IV.2017.00846

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2017.00846

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub als Einzelrichter Gerichtsschreiber Müller Urteil vom 2 0. März 2019 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___, geb. 2013 Beigeladener gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 2013, wurde am

10. November 2013 (Urk. 5/2) erstmals bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungs bezug angemeldet. Dr. med. A.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin FMH, diagnostizierte am 9. Dezember 2013 (Urk. 5/5) eine leichte zerebrale Be wegungsstörung und am 13. August 2014 (Urk. 5/12) eine neurologische Auffäl ligkeit mit ausgeprägter muskulärer Hypotonie. Oberärztin Dr. med. B.___ und Assistenzärztin Dr. C.___ vom Kinderspital D.___ diagnostizierten am 4. März 2014 (Urk. 5/8/1-4; vgl. Urk. 5/8/5-6) einen RSV-positiven Atemwegs infekt, eine transiente Thrombozytopenie, eine Trisomie 21 sowie ein Präexzita tionssyndrom (S. 1) .

Die IV-Stelle sprach dem Versicherten wiederholt Leistungen zu, so etwa medi zinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechen s

Nr . 395 (leichte zerebrale Bewegungsstörung) sowie ärztlich verordnete Behandlungsgeräte bis 30. Juni 2015 (Urk. 5 / 6), eine ambulante Physiotherapie (Urk. 5/7 und Urk. 5/55), Mietkosten für eine n Überwachungsmonitor (Urk. 5/ 15),

für einen Sauerstoffkon zentrator

und für ein Tracheal-Absauggerät (Urk. 5 / 36 -37). Am 1.

April 2016 (Urk. 5/63) sprach die IV-Stelle dem Beschwerdeführer zudem medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechen s Nr. 489 (Trisomie 21) und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in einfacher und zweckmässiger Ausführung bis zur Vollendung des 20. Altersjahr s sowie am 15. April 2016 (Urk. 5/66) medizinische Massnahmen für die Behandlung der Geburtsgebrechen Nr. 425/427 (Angeborene Refraktionsanomalien sowie Strabismus und Mikro strabismus concomitans

monolateralis) und die ärztlich verordneten Behand lungsgeräte in einfacher und z weckmässiger Ausführung bis 30. Juni 2024 zu.

Mit Verfügung vom 27. September 2016 (Urk. 5/73) wurde ihm zudem ein An spruch auf Hilflosenentschädigung für Minderjährige gewährt.

Verneint wurden dagegen ein Anspruch des Versicherten auf Kinderspitex (Urk. 5/ 41) und

eine Verlängerung der Mietkosten übernahme eines Überwachungs monitors (Urk. 5 /43) . 1.2

D ie E.___ AG reichte

- mit Einverständnis der gesetzlichen Vertreter des Versicherten - ein Gesuch um Übernahme der Kosten von propriozeptiven Fussorthesen in der Höhe von Fr. 1'186.60 gemäss Kostenvorschlag ein (vgl. Urk. 5/ 75 und Urk. 5/77). Daraufhin holte die IV-Stelle bei der Hilfsmittelberatung F.___ die fachtechnische Beurteilung vom 11 . Januar 2017 (Urk. 5/79) sowie den Arztbe richt von Dr. med. G.___, Kinderärztin FMH, vom 7. Februar 2017 (Urk. 5/81) ein.

Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 5/83 und Urk. 5 / 87)

ver neinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 26 . Juli 2017 (Urk. 2) einen Anspruch des Versicherten auf Kostengutsprache für propriozeptive Fussorthesen. 2.

Dagegen erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 15. August 2017 (Urk. 1) Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei die IV-Stelle in Aufhebung der Ver fügung vom 26. Juli 2017 zu verpflichten, Kostengutsprache für die propriozep tive Fussorthese zu erteilen im Rahmen der Behandlung des Geburtsgebrechen s Nr. 489 (S. 2).

Am 28. September 2017 (Urk. 4) beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom

3. Oktober 2017 (Urk. 6) zur Kenntnis gebracht wurde. Der mit selbiger Verfügung zum Pro zess beigeladene X.___

respektive seine gesetzlichen Vertreter liess en sich nicht vernehmen, was den Parteien am

13. November 2017 (Urk. 8) zur Kenntnis gebracht wurde . Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1

Da der Streitwert Fr.

20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2

Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 des Bundesgesetz es über den Allgemei nen Teil des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ]) bedrohte Versicherte haben ge mäss Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Invalidenversicherung (IVG) An spruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit: a.

diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern; und b.

die Voraussetzungen für den Anspruch auf die einzelnen Massnahmen erfüllt sind.

Der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen besteht unabhängig von der Aus übung einer Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Invalidität. Bei der Festlegung der Massnahmen ist die gesamte noch zu erwartende Dauer des Erwerbslebens zu berücksichtigen (Abs. 1 bis). Nach Massgabe der Art. 13 und 21 IVG besteht der Anspruch auf Leistungen unabhängig von der Möglichkeit einer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich (Abs. 2). Nach Massgabe von Art. 16 Abs. 2 lit . c IVG besteht der Anspruch auf Leistungen unabhängig davon, ob die Eingliederungsmassnahmen notwendig sind oder nicht, um die Erwerbs fähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, zu erhalten oder zu verbessern (Abs. 2 bis).

