IV.2016.01006

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2016.01006

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiber Kreyenbühl Urteil vom 1 9. März 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Emil Robert Meier Advokaturbüro Meier & Mayerhoffer, Rechtsanwälte Regensbergstrasse 3, Postfach 153, 8157 Dielsdorf gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1973, absolvierte bei Y.___ eine Lehre als Verkäuferin (Urk. 9/3/3) und war zuletzt von Februa r 2005 bis April 2012 als Modeb eraterin bei der Z.___ AG angestellt (Urk. 9/14). Am 24. Mai 2012 (Eingangsdatum) meldete sich die Versicherte wegen Bandschei benproblemen bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (Urk. 9/5). Die IV-Stelle nahm beruflich-erwerbliche und medizinische Abklärungen vor. Am 4. Dezember 2012 teilte sie der Versicherten mit, dass aufgrund ihres Gesundheitszustands zurzeit keine beruflichen Massnah men möglich seien (Urk. 9/22). In der Folge gab die IV-Stelle bei Prof. Dr. med. A.___, FMH Innere Medizin, Rheumatologie, Physikalische Medizin und Rehabilitation, vom Spital B.___ ein Gutachten in Auftrag, das dieser am 2 6. September 2013 erstattete (Urk. 9/35). Mit Vorbescheid vom 4. Februar 2014 stellte die IV-Stelle der Versicherten die Abweisung ihres Begehrens um eine Invalidenrente in Aussicht (Urk. 9/39). Dagegen erhob die Versicherte am 2 4. März 2014 Einwand (Urk. 9/46), woraufhin die IV-Stelle die Stellungnahme von Prof. A.___

vom 9. Juli 2014 einholte (Urk. 9/51). Vom 4. Juni bis zum 2 9. Juli 2015 wu rde die Versicherte in der Rehak lini k

C.___ sta tionär behandelt (Urk. 9/61). Im Weiteren veranlasste die IV-Stelle bei der MEDAS D.___ eine polydisziplinäre Begutachtung (Gutachten vom 1 1. April 2016, Urk. 9/74). Mit Schreiben vom 1 1. Juli 2016 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass ihr Gesundheitszustand mit einer tagesklinischen psy chiatrischen Behandlung wesentlich verbessert werden könne. Zudem sei eine Psychiatrie- Spitexbegleitung mit dem Ziel eines Alltagstrainings und auch der Entlastung des familiären Umfelds zu empfehlen. Im Rahmen ihrer Mitwirkungs pflicht (bzw. Schadenminderungspflicht) habe sie sich diesen Massnahmen zu unterziehen (Urk. 9/79). Gleichentags verfügte die IV-Stelle die Abweisung des Begehrens um eine Invalidenrente (Urk. 2/1). 2.

2.1

Dagegen erhob die Versicherte am 1 3. September 2016 Beschwerde und bean tragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei ihr eine ganze IV-Rente zuzusprechen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und Rechtsvertretung (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 1 2. Oktober 2016 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was der Beschwerdeführerin am 1 4. Oktober 2016 angezeigt wurde (Urk. 10). 2.2

Mit BGE 143 V 409 und 418 (Urteile vom 3 0. November 2017) änderte und prä zisierte das Bundesgericht seine bisherige Rechtsprechung zu den psychischen Leiden. In der Folge stellte das Gericht unter Hinweis darauf, dass vorliegend mit Blick auf die gutachterlichen Diagnosen und die bisherigen Behandlungsbemü hungen ein rechtlich relevanter Gesundheitsschaden nicht bereits mit dem Argu ment der fehlenden Therapieresistenz ausgeschlossen, aufgrund der bestehenden Aktenlage aber auch nicht auf eine einen Anspruch auf eine ganze Rente begründende Invalidität geschlossen werden könne, den Parteien mit Beschluss vom 2 6. Februar 2018 in Aussicht, bei Dr. med. E.___, FMH Psy chiatrie und Psychotherapie, ein Gutachten in Auftrag zu geben . Den Parteien wurde Frist an gesetzt, um allfällige Ablehnungsgründe gegen die in Aussicht genommene Expertin zu nennen sowie Änderungen und Ergänzungen zur Fra gestellung zu beantragen . Gleichzeitig gewährte das Gericht der Beschwerdefüh rerin die unentgeltliche Prozessführung und bestellte ihr für das vorliegende Ver fahren Rechtsanwalt Emil Robert Meier, Dielsd orf, als unentgeltlicher Rechts ver treter (Urk. 1 4). Die Beschwerdegegnerin teilte mit Ei ngabe vom 8. März 2018 mit, dass sie keine Ablehnungsgründe gegen die in Aussicht genommene Exper tin geltend mache und keine Änderungen oder Ergänzungen zur Fragestellung beantrage (Urk. 16). Die Beschwerdeführerin reichte keine Stellungnahme ein. Mit Beschluss vom 1 8. April 2018 ordnete das Gericht das Gutachten bei Dr.

E.___ an (Urk. 17), welches diese am 18. September 2018 erstattete (Urk. 22). Nachdem den Parteien die Expertise mit Verfügung vom 2 7. September 2018 zur Stellungnahme zugeste llt worden war (Urk. 24), liessen sich die Beschwerdefüh rerin am 1 9. Oktober 2018 und die Beschwerdegegneri n am 5. Dezember 2018 hierzu vernehmen (Urk. 26 und Urk. 30) . Am 6. Dezember 2018 wurden diese Eingaben den Parteien gegenseitig zugestellt (Urk. 32). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden aus geglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorlie gens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitli chen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 1.2.1

Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psy chischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert besteht, welcher die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkom men zu erzielen (vgl. BGE 139 V 547 E. 5, 131 V 49 E. 1.2, 130 V 352 E. 2.2.1; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_125/2015 vom 1 8. November 2015 E. 5.4).

Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie aus gewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2.2

Nach der früheren Rechtsprechung wurde bei leichten bis mittelschweren Störun gen aus dem depressiven Formenkreis, seien sie im Auftreten rezidivierend oder episodisch, angenommen, dass - aufgrund der nach gesicherter psychiatrischer Erfahrung regelmässig guten Therapierbarkeit - hieraus keine iv-rechtlich rele vante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit resultiert. Den leichten bis mittel schweren depressiven Erkrankungen fehle es, solange sie therapeutisch angehbar sind, an einem hinreichenden Schweregrad der Störung, um diese als invalidisie rend anzusehen (vgl. BGE 140 V 193 E. 3.3).

Mit BGE 143 V 418 sowie BGE 143 V 409 hat das Bundesgericht seine Recht sprechung geändert und festgestellt, dass die Therapierbarkeit allein keine abschliessende evidente Aussage über das Gesamtmass der Beeinträchtigung und deren Relevanz im iv-rechtlichen Kontext zu liefern vermöge. Weiter hat es erkannt, dass sämtliche psychischen Erkrankungen, namentlich auch depressive Störungen leicht- bis mittelgradiger Natur, grundsätzlich einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind.

Das für somatoforme Schmerzstörungen und vergleichbare psychosomatische Leiden entwickelte strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indi katoren, die es – unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belas tungsfaktoren einerseits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) ande rerseits – erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesge richts 9C_590/2017 vom 1 5. Februar 2018 E. 5.1). Die Anerkennung eines ren tenbegründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Aus wirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3).

Diese Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung noch nicht erledigten Fälle anzuwenden (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen). 1.2.3

Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V 281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1): - Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3) - Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1) - Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1) - Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2) - Komorbiditäten (E. 4.3.1.3) - Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res sourcen, E. 4.3.2) - Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3) - Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4) - gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleich baren Lebensbereichen (E. 4.4.1) - behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens druck (E. 4.4.2)

Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 1 5. März 2018 E. 7.4). 1.3

Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in valid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invali ditätsgrad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen). 1.4

Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a.

ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b.

während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min des tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c.

nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.5 1.5.1

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 1.5.2

Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Pra xis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch eine weitere Fachperson im Rahmen einer Oberexpertise für angezeigt hält, sei es, dass es ohne eine solche vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/ aa). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung damit, dass gemäss dem rheumatologischen Gutachten von Prof. A.___ des S pitals B.___ vom 2 6. September 2013 für die bisherige Tätigk eit als Modeverkäuferin vom 16. August 2011 bis längstens Anfang 20 12 eine volle Arbeitsunfähigkeit be standen habe. Da die Arbeitsunfä higkeit weniger als ein Jahr angedauert habe, sei keine Invalidität im Sinne des Gesetzes eingetreten. In der Folge sei aufgrund von neuen Arztberichten und unklaren Diagnosen bei der MEDAS D.___ ein polydisziplinäres Gutachte n (rheumatologisch, internistisch und psychiatrisch) in Auftrag gegeben worden (Expertise vom 1 1. April 2016). Aus juristischer Sicht liege aber nach wie vor keine Invalidität im Sinne des Gesetzes vor. Die medizi nischen Massnahmen seien noch nicht ausgeschöpft worden. Eine spezifis che Schmerztherapie werde nicht durchgeführt. Die festgestellten psychischen Leiden würden nur als invalidisierend gelten, wenn sie schwer und therapeutisch nicht mehr angehbar wären (Urk. 2/1). 2.2

Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, es sei aufgrund des Gut achtens der MEDAS D.___ vom 1 1. April 2016 erstellt, dass primär wegen der psychiatrischen Problematik spätestens seit März 2014 sowohl in der bishe rig en Tätigkeit als Modeb eraterin als auch in einer adaptierten Tätigkeit keine Arbeitsfähigkeit mehr gegeben sei. Das Gutachten der MEDAS D.___ sei klar zum Schluss gekommen, dass die depressive Symptomatik und die Schmerzprob lematik chronisc h und nicht überwindbar seien. Gemäss Einschätzung des Regi onalen Ärztlichen Dienstes (RAD) bestehe seit März 2014 sowohl in bisheriger als auch in angepasster Tätigkeit eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Von dieser Ein schätzung sei die Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung ohne hinreichende Begründung abgewichen. Der behandelnde Dr. med. F.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, habe im fachpsychiatrischen Attest vom 2 5. August 2016 darauf hingewiesen, dass die von der Beschwerdegegnerin propagierten therapeutischen Optionen (tagesklinische Betreuung oder Spitexbe treuung) aufgrund der komplexen Persönlichkeitsfehlentwicklung nicht realisier bar bzw. sogar kontraindiziert seien. Dies sei auch von Dr. med. G.___, FMH Psychiatrie und Psychoth erapie, bei der eine « Second Opin ion» eingeholt worden sei, bestätigt wor den. Es sei somit rechtsgenügend erstellt, dass ein IV-relevanter Ge sundheitsschaden vorliege, der ab März 2014 einen Anspruch auf eine ganze Ren te begründe (Urk. 1 S. 4 ff.). 2.3

Nach Eingang des Gerichtsgutachtens von Dr. E.___ vom 1 8. September 2018 (Urk. 22)

erklärte die Beschwerdeführer in in der Stellungnahme vom 19. Oktober 2018, dass sie diese Expertise als überzeu gend und beweiskräftig erachte. In Gutheiss ung der Beschwerde sei ihr eine ganze Rente zuzusprechen (Urk. 26). 2.4

Die Beschwerdegegnerin führte in der Stellungnahme vom

5. Dezember 2018 aus, dass gemäss Gerichtsbeschluss vom 2 6. Februar 2018 im Gutachten der MEDAS D.___ nicht schlüssig erklärt werde, inwiefern diejenigen Befunde, welche für die Diagnose der

mittelschweren Depressio n massgebend gewesen seien, zu schweren Auswirkungen des funktionellen Leistungsvermögens der Beschwerde führerin führen soll t en . Auch im Gutachten von Dr. E.___ we rd e nicht begründet, inwiefern die erhobenen Befunde zu einer derart hohen Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit führen würden . Im Weiteren habe das Gericht bemerkt, dass bezüglich der Schlussfolgerung der Gutachter der MEDAS D.___, es würden keine direkten Folgen nicht versicherter Faktoren vorliegen, Zweifel a nzubringen seien. Hierzu habe sich Dr. E.___ gar nicht geäussert. Im Rahmen ihres Gutachtens habe aufgrund einer angegebenen Nadelphobie sodann erneut kein Medikamentenspiegel erhoben werden können . Das Gericht habe bereits im

Beschluss vom 2 6. Februar 2018 darauf hin gewiesen, dass dies im Hin blick auf frühere Behandlungen nicht ohne Wei teres nachvollziehbar sei. Dr. E.___ habe sich hierzu aber lediglich kurz in einer Fussnote geäussert. Wie der RAD zu Recht festhalte, erweise sich dieses V erhalten jedoch weiterhin als nicht plausibel. Zudem sei anzumerken, dass der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 1 1. Juli 2016 eine Sch aden minderungspflicht auferlegt worden sei . Wie aus dem Gutachten von Dr. E.___ ersichtlich werde, habe sie die geforderten Massnahmen trotz entsprechender Aufl age nicht umgesetzt. Dies lasse am tatsächlichen Leidensdruck erhebliche Zweifel aufkommen. Insgesamt könne damit auf das eingeholte Gerichtsgutachten nicht abgestellt werden. Die attestierte Arbeitsunfähigkeit erweise sich aus rechtlicher Sicht als nicht nach vollziehbar (Urk. 30). 3. 3.1

Prof.

A.___ vom S pital B.___ hielt im Gutachten vom 2 6. September 2013 fest, dass die Beschwerdeführerin unter einem in validisierenden Schmerzsyndrom leide. Die Rückenschmerzen hätten sich über mehr als 20 Jahre sukzessive e nt wickelt und verschlimmert. Aus rheumatologischem Blickwinkel würden sich aber nur wenige Elemente finden, die potentiell schmerzrelevant sein könnten. Einerseits sei eine Hyperlaxität zu postulieren und an dererseits würden leichte bis mä ssige degenerative Halswirbelsäulen- (HWS-) und Lendenwirbelsäulen- (LWS-)Veränderungen bestehen. Es fänden sich auf Höhe der HWS eine leichte Retroposition von Halswirbelkörper (HWK) 4 und lumbal median bis mediolateral Diskushernien

L4/L5 und L5/S 1. Diese Diskushern ien würden zwar die austreten den Nervenwurzeln berühren, aber nachweislich nicht zu radikulären Beschwer den und Befunden führen. Die klin ische Untersuchung habe keine fassbaren pathologis chen Befunde ergeben. Es liege eine sehr eindrückliche Diskrepanz zwischen dem Schon- und Schmerzverhalten und den patho -anatomischen res pektive funkti onellen Befunden vor. Seit Anfang 2012 bestehe eine stabile Krankheitsproblematik, und es lägen keine organisch begründbaren Ein schrän kungen mehr vor. Mit anderen Worte n sei die Beschwerdeführerin aus rheuma tologischer Sicht seither für alle Tätigkeiten, die dem bisherigen Belastungsprofil entsprechen würden, voll arbeitsfähig. Die bisherige Tätigkeit (Kle iderverkäufe rin) entspreche dem Idealprofil (Urk. 9/35/10-13; vgl. auch Urk. 9/51). 3.2

Die Ä rzte der MEDAS D.___ stellten im poly disziplinären Gutachten vom 11. April 2016 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 9/74/20): (1) rezidivierende depressive Störung, aktuell mittelgradig mit somatischem Syn drom, chronisch (ICD-10 F33.10) (2) chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD- 10

F45.41) (3) akzentuierte Persönlichkeitszüge mit ängstlich-vermeidenden und dependenten

Zügen (4) generalisiertes myofasciales Schmerzsyndrom (ICD-10 M79.80) (5) chronifiziertes Schmerzsyndrom der HWS und LWS - Mehrsegmentdegeneration zervikal und lumbal (ICD-10 M50.3/M51.2) - nicht nervenkomprimierende Diskushern iationen L4/5 und L5/S1

Als Diagnose o hne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Ä rzte der MEDAS D.___ eine spezifische Phobie (ICD-10 F40.2). Sie gaben an, dass d ie Therapiefähigkeit de r chronischen Schmerzstörung durch die depressive Störung beeinträchtigt sei . Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätig keit müsse bei stark vermindertem Antrieb, sozialem Rückzug mit Assozialität, fehlendem Empfinden für Genuss und Belohnung mit nachhaltig beeinträchtigter Motivation und feh lender Durchhaltefähigkeit, stark verminderter mentale r Flexibilität und Umstel lungsfä higkeit spätestens seit März 2014 (Beginn der psychiatrischen Betreuung und erstmals Diagnose einer mittelschweren depressiven Entwi cklung) als 0 % beurteilt werden. Auch in einer optimal angepassten Tätigkeit wäre im Konsens ein Pen sum im Bereich von 10 % bis 20 % bereits optimistisch. Die Beeinträch tigung werde prognostisch gesehen höchstwahrscheinlich langfristig bestehen bleiben (Urk. 9/74/20-24). 3.3

Dr. G.___ erklärte im psychiatrischen Konsilium

vom 2 9. August 2016 zuh anden der Beschwerdeführerin, dass sie aufgrund der am 2 2. August 2016 klinisch-explorativ erhobenen

Befunde die von Dr. F.___ gestellte Diagnose einer komplexen posttraumatischen Persönlichkeitsfehlentwicklung (ICD-10 F62.0) bestätigen könne/müsse. Die Kindheit und Jugend der Beschwerdeführerin seien von sexualisierter Gewalt und systema tischen Mehrfachtraumatisierungen in der Schule durch die Lehrkraft geprägt gewesen. Das aktuelle psychopatholo gische Zustandsbild (Antrieb, Stimmung, Kogni tionen) sei als mittelschwere depressive Episode im Rahmen der v orgenannten Komorbidität im Sinne einer rezidivierenden depressiven Störu ng (ICD-10 F33) zu qualifizieren. Aufgrund der emotionalen Instabilit ät, der Dauerschmerzproblematik und den affekt-patholo gischen Defiziten sei die Beschw erdefahrerin einem Arbeitgeber in der freien Wirtschaft nur sehr bedingt zumutbar (Urk. 3/2). 3.4 Dr. E.___ stellte im Gerichtsgutachten vom 1 8. September 2018 folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 22 S. 22 f.): (1) komplexe posttraumatische Belastungsstörung (KPTBS; ICD-10 F43.1) (2) rezidivierende depressive Störung, aktu ell mittelgradig mit somatischem Syndrom (ICD-10 F33.11), chronifiziert (3) anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.40)

Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte Dr. E.___ eine spezifische Phobie vor Blutsehen und Spritzen (ICD-10 F40.2; Urk. 22 S. 23) . Sie erklärte, dass es der Beschwerdeführerin trotz der Symptomatik im Rahmen der KPTBS über viele Jahre gelungen sei, die Berufstätigkeit und mit Einschrän kungen auch soziale Be ziehungen aufrecht zu erhalten. Die Symptome sei en

also vordergründig kompensiert geblieben. Im Zusammenhang mit der Steigerung des Arbeitspensums (mit erhöhter körperlicher, aber wegen der schwierigen Bezie hungsgestaltung im Team wohl auch psychischer Belastung) habe zunächst die Schmerzstörung

exazerbiert . Nach dem Verlust der Arbeit, mit ihrer grossen Bedeutung für den Selbstwert der Beschwerdeführerin, sei auch die depressive Symptomatik klinisch manifest geworden

(Urk. 22 S. 23) . Für die beruflichen Anforderungen in der angestammten Tätigkeit als Modeverkäuferin und -berate rin, die auch sicheres Auftreten, Ausstrahlung und Stresstoleranz beinhalten wür den, bestehe eine volle Arbeitsunfähigkeit.

F ür andere, weniger an spruchsvolle Tätigkeiten bestehe eine eingeschränkte zeitliche und funktionelle Leistungsfä higkeit, die einer Arbeitsfähigkeit von weniger als 30 %

entsprechen würde. Seit dem Auftreten der depressiven Störung, die seit März 2014 aktenkundig sei und deren Beginn auch eigenanamnestisch für Anf ang des Jahres 2014 datiert werde, sei von keiner wesentlichen Änderung d er Arbeitsunfähigkeit auszugehen (Urk. 22 S. 26 f.). 3.5

RAD-Ärztin Dr. med. H.___, Fachärztin für Psychiat rie und Psycho therapie, führte in der Stellungnahme vom 1 2. November 2018 aus, dass im Gut achten von Dr. E.___ eine KPTBS mit ICD-10 F43.1 codiert werde. Al s Belastungsfaktoren vor dem 1 0. Lebensjahr sei en

der Wegzug der Eltern

und die Erfahru ng sexualisierter Gewalt sowie mit 10 Jahren dann die Trennung von den Grosseltern und von der Heimat genannt worden . Ein auslösendes belastendes Ereignis werde aber nicht benannt. Im Weiteren seien im Gutachten wöchentlich erlebte intrusive Erinnerungen an die sexuelle Gewalt in der Kinderzeit und fast jede Nacht diesbezügliche Albträume geschildert worden, welche die Beschwer deführerin in den letzten Jahren vermehrt erlebe. In der MEDAS-Begutachtung seien diese Symptome nicht genannt w orden. Ein Gefühl von Betäubts ein und emotionale r

Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teil nahmsl osigkeit der Umgebung gegenüber und eine Anhedonie würden fehlen. Unter den subjektiven Beschwerden würden vielm ehr ein schlechtes Gewissen, eine Angst vor Ablehnung und eine Angst um die Tochter, wenn diese mal krank sei, geschildert. Dies seien Gefühle, die zeigen würde n, dass keine Gleichgültig keit geg enüber anderen Menschen vorliege. Ein Vermeidungsverhalten werde nic ht beschrieben. Eine vegetative Ü berer regtheit mit Vigilanzsteigerung und übermässige r Schreckhaftigkeit seien im Befund nicht bestätigt worden . Da auch die Zeitkriterien nicht zutreffen würden, sei die Diagnose einer PTBS nac h ICD-10 hier nicht zu stellen. Dies sei bereits im MEDAS-Gutachten begründet worden . Die K riterien des DSM-5 seien

ebenfalls nicht erfüllt. Stattdessen werde die Diagnose einer KPTBS hergeleitet, d ie für die ICD-11 vorgesehen sei, welche voraussichtlich 2019 verabschiedet, ab 2022 gelten werde und hier nicht zur Anwendung kommen kön ne (Urk. 31 S. 2).

Weiter erklärte RAD-Ärztin Dr. H.___, dass u nter einer chronifizierten Depression eine Depression zu verstehen sei, für die trotz adäquater antidepres siver Medikation eine Therapieresistenz und kein Erfolg von psychotherapeuti schen und psychosozialen Therapien bestehe . Die derzeitige Medikation sei

–

selbst bei Vorliegen einer Compliance –

so nicht ausreichend. Die Beschwerde führer nehme sei t ca. drei Jahren das Antidepressivum Cymbalta 60 mg ein. Mit Me dikament sei es weniger schlimm als ohne. Die depressive Symptomatik habe sich in dieser Zeit allerdings nicht geändert. Daher wäre eine Anpassung der Medikation folgerichtig. Im Gutachten von Dr. E.___ werde angegeben, es gäbe keine Hinweise für Noncompliance . Das geringe oder fehlende A nspre chen auf die Medikation sei jedoch als Hinweis auf eine

Noncompliance, neben der Möglichkeit eines Non-Response zu sehen. Der Widerspruch, eine Nadelpho bie zu haben und sich daher keiner Blutkontrolle zu unterziehen, aber d ennoch eine Akupunktur- und Infiltrationsbehandlung der Rückenschmerz en durchge führt zu haben, sei nicht geklärt worden . Zudem bleibe offen, warum eine tages klinische Behandlung oder psychiatrische Spitexbehandlung bei dem vorliegen den Krankheitsbild nicht durchgeführt werden soll te. Daher sei fraglich, wie hoch der Leidensdruck der Beschw erdeführerin einzuschätzen sei (Urk. 31 S. 2 f.) . 4. 4.1

Was den Gesundheitszustand in somatischer Hinsicht betrifft, ergibt sich aus den Gutachten von Prof. A.___ (Urk. 9/35/13) und der MEDAS D.___ (Urk. 9/74/21 und Urk. 9/74/44), dass der Beschwerdeführerin aufgrund der fest gestellten Rückenbeschwerden im HWS- und LWS-Bereich mechanisch mittel schwere und schwere Arbeitstätigkeiten nicht mehr zumutbar sind. Körperlich leichte bis knapp mittelschwere Tätigkeiten - worunter auch ihre angestammte Tätigkeit als Modeb er aterin zählt - sind ihr jedoch unter Anwendung der Prinzi pien der Rückenergonomie spätestens seit Ja nuar 2012 wieder in einem 100% -Pensum zumutbar . Der rheumatologische G utachter der MEDAS D.___ wies dabei explizit darauf hin, dass seine Einschätzung

zur Arbeitsfähigkeit weitest geh end mit derjenigen von Prof. A.___ übereinstimme. Eine Verschlechterung der somatischen Befunde habe seit der Beurteilung von Prof. A.___ im Jahr 2013 nicht stattgefunden (Urk. 9/74/44). 4.2

Diese Beurteilung von Prof. A.___ und der Gutachter der MEDAS D.___ ist angesichts der genannten Befunde einleuchtend und plausibel. Im Übrigen wurde sie beschwerdewe ise auch nicht mehr substantiiert bestritten (vgl. Urk. 1). Es kann deshalb darauf abgestellt werden. 5. 5.1 5.1.1

Was den Gesundheits zustand in psychiatrischer Hinsicht anbelangt, legte Dr. E.___ im Gerichtsgutachten vom 1 8. September 2018 dar, dass die psychopathologische Symptomatik der Beschwerdeführerin einer mittelschweren depressiven Episode mit somatischem Syndrom entspreche . Diese Störung habe sich nach der krankheitsbedingten Kündigung entwickelt . Zu Behandlungsbeginn bei Dr. F.___ im März 2014 sei dann eine mittelschwere Depression festge stellt worden . Die se

Symptomatik habe sich seither nicht wesentlich geändert . Eine anhaltende Depression, also o hne unterscheidbare Episoden, werde katego rial gemäss ICD-10 als rezidivierende d epressive Störung (ICD-10 F33) erfasst . Im Weiteren könne das Ausmass der von der Beschwerdeführerin geklagten

Schmer zen gemäss Aktenlage nicht durch die somatis chen Befunde erklärt werden. Die Schmerzen hätten schon in der Kindheit bestanden und seien mit der Schwan gerschaft in der von Gewalt geprägten Ehe verstärkt aufgetreten . Die ICD-10 Kri terien für eine anhaltende somato forme Schmerzstörung F45.40 seien erfüllt. Nachdem die depressive En twicklung zunächst lediglich im Zusammenhang mit einer langjährigen Schmerzproblematik bzw. mit dem Verlust der Arbeits s telle gesehen worden sei, hätten sich im Verlauf der psychiatrisch-psychotherapeuti schen Behandlung weitere Aspekte ergeben, die auch in der Untersuchung zum vorlie genden Gutachten deutlich geworden seien . So sei die kindliche Lebensge schichte belastet durch versch iedene traumatische Erlebnisse, insbesondere durch die Erfahrung länger andauernder sexualisierter Gewalt durch einen Lehrer zwi schen dem siebten und zehnten Lebensjahr. Entwicklungspsychologisch relevant seien auch die Trennungen, zunächst von den Eltern und dann von den Grossel tern und der Heimat. Bereits vor der klinisch manifesten depressiven Störung seien verschiedene psyc hische Symptome zum Teil schon in der Kindheit vor handen gewesen. B ereits damals habe die Beschwerdeführerin auch über Rücken schmerzen geklagt, was

- bei Fehlen einer entsprechenden somatischen Erkran kung - als typische Somatisierung bei einer Traumatisierung gelte . Zudem berichte

sie von einer dauernden inneren Traurigkeit schon als Kind, von der Schwierigkeit, vertrauensvolle Beziehungen herzustellen, dem Gefühl abgelehnt zu werden, einem Entfremdungsgefühl, von Ängsten, Schreckhaftigkeit, Proble men mit der Regulation von Affekten und Impulsen, Derealisations

- und Deper sonalisationserleben, negativem Selbstkonzept, intrusiven Erinnerungen an die sexue lle Gewalt und diesbezügliche n Albträumen. Hierbei handle es sich um eine typische Symptomatik der KPTBS, die nach schweren und anhaltenden Stress faktoren auftrete. Bei einer Traumatisierung in d er Kinderzeit komm e es häufig zu strukturellen Defiziten in der Persönlichkeitsentwicklung und einer erhöhten Vulnerabilität mit dem Risiko weitere r psychischer Erkrankungen. In der ICD-11 sei für die KPTBS eine entsprechende diagnostische Kategorie vorgesehen, in der a ktuell noch gültigen ICD-10 werde sie unter F43.1 eingeordnet . Eine depressive Symptomatik wie Traurigkeit, Antriebslosig keit und Hoffnungslosigkeit sei eine häufige die KPTBS begleitende Symptomatik, ebenso wie somatoforme Schmer zen. Angstsymptome, wie sie von der Beschwerdeführerin geschildert würden, könn t en bei den genannten Störungen Depres sion und KPTBS vorkommen und würden deshalb nicht als eige nständige Diagnosen aufgeführt. Aus dem Ka pitel der Angsterkrankungen könne die Blut- und Spritze nphobi e genannt werden (Urk. 22 S. 20 ff.). 5.1.2

Im Weiteren hat sich Dr. E.___ mit den fachärztlich-psychiatrischen Beurteilungen der Gutachter der MEDAS D.___ (Urk. 9/74), von Dr. F.___ (Urk. 3/1) und von Dr. G.___ (Urk. 3/2) auseinandergesetzt. Sie legte dabei dar, welche der gestellten Diagnosen sie bestätigen konnte und weshalb sie teilweise eine etwas andere diagnostische Einordnung vorgenommen hat. Mit Blick darauf, dass im psychiatrischen Teilgutachten der MEDAS D.___ vom 1 1. April 2016 lediglich akzentuierte Persönlichkeitszüge bei einer Traumatisie rung genannt wurden, erklärte Dr. E.___ in nachvollziehbarer Weise, dass die in der aktuellen Untersuchung aufgeführten und mit der Vorgeschichte für die Diagnose KPTBS relevanten Symptome (wie zum Beispiel Intrusionen, affek tive Instabilität, erschwerte Impulskontrolle) erstmals im Verlauf der Psychothe rapie hätten benannt werden können (Urk. 22 S. 22). 5.1.3

Dr. E.___ ist in ihrem Gutachten

sodann auch ausführlich auf die gemäss der geänderten bundesgerichtlichen Rechtsprechung grundsätzlich bei sämtli chen psychischen Leiden zu prüfenden Standardindikatoren eingegangen (Urk. 22 S. 23 ff.; vgl. E. 1.2.2-3) . Dabei

bejahte sie insbesondere, dass

zwischen der KPTBS, der depressiven Störung und der Schmerzstörung Wechselwirkungen bestehen würden. Im Weiteren wies sie darauf hin, dass be züglich des Auftreten s der depressiven Symptomatik nach dem Verlust der Arbeitsstelle

weniger von einem rein re akti ven Geschehen auszugehen sei, sondern davon, dass die kom pensatorischen Möglichkeiten und Abwehrmechanismen der traumabedingt vul nerablen Persönlichkeit nicht mehr ausgereicht hätten, um die relative Stabilität weite rhin aufrechtzu erhalten . Die Beschreibung der psychischen Symptome bzw. Beschwerden und Schmerzen sei sodann konsistent. Insofern könne keine Aggravation festgestellt werden. Funktionseinschränkungen, die direkt auf psy chosozia le Faktoren zurückzuführen seien, bestünden nicht . Bezüglich der Behandlungsbemühungen bemerkte Dr. E.___, dass seit März 2014 eine psychotherapeutisch-psychiatrische Behandlung (mit wöchentlichen bis zweiwö chentlichen Terminen; vgl. Urk. 9/74/34) inkl. Medikation e rfolge und im Som mer 2015 eine stationäre Rehabilitationsbehandlung durchgeführt worden sei . Gemäss

Dr. E.___ steht die Inanspruchnahme dieser therapeutischen Mass nahmen im Verhältnis zu den geklagten Beschwerden. Überdies geht aus dem Gutachten von Dr. E.___ hervor, dass seitens der Beschwerdeführerin im seit jeher vor allem auf die Familie begrenzten sozialen Umfeld auch innerfa miliär ein Rückzug stattgefunden habe. Bei den Einschränkungen in der Haus haltführung bestehe Unterstützung durch den Bruder und die Tochter, was gleichzeitig aber auch als Belastung (Schuldgefühle) erlebt werde. Vor diesem Hintergrund bejahte Dr. E.___

die Frage, ob eine gleichmässige Ein schränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen vor liege. 5.1.4

Dr. E.___ kam zum Schluss, dass der Beschwerdeführerin die ange stammte Tätigkeit als Modeberaterin seit März 2014 nicht mehr zumutbar sei und sie in einer anderen, weniger anspruchsvollen angepassten Tätigkeit seither eben falls weniger als 30 % arbeitsfähig sei (Urk. 22 S. 26 f.).

Diese Einschätzung basiert auf einer einlässlichen fachärztlichen Untersuchung (klinische Befunder hebung und Testverfahren, Urk. 22 S. 17 f.), wurde in Kenntnis der Vorakten abgegeben, berücksichtigt die geklagten Beschwerden, steht mit den erhobenen Befunden in Einklang und wurde von Dr. E.___ nachvollziehbar begrün det. Zudem hat sich Dr. E.___ bei ihrer Arbeitsfähigkeitsbeurteilung auch an die massgebenden normativen Rahmenbedingungen (vgl. E. 1.2.2 und E. 1.2.3; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3) gehalten.

Das Gutachten von Dr. E.___ erfüllt sowohl die allgemeinen (vgl. E. 1.5.1) als auch die sich aus BGE 141 V 281 für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Störungen ergebenden (vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3) Anforderungen an beweiskräftige ärztliche Entscheidungsgrundlagen. 5.2

5.2.1

Die von der Beschwerdegegnerin (Urk. 30, vgl. E. 2.4) sowie von RAD-Ärztin Dr. H.___ (Urk. 31, vgl. E. 3.5) gegen das Gutachten von Dr. E.___ erhobenen Einwände sind nicht stichhaltig. 5.2.2

Vorwegzunehmen ist, dass das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 1 6. Juli 2016, mit welchem sie die Beschwerdeführerin dazu aufforderte, sich den von der MEDAS D.___ empfohlenen Behandlungen zu unterziehen (Urk. 9/79), zeit gleich mit der – rechtsprechungsgemäss die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis bildenden (BGE 130 V 446 E. 1.2 mit Hinweisen) – Verfü gung erging (vgl. Sachverhalt Ziffer 1). Aus diesem Schreiben kann daher die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Verfahren nichts zu ihren Gunsten ableiten. 5.2.3

Wie unter E. 5.2.1 erwähnt, hat Dr. E.___, welche die Beschwerdeführerin – anders als RAD-Ärztin Dr. H.___

– eingehend fachärztlich untersucht hat,

die von ihr gestellte Diagnose einer KPTBS nachvollziehbar hergeleitet . Das aus lösende belastende Ereignis der KPTBS war gemäss ihren Angaben die Erfahrung länger andauernder sexualisierter Gewalt durch einen Lehrer zwischen dem sieb ten und zehnten Lebensjahr (Urk. 22 S. 21). Dass

das

von RAD-Ärztin Dr. H.___ erwähnte Zeitkriterium (Auftreten der Symptome mit einer Latenz von Wochen bis Monaten nach dem auslösenden belastenden Ereignis; Urk. 31 S. 2) nicht er füllt sein soll, ist unzutreffend. Denn Dr. E.___ sprach von bereits seit der Kindheit bestehenden Symptomen, welche die Beschwerdeführerin aber zunächst weitgehend habe kompensieren können (Urk. 22 S. 21 f.).

Das Vorbrin gen von Dr. H.___, dass eine unter einer PTBS leidende Person (selbst) gegenüber der eigenen kranken Tochter Gleichgültigk eit empfinden müsste, erscheint sodann wenig überzeugend. Im Weiteren fällt auf, dass im Gutachten von

Dr. E.___

– entgegen dem Einwand von Dr. H.___ – mehrfach eine Anhedonie

erwähnt

wurde (Urk. 22 S. 17 und Urk. 22 S. 19 f.) . Die von Dr. H.___ genannten, weiteren typischen, angeblich fehlenden Symptome für eine PTPB, nämlich eine Schreckhaftigkeit,

Hypervigilität und affektive Ein schränkung in der Wahrnehmung waren im Übrigen bereits im psychiatrischen Teilgutachten der MEDAS D.___ festgestellt, damals aber noch als Teil der Schmerzstörung und der depressiven Symptomati k gewertet worden . Selbst wenn die Diagnosekriterien gemäss ICD-10 F43.1 nicht vollumfänglich erfüllt wären, könnte die von Dr. E.___ beschriebene Symptomatik – da die Diagnose einer KPTBS erst für die ICD-11 vorgesehen ist – aktuell jedenfalls ICD-10 F43.8 (sonstige Reaktionen auf schwere Belastung) zugeordnet werden.

Ohnehin kommt es invalidenversicherungsrechtlich nicht auf die Diagnose, son dern einzig darauf an, welche Auswirkungen eine Erkrankung auf die Arbeitsfä higkeit hat (vgl. E. 1.2.1; vgl. statt vieler Urteil des Bundesgerichts 9C_278/2016 vom 2 2. Juli 2019C_78/2017 vom 2 6. Januar 2018 E. 5.2 mit Hinweis). Zu beachten ist sodann, dass das Bundesgericht in BGE 143 V 418 E. 8.1 unter Hin weis darauf, dass das strukturierte Beweisverfahren auf einer ergebnisoffenen Gesamtbetrachtung in Berücksichtigung der Wechselwirkungen basiere, erkannt hat, BGE 141 V 281 E. 4.3.1.3 (vgl. E. 1.2.3) sei fortan so zu verstehen, dass Störungen unabhängig von ihrer Diagnose bereits dann als rechtlich bedeutsame Komorbidität in Betracht fallen, wenn ihnen im konkreten Fall ressourcenhem mende Wirkung beizumessen ist (Präzisierung der Rechtsprechung).

Dr. E.___ hat schlüssig aufgezeigt, dass sich die von ihr festgestellten Störungen (KPTBS, mittelgradige depressive Störung, anhaltende somatoforme Schmerzstörung) gegenseitig verstärken und es bei der Beschwerdeführerin, aus gelöst durch die Traumatisierung in der Kinderzeit, zu Defiziten in der Persön lichkeitsentwicklung gekommen ist, welche ihre Ressourcen erheblich schmälern. Damit hat Dr. E.___

– entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin (Urk. 30 S. 1) – im Gegensatz zu den Gutachtern der MEDAS D.___ für die von ihr anhand des «Mini-ICF-APP» erhobenen mittel- bis schwergradigen Beeinträchtigungen des funktionellen Leistungsvermögens der Beschwerdeführe rin (vgl. Urk. 22 S. 19-20) eine nachvollziehbare Erklärung geliefert. Zudem hat sie – entgegen der Angaben der Beschwerdegegnerin – die Frage, ob Funktions einschränkungen vorliegen, welche direkt auf psychosoziale Faktoren zurückzu führen seien, ausdrücklich verneint (Urk. 22 S. 24), was mit Blick auf ihre Aus führungen zur Entstehung des psychischen Zustandsbildes zumindest für die Zeit ab März 2014 ebenfalls schlüssig erscheint. 5.2.4

Die Ausführungen von RAD-Ärztin Dr. H.___ zur depressiven Störung betreffen im Wesentlichen die Frage der Therapieresistenz. Wie eingangs darge legt, ist eine invalidenversicherungsrechtlich relevante psychische Gesundheits schädigung nicht mehr allein mit dem Argument der fehlenden Therapi eresistenz auszuschliessen (vgl. E. 1.2.2) .

Was die von den Gutachter n der MEDAS D.___ empfohlene tagesklinische psychiatrische Behandlung sowie Unterstützung durch eine Psychi atrie- Spitexbegleitung (Urk. 9/74/ 21) betrifft, so erachte te Dr. F.___

eine tagesklinische Behandlung therapeutisch-rehabilitativ als kontraindiziert und eine Spitexbetreuung bei der krankheitstypischen interper sonellen Problematik gar als absurd (Urk. 3/1). Dr. G.___ erklärte, dass eine solche Behandlung im Rahmen der Grunderkrankung keine wesentliche Ver besserung bringe, im Gegenteil . Hier sei die Zweckmässigkeit einer traumaspezi fischen, stützend- suppor tiven Behandlung au sgewiesen (Urk. 3/2). Schliesslich war auch Dr. E.___ der Auffassung, dass die vorgeschlagene tagesklini sche Behandlung wegen der KPTBS mit ihren Affektregulations- und Bezie hungsstörungen nicht als hilfreich einzuschätzen sei (Urk. 22 S. 27). Vor diesem Hintergrund kann der Beschwerdeführerin nicht vorgeworfen werden, dass sie dem Behandlungsvorschlag der Gutachter der MEDAS D.___ nicht gefolgt ist. Unabhängig davon, ob noch nicht ausgeschöpfte therapeutische Optionen bestehen, gilt es sodann zu berücksichtigen, dass sich die Beschwerdeführerin seit März 2014 wöchentlich bis zweiwöchentlich psychiatrisch-psychotherapeu tisch behandeln lässt und sich einer antidepressiven Medikation unterzieht. Diese (von Dr. E.___ ausdrücklich als adäquat bezeichnete) regelmässige und doch relativ konsequente Behandlung spricht –

entgegen der Auffassung von RAD-Ärztin Dr. H.___

– durchaus für einen erheblichen Leidensdruck (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_672/2017 vom 11. Juli 2018 E. 4.2.4.2).

5.2.5

Das Vorliegen einer Phobie vor Blutsehen und Spritzen konnte Dr. E .___

bestätigen (Urk. 22 S. 23). Sie wies diesbezüglich darauf hin, dass die Beschwer deführerin bei der abgelehnten Blutentnahme zur Medikamentenspiegelbestim mung deutlich sichtbar Angst und erhebliche Unruhe gezeigt habe. Befragt zur aktenkundigen Ak upunkturbehandlung habe sie

berichtet, diese nach wenigen Sitzungen abgebrochen zu haben, als geplant gewesen sei, die Nadeln tiefer zu setzen. Blutentnahmen habe sie scho n lange nicht mehr zugelassen. I n der Reha sei sie weggelaufen, als eine Gewebeprobe der Brust habe entnommen werden sollen (Urk. 22 S. 20). Hinwei se für eine Noncompliance

lagen gemäss Dr. E.___ nicht vor (Urk. 22 S. 26). Es besteht kein Anlass, diese Feststellung in Zweifel zu ziehen. Gleiches gilt für ihre Beurteilung, wonach eine gleichmässige – erhebliche – Einschränkung des Aktivitätsniveaus in allen Lebensbereichen vor liege (Urk. 22 S. 25) und wonach das Verhalten der Beschwerdeführerin auch sonst konsistent erscheine (Urk. 22 S. 23-24). 5.2.6

Insgesamt erweisen sich die Einwände der Beschwerdegegnerin sowie namentlich auch die gegensätzliche Meinungsäusserung von RAD-Ärztin Dr. H.___ jedenfalls nicht als triftig genug, um die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen (vgl. E. 1.5.2). Dies gilt umso mehr, als Dr. E.___ die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin letztlich im Wesentlichen gleich einge schätzt hat wie die Gutachter der MEDAS D.___ (vgl. E. 3.2). Dr. E.___ hat dabei nach dem Gesagten ihre Arbeitsfähigkeitsbeurteilung (im Gegensatz zu den MEDAS-Gutachtern) nachvollziehbar begründet, und es kann dieser Beurteilung – insbesondere mit Blick auf die von ihr beschriebenen Wechselwir kungen und erheblich geschmälerten Ressourcen sowie das von ihr als konsistent erachtete Verhalten der Beschwerdeführerin – auch aus rechtlicher Sicht gefolgt werden. 5. 3

Auf die Einschätzung von Dr. E.___ zum psychischen Gesundheitszu stand der Beschwerdeführerin kann demzufolge abgestellt werden. 6. 6.1

Zu prüfen bleibt, wie sich die eingeschränkte Leistungsfähigkeit der Beschwerde führerin in erwerblicher Hinsicht auswirkt. 6.2

Nachdem der Beschwerdeführerin die angestammte Tätigkeit als Modeberaterin ab Anfang 2012 aus somatischer Sicht wieder z umutbar war (vgl. E. 4), ist sie in dieser Tätigkeit seit März 2014 aus psychischen Gründen dauerhaft zu 1 00 % arbeitsunfähig (vgl. E. 5). Das Wartejahr ist somit am 1. März 2014 zu eröffnen und lief am 2 8. Februar 2015 ab (vgl. E. 1.4). 6.3

Im März 2015 ergibt sich folgender Einkommensvergleich (vgl. E. 1.3):

Da die Beschwerdeführerin

während mehr als sieben Jahren als Modeberaterin bei der Z.___ AG angestellt war, ehe dieses Arbeitsverhältnis vonseiten der Arbeitgeberin per 3 0. April 2012 unter Hinweis auf gesundheitliche Gründe aufgelöst wurde, ist aufseiten des Valideneinkommens

vom zuletzt bei dieser Arbeitgeberin erzielten Einkommen auszugehen. Gemäss Arbeitgeberbe richt der Z.___ AG vom 2 0. Juni 2012 (Urk. 9/14) betrug d er monatliche Bruttolohn der Beschwerdeführerin für ein 80%-Pensum im Jahr 2012 Fr. 4'028.--, was hochgerechnet auf ein 100%-Pensum brutto Fr. 5'035.-- ergibt. Unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung (Bundesamt für Sta tistik, T39 Entwicklung der Nominallöhne, der Konsumentenpreise und der Real löhne, 2010 bis 2017, Frauen) resultiert für das Jahr 2015 somit ein hypotheti sches jähr liches Valideneinkommen von Fr. 61'706.50 (Fr. 5'035.-- x 12 : 2’630 x 2'686).

Nach Eintritt des Gesundheitsschadens hat die Beschwerdeführerin keine ihr an sich zu mutbare neue Erwerbstätigkeit aufgenommen. Somit sind für die Bestim mung des Invalideneinkommens

die Tabellenlöhne gemäss der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) heranzu ziehen. Der Medianlohn von Frauen, Kom petenzniveau 1, belief sich gemäss

LSE 2014 auf brutto Fr. 4‘300.-- pro Monat (Tabelle TA1, Total). Umgerechnet auf die betriebs übliche wöchentliche Arbeits zeit von 41,7 Stunden (Bundesamt für Statistik, betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschaftsabteilungen, T03.02.03.01.04.01) und angepasst an die Nominall ohn entwicklung bis 2015 (Bundesamt für Statistik, T39 Entwicklung der Nominal löhne, der Konsumentenpreise und der Reallöhne, 2010 bis 2017, Frauen) ergibt sich

ein Jahreslohn von Fr. 54‘054.60 (Fr. 4‘300. -- : 40 x 41,7 x 12 : 2‘673 x 2‘686). Da der Beschwerdeführerin lediglich noch ein Pensum von weniger als 30 % zumutbar ist, resul tiert ein hypothetisches Invalideneinkommen von weni ger als Fr. 16‘ 216.40 (Fr. 54‘054.60 x 0,3), was bereits ohne sogenannten Lei densabzug (vgl. BGE 126 V 75) zu einem Invaliditätsgrad von über 70 % f ührt (vgl. E. 1.4). 6.4

Demnach hat die Beschwerdeführerin ab dem 1. März 2015 Anspruch auf eine ganze Rente der Invalidenvers icherung. 7.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde ist die angefochtene Verfügung (Urk. 2/1) deshalb aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Beschwerdefüh rer in ab dem 1. März 2015 Anspruch auf eine ganze Rente hat. Im Übrigen (Ren tenanspruch von März 2014 bis Februar 2015) ist die Beschwerde abzuweisen. 8 .

8 .1

Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 900 .-- anzusetzen. Da die Beschwerdeführerin nur mar ginal unterliegt, sind sie vollumfänglich der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 8 .2

D ie Kosten für das Gerichtsgutachten von Dr. E.___ in der Höhe von Fr. 4‘000.-- (Urk. 23) sind auf die Gerichtskasse zu nehmen (BGE 140 V 70 E. 6.1 und 139 V 496 E. 4.4). 8.3

Der mit Beschluss vom 2 6. Februar 2018 (Urk.

14) bestellte unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Emil Robert Meier, Diels dorf, hat gestützt auf Art. 61 lit . g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ausgangsgemäss

Anspruch auf eine Prozessentschädigung, die unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streit sache und der Schwierigkeit des Prozesses

– sowie nach Einsicht in die Honorar noten von Rechtsanwalt Meier vom 3 0. Oktober 2017 (Urk.

12) und vom

14. März 2019 (Urk. 34) - auf Fr. 2‘500.-- (inkl. MWSt und Barauslagen) festzu setzen ist. Das Gericht erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 1 1. Juli 2016 aufgehoben, un d es wird fest gestellt, dass die Beschwerdeführer in ab dem 1. März 2015 Anspruch auf eine ganze Rente der Invalidenversicherung hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 900 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Die Kosten des Gerichtsgutachtens von Dr. m ed. E.___ vom 18. Septem ber 2018 in der Höhe von Fr. 4‘000.-- werden auf die Gerichtskasse genommen . 4 .

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Emil Robert Meier, Dielsdorf, eine Prozessentschä digung von Fr. 2‘500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 5 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Emil Robert Meier - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 6 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstKreyenbühl