IV.2017.00565

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2017.00565

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke Urteil vom 31. August 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Bernhard Jüsi Advokatur Kanonengasse Militärstrasse 76, Postfach 2115, 8021 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 1957 in der Türkei, reiste am 24. Juni 2001 in die Schweiz ein, wo ihr Asyl gewährt wurde (Urk. 6/1/1). Sie arbeitete seit dem 1. November 2002 mit einem Pensum von 100 % als Produktionsmitarbeiterin für die Y.___ (Urk. 6/4/5, 6/10 und 6/17), als Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, ihr eine 100%ige Arbeitsun fähigkeit ab dem 26. Oktober 2003 bescheinigte (Urk. 6/13/1 und 6/14/9). Im Dezember 2003 sprach die Arbeitgeberin die Kündigung des Anstellungsverhält nisses aus gesundheitlichen Gründen per Ende Januar 2004 aus (Urk. 6/17/1 und 6/17/6). 1.2

Am 17. August 2004 meldete sich die Versicherte bei der Sozialversicherungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, wegen Rückenschmerzen und psychischen Beschwerden zum Leistungsbezug an (Urk. 6/4). Die IV-Stelle klärte die erwerb lichen (Urk. 6/10 und 6/17) und medizinischen (Urk. 6/13, 6/14 und 6/18) Verhältnisse ab und sprach der Versicherten mit Verfügung vom 24. Februar 2005 (Urk. 6/30), ausgehend von einer Arbeitsunfä higkeit von 50 % in der zu letzt ausgeübten und in jeder anderen angepassten Tätigkeit sowie einem Inva lidi tätsgrad von 50 % (Urk. 6/21), ab dem 1. Oktober 2004 eine halbe Invaliden rente zu. 1.3

Von Amtes wegen leitete die IV-Stelle im Dezember 2006 eine Rentenüberprü fung ein, bei der die Versicherte eine Verschlechterung ihres Gesundheitszu stands geltend machte (Urk. 6/35). Nach diversen Abklärungen (vgl. Urk. 6/36 ff.) ordnete die IV-Stelle am 11. Oktober 2007 unter Hinweis auf die Schaden min de rungspflicht schriftlich den Besuch einer Psychotherapie an, um die Restar beitsfähigkeit von 50 % zu verbessern (Urk. 6/48). Mit Vorbescheid vom selben Datum stellte die IV-Stelle der Versicherte auch die Abweisung des Rentener höhungsgesuches in Aussicht (Urk. 6/50), die sie nach erhobenem Einwand (Urk. 6/52) am 3. Januar 2008 verfügte (Urk. 6/55). 1.4

Ein weiteres Revisionsverfahren leitete die IV-Stelle im Oktober 2008 ein, wo rauf die Versicherte wiederum erklärte, ihre gesundheitliche Situation habe sich verschlimmert (Urk. 6/56). Die IV-Stelle nahm einen aktuellen IK-Auszug (Urk. 6/58) und diverse Arztberichte zu den Akten (vgl. Urk. 6/61-63). Hernach teilte sie der Versicherten mit Schreiben vom 24. Februar 2009 mit, es hätten sich keine rentenrelevanten Änderungen ergeben und sie habe wei terhin An spruch auf eine halbe Invalidenrente (Urk. 6/65). 1.5

Im März 2012 leitete die IV-Stelle erneut ein Revisionsverfahren ein (Urk. 6/68). Sie klärte die aktuelle erwerbliche (Urk. 6/70 und 6/82) und medizinische (Urk. 6/71 und 6/78) Situation ab und stellte der Versicherten mit Vorbescheid vom 5. Dezember 2012 die Herabsetzung der halben Invalidenrente auf eine Vier telsrente in Aussicht (Urk. 6/87). Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 23. Dezember 2012 Einwand (Urk. 6/88), den ihr Rechtsvertreter am 13. Februar 2013 ergänzend begründete (Urk. 6/95). Die IV-Stelle gab darauf bei med. pract. A.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, ein psychiatrisches Gutachten in Auftrag (Urk. 6/98), das er am 30. September 2013 erstattete (Urk. 6/106). Die IV-Stelle erliess am 1. November 2013 einen neuen Vorbescheid, mit dem sie die Aufhebung der Invalidenrente ankündigte (Urk. 6/109 ). Dagegen liess die Versicherte Einwand erhe ben (Urk. 6/111 und 6/115) und neue Arztberichte vom 8. Januar und vom 19. Februar 2014 ein reichen (Urk. 6/114 und 6/122). Mit Verfügung vom 10. April 2014 hob die IV-Stelle die halbe Invalidenrente auf Ende des der Zustellung der Verfügung folgenden Monats auf (Urk. 6/128). Einer Beschwerde gegen die Verfügung ent zog sie die aufschiebende Wirkung (Urk. 6/128/3). Dagegen erhob die Versi cherte Beschwerde (Urk. 6/140/3-9), welche das Sozialversicherungs gericht mit Urteil IV.2014.00562 vom 30. April 2015 (Urk. 6/158) in dem Sinne guthiess, dass es die angefochtene Verfügung aufhob und die Sache an die IV-Stelle zurückwies, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, namentlich der Prüfung der aktuellen somatischen Situation und der Überwindbarkeit der psychischen Leiden, über den Rentenanspruch neu verfüge.

Die IV-Stelle forderte im November 2015 beim Hausarzt med. pract. B.___ , Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, einen Bericht an (vgl. Urk. 6/163 -165), den er am 7. Februar 2016 erstattet (Urk. 6/166). Anschliessend ersuchte die IV-Stelle den behandelnden Psychiater Dr. med. C.___ , Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, wiederholt um Er stattung eines ärztlichen Verlaufsberichtes (Urk. 6/167-168), der am 29. April 2016 verfasst wurde (Urk. 6/169). Die IV-Stelle holte einen aktuellen IK-Auszug ein (Urk. 6/170) und ordnete die Einholung eines polydisziplinären Gutachtens an (vgl. Urk. 6/171 ff.). Der Rechtsvertreter der Versicherten formulierte Zusatz fragen (Urk. 6/175), welche von der IV-Stelle und ihrem RAD als suggestiv und nicht relevant bewertet wurden (Urk. 6/176 und 6/198/4). Dies teilte ihm die IV-Stelle mit Schreiben vom 11. August 2016 mit und wies darauf hin, falls die Beantwortung der Zusatzfragen explizit gewünscht werde, so seien sie auf eigene Kosten zu stellen (Urk. 6/176). In der Folge liess sich der Rechtsvertreter der Versicherten nicht vernehmen. Das polydisziplinäre Gutachten wurde am 13. Januar 2017 von der Medizinischen Begutachtungsstelle D.___ erstattet (Urk. 6/196). Am 15. Februar 2017 erliess die IV-Stelle einen negativen Vorbescheid (Urk. 6/199), gegen den die Versicherte Ein wand erheben liess (Urk. 6/205). Mit Verfügung vom 12. April 2017 hielt die IV-Stelle an der Aufhebung der halben Invalidenrente fest (Urk. 2 = 6/209). Einer Beschwerde gegen diesen Entscheid entzog sie die aufschiebende Wirkung (Urk. 2 S. 1). 2.

Gegen die Verfügung vom 12. April 2017 erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Bernhard Jüsi, mit Eingabe vom 19. Mai 2017 (Urk. 1) Beschwerde mit dem Antrag, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei festzu stellen, dass der bisherige Invaliditätsgrad und der Rentenanspruch weiterbe stün den. Eventualiter sei die Sache zur ergänzenden Abklärung des medi zi ni schen Sachverhaltes sowie zur neuen Entscheidung an die Vorinstanz zurück zuweisen. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwer de gegnerin. Ferner wurde um die Wiederherstellung der aufschieben den Wirkung der Be schwerde und um Gewährung der unentgeltlichen Prozess führung und Rechts vertretung ersucht (Urk. 1 S. 2 und 13 f.). Die IV-Stelle schloss am 26. Juni 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Mit Verfügung vom 10. Juli 2017 (Urk. 10) wurde das Gesuch um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung abgewiesen, der Beschwerdeführerin die unent geltliche Prozessführung gewährt und in der Person von Rechtsanwalt Bernhard Jüsi ein unentgeltlicher Rechts vertreter bestellt. Dieser wurde auf die Möglichkeit hingewiesen, eine detaillierte Zusammenstellung über den bisherigen Zeitaufwand und die bisher ange falle nen Barauslagen einzureichen. Überdies wurde der Beschwer deführerin die Be schwerdeantwort vom 26. Juni 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt.

Auf die einzelnen Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit erforder lich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bun desgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertels rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3

Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG ). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 11. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. Augus t 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswir kungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revi sionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurtei lung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheent scheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditäts bemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen).

Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist eine Verfügung verzichtbar, wenn bei einer von Amtes wegen durchgeführten Revision keine leistungsbe einflussende Änderung der Verhältnisse festgestellt wurde (Art. 74 ter lit. f der Ver ordnung über die Invalidenversicherung, IVV) und die bisherige Invaliden rente daher weiter ausgerichtet wird. Wird auf entsprechende Mitteilung hin keine Verfügung verlangt (Art. 74 quater IVV), ist jene in Bezug auf den Ver gleich szeitpunkt einer (ordentlichen) rechtskräftigen Verfügung gleichzustellen (Urteile des Bundesgerichts 9C_771/2009 vom 10. September 2010 E. 2.2 und 9C_586/2010 vom 15. Oktober 2010 E. 2.2 mit Hin weisen). 2.

In der angefochtenen Verfügung zog die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen in Betracht, es sei auf das polydisziplinäre Gutachten des D.___ vom 13. Januar 2017 abzustellen, gemäss welchem die Beschwerdeführerin aufgrund ihres ver besserten Gesundheitszustands seit August 2012 in einer angepassten Tätigkeit wieder zu 100 % arbeitsfähig sei. Dementsprechend führte die Beschwer degeg nerin einen Einkommensvergleich durch, bei dem sie einen Invaliditätsgrad von 15 % ermittelte, der keinen Rentenanspruch mehr begründe. Die Prüfung von Eingliederungsmassnahmen im Dezember 2012 habe aufgrund mangelnder Deutschkenntnisse zu einem negativen Resultat geführt (Urk. 2).

