IV.2016.01165

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2016.01165

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter Gerichtsschreiber P. Sager Urteil vom

18. Dezember 2017 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___, geb. 2015 Beigeladener gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ kam am 2 7. Juni 2015 als Frühgeburt (2 8. Schwanger schaftswoche, 1600 Gramm Geburtsgewicht) in Bordeaux/Frankreich zur Welt.

Im Zusammenhang mit der Frühgeburt wurde er am 7. August 2015 durch seine Mutter bei der Invalidenversicherung zum B ezug von medizinischen Mass nah men

angemeldet (Urk. 5 / 2

Ziff. 5.1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, erteilte dem Versicherten daraufhin am 2 1. Oktober 2015 Kostengutsprache für einen Puls-/Sättigungsmonitor (Urk. 5/16) sowie für medi zinische Massnahmen (Urk. 5/17) zwecks Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV -Anhang) . Am 1 8. November 2015 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zwecks Behandlung und für ambulante Physiotherapie im Zusam m enhang mit dem Geburtsgebrechen

Ziff. 395 (Urk. 5/24+25) sowie zwecks Be handlung des Geburtsgebrechens Ziff. 311 (Urk. 5/26). Am 2 9. Dezember 2015 sowie am 1 5. Januar 2016 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für medi zinische Massnahmen zwecks Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 303 (Urk. 5/32 +34). Am 6. Juni 2016 lehnte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zwecks Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff. 214 (Urk. 5/44) sowie 274/247 (Urk. 5/43) ab. Am 5. Juli 2016 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zwecks Behandlung des Geburts gebrechens Ziff. 497 (Urk. 5/47) und Ziff. 494 (Urk. 5/48). 1.2

Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren im Zusammenhang mit der Kosten übernahme des Rücktransports von Frankreich in die Schweiz (Urk. 5/50; Urk. 5/55, Urk. 5/

59) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 1 2. Oktober 2016 (Urk. 5/61 = Urk.

2) einen Anspruch auf Kostengutsprache für die Trans portkosten in Frankreich und den Rücktransport in die Schweiz. 2.

Der Krankenversicherer SWICA erhob am 2 1. Oktober 2016 Beschwerde (Urk. 1) gegen die Verfügung vom 1 2. Oktober 2016 und beantragte, die Kosten des Transports von X.___ vom 3 0. Juli 2015 von Frankreich in die Schweiz sei en von der IV-Stelle zu übernehmen (S.

2). Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 2. November

2016 (Urk.

4) die Abweisung der Be schwerde, was der Beschwerdeführerin am 2 8. November 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 6). Die m it Verfügung vom 2 9. Juni 2017 zum Prozess bei geladenen Eltern des Versicherten (Urk.

7) liessen sich in der Folge nicht vernehmen (Urk. 9). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizi nischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Invaliden versicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang auf geführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Ver siche rung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburts gebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den thera peu tischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 1.3

Gemäss Art. 51 Abs. 2 IVG können ausnahmsweise Beiträge an die Reisekosten im Ausland gewährt werden. Dem Bundesrat wird aufgetragen, die näheren Bedingungen zu ordnen, was er in Art. 90 bis

