IV.2017.00562

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2017.00562

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom

28. August 2018 in Sachen X.___, geb. 2012 Beschwerdeführer gesetzlich vertreten durch den Vater Y.___ dieser vertreten durch Rechtsanwältin Pia Dennler-Hager Anwaltsbüro Pia Dennler, Weinberg Steiggasse 3, Postfach 1712, 8401 Winterthur gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren am 1 0. September

2012, wurde von seinen Eltern am 3 0. Juni 2016 bei der Invalidenversicherung angemeldet (Urk. 14/4). Die Sozial versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, stellte nach Eingang von medizinischen Unterlagen (Urk. 14/1, Urk. 14/10) mit Vorbescheid vom 3 0. Novem ber

2016 in Aussicht, keine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zu erteilen (Urk. 14/12). Dagegen wurden am 1 7. Februar 2017 Einwände erhoben (Urk. 14/18). Mit Verfügung vom 8. März 2017 lehnte die IV Stelle eine Kosten gutsprache für medizinische Massnahmen ab (Urk. 14/26 = Urk. 2). 2.

Gegen die Verfügung vom 8. März 2017 (Urk.

2) erhob der Vater des Versicherten am 18./1 9. Mai 2017 Beschwerde (Urk. 1, Urk. 4).

Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 9. August 2017 (Urk.

13) die Abweisung der Beschwerde.

Mit Eingabe vom 3 0. August 2017 stellte der Versicherte, nunmehr anwaltlich vertreten, verschiedene Anträge (Urk. 16).

Mit Gerichtsverfügung vom 1 2. September 2017 (Urk.

21) wurde antragsgemäss (vgl. Urk. 16 S. 2 Ziff.

2) die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung bewilligt.

Mit Gerichtsverfügung vom 2 4. November 2017 (Urk.

24) wurde der Antrag auf Beiladung des Krankenversicherers (vgl. Urk. 16 S. 2 Ziff.

1) abgewiesen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.%2 Gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) haben V ersicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be handlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Ge brechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang der Verordnung über Ge burts gebrechen (GgV) aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpas sung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht über steigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behand lung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach be währter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den the rapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

1.2

G emäss Art. 12 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Lei dens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.

1.3

Art. 45 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversiche rungsrechts (ATSG) bestimmt, dass der Versicherungsträger die Kosten der Abklärung übernimmt, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Mas s nah men angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Mass nahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestand teil nachträglich zugesprochener Leistungen bilden. Unerlässlich sind Abklärun gen, wenn die entsprechende Massnahme im Rahmen der Unter su chungs pflicht eben falls anzuordnen gewesen wäre, was jedoch nicht erfolgt ist (vgl. dazu Ueli

Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Zürich 2009, N 13 z u Art. 45).

E ine entsprechende Bestimmung - zugeschnitten auf die Invalidenversicherung -

findet sich in Art. 78 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV). Laut dieser Bestimmung werden die Kosten von Abklärungsmassnahmen von der Versicherung getragen, wenn die Massnahmen durch die IV-Stelle ange ordnet wurden oder, falls es an einer solchen Anordnung fehlt, soweit sie für die Zusprechung von Leistungen unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Eingliederungsmassnahmen bilden. Damit setzt Art. 78 Abs. 3 IVV für den Fall, dass die Massnahme von der IV-Stelle nicht angeordnet wurde, in Abweichung von Art. 45 Abs. 1 ATSG eine nachfolgende Leistungszusprache voraus (vgl. Kieser, a.a.O., N 14 zu Art. 45; BGE 97 V 236). 1.4

Das K reisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Inva lidenversicherung (KSME) bestimmt in Ziffer 1020

Abs. 1 Folgendes: W enn Beschwerden des Kindes, sowie klinische und

laborchemische Untersu chungen auf ein Geburtsgebrechen hinweisen, eine eindeutige Diagnose jedoch nur mit genetischen Testverfahren gesichert werden kann, so kann die IV auf fachärztliche Indikation im Einze lfall die Kosten für genetische Abklärungen übernehmen. Hingegen sind genetische Beratungen von der Invalidenversiche rung nicht zu übernehmen, es sei denn, sie wurden von dieser angeordnet. 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk.

2) davon aus, Kosten für medizinischen Massnahmen könnten bei Geburtsgebrechen ge mäss Art. 13 IVG und allenfalls gemäss Art. 12 IVG übernommen werden (S. 1 unten). Ein Geburtsgebrechen liege nicht vor und auch die Anspruchsvorausset zungen von Art. 12 IVG seien nicht erfüllt (S. 1 f.). Eine genetische Diagnostik könne nicht übernommen werden, denn Rz 102 0 KSME sei nur anwendbar, wenn ein Verdacht auf ein Geburtsgebrechen bestehe, was hier nicht zutreffe (S. 2). Ergotherapie könne nicht übernommen werden, da angesichts der ausgeprägten Entwicklungsverzögerung die Leidensbehandlung im Vordergrund stehe (S. 2 un ten). 2.2

I n der Beschwerde (Urk.