Die Eingliederungsmassnahmen bestehen gemäss Abs. 3 in medizinischen Mass nahmen (lit . a), Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Ein gliederung (lit . a bis), Massnahmen beruflicher Art (Berufsberatung, erstmalige be rufliche Ausbildung, Umschulung, Arbeitsvermittlung, Kapitalhilfe; lit . b) und in der Abgabe von Hilfsmitteln (lit . d). 1.3

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be handlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizini schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebre chen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung aus schliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Zu den medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung zählen Medika mente, chirurgische Eingriffe, Physiotherapien, Psychotherapien und Ergothera pien sowie Behandlungsgeräte

(Kreisschreiben über die medizinischen Eingliede rungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] Ziffer 6; 1/17). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zwec kmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

Nach der Recht sprechung gilt eine Behandlungsart dann als be währter Erkenntnis der me dizini schen Wissenschaft entsprechend, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Die für den Be reich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wis senschaftlichkeit findet prinzi piell auch auf die medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung Anwen dung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8 C_590/2011 vom 13. Juni 2012 E. 2.4 mit Hinweisen). 1.4

Für die Abgabe von Behandlungsgeräten, die einen notwendigen Bestandteil einer medizinischen Eingliederungsmassnahme im Sinne der Artikel 12 und 13 IVG bilden und die nicht in der im Anhang enthaltenen Liste aufgeführt sind, gelten die Artikel 3-9 HVI sinngemäss (Art. 1 Abs. 2 HVI). Nach ständiger Recht sprechung des Bundesgerichts besteht Anspruch auf Abgabe von Gegenständen unter diesem Titel nur, wenn sie notwendigerweise Bestandteil einer medizini schen Eingliederungsmassnahme nach Art. 12 oder 13 IVG bilden. Dafür ist ent scheidend, ob sie in engem, unmittelbarem Zusammenhang mit der von der In validenversicherung übernommenen medizinischen Vorkehr stehen (nicht veröf fentlichte Urteile des Bundesgerichts I 190/95 vom 1. Mai 1996 und I 182/96 vom 17. Februar 1997). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihre leistungsabweisende Verfügung vom

26. Juli 2017 (Urk. 2) damit, dass die propriozeptiven Fussorthesen nur im Zu sammenhang mit d em Geburtsgebrechen Nr. 390 (Angeborene cerebrale Lähmun gen) übernommen würden. Ein solches liege nicht vor. Ein Wirkungsnachweis der propriozeptiven Fussorthesen bei Trisomie 21 bestehe derzeit nicht. Des Weiteren stehe die Versorgung nicht im direkten Zusammenhang mit dem Geburtsgebre chen Nr. 489 (Trisomie 21) . Die Kosten für die propriozeptiven Fussorthesen könnten daher nicht durch die Invalidenversicherung übernommen werden (S. 2).

Mit Beschwerdeantwort vom 28. September 2017 (Urk. 4) ergänzte die Beschwer degegnerin, propriozeptive Fussorthesen seien zur ursprünglichen Behandlung der Spastik bei Kindern mit Cerebralparese entwickelt worden. Die Trisomie 21 sei jedoch in der Regel von einer Hypotonie der Muskulatur gekennzeichnet. Es liege somit ein anderes Beschwerdebild zugrunde. Ihre Recherche auf Pubmed habe ergeben, dass wissenschaftliche Belege für die Wirksamkeit von propriozep tiven Einlagen oder Fussorthesen bislang fehlten. 2.2

Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), es liege beim Beigeladenen ein behandlungsbedürftiges Geburtsgebrechen (Triso mie 21) vor, zu dessen charakteristischen Symptomen die Muskelschwäche ge hörte, welche die unteren Extremitäten betreffe und eine Gehs chwäche herbei führ

e. Um diese zu behandeln und die Ge h fähigkeit zu gewährleisten, seien Fussorthesen notwendig. Dabei handle es sich um Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt seien und den therapeuti schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstrebten. Insofern habe die Beschwerdegegnerin die entsprechenden Behandlungskosten zu übernehmen (S. 6) . 2.3

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten für die propriozeptiven Fussorthesen für den Beigeladenen zu Recht abgelehnt hat.

Dabei ist unbestritten, dass er am Geburtsgebrechen Nr. 489 (Trisomie 21) leidet und daher grundsätzlich Anspruch auf die zu deren Behandlung notwen digen medizinischen Massnahmen nach Art. 13 Abs. 1 IVG hat. Gleichfalls un bestritten ist, dass es sich bei den propriozeptiven Fussorthesen um ein Behand lungsgerät handelt (Urk. 2 S. 1) . Ferner ist der Umstand unbestritten, dass die Leistungspflicht der Invalidenversicherung nicht unter Art. 21 IVG zu subsumie ren ist (vgl. Urk. 1 S. 4 Ziff. 4).