der Verordnung über die Invaliden versicherung (IVV) getan hat. Bei einem Vergleich mit Art. 51 Abs. 1 IVG (Reisekosten im Inland) fällt auf, dass im Zusammenhang mit den Reisekosten im Ausland in Art. 51 Abs. 2 IVG nicht von der Vergütung der notwendigen Reisekosten gesprochen wird, sondern nur von - ausnahmsweisen - Beiträgen an diese. Im Unterschied zur detaillierten Regelung der Reisekosten im Inland gemäss Art. 90 IVV, hat sich der Bundesrat in Art. 90 bis IVV (Reisekosten im Ausland) seinerseits darauf beschränkt, zu bestimmen, die Beiträge an die Auf wendungen für Fahrten vom Inland nach dem Ausland, vom Ausland nach dem Inland und im Ausland würden durch das Bundesamt im Einzelfall festgesetzt. Art. 90 bis IVV ist gesetzeskonform, indem der Bundesrat lediglich die ihm in Art. 51 Abs. 2 IVG eingeräumte Kompetenz hinsichtlich Festsetzung von aus nahms weisen Beiträgen an die Reisekosten im Ausland dem Bundesamt für den jeweiligen Einzelfall überträgt. Im Unterschied zu den Reisekosten im Inland, die - soweit notwendig - als solche vergütet werden (Art. 51 Abs. 1 IVG; Art. 90 IVV), sind bei Reisekosten im Ausland aufgrund der genannten Bestimmungen im Einzelfall ausnahmsweise lediglich Beiträge an die Kosten zu entrichten. Eine volle Kostendeckung ist dafür weder durch Gesetz noch Verordnung vor gesehen (Urteil des Bundesgerichts I 628/99 vom 2 5. Oktober 2001 E. 4

mit Hinweis) . 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk.

2) gestützt auf die medizinischen Abklärungen davon aus, der Rückflug in die Schweiz und die Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff. 497 und 494 könn t e n mangels Notwendigkeit der Repatriierung nicht als einheitlicher Massnahme n komplex betrach tet werden. Die Bodentransporte und der Repatriierungsflug könne daher nicht als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13 IVG qualifiziert werden . Dies auch unter dem Aspekt, dass eine Weiterführung der Leidensbehandlung bis zur Reisefähigkeit im Ausland möglich gewesen wäre (S. 2 oben).

Es sei unstrittig, dass es sich bei der Hospitalisierung in Frankreich um eine Notfallsituation gehandelt habe. Für die Verlegung in die Schweiz sei nach den vorliegenden Arztberichten keine medizinische Notwendigkeit erkennbar, da der Versicherte in Frankreich in hochqualifizierter Behandlung

gewesen sei . Es seien keine Befunde angegeben worden, die zwingend eine Verlegung in die Schweiz begründet hätten, da entsprechende Leistungen in Frankreich nicht ve r fügbar gewesen wären. Vielmehr sei der Versicherte in Frankreich kompetent behandelt worden. Unstrittig sei auch, dass eine Verlegung - falls gewollt oder falls erforderlich - zu diesem Zeitpunkt nur mit fachkundiger Begleitung und medizinisch-apparativer Unterstützung habe erfolgen können (S. 2 Mitte). 2.2

Demgegenüber stellte sich die SWICA beschwerdeweise (Urk.

1) auf den Stand punkt, vorliegend seien die Geburtsgebrechen Ziff. 247, 494 und 497 ausge wiesen. Mangels Transportfähigkeit wären die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens

Ziff. 494 in Frankreich grundsätzlich in Abweichung vom Territorialitätsprinzip zu Lasten der Beschwerdegegnerin gegangen (S. 4 Mitte) . Für die Zeit nach Eintritt der Transportfähigkeit wären hingegen die Voraus setzungen für die Kostenübernahme von im Ausland stattgehabten Behand lungen nicht mehr gegeben gewesen (S.

4 unten) . Vor diesem Hintergrund erscheine es als skurril und es sei nicht im Sinne des Gesetzgebers, dass die Beschwerdegegnerin aufgrund des Territorialitätsprinzips eine Behandlung in der Schweiz verlangen beziehungsweise eine Kostenübernahme für eine weitere Auslandbehandlung in Frankreich verweigern könne, handkehrum aber für die Kosten der Repatriierung in die Schweiz, dem originären, von der Mutter abge leiteten Wohnsitz, nicht aufkommen wolle. Unabhängig davon, ob die durch Pflegefachpersonen begleitete Repatriierung Teil der medizinischen Behandlung der Geburtsgebrechen darstelle, gingen die Transportkosten sowohl per Ambu lanz wie auch per Flugzeug zu Lasten der Beschwerdegegnerin (S. 5 oben) . 2.3