Demgegenüber liess die Beschwerdeführerin geltend machen, ihre gesundheit liche Situation habe sich nicht verbessert. Sie leide nach wie vor an einer soma toformen Schmerzstörung, an einer posttraumatischen Belastungsstörung und an einer mittelschweren depressiven Episode. Überdies seien neue somatische Ge sundheitsschäden hinzugetreten. Selbst wenn von einer Erhöhung ihrer Arbeits- und Erwerbsfähigkeit auszugehen wäre, so müssten vor einer Renten aufhebung Eingliederungsmassnahmen durchgeführt werden (Urk. 1). 3. 3.1

Die letzte materielle Rentenüberprüfung wurde mit der schriftlichen Mitteilung vom 24. Februar 2009 (Urk. 6/65) abgeschlossen, mit welcher keine rentenrele vante Änderungen und dementsprechend weiterhin ein Anspruch auf eine halbe Invalidenrente festgestellt wurden. Sie bildet daher die zeitliche Vergleichsbasis für die Prüfung der Frage, ob bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung vom 12. April 2017 eine anspruchsrelevante Änderung eingetreten ist. 3.2

Die schriftliche Mitteilung vom 24. Februar 2009 stützte sich in medizinischer Hinsicht auf den Bericht des E.___ vom 28. November 2008 (Urk. 6/61; vgl. das Feststellungsblatt für den Beschluss vom 24. Februar 2009, Urk. 6/64). Dieser enthält die folgenden Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 6/61/1):

-

Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1)

-

Mittelschwere depressive Episode (ICD-10: F32.1)

-

Chronische Lumbalgien bei Status nach Diskushernienoperation im Jahr

2007 und Status nach Folter.

Es bestehe eine arbeitstechnische Limitierung aus psychischen Gründen, aktuell vor allem in Form von Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, verminderter Aufmerksamkeitsspanne und vermindertem Energieniveau (Urk. 6/61/2). Aus ps y chiatrischer Sicht sei der Versicherten ihre bisherige Tätigkeit mit einem Pen sum von 50 % zumutbar. Die Versicherte erbringe im Haushalt und in der Erzieh ung ihrer Tochter eine arbeitswertige Leistung, die etwa vereinbar sei mit der attestierten 50%igen Arbeitsfähigkeit. Unter regelmässiger und konse quen ter Weiterführung der Behandlung dürfte die depressive Symptomatik günstig beeinflussbar sein. Die Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung sei über einen Zeithorizont von Jahren anzusetzen, wobei keine vollständige Symp tomfreiheit zu erwarten sei. Eine weitere Steigerung der Arbeitsfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht möglich (Urk. 6/61/2 und 6/61/3).

Ferner wurde vermerkt, die Behandlung habe am 7. Februar 2006 begonnen und die letzte Kon trolle habe am 19. November 2008 stattgefunden. Bis zum 25. Febru ar 2008 sei die Versicherte im Abstand von zwei bis drei Wochen regelmässig zu Sitzungen erschienen und habe eine expositionszentrierte Einzel psychotherapie, eine bewegungsorientierte Gruppentherapie und eine Psycho phar makotherapie mit Remeron erhalten. Im Verlauf habe sich die Gesamt si tuation ein wenig gebessert, was zu einem beträchtlichen Teil der Rücken ope ration zuzuschreiben sei. Es sei zu einer leichten Symptom verminderung hin sichtlich der depressiven Symptomatik sowie der Angst- und Schlafstörungen gekommen, wobei die somatisch bedingten Rückenbeschwer den in punkto Ge samt beschwerdesituation ein zentraler, jedoch wenig be einflussbarer Faktor geblieben seien. Die per sistierenden Rückenbeschwerden seien für einen grossen Teil des Leidensdruckes verantwortlich, sei es durch direkte körperliche Ein schrän kungen, sei es durch den permissiven Einfluss auf Albträume, Schlaf störungen und Depressivität. Auf Wunsch der Versicherten sei die Therapie im Februar 2008 unterbrochen worden, da sie damals mit anderen Therapien wie Physiotherapie und psychosozialen Belastungen wie Wohnungs suche und Arbeits losigkeit des Ehemannes beschäftigt wesen sei. Am 7. August 2008 habe sie sich gemeldet und die ambulante Behandlung in Form von Einzel psycho therapie, sozialpsychiatrischer Unterstützung und Schwimm gruppenteilnahme wieder aufgenommen (Urk. 6/61/2). 4. 4.1

Zur Entwicklung der gesundheitlichen Situation ab dem 24. Februar 2009 lässt sich den medizinischen Unterlagen entnehmen, dass die Versicherte ab dem 6. April 2009 wiederholt Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Innere Medizin und Rheumatologie, wegen Schmerzen konsultierte. Dieser führte in seinem Be richt vom 23. August 2009 ein aktuell exacerbiertes chronisches lumbal beton tes Panvertebralsyndrom bei Status nach mikrochirurgischer Diskus herniende kompres sion L4/5 im April 2007, eine posttraumatische Belastungs störung und eine Achillodynie rechts als Diagnosen auf. Neun Physiotherapie sitzungen hätten zu keiner relevanten Schmerz reduktion geführt. Die Versicherte klage über weiterhin bestehende Schmerzen, vor allem in der Nacken-/Schulterregion rechtsbetont und in der Suboccibital-Muskulatur, etwas weniger lumbal. Hin weise auf eine radiculäre Problematik oder ein entzündliches rheu matisches Leiden hätten nie bestanden. Symptomatische medikamentöse Thera pien hätten wenig genützt und die Versicherte lehne eine Infiltrationsbehandlung ab (Urk. 6/71/13). 4.2

Wegen persistierender Knieschmerzen wurden am 15. Sep tember 2010 in der G.___ Röntgenaufnahmen erstellt, welche eine diskrete femoro-tibiale mediale und femoro-patelläre Arthrose zeigten (Urk. 6/71/10). 4.3

Dr. F.___ hielt in einem weiteren Bericht vom 16. Januar 2011 nebst den be reits bekannten Diagnosen erneute Exacerbationen der panvertebralen Schmerz symptomatik vom März 2010 und vom Januar 2011 mit ausgeprägten myo faszialen Schmerzen fest. Die Symptomatik werde wahr scheinlich durch die paral lel bestehende depressive Komponente überlagert. Ambulante Physiothera pien hätten in der Vergangenheit eher wenig Erfolg gezeigt (Urk. 6/71/11-12).

Bei einer Verlaufskontrolle am 2. März 2011 erhob Dr. F.___ gemäss seinem Bericht vom 15. März 2011 unveränderte Beschwerden. Er vertrat die Auffas s ung, das rheumatologische Beschwerdekorrelat sei insgesamt gering und die psychia trische Betreuung stehe eindeutig im Vordergrund. Er habe empfohlen, die psy chiatrische Behandlung wieder weiter aufzugleisen (Urk. 6/71/8). 4.4

Aufgrund von geklagten Oberbauchschmerzen nahm Dr. med. H.___, Fach arzt FMH für Gastroenterologie und Innere Medizin, am 6. März 2012 eine Gastroskopie vor. Diese ergab eine Heliobacter pylori assoziierte Gastritis, eine nicht erosive Refluxerkrankung mit/bei 1 cm kleiner axialer Hiatushernie und gleichzeitiger Kardiainsuffizienz und oberflächliche Ulcerationen im Bulbus duodeni, Heliobacter pylori assoziiert (Urk. 6/71/6). Zur Behandlung der Helio bacter pylori assoziierten Gastritis und der Refluxerkrankung ordnete Dr. H.___ die Einnahme von Pantoprazol an (Urk. 6/71/7). 4.5

Med. pract. B.___ führte in seinem Bericht vom 10. März 2012 ein chronisches lumbalbetontes Panvertebralsyndrom bei Status nach Dekompression L4/5 beid seits 2007, eine posttraumatische Belastungsstörung/Depression und eine femoro tibiale und femoropatelläre Arthrose rechts als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auf (Urk. 6/71/4). Aufgrund der Gesamtsituation (schlechte Ausbildung, geringe Deutschkenntnisse, mangelnde Berufsidentität, tiefe Eigen aktivität und chronifiziertes Leiden) sei von einer Arbeitsunfähigkeit von über 70 % für leichtere Arbeiten mit Wechselbelastung auszugehen (Urk. 6/71/5). 4.6

Bei einer weiteren Untersuchung durch Dr. F.___ am 11. Juli 2012 klagte die Versicherte über vermehrte Schmerzen im lumbalen Rücken, wobei es sich um Dauerschmerzen mit belastungsabhängiger Schmerzverstärkung handle. Es bestehe eine Schmerzausstrahlung diffus in das Bein links mehr als rechts. Zu dem bestehe eine belastungsabhängige starke Achillodynie beidseits. Die Knie schmerzten rechts mehr als links, zudem leide sie an belastungs abhängigen Schmerzen beider Hände, auch in den MCP-Gelenken. Die Anwendung von Flector-Pflaster und Panadol bei Bedarf linderten die Schmerzen nur leicht und kurzfristig (Urk. 6/166/47).

Dr. F.___ gelangte zum Schluss, es bestehe ein chronisches Schmerzsyndrom, die Kriterien einer Fibromyalgie seien knapp nicht erfüllt (Urk. 6/166/48). NSAR sei aufgrund der gastrointestionalen Vorgeschichte zurückhaltend einzusetzen, weshalb er zusätzlich zu Paracetamol noch Novalgin verabreicht habe. Die Physiotherapien seien in der Vergangenheit immer wieder frustran gewesen und die Versicherte möchte zurzeit keine Einzelphysiotherapie besuchen. Das The rapiepotential werde zu einem grossen Teil aufgrund sprachlicher Barrieren erschwert. Wahrscheinlich wäre es sinnvoll, die Versicherte in den Alltags aktivi täten zu aktivieren und zum Beispiel in eine Gruppengymnastik der Rheumaliga zu integrieren. Die Versicherte wünsche eine second opinion der I.___ , weshalb er sie dort angemeldet habe (Urk. 6/166/48 ). 4.7

Im Bericht des E.___ vom 22. August 2012 (Urk. 7/78) wurde festgehalten, die Einzelpsychotherapie sei im Dezember 2011 auf Wunsch der Versicherten sistiert worden, da sie damals mit anderen Therapien wie Physio therapie und psychosozialen Belastungen beschäftigt gewesen sei. Am 21. Juni 2012 habe sich die Versicherte nach mehrmonatiger Therapiepause erneut ge meldet und um psychiatrische Unterstützung ersucht. Aktuell sei die psycho therapeutische Behandlung vor allem auf die Reintegration der traumatischen Ereignisse und den Umgang mit den aktuellen Schmerzen fokussiert. Zusätzlich liege der Schwerpunkt auf der Organisation einer Tagesstruktur. Die Einzel gespräche fänden alle drei bis vier Wochen statt, wobei die Versicherte immer wieder Pausen einlege (Urk. 6/78/2). Zuletzt sei die Versicherte am 7. August 2012 zur Behandlung erschienen (Urk. 6/78/1). Die Teilnahme an einem Schmerz programm wäre indiziert, allerdings seien die sprachlichen Kenntnisse ein limitierender Faktor (Urk. 6/78/3).

Als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wurden eine sub syndromale posttraumati sche Belastungsstörung (ICD-10: F43.1), eine leichte bis mittelschwere depressive Episode (ICD-10: F32.1), eine anhaltende somato forme Schmerz störung (ICD-10: F45.4) und chronische Lumbalgien bei Status nach Dis kushernienoperation (2007) und Status nach Folter festgehalten (Urk. 6/78/1 ).

Im Vergleich zum letzten Bericht vom November 2008 habe sich die Gesamt situation etwas verbessert (Urk. 6/78/1-2). Es sei zu einer leichten Symptom verminderung hinsichtlich der depressiven Symptomatik und der Angststörung sowie der Vermeidungs- und Hyperarousal-Symptome gekommen. Es bestehe weiterhin eine Schlafstörung, einerseits aufgrund der Schmerzen und manchmal wegen Albträumen, welche durch das Auftreten von Rückenschmerzen getrig gert würden. Die Rückenschmerzen seien permanent da, in der letzten Zeit seien auch Schmerzen auf der ganzen rechten Seite, Gelenkprobleme und Magen be schwerden dazugekommen (Urk. 6/78/2).

Wegen der psychischen Symptome bestehe eine arbeitstechnische Limitierung von aktuell noch 30 % und diese vor allem in Form einer verminderten Auf merksamkeitsspanne, eines verminderten Energieniveaus und schneller Ermüd barkeit. Bei regelmässiger und konsequenter Weiterbehandlung sei langfristig von einer eher günstigen Prognose auszugehen, wobei nicht mit einer voll stän digen Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu rechnen sei (Urk. 6/78/2). Aus psychiatrischer Sicht sei eine Arbeitsfähigkeit von 70 % erreichbar, wobei der Einstieg ein Pensum von 50 % nicht übersteigen sollte. Unter Weiterführung der Behandlung dürfte die depressive Symptomatik günstig beeinflussbar sei. Die Restsymptomatik der posttraumatischen Belastungsstörung werde sich aller dings auch nach der Weiterführung einer Therapie kaum kurativ behandeln lassen (Urk. 6/78/3). Man erachte es als zutreffend, dass die Versicherte im Haus halt und in der Erziehung ihrer Tochter eine arbeitswertige Leistung erbringe, die in etwa vereinbar sei mit der attestierten 70%igen Arbeitsfähigkeit (Urk. 6/78/4). 4.8

Dem Bericht der I.___ vom 24. August 2012 ist zu entnehmen, dass sich die Versicherte am 13. und 29. August 2012 wegen eines therapieresistenten chronischen lumbalbetonten Panvertebralsyndroms und therapieresistenter Polyarthralgien untersuchen liess. Zur weiteren Abklärung sei eine 3-Phasen-Skelettszintigrafie durchgeführt worden, wobei sich degenerative Gelenksveränderungen und insbesondere eine hoch aktive Spondylarthrose lumbosakral links gezeigt hätten. Hinweise für Synovitiden hätten sich keine ergeben. Laborchemisch hätten sich normwertige Entzündungsparameter gezeigt, die Rheumafaktoren und das Anti-CCP seien negativ gewesen. Bei einem leichten Vitamin-D-Mangel habe man eine orale Substitution mit ViDe 3-Tropfen angeordnet (Urk. 6/166/45). 4.9

Am 21. Februar 2013 wurde in der J.___ ein Arbeitsassessment durchgeführt (Urk. 6/166/38). Als arbeitsrelevante Diag nosen wurden ein chronisches Panvertebralsyndrom (chronisches zerviko bra chia les Syndrom rechts und chronisches lumbospondylogenes Syndrom rechts), eine Fingerpolyarthrose mit Polyarthralgien, eine Achillodynie (rechts mehr als links), eine subsyndromale posttraumatische Belastungsstörung, eine leichte bis mittelschwere depressive Episode und eine anhaltende somatoforme Schmerz störung genannt (Urk. 6/166/39).

Das arbeitsbezogene relevante Problem bestehe in einer verminderten Belas tungstoleranz der Lendenwirbelsäule. Die Versicherte zeige bei den Tests eine mässige Leistungsbereitschaft und man habe drei Selbstlimitierungen festge stellt, die zum Teil sicher durch sprachliche Barrieren und die Vorgeschichte der Versicherten erklärbar seien (Urk. 6/166/39).

In der klinischen Untersuchung falle eine deprimiert wirkende Patientin mit diversen myofaszialen Befunden der gesamten paravertebralen Muskulatur beid seits, rechts inklusive Halswirbelsäule, Musculus trapezius, rechtem Becken kam m, rechter glutealer Muskulatur und dorsalem Oberschenkel auf. Die neu rologische Untersuchung sei unauffällig. Die Halswirbelsäulenbeweglichkeit sei in alle Richtungen schmerzhaft und bei Rotation und Lateralflexion jeweils zu 1/3 ein geschränkt. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschrän kungen lasse sich mit den objektivierbaren pathologischen Befunden und der klinischen Unter suchung sowie der bildgebenden Abklärung und den Diagnosen aus soma tischer Sicht zum Teil erklären. Die folgende Beurteilung der Zumutbarkeit stütze sich auf medizinisch-theoretische Überlegungen, ergänzt durch Beobachtungen bei den Leistungstests (Urk. 6/166/40).

Die demonstrierte und die funktionelle Leistungsfähigkeit liege unter den Belas tungsanforderungen der bisherigen Arbeit. Die Arbeitsfähigkeit in der ange stam mten Tätigkeit sei nur halbtags zumutbar, da Stehen am Ort und vor geneigtes Stehen oft gefordert werde, was nur maximal drei Stunden pro Tag möglich sei. Aufgrund der Beschwerdekumulation im Tagesverlauf bestehe eine Leistungsminderung von 50 %. Daraus ergebe sich eine zumutbare Arbeits fähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit von 50 % (Urk. 6/166/40).

In einer angepassten leichten Tätigkeit mit Wechselbelastung bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 75 %, die entweder ganztags mit Zusatzpausen von zwei Stunden oder in einer um zwei Stunden verkürzten Arbeitszeit geleistet werden könne (Urk. 6/166/41). 4.10

Am 25. April und am 31. Mai 2013 wurde die Versicherte in der ambulanten Schmerzsprechstunde des K.___ untersucht, wo ein chro nisches lumbospondylogenes Syndrom mit/bei aktiver Spondylarthrose lumbo sak ral links (Szintigrafie 8/2012), Status nach mikrochirurgischer Dekom pres sion L4/5 beidseits, Diskektomie von rechts 2007, diagnostiziert wurde (Urk. 6/ 166/34). Im Vordergrund der beiden Konsultationen hätten die A.___e rungen der psychosozialen Belastungsfaktoren (Migration, Arbeits losigkeit, Folter ) durch die Versicherte gestanden. Diese habe zudem über schwere Kon zen trationsstörungen und Einschränkungen der Merkfähigkeit berichtet. Bezüg lich des Schmerzes habe der lumbosacrale Schmerz im Vordergrund gestanden, aber auch ein zunehmender Schmerz mit neuropathischer Komponente im Bereich der linken Hand. Bei der zuletzt im Jahr 2006 durchgeführten Bild ge bung der Lendenwirbelsäule habe man die Durchführung eines MRI der Brust- und Lendenwirbelsäule veranlasst. Die Versicherte sei zu keiner weiteren Konsultation mehr erschienen, so dass man das Ergebnis der MRI-Untersuchung nicht mehr mit ihr habe besprechen können. Eine körperliche Untersuchung sei zu diesem Zeitpunkt noch nicht erfolgt, so dass man keine abschliessende Beur teilung vornehmen könne (Urk. 6/166/35).

Das MRI vom 21. Juni 2013 zeige gemäss dem L.___ eine ins gesamt unauffällige Darstellung der Wirbelsäule. Es zeigten sich nebenbe fund lich eine minimale degenerative Veränderung der Bandscheibe zwischen BWK 9 und BWK 10, minimale Facettengelenksdegenerationen und eine minimale Degeneration der Bandscheibe LWK 4/5 (Urk. 6/16/37). 4.11

Der Gutachter med. pract. A.___ untersuchte die Versicherte am 19. September 2013 psychiatrisch. In seinem Gutachten vom 30. September 2013 (Urk. 6/106) führte er als Diagnose mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit eine posttrau matische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) auf. Überdies diagnostizierte er eine leichte depressive Störung (ICD-10: F 32.0) und eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41) bei Status nach Diskushernienoperation, welchen er keine Auswirkungen auf die Arbeitsfähig keit zumass (Urk. 6/106/13).

Aus psychiatrischer Sicht stünden die Symptome einer posttraumatischen Be lastungsstörung im Zusammenhang mit durchgemachten Foltererfahrungen in türkischen Gefängnissen im Vordergrund. Die Versicherte berichte glaubhaft von häufigen, sich aufdrängenden Erinnerungen, die mit einem emotionalen Wiedererleben einhergingen. In solchen Momenten sei sie nicht mehr rational handlungsfähig und fühle sich typischerweise blockiert. Situationen, die poten tiell zu den geschilderten Flashbacks führen könnten, vermeide sie nach Mög lichkeit. Zudem bestehe eine grundsätzlich erhöhte Anspannung im Alltag, eine vermehrte Erschöpfbarkeit und eine verminderte Konzentrationsfä higkeit, was insgesamt zu einer deutlich verminderten Belast barkeit führe. Es bestehe auch eine Stressintoleranz, was bei einer Zunahme von Belastungen zu einer spür baren Verstärkung der Symptome der PTSD zu führen scheine (Urk. 6/106/13 und 6/106/17). Die zusätzlich beschriebene depressive Komponente scheine ten denziell eher in den Hintergrund getreten zu sein. Zwar seien noch eine gewisse Antriebslosigkeit und eine gedrückte Stimmung spürbar. Die Versicherte selber gebe aber an, dass dieselben zwischenzeitlich grösstenteils willentlich über wind bar seien (Urk. 6/106/14).

In einer Tätigkeit, in der ein gewisses Mass an Stresstoleranz gefordert und ein gleichbleibend hohes Mass an Konzentrationsfähigkeit erwartet werde, könne davon ausgegangen werden, dass im Zusammenhang mit der verminderten Be lastbarkeit, der erhöhten Erschöpfbarkeit und der reduzierten Konzentrati ons fähigkeit unverändert eine höchstens 50%ige Arbeitsfähigkeit bestehe. In einer optimal den psychischen Beschwerden angepassten Tätigkeit ohne allzu hohen emotionalen oder zeitlichen Druck, in einer ruhigen und empathischen Umge bung, mit der Möglichkeit, Arbeitszeit und Pausen flexibel zu gestalten, und in der nicht allzu hohe Anforderungen an die Konzentrationsfähigkeit gestellt würden, bestehe seit spätestens dem Untersuchungsdatum, allenfalls auch schon seit Ende August 2012 (Bericht des E.___) eine etwa 70- bis 80%ige Arbeitsfähigkeit. Ob das geschilderte angepasste Arbeitsplatzprofil einer Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt entspreche, könne aus medizi nischer Sicht nicht beurteilt werden (Urk. 6/106/15). 4.12

Am 3. Januar 2014 untersuchte Dr. F.___ die Versicherte und gelangte zur Beur teilung, es bestehe eine Gonarthrose und Femoropatellararthrose rechts, welche konventionell radiologisch gegenüber dem Vorbefund 2010 leicht fort schreitend sei. Zudem bestehe aufgrund des leichten Ergusses der Verdacht einer leichten Aktivierung. Er habe eine NSAR-Therapie (Olfen DR täglich für sechs Wochen) sowie lokal (Rheumon Gel 2x täglich) verordnet, dazu Physio therapie zur Kniestabilisation (Urk. 6/166/15). 4.13

Dr. C.___ hielt in seinem Bericht vom 8. Januar 2014 (Urk. 6/114) fest, er behandle die Versicherte seit dem 11. Dezember 2012, nach dem med. pract. B.___ sie aufgrund einer psychischen Dekompensation bei zu nehmender psychosozialer Belastungssituation an ihn überwiesen habe. Als Diag nosen führte er eine chronische posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1), eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Epi sode mit somatischem Syn drom (ICD-10: F33.1), und eine chronische Schmerz störung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41) bei chroni schem lumbalbetontem Panvertebralsyndrom, einem Status nach Diskusher nien operation, Fingerpolyarthrose und Polyarthralgien, auf (Urk. 6/114/1-2).

Aus psychiatrischer Sicht bestehe aufgrund der vorliegenden Psychopathologie wie der raschen Ermüdbarkeit, der Antriebsstörung, der verminderten Stress tole ranz und der kognitiven Einschränkung sowie des ausgeprägten Ver meidungs verhaltens eine deutliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit im angestam m ten Beruf als Hilfsarbeiterin. Die Fähigkeit, sich in Bezug auf wechselnde An forderungen der Umwelt angemessen zu verhalten, sei deutlich einge schränkt. Die Versicherte habe Schwierigkeiten, sich neuen Situationen erwartungs gemäss anzupassen (Urk. 6/114/2-3).

Die schwere psychopathologische Beeinträchtigung der Versicherten bestehe seit mehreren Jahren. Bisherige ambulante Behandlungsversuche hätten nur eine leichte Stabilisierung des psychischen Zustands ergeben. Ein ausgeprägtes Ver meidungs- und Sicherheitsverhalten habe bis jetzt eine Veränderung der negati ven Interpretationen des Traumas und seiner Folgen verhindert und die post trau matische Belastungsstörungsproblematik auf diese Weise aufrechterhalten. Auf grund der körperlichen Begleiterkrankungen, der Chronifizierung ohne Remis si on, des primären Krankheitsgewinns, des Angst-Vermeidungs-Verhal tens sowie der bisherigen kaum erfolgreichen Behandlungsversuche müsse mit einem protrahierten und invalidisierenden Verlauf gerechnet werden (Urk. 6/114/3).

Eine leichte behinderungsangepasste Beschäftigung im Umfang von 30-40 % in einem geschützten Rahmen würde aus therapeutischer Sicht und zur Förde rung des Selbstwertgefühls und der Tagesstrukturierung Sinn machen (Urk. 6/114/3). 4.14

In einem weiteren Bericht vom 19. Februar 2014 (Urk. 6/122) vertrat med. pract. B.___ die Auffassung, der Gesundheitszustand der Versicherten habe sich nicht verändert. Die Beschwerden bestünden etwa im gleichen Ausmass. Die soma tischen Erkrankungen des Bewegungsapparates wirkten sich nebst der Psyche ebenfalls deutlich negativ auf die Arbeitsfähigkeit aus. Aktuell bereite der Ver sicherten das Greifen von Gegenständen Mühe, da sie Schmerzen an den Hand- und an den Fingergelenken habe. Sie klage auch über Sprungge lenkschmerzen und eine Ischialgie rechts, Schulterschmerzen rechts und Fersenschmerzen (plan tare Fascitis-Beschwerden). Diese seien ebenfalls entschei dend für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit, ebenso wie die Arthrose. 4.15

In seinem Bericht vom 12. März 2014 zur Untersuchung am 5. März 2014 ver merkte Dr. F.___, die Symptomatik habe sich – nach der Physiotherapie und der Wassertherapie im Medbase – mittlerweile etwas stabilisiert. Er empfehle, die Therapien weiterzuführen. Aus rein rheumatologischer Sicht sei nicht ersicht lich , weshalb nicht zumindest eine 50%ige Arbeitsfähigkeit für körperlich leichte Arbeiten mit Wechselbelastung möglich sein sollte (Urk. 6/166/13). 4.16

Am 3. November 2014 untersuchte Dr. med. M.___, Facharzt FMH für Neurologie, die Versicherte und diagnostizierte ein Carpaltunnelsyndrom rechts und chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp (Urk. 6/196/143). Eine Operationsindikation bestehe derzeit noch nicht. Er habe eine Steroidin fil tration mit 10mg Kenacort durchgeführt (Urk. 6/196/144). 4.17

Dr. F.___ untersuchte die Versicherte am 18. Juni und am 18. November 2015 erneut (Urk. 6/166/6 und 6/166/9 ).

Seinem Bericht vom 19. Juni 2015 zufolge führte die Versicherte die im März 2014 verordnete Wasser-Physiotherapie nicht durch. Sie absolviere regelmässig und diszipliniert ihr instruiertes rücken- und nackenstabilisierendes Heimgym nastik programm, was ihr jeweils kurzfristig helfe. Zusätzlich nehme sie seit längerem täglich Magnesiocard und unregelmässig Schmerzmedikamente ein, welche jeweils nur für kurze Zeit hälfen. In den letzten Monaten habe die Schmerzintensität wieder sukzessive zugenommen. Das Karpaltunnelsyndrom sei etwas besser, es gebe weniger Kribbelparästhesien in den rechten Fingern. Aktuell klage die Versicherte vor allem über Schmerzen nachts und bei Belas tungen im Nacken- und Schulterblattbereich (Urk. 6/166/9).

In seinen letzten Verlaufsbericht vom 23. Dezember 2015 führte Dr. F.___ die folgenden Diagnosen auf (Urk. 6/166/6):

1.

Chronisches lumbal betontes Panvertebralsyndrom

-

exazerbiert 4/09, 3/10, 01/11 -

Status nach mikrochirurgischer Diskusherniendekompression L4/5 04/07 -

myofasziale Schmerzen -

erneute Exazerbation 06/15 -

Röntgen LWS 06/15: leichte Osteochondrose/Spondylarthrose L4/5

2.

Posttraumatische Belastungsstörung

-

rezidivierende depressive Episoden

-

Kriegsfolteropfer 3.

Rezidivierende Achillodynie beidseits 4.

Diskrete femorotibiale mediale und femoropatellare Arthrose rechts (Kni e röntgen 09/10) -

Knieröntgen 01/14: mässige Gonarthrose und Femoro patellar ar throse rechts, Ultraschall leichter Erguss, Verdacht auf leichte Aktivierung 5.

Polyarthralgien

-

Verdacht auf Insertionstendinopathien 6.

Status nach Helicobacter pylori assoziierter Gastritis und nicht erosive Reflux erkrankung, oberflächliche Ulcerationen Bulbus duodeni (Gastros kopie 03/12) 7.

Zervikobrachialgie rechts

-

Röntgen HWS 06/15: fortgeschrittene Osteochondrose C6/7 8.

Leichtes Karpaltunnelsyndrom rechts

-

11/2015 Progrediente Symptomatik, DD im Rahmen Diagnose 7 9.

Chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp.

Bei der Untersuchung am 18. November 2015 habe die Versicherte erklärt, nach der erneuten Physiotherapiestaffel bestehe ein wechselnder Verlauf. Zwischen zeitlich seien die Nackenschmerzen nach der Therapie intensiver, aktuell habe sie wieder vermehrte Schmerzen im rechten Arm. Kurzfristig helfe die Physio therapie zum Teil, sie führe ihr Heimprogramm regelmässig durch, langfristig sei noch keine Beschwerdereduktion eingetreten (Urk. 6/166/6-7).

Klinisch bestünden keine Hinweise auf eine radikuläre Problematik. Die zwi schenzeitlichen Kribbelparästhesien seien wahrscheinlich immer noch auf das bereits bekannte Karpaltunnelsyndrom zurückzuführen. Er empfehle, eine neu ro logische Verlaufskontrolle zu veranlassen zur Standortbestimmung bei sub jek tiv zunehmender Symptomatik und objektiv immer noch fehlenden senso mo torischen Defiziten. Eine weitere symptomatische Therapie sei sicher indiziert, wie auch eine weitere Physiotherapie zur Nacken- und Rückenstabilisation und Detonisierung (Urk. 6/166/7).

Zweifellos bestehe aus rheumatologischer Sicht aufgrund der Degenerationen im Bereich der Halswirbel säule, der Lendenwirbelsäule und des rechten Knies eine eingeschränkte Belastbarkeit des Achsenskelettes und des rechten Knies. Zudem möge die neurologische Komponente eine Rolle spielen. Des Weiteren bestehe zweifelsohne eine psychische Problematik. Um dieser Situation gerecht zu werden, empfehle er unbedingt eine polydisziplinäre gutachterliche Beur tei lung der Arbeitsfähigkeit aus interdisziplinärer Sicht (Urk. 6/166/7). 4.18

In seiner Stellungnahme vom 7. Februar 2016 mass med. pract. B.___ den im letzten Verlaufsbericht von Dr. F.___ erwähnten Diagnosen und einer Finger polyarthrose eine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu (Urk. 6/116/1-2). Er vertrat die Auffassung, aus somatischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit für leichtere Arbeiten mit Wechselbelastung 50-70 % (Urk. 6/166/3). 4.19

Bei der neurologischen und elektrophysiologischen Verlaufsuntersuchung durch Dr. M.___ am 12. Februar 2016 liess sich dessen Bericht vom 17. Februar 2016 zufolge erneut ein leichtgradiges Carpaltunnensyndrom rechts nachweisen. Der elektrophysiologische Schädigungsgrad des Nervus medianus im Carpaltunnel abschnitt sei im Vergleich zur Voruntersuchung nahezu identisch. Im Übrigen ergäben sich keine Hinweise auf eine zusätzlich peripher-neurogene Kom pres sions symptomatik, weiterhin auch nicht auf eine zerviko-radikuläre oder zer viko-myeläre Symptomatik. Im Vordergrund der Beschwerden stehe weiterhin ein vermutlich myofasziales zervikales Schmerzsyndrom (sowie Brachialgien beid seits, rechtsbetont). Dr. M.___ habe erneut eine Steroidinfiltration mit 20mg Kenacort durchgeführt. Sollte durch diese Intervention keine länger fris tige Beschwerdereduktion der CTS-typischen Beschwerden an der rechten Hand erreicht werden können, so wäre aus seiner Sicht die Indikation für eine opera tive Dekompression des rechten Carpaltunnels gegeben (Urk. 6/196/130-131).

In einem weiteren Bericht vom 11. November 2016 bestätigte Dr. M.___, aus neurologischer Sicht habe bis zur letzten Untersuchung am 12. Februar 2016 keine Arbeitsunfähigkeit bestanden (Urk. 6/188/1 und 6/118/2). Ohne Auswir kung auf die Arbeitsfähigkeit seien das leichtgradige Carpaltunnel syndrom rechts,

das chronisch zerviko-zephale Schmerzsyndrom mit Brachialgien beidseits (rechts akzentuiert, am ehesten myofaszial) und die chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp gewesen (Urk. 6/168/3). 4.20

Dr. C.___ bestätigte in seinem Verlaufsbericht vom 29. April 2016 seine bereits gestellten psychiatrischen Diagnosen und erwähnte neu das Karpaltunnelsyndrom rechts und chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp (Urk. 6/169/1). Er attestierte ab Januar 2013 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Aufgrund der raschen Ermüdbarkeit, der Antriebsstörung, der verminderten Stres s toleranz und der kognitiven Einschränkung sowie des ausgeprägten Ver mei dungsverhaltens und der chronischen Schmerzen bestehe eine deutliche Beein trächtigung der Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf als Hilfs arbei terin. Die Fähigkeit, sich in Bezug auf wechselnde Anforderungen der Umwelt angemessen zu verhalten, sei deutlich eingeschränkt. Die Versicherte habe Schwie rigkeiten, sich neuen Situationen erwartungsgemäss anzupassen (Urk. 6/169/3). Zur Arbeitsfähigkeit in einer behinderungsangepassten Tätigkeit machte er keine Angaben (Urk. 6/169/4). 4.21

Am 15. August 2016 wurde der Versicherten in der Klinik für Hand- und Plastische Chirurgie des K.___ eine operative halboffene Kar paldachspaltung in Lokalanästhesie empfohlen (Urk. 6/196/132-133), die am 30. August 2016 durchgeführt wurde (Urk. 6/196/134 und 6/196/141-142). Anschliessend wurde empfohlen, die Hand für drei Wochen postoperativ nicht zu belasten und bei Beschwerdepersistenz zu einer Nachkontrolle zu erscheinen (Urk. 6/196/135). 4.22

Am 7. Oktober 2016 wurden im N.___ MRI-Auf nahmen der Lenden- und der Halswirbelsäule erstellt, welche zur folgenden Beurteilung führten (Urk. 6/196/128-129):

L4/5: Diskopathie mit diffus dehydrierter Bandscheibe und breitbasiger media ner Diskushernie mit leichter Impression des Duralsackes und Einengung des Abgangs beider Recessus (mit möglicher Irritation L5 recessal beidseits)

L5/S1: Recht deutlich linksbetonte Spondylarthrose sowie epidurale Lipomatose ohne sichtbare Kompression

C4-C6: Leichte Segmentdegeneration mit jeweils Spondylose und geringgradige Bandscheibenerschlaffung mit leichter Impression des Duralsackes

C6/7: Mässiggradige Oesteochondrose mit auch hier nur leichter Impression des Duralsackes

Keine umschriebene Diskushernie beziehungsweise höhergradige Kompression und keine foraminale Engstellung. 4.23

Im polydisziplinären Gutachten des D.___ vom 13. Januar 2017 (Urk. 6/196) wurden die folgenden Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt (Urk. 6/196/105-106):

1.

Belastungs- und positionsabhängige lumbovertebrale Schmerzen bei -

Segmentdiskopathie betont L4/L5 bei Status nach mikro chirur gi scher Dekompression am 26. April 2007 und L5/S1 mit linksbe tonter Spondylarthrosenbildung -

keine Hinweise für eine Facettengelenks- oder radikuläre Reiz- res pektive Ausfallssymptomatik 2.

Chronisches Schmerzsyndrom mit Betonung rechts zervikal und im Schulterbereich sowie lumbal 3.

Deutliche Belastbarkeitseinschränkung am linken Kniegelenk bei mässig gradig fortgeschrittener medialer und beginnender lateraler Gonarthrose mit zusätzlich beginnender Femoropatellar-Arthrose mit deutlicher Aus ziehung am Ober- und Unterpol der Patella -

retropatellärer Knorpelschaden mit diskret beginnender medialer Gonarthrose am rechten Kniegelenk.

Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit seien die folgenden Diagnosen (Urk. 6/196/106):

4.

Metabolisches Syndrom mit/bei -

Arterieller Hypertonie -

Dyslipidämie -

Adipositas Grad I nach WHO

5.

Status nach CTS-Operation rechts am 30. August 2016

6.

Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.0)

7.

Posttraumatische Belastungsstörung, remittiert (ICD-10: F43.1).

Aus rheumatologischer Sicht sei die Versicherte in einer angepassten Tätigkeit ohne kniende Arbeiten, ohne Arbeiten auf unebenem Boden, ohne repetitiv längere Wegstrecken, ohne repetitive Wegstrecken auf der Treppe, ohne vorn über gebückte Arbeitsabläufe, ohne repetitives Heben von Gewichten von mehr als 10 kg, im Wechsel zwischen sitzenden und stehenden Arbeitsabläufen mit Beto nung der sitzenden Position zu 100 % arbeitsfähig. Ob die angestammte Tätigkeit noch ausgeübt werden könne, könne aufgrund des fehlenden Stellen profils und der diskrepanten Angaben der Versicherten über zehn Jahre retro spektiv nicht mehr beurteilt werden (Urk. 6/196/113).

Aus chirurgisch-internistischer, neurologischer und psychiatrischer Sicht be stehe eine 100%ige Arbeitsfähigkeit für sämtliche in Frage kommenden Tätigkeiten, wobei der Wiedereinstieg aus psychiatrischer Sicht schrittweise erfolgen sollte. Aus neuropsychologischer Sicht könne die Arbeitsfähigkeit aufgrund des Aggra vationsverhaltens nicht beurteilt werden (Urk. 6/196/113-114).

Das aktuell ermittelte Belastbarkeitsprofil gelte aus somatischer Sicht mindes tens seit dem Arbeitsassessment am 21. Februar 2013 im O.___ . Die damaligen Befunde deckten sich weitestgehend mit den aktuellen. Aus psychiatrischer Sicht sei die Beurteilung etwas schwieriger. Bereits am 22. August 2012 hätten die Ärzte des E.___ eine lediglich subsyndromale posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert und eine 70%ige Arbeitsfähigkeit attestiert. Med. pract. A.___ habe in seinem Gutachten vom 30. September 2013 die Diagnose einer posttraumatischen Belastungs stö rung gestellt, daneben ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine leichte depressive Störung und eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren. Insgesamt habe eine 70-80%ige Arbeitsfähigkeit bestan den. Weshalb Dr. C.___ später wieder eine posttraumatische Belastungsstörung und zusätzlich eine rezidivierende depressive Störung, gegen wärtig mittelgradige depressive Episode, diagnostiziert und daraus eine 30-40%ige Arbeitsfähigkeit im ge–schützten Rahmen ableite, werde anhand der Berichte nicht klar. Es sei überwiegend wahrscheinlich davon auszugehen, dass die Versicherte seit August 2012 aus psychiatrischer Sicht annähernd zu 100 % arbeitsfähig wäre. Diese Beurteilung korreliere weitgehend mit der Einschätzung im psychiatrischen Gutachten von med. pract. A.___ vom 30. September 2013. 5. 5.1

Es ist strittig und zu prüfen, ob auf das polydisziplinäre Gutachten des D.___ vom 13. Januar 2017 (Urk. 6/196) abgestellt werden kann. 5.2

Das Gutachten basiert auf den von der IV-Stelle zur Verfügung gestellten und zusätzlich eingeholten Unterlagen (Urk. 6/196/2-5) sowie den fachärztlichen chirur gisch-internistischen, rheumatologischen, neurologischen und psychia trischen Untersuchungen der Beschwerdeführerin am 3., 6. und 28. Oktober 2016

(Urk. 6/196/1). Am 14. Oktober 2016 wurde die Beschwerdeführerin während d rei Stunden auch neuropsychologischen Untersuchungen unterzogen. Auf eine in halt liche Auswertung der betreffenden Leistungstests wurde indessen verzichtet, da die Testergebnisse auf ein Aggravationsverhalten der Explorandin schliessen liessen und als nicht valide zu werten seien (Urk. 6/196/1, 6/196/69 und 6/196/73-77).

In der Beschwerdeschrift wurde diesbezüglich moniert, es seien jegliche Ergeb nisse der neuropsychologischen Untersuchung verneint worden mit der Begrün dung, die Beschwerdeführerin habe beim Reaktionstest eine verlangsamte Reaktionszeit aufgewiesen (Urk. 1 S. 7 mit Hinweis auf Urk. 6/196/57). Dazu ist festzuhalten, dass sich die neuropsychologische Teilgutachterin Dr. sc. hum. psych. P.___ nicht auf die erwähnte Feststellung einer verlangsamten Reaktionszeit beschränkte. Vielmehr legte sie anhand der entsprechenden Krite rien eingehend und nachvollziehbar dar, weshalb die neuropsychologischen Test ergebnisse nicht als valide zu betrachten seien und auf ein Aggra vations ver halten der Explorandin schliessen liessen (Urk. 6/196/74-76). Unter diesen Um ständen war es auch folgerichtig und korrekt, dass Dr. P.___ die Ergebnisse der Leistungstests inhaltlich nicht auswertete. Da deutliche Hinweise auf eine mangelnde Mitarbeit der Explorandin bestanden, ist der neuropsychologischen Teilgutachterin auch nicht vorzuwerfen, dass sie – im Rahmen ihres Ermessens – auf eine Nachuntersuchung verzichtete, waren von einer solchen doch keine aussagekräftigen Resultate zu erwarten. Ihre mangelnde Motivation und Mit arbeit hat die Beschwerdeführerin selbst zu vertreten. Darüber hinaus stellt eine neuropsychologische Untersuchung lediglich eine Zusatzuntersuchung dar, welche bei begründeter Indikation in Erwägung zu ziehen ist (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_338/2016 vom 21. Februar 2017 E. 5.4 mit Hinweis auf Ziff. 4.3.2.2 der Qualitätsleitlinien für psychiatrische Gutachten in der Eidge nössischen Invalidenversicherung der Schweizerischen Gesellschaft für Psychia trie und Psychotherapie [SGPP] vom Februar 2012; abrufbar unter: www.ivsk.ch/ mm/Qualitaetsleitlinien-fuer-psychiatrische-Gutachten.pdf). Eine solch e hielt die Verfasserin des psychiatrischen Teilgutachtens, Dr. med. Q.___, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, im vorliegen den Fall – wie zu zeigen sein wird zu Recht – nicht für zwingend notwendig. 5.3

Das polydisziplinäre Gutachten berücksichtigt die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwer den ange messen und beantwortet die gestellten Fra ge n um fassend. Ins besondere setzt es sich auch mit den zum Teil anderslautenden ärzt lichen Beur teilungen, namentlich den im Raum stehenden psychiatrischen Diag nosen (namentlich einer posttraumatischen Belastungsstörung, einer depressi ven Störung und einer Somatisierungsstörung) und den Arbeitsun fähig keits beurteil ungen der diversen Behandler, auseinander. Die gutachterlichen Ausführungen sind schlüssig und nachvollziehbar begründet. 5.4

Zum psychiatrischen Teilgutachten führte der Rechtsvertreter der Beschwerde führerin an, eine zeitweilige Besserung – wie sie med. pract. A.___ in seinem psychiatrischen Gutachten vom 30. September 2013 festgestellt habe – werde nicht bestritten. Bereits die Arztberichte von Dr. C.___ vom 8. Januar und vom 19. Februar 2014 hätten jedoch klare Hinweise auf eine erneute Verschlechterung enthalten. Inzwischen habe sich der psychische Ge sund heitszustand erneut beziehungsweise weiter verschlechtert. Die psychischen Leiden der Beschwerdeführerin stünden mit der erlittenen Folter in der Türkei in Zusammenhang. Zwar sei die Beschwerdeführerin selbst hier in Sicherheit. Auf grund ihrer Vergangenheit und des Umstands, dass sie noch zahlreiche Be kannte und Familienangehörige in der Türkei habe, welche nun selbst an Leib und Leben bedroht seien, habe die Beschwerdeführerin mit der Zuspitzung des totalitären Systems unter Präsident Erdogan wieder vermehrt unter Flashbacks zu leiden. Die Existenz solcher Triggermomente sei bereits in den Berichten der IPW vom 12. Februar 2014 (gemeint wohl: 12. Fe bruar 2004; vgl. Urk. 6/205/2) und vom 25. Oktober 2004 sowie im Bericht von Dr. Z.___ vom 6. September 2004 dargestellt worden. Die triggernden Nachrichten zum aktuellen Klima in der Türkei führten zu vermehrten Flashbacks, Panikattacken und Albträumen. Es sei deshalb besonderes bedauerlich, dass seine diesbezüglich gestellten Ergänzungsfragen der psychiatrischen Gutachterin nicht unterbreitet worden seien (Urk. 1 S. 6).

Vorab ist zu den angeführten Berichten zu bemerken, dass weder in demjenigen von Dr. Z.___ vom 6. September 2004 (Urk. 6/13/1-2) noch im Bericht der IPW vom 25. Oktober 2004 (Urk. 6/18/5-7) von Triggermomenten die Rede war. Im Bericht der IPW vom 12. Februar 2004 (Urk. 6/13/4-6) wurden zwar Trigger momente erwähnt, jedoch nicht beschrieben (Urk. 6/13/5). Erst im Bericht des E.___ vom 28. November 2008 wurde zu diesem Punkt ausgeführt, die Albträume würden durch das Auftreten von Rückenschmerzen getriggert (Urk. 6/61/2).

Ungeachtet dessen ist zu berücksichtigen, dass der psychiatrischen Gutachterin Dr. Q.___ aufgrund der umfangreichen Vorakten nicht nur die Schilderungen der Beschwerdeführerin zu ihren Gefängnis- und Foltererlebnissen in der Türkei, sondern auch ihre Ausführungen zu den Triggern bekannt waren. Namentlich hatte die Beschwerdeführerin am 19. September 2013 gegenüber dem psychia trischen Gutachter med. pract. A.___ erklärt, wenn jemand unvermittelt den Raum betrete, wenn sie laute Schritte höre oder wenn ihre Rückenschmerzen zunähmen, werde sie an traumatische Situationen erinnert, erlebe dieselben wieder und fühle sich emotional zurückversetzt. Manchmal komme es über mehrere Tage zu keinem der beschriebenen Vorfälle. Andererseits gebe es auch Tage, an denen sie von einer Ausnahmesituation in die nächste stolpere. Um entsprechenden Reaktionen vorzubeugen, habe sie begonnen, gewisse Situa tionen zu meiden. Wenn immer möglich fahre sie nicht mehr Lift oder schaue keine Nachrichten mehr (Urk. 6/106/11). Auch gegenüber Dr. C.___ hatte die Beschwerdeführerin davon berichtetet, Personen und Reize, zum Beispiel Nachrichten, zu meiden, die sie an das Trauma erinnern könnten (Urk. 6/114/2). Fragen zum Erleben von Tagesnachrichten aus der Türkei drängten sich angesichts dieser Ausführungen nicht auf, weshalb zu Unrecht gerügt wurde, solche seien unterblieben (Urk. 1 S. 7). Dies muss umso mehr gelten, als Dr. C.___ in seinem Bericht vom 8. Januar 2014 (lediglich) eine psychische Dekompensation bei zunehmender psychosozialer Belastungssituation (Konsequenzen der IV-Revision) beschrieben hatte, während er weder Flashbacks generell noch deren vermehrtes Auftreten unter den erho benen Befunden erwähnte (Urk. 6/114/2). Ebenso wenig lassen sich dem Bericht von med. pract. B.___ vom 19. Februar 2014 Hinweise auf die behauptete Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustands entnehmen, wurden in demselben doch unveränderte Verhältnisse festgehalten (Urk. 6/122).

Im Rahmen ihrer Beschwerdeschilderung wies die Beschwerdeführerin die Gut achter des D.___ sodann ausdrücklich darauf hin, sie leide aktuell psychisch an den Ereignissen in der Türkei, und berichtete von erlebter Folter (Urk. 6/196/47). Die relevanten Fakten für eine korrekte Beurteilung waren somit bekannt. Es ist nicht ersichtlich, inwiefern die Zusatzfragen betreffend die Auswirkungen der aktuellen Ereignisse in der Türkei auf den Gesundheitszustand sowie die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (Urk. 6/175) zu weiteren Erkenntnissen geführt hätten.

Es trifft zwar zu, dass die Beschwerdeführerin während der hier zur Diskussion stehenden Begutachtung angab, sie leide unter Albträumen, die sie fast jede Nacht mehrmals habe (Urk. 6/196/47, 6/196/78-79, 6/196/82 und 6/196/88), und von nächtlichen und morgendlichen Panikattacken berichtete (Urk. 6/196/87). Darüber hinaus liessen ihre Schild erungen auf vorhandene Fl ash backs schliessen (Urk. 6/196/80-81). Dr. Q.___ erkannte in diesem Zusammen hang indessen zutreffend, die Explorandin könne ihre Albträume nicht be schreiben und die Flashbacks nur vage, was die Einschätzung bestätige, dass die Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung nicht mehr vorhanden und für die Explorandin präsent, das heisst remittiert seien (Urk. 6/196/97). An der Korrektheit und Schlüssigkeit dieser Beurteilung vermag auch die Tatsache nichts zu ändern, dass – erst nach der Erstattung des Gutachtens – ein angeb lich konfrontativer Gesprächsstil der psychiatrischen Gutachterin gerügt und deren fehlende Erfahrung im Umgang mit Folteropfern behauptet wurde (Urk. 1 S. 7 und 8; vgl. auch Urk. 6/205/5 und 6/205/6). Die Berichte der gegen wär tigen Behandler, welche Dr. Q.___ für ihre Beurteilung zur Verfügung stan den, enthielten ebenfalls keine Schilderungen der Beschwerde führerin bezüg lich aktuell erlebter Flashbacks und Albträume mehr (vgl. Urk. 6/114, 6/122 und 6/169).

Die festgestellte Remission wird auch nicht – wie behauptet (Urk. 1 S. 7 f.) – durch die Angaben im Bericht des E.___ vom 28. November 2008 (Urk. 6/61) in Frage gestellt, gemäss welchem die Behandlung der post traumatischen Belastungsstörung über einen Zeithorizont von Jahren anzu setzen und keine vollständige Symptomfreiheit zu erwarten sei (Urk. 6/61/3). Zwischen der fraglichen Prognose und der diagnostizierten Remission sind einer seits tatsächlich mehrere Jahre verstrichen, andererseits wurde die Ver bes serung im festgestellten Umfang zwar nicht erwartet, aber auch nie als aus geschlossen bezeichnet. Insofern sind keine Widersprüche ersichtlich, welche zu Zweifeln an der gutachterlichen Beurteilung von Dr. Q.___ hinsichtlich einer Remission der posttraumatischen Belastungs störung Anlass geben könnten.

Ferner ist zu berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin bei der aktuellen psy chiatrischen Begutachtung über keine depressiven Beschwerden mehr klagte (Urk. 6/196/78-79) und gegenüber Dr. Q.___ ausdrücklich verneinte, durch gehend über mindestens 1-2 Wochen traurig zu sein. Sie sei auf keinen Fall durchgehend traurig. Ab und zu sei sie traurig, dann unternehme sie etwas und versuche, sich zu überwinden, oder Freunde zu treffen (Urk. 6/196/81). In Anbetracht dieser Ausführungen und der psychiatrisch erhobenen Befunde (Urk. 6/196/85-90) erscheint es auch nachvollziehbar und schlüssig, dass Dr. Q.___ keine Diagnose einer depressiven Störung stellte (Urk. 6/196/96). 5.5

Zu Recht wurde nicht beanstandet, dass Dr. Q.___ eine Somatisierungs stö rung (ICD-10: F45.0) diagnostizierte, die gemäss bundes ge richt licher Recht spre chung zu den mit einer anhaltenden somato formen Schmerz störung (ICD-10: F45.4) vergleichbaren psychosomatischen Leiden gehört, auf welche die mit Urteil des Bundesgerichts 9C_492/2014 vom 3. Juni 2015 (BGE 141 V 281) geän derte und präzisierte Rechtsprechung an wendbar ist (vgl. die Urteile des Bundesgerichts 9C_689/2015 vom 3. Dezember 2015 E. 3 und 9C_340/2015 vom 23. März 2016 E. 4.3, je mit Hinweisen; vgl. auch Urk. 1 S. 10 f.).

In der Beschwerdeschrift wurde jedoch moniert, Dr. Q.___ habe erklärt, es handle sich hierbei üblicherweise eher um ein schweres Krankheitsbild, dessen Ausprägung im vorliegenden Fall in Anbetracht des hohen Alltagsfunktions niveaus als leicht zu bewerten sei (Urk. 1 S. 7 mit Hinweis auf Urk. 6/196/94). Dem könne nicht gefolgt werden, da die Beschwerdeführerin im Rahmen der Exploration gemäss Begutachterin glaubhaft dargetan habe, dass sie durch Ängste und Schlafstörungen eingeschränkt sei. Sie leide unter Nachhall-Erinne rungen an die traumatischen Erlebnisse in der Türkei, unter Albträumen und unter Panik- und Angstattacken im Zusammenhang mit diesen Erinner ungen. Dies löse Stimmungsschwan kungen mit depressiven Einbrüchen aus. Ausserdem habe sie Schmerzen im Nacken, im Kopf, im Lendenwirbelsäulen bereich und auch in den Händen, was sie bei vielen Verrichtungen einschränke (Urk. 1 S. 7 mit Hinweis auf Urk. 6/196/90 f.). Dieser Argumentation ist entgegenzuhalten, dass die Beschwerdeführerin ihrem eigenen Bekunden zufolge – ungeachtet der noch geklagten Beschwerden – in der Lage war, ihre Kolleginnen fast täglich zu treffen, regelmässig spazieren zu gehen, Besuch zu empfangen, Hobbies wie Musikhören und Filmeanschauen zu pflegen sowie den gemeinsamen Haushalt mit der Tochter zusammen zu führen, wobei sie ihren eigenen Angaben zufolge nicht wirklich der Unterstützung ihrer Tochter bedurfte (Urk. 6/196/44-45, 6/196/83 und 6/196/85). Auch sonst waren keine wesentlichen Beeinträchti gungen im Alltag auszumachen. Die gutachterliche Einschätzung erweist sich deshalb auch in diesem Punkt als korrekt. Ob sich die Verhältnisse – wie in der Beschwerdeschrift behauptet (Urk. 1 S. 11) – heute anders präsentieren, kann hier offen bleiben, da lediglich der Sachverhalt bis zum Erlass der angefoch tenen Verfügung am 12. April 2017 massgeblich ist.

Des Weiteren wurde gerügt, die Schlussfolgerung Dr. Q.___, die Beschwerde führerin vermöge die Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit nicht nachvollzieh bar zu vermitteln, sei angesichts des offenbar glaubhaften Katalogs von Leiden und Beschwerden schwer verständlich bzw. nicht nachvollziehbar, zumal die Gutachterin nicht umhin komme, den Eindruck einer Aggravation zu verneinen (Urk. 1 S. 7 mit Hinweis auf Urk. 6/196/86 und 6/196/97). Die angeführten Umstände ändern nichts an der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin, dazu befragt, welche psychischen Gründe sie am Arbeiten hindern würden, lediglich erklärte, sie könne nicht lange bleiben, sie könne sich nicht auf die Arbeit kon zentrieren und sie habe bei allem Mühe (Urk. 6/196/85). Diese weitgehend pauschalen Angaben, stehen – wie Dr. Q.___ richtig erkannte – im Wider spruch zum im Alltag entfalteten Aktivitätenniveau. Dabei wäre eine gleich mässige Einschränkung in allen vergleichbaren Lebensbereichen ein massgebli cher Indikator (BGE 141 V 281 E. 4.4.1). Die (einzig) konkret geklagten Konzen trationsschwierigkeiten lassen sich nicht mit den in dieser Hinsicht erhobenen unauffälligen Befunden (Urk. 6/196/86-87) in Einklang bringen. Es ist deshalb auch nicht zu beanstanden, dass Dr. Q.___ die betreffenden Erklärungen der Beschwerdeführerin als nicht nachvollziehbar wertete und entsprechende Dis kre panzen feststellte (Urk. 6/196/96-97).

Die weiteren von Dr. Q.___ aufgezeigten Diskrepanzen (Urk. 6/196/96-96) stimmen mit den Untersuchungsergebnissen und der weiteren Aktenlage über ein, weshalb das psychiatrische Teilgutachten – entgegen der in der Beschwer de schrift vertretenen Ansicht (Urk. 1 S. 7) – auch in dieser Hinsicht überzeugt. Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang, dass die am 3. Oktober 2016 entnommene Blutprobe eine nicht nachweisbare Serumskonzentration von Trazo don (Trittico) aufwies. Erst am 28. Oktober 2016 wurde eine Serums kon zentration dieses Medikamentes nachgewiesen, die als niedrig einzustufen und mit der Einnahme der vom behandelnden Psychiater verordneten Standarddosis von 150 mg retard vereinbar war. Die Explorandin vermochte indessen weder die aktuelle Dosis noch die galenische Form zu nennen (Urk. 6/196/10 und 6/196/96-97). Der nachlässige Umgang mit der verordneten Medikamentenein nahme lässt auf einen fehlenden Leidensdruck schliessen (BGE 141 V 281 E.

4.4.2) . Zwar wurde in der Beschwerdeschrift geltend gemacht, die Beschwer de führerin habe seit Jahren sämtliche ihr angebotenen Therapiemöglichkeiten wahrgenommen (Urk. 1 S. 11). Dies trifft indessen nicht zu. So legte die Be schwer deführerin vom 25. Februar bis zum 7. August 2008 auf eigenen Wunsch eine Therapiepause ein, da sie mit anderen Therapien wie Physiotherapie, Fit ness und sozialen Belastungen wie Wohnungssuche und Arbeitslosigkeit ihres Ehemannes genügend beschäftigt sei (Urk. 6/61/1-2 und 6/62/11). Ob sie die Behandlung wegen der per Oktober 2008 von Amtes wegen geplanten Renten revision wieder in Angriff nahm, kann offen bleiben. Im November 2008 unter zog sich die Beschwerdeführerin jedenfalls keiner medikamentösen Behandlung ihrer psychischen Beschwerden (Urk. 6/61/2). Dem Abschlussbericht des E.___ ist hierzu zu entnehmen, sie habe die Einnahme von Remeron selbständig abgesetzt und sich zur erneuten psychopharmakologischen Medikation nicht motivieren lassen. Das therapeutische Setting habe man eben falls auf Wunsch der Versicherten abgeschlossen, sie bleibe nur noch nieder schwellig in der R.___ angebunden, welche sich alle drei Wochen einmal treffe (Urk. 6/71/14). Eine weitere Therapiepause erfolgte von Dezember 2011 bis zum 21. Juni 2012, anschliessend fanden lediglich alle drei bis vier Wochen einzel the rapeutische Sitzungen und keine medikamentöse Behandlung statt (Urk. 6/78/2 ). Letztere wurde erst bei Dr. C.___ wieder aufge nommen (Urk. 6/114). Selbst die von Dr. F.___ angebotenen Infiltrationsbe hand lungen gegen die geklagten somatischen Beschwerden lehnte die Be schwer deführerin ab (Urk. 6/71/13). 5.6

In der Beschwerdeschrift wurde insoweit zutreffend erkannt, dass der Verlauf und der Ausgang von Therapien wichtige Schweregradindikatoren sind (Urk. 1 S. 10; BGE 141 V 281 E. 4.3.1.2). Die diagnostizierte Schmerzstörung, welche zu den mit einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) vergleichbaren psychosomatischen Leiden zu zählen ist (vgl. Ziffer 5.5 hiervor), kann nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nur dann als invalidisierend gelten, wenn sie schwer und therapeutisch nicht (mehr) angehbar ist (BGE 141 V 281 E. 4.3.1.2). Entsprechende Feststellungen hat Dr. Q.___ – in Überein stimmung mit der medizinischen Aktenlage – nicht getroffen. 5.7

Nach dem Gesagten ist als Zwischenergebnis festzuhalten, dass die psychia trische Teilgutachterin mit nachvollziehbarer und schlüssiger Begründung kein psychisches Leiden mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit diagnostizierte. Die Schmerzstörung ist nicht invalidisierend, so dass sie auch keine Wechsel wirkungen zu den gutachterlich diagnostizierten somatischen Leiden entfalten kann, welche im Rahmen einer Gesamtbetrachtung beurteilt werden müssten. Das Fehlen einer solchen wurde daher von Seiten der Beschwerdeführerin zu Unrecht gerügt (Urk. 1 S. 9 und 11; vgl. auch Urk. 6/205/2 und 6/205/5). 5.8

Darüber hinaus wurde nichts vorgetragen, was das polydisziplinäre Gutachten des D.___ in Zweifel zu ziehen vermöchte. Ebenso wenig ist etwa s Derar tiges aus den Akten ersicht lich. Vielmehr erfüllt das Gutachten sämtli che von der Recht spre chung statu ierten Anforderungen an ein medizi ni sches Gutachten (vgl. auch BGE 134 V 231 E. 5.1 und 125 V 351 E. 3a). Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin darauf abgestellt hat. Mit demselben ist ausge wiesen, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der letzten Rentenüberprüfung insofern verbesserte, als sie seit August 2012 aus psychiatrischer Sicht wieder zu 100 % arbeitsfähig ist (Urk. 6/196/114). Aus somatischer und polydisziplinärer Sicht bestand und besteht für eine Tätigkeit ohne kniende Arbeiten, ohne Arbeiten auf unebenem Boden, ohne repetitiv längere Wegstrecken, ohne repetitive Wegstrecken auf der Treppe, ohne vorn über gebückte Arbeitsabläufe, ohne repetitives Heben von Gewichten von mehr als 10 kg, im Wechsel zwischen sitzenden und stehenden Arbeitsabläufen mit Be tonung der sitzenden Position, eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (Urk. 6/196/113-114). 6.

6.1

Die Beschwerdegegnerin hat im Ergebnis richtig erkannt, dass die Beschwerde führerin mit einer 100%igen Arbeitstätigkeit, welche dem gutachterlich formu lierten Belastbarkeitsprofil entspricht, ein rentenaus schliessendes Erwerbsein kommen erzielen kann (vgl. Urk. 2). Es ist jedoch anzumerken, dass der Be schwerdeführerin letztmals im Mai 2014 eine halbe Invalidenrente ausgerichtet wurde und eine Rentenaufhebung ab Juni 2014 zur Diskussion steht (vgl. Urk. 6/128, 6/140/4, 6/154 und 6/158). 6.2

Für den Einkommensvergleich ist daher – in einem ersten Schritt – massgeblich, welches hypothetische Valideneinkommen die Beschwerdeführerin als Gesunde im Jahr 2014 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zu letzt erzielten, der Teuerung und der realen Einkommensent wicklung ange passten Verdienst angeknüpft, da erfahrungsgemäss die bishe rige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre. Ausnahmen von diesem Grundsatz müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein ( BGE 135 V 297 E. 5.1, 134 V 322 E. 4.1 und 129 V 222 E. 4.3.1).

Die Beschwerdeführerin verlor ihre letzte Anstellung als Produktions mitarbei terin der Y.___ aus gesundheitlichen Gründen (Urk. 6/17/1 und 6/17/6). Es erscheint daher überwiegend wahrscheinlich, dass sie ohne Ein tritt eines Gesundheitsschadens nach wie vor im angestammten Arbeits verhält nis tätig wäre. Das zuletzt im Jahr 2004 mit dieser Tätigkeit erzielte und der Rentenzusprache zu Grunde gelegte Valideneinkommen von Fr. 55‘562.-- (Urk. 6/17/2, 6/17/8 und 6/21/1) ist daher der Nominallohn entwicklung (Bun desamt für Statistik [BFS], Schweizeri scher Lohnindex [Basis 1939 = 100; im Internet abrufbar unter http://www.bfs.admin.ch ], Nominal lohn index Frauen, Total; 2004: 116.6, 2014: 132.1) anzupassen. Dementsprechend ist von einem massgeblichen Valideneinkommen von Fr. 62‘948.-- im Jahr 2014 auszugehen. 6.3

Die Beschwerdeführerin übt keine erwerbliche Tätigkeit mehr aus. Es ist daher korrekt, zur Bestimmung des hypothetischen Invalideneinkommens Tabellen werte

der vom Bundesamt für Statistik herausgegebenen Schweizerischen Lohnstruk tur erhebung (LSE) heranzuziehen. In Anbe tracht des im polydisziplinären Gutachten des D.___ vom

13. Januar 2017 umschriebenen Zumutbarkeitsprofils, der fehlen den Ausbildung und der geringen beruflichen Erfahrung der Beschwerde füh rerin ist es nicht zu bean standen, dass die Beschwerdegegnerin die Auffassung vertrat, das hypo thetische Invali deneinkommen sei ausgehend vom Lohn für Hilfsarbeiten (Zen tral wert) für Frauen im Kompetenzniveau 1 zu ermitteln. Es ist folglich von einem Einkommen von Fr. 4‘112.-- pro Monat auszugehen (vgl. LSE 2012, Tabelle TA1, Total, Ni veau 1, Frauen). Unter Berücksichtigung einer be triebs übli chen Wochenarbeitszeit von 41,7 Stunden und der Nominallohnent wicklung (Basis 1939 = 100; Nominallohnindex Frauen, 2012: 129.9, 2014: 132.1 ; im Internet abrufbar unter http://www.bfs.admin.ch ) ergibt dies ein hypothetisches Invalideneinkommen von Fr. 52‘312.-- im Jahr 2014 (Fr. 4‘112.--: 40 x 41,7 x 12 : 129.9 x 132.1). 6.4

Aus der Gegenüberstellung der beiden Vergleichseinkommen resultiert ein Inva liditätsgrad von 16,89 % ([Fr. 62‘948.-- - Fr. 52‘312.-- ] : Fr. 62‘948.-- x 100), welcher keinen Rentenanspruch mehr zu begründen vermag. 6.5

Für die Jahre 2015 bis 2017 erschient einzig eine Anpassung der Validen- und Invalideneinkommen an die Nominallohnentwicklung angezeigt, so dass jeweils ein unveränderter und rentenausschliessender Invaliditätsgrad resultiert. 7. 7.1

Die Beschwerdeführerin liess den Standpunkt vertreten, vor einer revisions weisen Rentenkürzung bzw. –aufhebung müssten Eingliederungsmass–nahmen durchgeführt werden (Urk. 1 S. 12 f.; vgl. auch Urk. 6/205/7-8). 7.2

Nach ständiger Rechtsprechung ist im Regelfall eine medizinisch attestierte Ver besserung der Arbeitsfähigkeit grundsätzlich auf dem Weg der Selbsteinglie derung verwertbar (vgl. anstatt Vieler das Urteil des Bundesgerichts 9C_661/2014 vom 17. September 2015 E. 3.1 mit Hinweisen). 7.3

Eingliederungsmassnahmen können indes bereits aus medizinischer Sicht eine Conditio sine qua non für eine Umsetzung eines (potentiellen) Leistungs ver mögens sein. Der Schluss, ein auf der medizinisch-theoretischen Arbeitsfähig keit beruhendes Invalideneinkommen dürfe (noch) nicht angerechnet werden, fällt also zunächst dann in Betracht, wenn das grundsätzlich attestierte Leis tungsvermögen in der ärztlichen Beurteilung unter den ausdrücklichen Vorbe halt der Durchführung befähigender Massnahmen gestellt wird (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_163/2009 vom 10. September 2010 E. 4.2.1 mit Hinwei sen). Dies trifft hier nicht zu, auch wenn Wiedereingliederungsmassnahmen mit einem langsamen und schrittweisen Einstieg als sinnvoll und unterstützend bezeichnet wurden (Urk. 6/196/98 und 6/196/113-114; vgl. Urk. 1 S. 13). 7.4

Des Weiteren können nach langjährigem Rentenbezug ausnahmsweise Erforder nisse des Arbeitsmarktes der sofortigen Anrechnung einer medizinisch vorhan denen Leistungsfähigkeit und medizinisch möglichen Leistungs entfaltung entge gen stehen, wenn aus den Akten einwandfrei hervorgeht, dass die Verwertung eines bestimmten Leistungspotenzials ohne vorgängige Durchführung befähi gen der Massnahmen allein vermittels Eigenanstrengung der versicherten Person nicht möglich ist. Das bedeutet nicht, dass sich die versicherte Person auf eine Besitzstandsgarantie berufen kann, sondern lediglich, dass ihr zugestanden wird, dass ihre Rente erst nach Prüfung und Durchführung von Einglie derungs massnahmen eingestellt wird. Diese Rechtsprechung ist allerdings auf Fälle be schränkt worden, in denen die revisionsweise Rentenaufhebung eine versicherte Person betrifft, welche das 55. Altersjahr zurückgelegt oder die Rente seit mehr als 15 Jahren bezogen hat (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_661/2014 vom 17. September 2015 E. 3.1 mit Hinweisen).

Die 1957 geborene Beschwerdeführerin war 2014 bereits 57 Jahre alt, das heisst sie hatte ihr 55. Altersjahr schon überschritten. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass seit der Rentenzusprache ab dem 1. Oktober 2004 eine 50%ige Arbeits fähigkeit bestand. Objektiv betrachtet wäre es der Beschwerdeführerin somit möglich und zumutbar gewesen, einer entsprechenden Erwerbstätigkeit nachzu gehen. Ist der versicherten Person, wie in der hier zu beurteilenden Kon stella tion, die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit seit Jahren zumutbar und die berufliche Selbstintegration seither allein aus invaliditätsfremden Gründen unter blieben, ist die arbeitsmarktliche Desintegration nicht invaliditätsbedingt. In einem solchen Fall besteht vor der Rentenaufhebung kein Anspruch auf Abklärung bzw. Durchführung beruflicher Eingliederungsmassnahmen (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_393/2016 vom 25. August 2016). Der Rentenauf hebung ab Juni 2014 steht somit nichts entgegen. Es ist deshalb nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit der angefochtenen Verfügung an derselben festgehalten hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 8. 8.1

Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis 1‘000.-- festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 800.-- festzusetzen. Ausgangs ge mäss sind sie der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen, zufolge ge währter unentgeltlicher Prozessführung (Urk. 10) jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen. 8.2

Rechtsanwalt Bernhard Jüsi hat für seine Bemühungen und Auslagen als unent geltlicher Rechtsvertreter im vorliegenden Verfahren keine Honorarnote einge reicht. In Anbetracht der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses erscheint es angemessen, ihm eine Entschädigung von Fr. 2‘700.-- (inkl. Auslagen und 8 % Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse auszurichten. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800 .-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt , zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse genommen. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3.

Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Bernhard Jüsi, Zürich, wird mit Fr. 2‘700 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Bernhard Jüsi - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigGohl Zschokke