Stri t tig ist hingegen, ob betreffend die propriozeptiven Fussorthesen

als Behand lungsgeräte die Voraussetzungen zur Gewährung von medizinischen Massnah men, insbesondere die medizinische Wissenschaftlichkeit, erfüllt sind. 3. 3.1

Dr. G.___ hielt in ihrem Arztbericht vom 7. Februar 2017 (Urk. 5/81) fest, die propriozeptiven Fussorthesen stünden in ursächlichem Zusammenhang mit der generellen Muskel h ypotonie und der Bind e gewebeschwäche wegen der Trisomie. Es bestünden Gangstörungen. Die propriozeptiven Fussorthesen seien bis auf Weiteres notwendig . Der Gesundheitszustand des Beigeladenen sei besserungsfä hig und durch di e medizinischen Massnahmen könn e die Möglichkeit einer spä teren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden. 3.2

Auf Rückfrage der Beschwerdeführerin führte Dr. G.___ am 7. Juni 2017 (Urk. 5/86) aus, mit der propriozeptiven Fussorthese solle das Behandlungsziel eines sicheren Gehens trotz laxem Bandapparat erreicht werden. Die Behandlung mit der propriozeptiven Fussorthese stehe offensichtlich nicht in direktem Zu sammenhang mit dem ausgewiesenen Geburtsgebrechen Nr. 489 [Trisomie 21]. Die propriozeptive Fussorthese werde im Zusammenhang mit dem instabilen Bandapparat, Muskelhypotonie, benötigt. Es g e be keine alternative Behandlung, allenfalls eine intensive, kostspielige Physiotherapie/Spiraldynamik. 4. 4.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid damit, dass ein Wirkungs nachweis der propriozeptiven Fussorthesen bei Trisomie 21 derzeit nicht bestehe . Den fehlenden wissenschaftlichen Nachweis für deren Wirksamkeit erklärte sie mit ihrer Recherche in der medizinischen Datenbank PubMed unter Verwendung von ve rschiedenen Suchbegriffen (Urk. 4). Weitere Abklärungen tätigte sie hin gegen nicht.

Darüber hinaus brachte sie vor, gemäss dem mit Einwand einge reichten Bericht von Dr. G.___ (E. 3.2) stehe die Versorgung der propriozeptiven Fussorthesen nicht in direktem Zusammenhang mit der Trisomie 21 (Urk. 2 S. 2) .

Dr. G.___ äusserte sich in ihren Berichten nicht ausdrücklich zur Frage der me dizinischen Wissenschaftlichkeit von propriozeptiven Fussorthesen bei Trisomie 21 (E. 3.1-2). Ebenso wenig zog die Beschwerdegegnerin überhaupt eine Meinung eines Spezialisten diesbezüglich ein und stützte sich einzig auf ihre Recherche in der medizinischen Datenbank PubMed . Dies bildet keine genügende Grundlage, um die Frage nach der Wirksamkeit von propriozeptiven Fussorthesen bei Triso mie 21 mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beantworten.

Hinsichtlich des Zusammenhangs der die Fussorthesen bedingenden Muskelhy potonie und der Trisomie 21 sind die Angaben von Dr. G.___ nicht eindeutig . So gibt sie in ihrem Bericht vom

7. Februar 2017 (E. 3.1) an, die generelle Muskel hypotonie und d ie Bindegewebeschwäche bestünden wegen der Trisomie 21, in ihrem Bericht vom 7. Juni 2017 (E 3.2) aber, d ie Behandlung mit der propriozep tiven Fussorthese stehe offensichtlich nicht in direktem Zusammenhang mit der Trisomie 2 1. Bei letztere r Aussage dürfte es sich um ein augenscheinliches Ver sehen handeln, stellt doch die Muskelhypotonie ein genotypisches Erkennungs merkmal der Trisomie 21 dar (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 25 9. Aufl., Berlin 2002, S. 383 f.) . Jedenfalls konnte die Beschwerdegegnerin nicht ohne Weiteres

– insbesondere bei klar widersprüchlichen Angaben dersel ben Ärztin und ohne weitere medizinische Beurteilungsgrundlagen

- darauf schliessen, dass kein direkter Zusammenhang zwischen der Muskelhypotonie und der Trisomie 21 besteht. 4.2

Nach dem Gesagten kann aufgrund der vorliegenden spärlichen Aktenlage nicht beurteilt werden, ob die Wirksamkeit von propriozeptiven Fussorthesen bei der Trisomie 21 wissenschaftlich belegt ist und wie es sich mit dem direkten Zusam menhang der Muskelhypotonie und der Trisomie 21 verhält . Die Beschwerdegeg nerin hätte diesbezüglich zumindest bei einem medizinischen Spezialisten nach fragen müssen.

Damit ist die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache an die Be schwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach Vornahme weiterer Abklä rungen neu über die Übernahme der Kosten für d as beantragte Behandlungsgerät verfügt. 5.

Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig v om Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs.

1 bis IVG) und auf Fr.

500.-- anzusetzen. E ntsprechend dem Ausgang des Ver fahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. D er Einzelrichter erkennt:

1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung vom 2 6. Juli 2017 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfo lgter Abklärung im Sinne der Er wä gungen, neu verfüge. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ und Z .___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber GräubMüller