Strittig und zu prüfen ist, ob die Be schwerdegegnerin die Übernahme der Kosten für den Transport des Versicherten von Frankreich in die Schweiz vom 3 0. Juli 2015 zu Recht verneint hat. 3. 3.1

Die dem Versicherten zugesprochenen medizinischen Massnahmen zur Behand lung diverser Geburtsgebrechen (vgl. vorstehend Sacherhalt Ziff. 1.1) sind unbe stritten. Strittig ist einzig, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin die Transportkosten von Frankreich in die Schweiz als medizinische Massnahme gemäss Art. 13 IVG zu übernehmen oder allenfalls Beiträge an den Transport gemäss Art. 51 IVG in Verbindung mit Art. 90 bis IVV zu leisten hat. 3.2

Die Beschwerdegegnerin begründete die Ablehnung der Kostenübernahme im Wesentlichen da mit, dass der Rückflug in die Schweiz und die Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff. 497 und 494 mangels m edizinischer Notwendigkeit der Repatriierung nicht mehr als einheitlicher Massnahme n komplex betrachtet werden könne. Die Bodentransporte und der Repatriierungsflug seien daher nicht als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13 IVG zu qualifizieren (Urk. 2 S. 2 oben). 3.3

Dass eine Repatriierung aus medizinischen Gründen notwendig gewesen wäre beziehungsweise es im Spital in Bordeaux an neonatologischen Behandlungs möglichkeiten gefehlt hätte, wurde weder von der

Beschwerdeführerin geltend gemacht noch ergibt sich dies aus den medizinischen Akten.

Damit unterscheidet sich der vorliegende Sachverhalt grundlegend von dem jenigen im von der Beschwerdeführerin ebenfalls zitierten Urteil des Bundes gerichts I 628/99 vom 2 5. Oktober

2001, wo aufgrund fehlender neonatologi s cher Behandlungsmöglichkeiten bereits wenige Stunden nach der (Früh-)Ge burt eine Repatriierung in die Schweiz erfolgte und das Kind bereits während des Weitertransports in der Schweiz mittels Helikopter notfallmässig durch ein Neonatologen -Team betreut werden musste. Aufgrund der einzelnen Behand lungsschritte - das heisst die ärztlich indizierte Intensivbehandlung im Ausland, während des Fluges und schliesslich auf der Intensivstation in einem Schweizer Spital - bejahte das Bundesgericht in jenem Fall einen einheitlichen Mass nahme n komplex (vgl. Urteil des Bundesgerichts I 628/99 vom 2 5. Oktober 2001 E. 6a). 3.4

Demgegenüber war - wie bereits dargelegt - im vorliegenden Fall eine Ver legung des im Zeitpunkt des Transports bereits mehr als 30 Tage alten Ver sicherten in die Schweiz aus medizinischen Gründen nicht (zwingend) notwen dig . Weiter war eine fachgerechte Behandlung in Frankreich

bis dahin ge währleistet und wäre wohl auch weiterhin möglich gewesen.

Bereits zwei Wochen nach der Rückkehr in die Schweiz war beim Versicherten eine Sauer stoffsubstitution im Rahmen der Frühgeburtlichkeit nicht mehr notwendig (vgl. Bericht des Kinderspitals Z.___ vom 2 4. September 2015, Urk. 5/29 S. 2 oben und S. 3 unten). Es ist daher anzunehmen, dass die Verlegung auf Wunsch der Eltern des Versicherten erfolgte, die nicht mehr länger in Bordeaux/Frankreich und ausserhalb ihrer gewohnten Umgebung sein konnten und wollten (vgl. 5/18), was angesichts der gegebenen Umstände ohne weiteres als nachvollziehbar und verständlich erscheint. 3.5

Aufgrund der fehlenden medizinischen Notwendigkeit der Verlegung und der bestehenden neonatologischen Behandlungsmöglichkeiten in Frankreich erweist sich der Rücktransport jedoch

sachlich und zeitlich nicht in einem engen und unmittelbaren Zusammenhang mit den von der Invalidenversicherung über nommenen medizinischen Massnahmen und es kann damit nicht von einem ein heitlichen Massnahmenkomplex ausgegangen werden.

Die Beschwerdegegnerin verneinte daher zu Recht eine volle Ü bernahme der Transportkosten in Frankreich und der Kosten des Rücktransports in die Schweiz gestützt auf Art. 13 IVG. 3.6

Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin allenfalls Beiträge an den Trans port gemäss Art. 51 IVG in Verbindung mit Art. 90 bis IVV im Sinne einer Kostenbeteiligung zu leisten hat (vgl. vorstehend E. 1.3) .

Wie dargelegt (vgl. vorstehend E. 3.3-5), steht die Verlegung respektive der Trans port an sich nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit den von der Beschwerdegegnerin übernommenen medizinischen Massnahmen, mit anderen Worten stellt die Verlegung vorliegend keinen Behandlungsabschnitt dar. Wenn von keinem einheitlichen Massnahmenkomplex ausgegangen werden kann, da nn stellt die Verlegung lediglich ein Transport von einem Behandlungsort zum anderen mit Behandlung am Abreise- und anschliessend am Ankunftsort dar. Dass die Verlegung vorliegend nur mi t fachkundiger Begleitung und medi zi nisch-apparativer Unterstützung erfolgen konnte, spielt dabei keine wesentliche Rolle.

Die Kosten für notwendige Transporte mit einem dem Zustand der versicherten Person entsprechenden Transportmittel sind zu vergüten (vgl. Kreis schreiben über die medizinischen Eingliederungsmassn ahmen der Inva liden versicherung, KSME, Rz 1243). Bei notfallmässiger Behandlung sind die Kosten der ohnehin notwendigen Rück r eise in die Schweiz angemessen zu berücksichtigen (vgl. KSME, Rz 1243 Satz 2) .

D ies muss au ch im vorliegenden Fall gelten, da auch die Rückreise des im Aus land zu früh geborenen Versicherten notwendig war oder notwendig geworden wäre . Angesichts der vorliegenden besonderen Umstände erscheint eine Kosten beteiligung im Sinne des Kreisschreibens Rz 1243 ff. KSME in gewissem Um fang als angebracht. Gemäss Rz 1245 KSME wird die Höhe der Vergütung der Transportkosten auf Antrag der IV-Stelle nach Massgabe der Verhältnisse des Einzelfalles vom Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) festgelegt. Diesbe zügliche Abklärungen oder Rückfragen beim BSV wurden durch die Beschwer de gegnerin keine in die Wege geleitet. Dies wird die Beschwerdegegnerin nach zuholen haben. 3.7

Nach dem Gesagten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass die angefochtene Verfügung aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese beim BSV um Festlegung der Höhe der Vergütung der Transportkosten ersucht. 4.

4.1

Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 700 .-- anzusetzen und aus gangs ge mäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 4.2

In Bezug auf die von der Beschwerdeführerin beantragte Prozessentschädigung (vgl. Urk. 1 S. 2) gilt, dass Art. 61 lit. g ATSG in Übereinstimmung mit Art. 68 Abs. 3 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) auszulegen ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_67/2008 vom 16. Februar 2009 E. 2.3). Krankenkassen gehören zu den im Sinne von Art. 68 Abs. 3 BGG mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen, weshalb ihnen beim Obsiegen im amtli chen Wirkungskreis kein Anspruch auf eine Prozessentschädigung zusteht (vgl. auch § 34 Abs. 2 GSVGer). Der Einzelrichter erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 12 . Oktober 201 6 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre . 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 700 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber BachofnerP. Sager