1) und in der Beschwerdeergänzung (Urk. 16) wurde un ter näher dargelegten Gründen, auf die verwiesen wird, sinngemäss vorgebracht, dass die festgestellten Diagnosen eines allgemeinen Entwicklungsrückstandes un klarer Ätiologie mit Mikrozephalie, muskulärer Hypotonie sowie morphologi schen Auffälligkeiten die Übernahme der Kosten für eine genauere genetische Untersuchung sowie der Kosten für eine ganzheitliche heilpädagogische Frühför derung, zu der auch Ergotherapie gehöre, durch die Beschwerdegegnerin recht fertigten. Eventuell sei die Sache zum Entscheid über das Vorliegen eines Ge burts gebrechens zurückzuweisen. 3. 3. 1

I m Bericht vom 2. Juli 2015 über eine am Z.___ am 2 1. und 2 7. Mai

2015 erfolgte entwicklungspädiatrische Untersuchung (Urk. 14/10/4-7) wurde folgende Beurteilung abgegeben (S. 1 unten): - sprachbetonter allgemeiner Entwicklungsrückstand (ICD-10 F83) - Dysmorphiezeichen - generelle Hypotonie - Mikrozephalie

In der zusammenfassenden Beurteilung wurde unter anderem ausgeführt, es zeige sich aktuell eine allgemeine Entwicklungsverzögerung in allen Entwicklungsbe reichen mit einer kognitiven Entwicklung einem zirka 21-Monatigen und einer fein- und grobmotorischen Entwicklung einem zirka 26-Monatigen entspre chend. Es besteht zusätzlich eine deutliche Sprachentwicklungsstörung, sowohl für die Muttersprache Türkisch als auch für die Zweitsprache Deutsch. Es werde daher die Einleitung einer ganzheitlichen Förderung im Sinne der heilpädagogi schen Frühförderung empfohlen (S. 3 unten).

Aufgrund des aktuellen emotionalen Entwicklungsstandes mit nur geringer Aus dauer und intermittierendem Trotzverhalten erschein e der Versicherte für eine logopädische Therapie noch nicht bereit und wäre wahrscheinlich überfordert. Da die Sprachförderung auch Bestandteil der ganzheitlichen heilpädagogischen Frühförderung sei, werde empfohlen, vorerst den Beginn der Logopädie zu ver schieben (S. 3 f.)

Die Ätiologie der allgemeinen Entwicklungsverzögerung sei unklar. Im Hinblick auf die zusätzlichen Auffälligkeiten in der körperlichen Untersuchung sei den Eltern die Vorstellung in der genetischen Sprechstunde vorgeschlagen worden (S. 4 oben). 3.2

Im Bericht vom 1 3. Juni 2016 über eine am 9. und 1 7. Mai 2016 erfolgte ent wicklungspädiatrische Untersuchung im Z.___ (Urk. 14/10/8-11) wurde unter an derem ausgeführt, der Versicherte zeige im Rahmen seiner Entwicklungsge schwindigkeit unter entsprechender Förderung schöne Fortschritte. Aufgrund der vorliegenden Befunde benötige er auch nach der für August 2017 geplante n Ein schulung weiter maximale Unter s tützung (S. 3 unten).

Die Ätiologie des allg emeinen Entwicklungsrückstandes sei weiterhin unklar. E ine genetische Ursache liege mit hoher Wahrscheinlichkeit vor. Weitere Unter suchungen seien diesbezüglich über das Institut für Med izinische Genetik geplant (S. 4 oben) . 3.3

Mit Schreiben vom 1 6. Juni 2016 l ehnte der Krankenversicherer ein ihm am 2 7. April 2016 vom Institut für Medizinische Genetik gestelltes Gesuch um Kos tenübernahme ab

(Urk. 20/11). 3.4

Am 1 6. Juni 2016 unterbreiteten die Ärztinnen des Instituts für Medizinische Ge netik der Beschwerdegegnerin ein Kostengutsprachegesuch (Urk. 14/1). Darin führten sie aus, der Versicherte weise einen allgemeinen Entwicklungsrückstand, vor allem im sprachlichen Bereich, unklarer Ätiologie auf, der mit einer Mikro zephalie, einer muskulären Hypotonie sowie morphologischen Auffälligkeiten einhergehe. Nach Zusammenschau der Symptomkonstellation sei ihnen eine kon krete Zuordnung zu einer Erkrankung nicht möglich, eine genetische Ätiologie liege dem komplexen Erkrankungsbild jedoch mit hoher Wahrscheinlichkeit zu grunde. Differentialdiagnostisch zögen sie ein atypisches Coffin-Siris-Syndrom in Betracht (S. 1 Mitte). Zur Ursachenklärung würden sie daher eine Hochdurch satzsequenzierung der mit Coffin-Siris-Syndrom-assoziierten Gene in die Wege leiten (S. 1 unten). 3.5

Dr. med. A.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte in ihrem Bericht vom 1 4. Oktober 2016 (Urk. 14/10/1-3) aus, sie habe den Versi cherten seit seiner Geburt bis Oktober 2015 behandelt (Ziff. 2.1). Als Diagnose nannte sie einen Verdacht auf Coffin-Siris-Syndrom (Ziff. 1.1). 3.6

Dr. med. B.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte in ihrer Stellungnahme vom 2 5. November 2016 (Urk. 14/11/2) unter Bezugnahme auf die im Bericht des Z.___ getroffenen Fest stellungen (vgl. vorstehend E. 3.1) aus, es seien keine Kriterien für ein Geburts gebrechen erfüllt, daher könne auch die genetische Diagnostik nicht übernommen werden. Sollte sich bei der genetischen Diagnostik doch ein Geburtsgebrechen ergeben, könne ein neuer Antrag gestellt werden. 3.7

In einer weiteren Stellungnahme vom 1. März

2017 (Urk. 14/25) führte Dr. B.___ aus, die beim Versicherten geschilderten Symptome von Hypotonie, Mikrozephalie, allgemeinem Entwicklungsrückstand und morphologischen Auf fälligkeiten gäben keinen konkreten Hinweis auf ein konkretes G eburtsgebrechen. Rz 1020 KSME könne nicht angewendet werden, wenn ein Syndrom vermutet werde, das nicht zu den

anerkannten Geburtsgebrechen zähle (S. 2 oben).

Zu einer allfälligen Kostenübernahme für Ergotherapie führte sie aus, medizinisch sei bei einer Entwicklungsverzögerung Ergotherapie unter Umständen durchaus indiziert. Jedoch sei eine (solche) ganzheitliche Förderung nicht Inhalt von Art. 12 IVG. Medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG müssten die zukünfti gen Eingliederungschancen in den freien Arbeitsmarkt fördern, reine Leidensbe handlung könne nach Art. 12 IVG nicht übernommen werden (S. 2 Mitte). 4. 4.1

Genetische Untersuchungen sind gemäss dem klaren Wortlaut von Rz 1020 KSME (vorstehend E. 1.4) von der Beschwerdegegnerin nur dann zu übernehmen, wenn Beschwerden des Kindes, sowie klinische und laborchemische Untersuchungen auf ein Geburtsgebrechen hinweisen . Die RAD-Pädiaterin hat mit entsprechender Begründung festgehalten, dass sich aus den beim Versicherten festzustellenden Symptome n kein konkreter Hinweis auf ei n konkretes Geburtsgebrechen erg ebe (vorstehend E. 3.7). Dies ist eine fach medizinische Feststellung, von der abzuweichen keine Veranlassung besteht, zumal in den übrigen medizinischen Unterlagen ebenfalls kein entsprechender Hin weis ersichtlich ist. A uch b eschwerdeweise wurden keine anderen ärztlichen Be urteilungen angeführt, insbesondere keine von der RAD-Beurteilung abwei chende, sondern es wurde - soweit ersichtlich - in der 42-seiti gen Beschwerdeer gänzung (Urk. 16) nicht einmal behauptet, es könnte ein anerkanntes Geburtsge brechen vorliegen, also auch nicht welches.

Damit fehlt es an einer zwingenden Anspruchsvoraussetzung für eine Kosten übernahmepflicht für allfällige genetische Untersuchungen. 4.2

Die Beschwerdegegnerin hat auch eine Kostenübernahme für Ergotherapie abge lehnt. Nebst der - zutreffenden - Begründung seitens des RAD (vorstehend E. 3.7) ist diesbezüglich entscheidend, dass in den Berichten über die entwicklungspädi atrischen Abklärungen im Z.___ weder im Jahr 2015 (vorstehend E. 3.1) noch im Jahr 2016 (vorstehend E. 3.2) eine Ergotherapie vorgeschlagen wurde. Vielmehr wurden eine „ ganzheitliche heilpädagogische Frühförderung “ und (später) Logo pädie empfohlen, was offensichtlich etwas anderes ist als Ergotherapie .

Damit fehlt es bereits an der medizinischen Indikation für eine Ergotherapie, wes halb keine Pflicht zur Kostenübernahme bestehen kann. 4.3

Zusammenfassend erweist sich die angefochtene Verfügung als rechtens, womit die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. 5. 5.1

Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 600.-- festzusetzen, ausgangsgemäss der beschwerdeführenden Partei aufzu erlegen und infolge bewilligter unentgeltlicher Prozessführung einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen, dies unter Hinweis auf § 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer). 5.2

Die unentgeltliche Rechtsvertreterin hat von der ihr eingeräumten Möglichkeit, eine Honorarnote einzureichen (Urk. 24 S. 3 Ziff. 2 Abs. 3), keinen Gebrauch ge macht. Sie ist damit für vergütungsfähige Aufwendungen ermessensweise beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) mit Fr. 1’900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.

Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt, zufolge Ge währung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse genommen. Der Zahlungspflichtige wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3.

Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Pia

Dennler-Hager, Winterthur, wird mit Fr. 1’900 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht ge mäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Pia Dennler-Hager - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher