IV.2016.01002

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2016.01002

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 25. September 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Milosav Milovanovic Beratungsstelle für Ausländer Selnaustrasse 15, 8001 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 1964, meldete sich am 7. Februar 2009 unter Hin weis auf einen Status nach Schleudertrauma und starke Schmerzen im Nacken und Schultergürtel sowie eine Hyperästhesie im Schultergürtel und ein Taub heitsgefühl bis Gefühllosigkeit im rechten Arm sowie Konzentrationsstörungen und depressive Verstimmungen, bestehend seit einem Unfall am 14. Juli 2007, bei der Invalidenversicherun g zum Leistungsbezug an (Urk. 8/8 Ziff. 6.2-3). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfü gung vom 26. April 2011 b ei einem Invaliditätsgrad von 50 % eine halbe R ente ab 1. August 2009 zu (Urk. 8/50 und Urk. 8/57). 1.2

Nach Eingang eines am 26. Februar 2012 ausgefüllten Revisio nsfragebogens (Urk. 8/59) holte di e IV-Stelle unter anderem beim Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) einen arbeitsmedizinischen Untersuchungsbericht ein, welcher am 10. August 2012 erstattet wurde (Urk. 8/68).

Nach ergangenem Vorbescheid (Urk. 8/73) sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Verfügung vom 3. April 2013 eine von 1. Februar bis Ende November 2012 befristete ganze Invaliden rente und ab Dezember 2012 wieder die bisherige halbe Rente zu (Urk. 8/74, Urk. 8/83). 1.3

Nach Eingang eines am 2. April 2014 ausgefüllten Revisio nsfragebogens (Urk. 8/87) holte die IV-Stelle unter anderem bei m Y.___ ein polydiszip linäres Gutachten ein, das am 10. August 2015 erstattet wurde (Urk. 8/124). Nach durchgeführtem Vorbe scheidverfahren (Urk. 8/142; Urk. 8/145) stellte di e IV-Stelle mit Verfügung vom 5. August 2016 die bisher ausgerichtete Rente ein (Urk. 8/152 = Urk. 2). 2.

Die Versicherte erhob am 11. September 2016 Beschwerde gegen die Verfügung vom

5. August 2016 (Urk.

2) und beantragte, diese sei aufzuheben, und es sei ihr eine ganze Invalidenrente zuzusprechen oder die Sache sei unter der Fest stellung, dass sie weiterhin Anspruch auf eine halbe Invalidenrente habe, an die Beschwerdegegnerin zu weiteren Abklärungen zurückzuweisen (Urk. 1 S. 1).

Die IV-Stelle beantra gte mit Beschwerdeantwort vom 13. Oktober 2016 (Urk. 7) die Abweisung der Beschwerde. Am 13. September 2016 (Urk. 9) reichte die Beschwerdeführerin einen weiteren medizinischen Bericht (Urk. 10) ein. Mit Ge richtsverfügung vom 15. November 2016 (Urk. 14) wurde der Beschwerdeführe rin die Beschwerdeantwort vom 13. Oktober 2016 (Urk. 7) und der Beschwerde gegnerin die Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 13. September 2016 (Urk. 9-10) zur Kenntnis gebracht. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge sundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung ver bleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Er werbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2

Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psychischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein seelische s Leiden mit Krankheitswert besteht, welche s die ver sicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen (Art. 7 Abs. 2 Satz 2 ATSG; BGE 139 V 547 E. 5; 131 V 49 E. 1.2; 130 V 352 E. 2.2.1; vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 2015 E. 5

und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 5.4.).

Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt grundsätzlich eine lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte psychiatrische Diagnose voraus (vgl. BGE 130 V 396; Urteile des Bundesgerichts 8C_616/2014 vom 25. Februar 201 5 E. 5.3.3.3 und 9C_739/2014 vom 30. No - vember 2015 E. 3.2). Eine fachärztlich festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invali dität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Er werbs - fähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Es ist nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilen, ob und inwiefern der versi cherten Person trotz ihres Leidens die Verwertung ihrer Restarbeitsfähigkeit auf dem ihr nach ihren Fähigkeiten offen stehenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt noch sozial-praktisch zumutbar und für die Gesellschaft tragbar sei (BGE 141 V 281 E. 3.7.3; 136 V 279 E. 3.2.1; BGE 127 V 294 E. 4c; vgl. Urteile des Bundes gerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 20 15 E. 5 und 8C_731/2015 vom 18. April 2016 E. 4.1). 1.3

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertels rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.4

Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. Au - gust 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisi onsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9 C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 2. 1 mit Hinweisen). 1.5

Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeits unfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person no ch zugemutet werden kön nen (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete in ihrer Verfügung (Urk. 2) die Einstellung der Invalidenrente damit, im Rahmen der erneuten MEDAS-Begutachtung hät ten bei der körperlichen Untersuchung erneut keine Diagnosen gestellt werden können, welche eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen würden. Die Beschwerdeführerin erkenne selbst, dass ihre körperlichen Schmerzen psychisch ausgelöst oder verstärkt würden. Ihre Lebensform sei selbstgewählt und nicht auf gesundheitliche Einschränkungen zurückzuführen. Es seien genügend Fä higkeiten und Interessen für die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit vorhanden. Es müsse zum heutigen Zeitpunkt von einer gesundheitlichen Beeinträchtigung ausgegangen werden, welche aus objektiver Sicht keine dauernde Einschrän kung der Erwerbsfähigkeit begründe. Es sei der Beschwerdeführerin zumutbar, mit der weiteren notwendigen psychiatrischen und unter Ausschöpfung der me dikamentösen-antidepressiven Therapie, eine berufliche Tätigkeit aufzunehmen (S. 2). 2.2

Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, i hr Gesundheitszustand habe sich seit der Zusprache einer halben Rente mit der Verfügung vom 3. April 2013 sogar noch verschlechtert, und sie sei gemäss den behandelnden Ärzten auch in einer angepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsun fähig (S. 4 f. Ziff. 5-8). Auch gemäss Einschätzung des psychiatrischen Gutach ters des Y.___ sei sie in einer angepassten Tätigkeit lediglich zu 50 % arbeitsfä hig, und es sei infolge Chronifizierung mit keiner Besserung der Arbeitsfähigkeit zu rechnen (S. 5 Ziff. 9). Es liege ein sozialer Rückzug vor (S. 6 f. Ziff. 10-12). 2.3

Strittig und zu prüfen ist, ob die von der Beschwerdegegnerin angenommene Verbesserung des Gesundheitszustandes im Sinne eines Revisionsgrund es ge mäss Art. 17 ATSG ausgewiesen ist. 3.

Die mit Verfügung vom 26 . April 2011 rückwirkend ab 1. August 2009 erfolgte Zusprache einer halben Invalidenre nte (Urk. 8/50 und Urk. 8/57) stützte sich im Wesentlichen auf das Gutachten der Z.___ vom 11. November 2009 (Urk. 8/23, vgl. Urk. 8/45/4-5). In ihrer bidiszip linären Konsensbesprechung (Urk. 8/23/26-28) stellten die Gutachter der Z.___ folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 1 Ziff. 1.1): - anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) - mit Symptomausweitung - mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) - chronifiziertes zervikovertebrales/zervikozephales Syndrom - pseudoradikuläre Ausstrahlung in den rechten Arm - muskuläre Dysbalance am Schultergürtel rechts - MRI Halswirbelsäule (HWS) August 2009: kein Nachweis von posttrau matischen oder relevanten degenerativen Veränderungen - muskuläre Dekonditionierung

Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter eine labormässige Nephropathie und Hepatopathie, am ehesten medikamentös bedingt, und eine leichte Läsion des Nervus medianus im Karpaltunnel rechts, klinisch wenig relevant (S. 1

Ziff. 1.2). Als Aktendiagnose nannten sie eine Tons illektomie im Kindesalter (S. 1

Ziff. 1.3).

Zur Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf als Homöopathin in der Pa - tientenbe treuung und in der Durchführung von Kursen bestehe aus bidiszip linärer Sicht eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit. In der selbständigen Tätigkeit sollte bei freier Zeiteinteilung und entsprechenden Pausenzeiten ein Arbeits pensum von täglich etwa vier Stunden möglich sein (S. 1

Ziff. 2). Auch für eine körperlich leichte, wechselbelastende Verweistätigkeit sei aus bidisziplinärer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 50 % zumutbar, idealerweise mit freier Zeitein teilung (S. 2 Ziff. 3). Dies gelte entsprechend ab August 2008 (S. 2

Ziff. 4).

Im rheumatologischen Teilgutachten (Urk. 8/23/6-15) wurde ausgeführt, insge samt bestehe aus muskuloskelettaler Sicht eine Diskrepanz zwischen dem Aus mass der Schmerzsymptomatik und der funktionellen Leistungseinschränkung und der Eindrücklichkeit der objektivierbaren klinischen und radiomorphologi schen Befunde. Die demonstrierte inkonstante Bewegungseinschränkung der HWS könne bei fehlendem radiomorphologischem Nachweis struktureller Ver änderungen nicht nachvollzogen werden. Auch ergebe sich aus muskuloske lettaler Sicht keine plausible Erklärung für die anamnestisch deutlich einge schränkte Sitzfähigkeit . Für die Aufrechterhaltung der Schmerzen dürften psy chogene Gründe ursächlich sein (S. 9 Mitte). Aus muskuloskelettärer Sicht sei die bisherige Tätigkeit als Homöopathin in der Patientenbetreuung und auch die Durchführung von Kursen sowie eine leichte wechselbelastende Alternativtätig keit zu 80 % zumutbar (S. 9 unten f.). Die Einschränkung ergebe sich aufgrund eines erhöhten Pausenbedarfs und um Positionswechsel zu ermöglichen (S. 10 oben).

Der psychiatrische Teilgutachter führte in seinem Fachgutachten (Urk. 8/23/16-25) aus, die Beschwerdeführerin habe infolge eines sehr leichten Unfallgesche hens im Verlauf ein zunehmendes Schmerzsyndrom entwickelt, w elches sich von der HWS-Schulterregion in Form und Intensität der Schmerzen ausweite. Die Schmerzen seien von somatischer Seite in der vorliegenden Form nicht ausreichend erklärbar. Sie stünden im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit der Ex plorandin. Zum Zeitpunkt des Unfalls bestünden mehrere psychosoziale Belas tungsfaktoren, die als Konflikt für die Ausbildung dieser Erkrankung verant wortlich sein könnten. Diagnostisch bestehe entsprechend eine anhaltende so matoforme Schmerzstörung. Alle Behandlungen seien bisher erfolglos geblie ben. Die Beschwerdeführerin habe eine sehr hohe Schmerzbewertung, und es lägen kaum Strategien zur Symptomkontrolle und eine sehr tiefe Bewertung der eigenen Leistungsfähigkeit vor.

Weiter leide die Explorandin an einem mittelgradigen depressiven Syndrom, und mit der depressiven Episode liege eine psychiatrische Komorbidität vor. Die Beschwerdeführerin habe die Kontrolle über ihr persönliches Leben an ihr Um feld abgegeben. Sie sei wieder bei ihrer Mutter eingezogen und sei so weit re grediert, dass sie sich mit all ihren persönlichen Belangen versorgen lassen müsse. Entsprechend habe sie auch ihre soziale Integration verloren.

Dass die Explorandin fünf der sieben Försterkriterien erfülle, zeige auch, dass sie auch ausserhalb einer beruflichen Tätigkeit ihr soziales Leben nicht mehr unter Kontrolle habe (S. 8 f. Ziff. 5).

Da die Symptomausweitung immer mit einer sehr tiefen Bewertung der eigenen Leistungsfähigkeit im Vergleich zur tatsächlichen Alltagsaktivität und Belast barkeit einhergehe, sei der Beschwerdeführerin unter weiterer begleitender the rapeutischer Massnahmen eine Teilarbeitsfähigkeit zumutbar. Die Explorandin gebe selbst eine aufgehobene Arbeitsfähigkeit an. Auch während der Explora tion sei sie in der Lage, sich über zwei Stunden hinweg konzentriert mit den Fragen des Exploranden auseinanderzusetzen, was auch in der sehr differen zierten Beantwortung der Fragen zum Ausdruck komme (S. 9 oben).

Die Explorandin sei aus psychiatrischer Sicht in ihrer Arbeitsfähigkeit zu 50 % eingeschränkt, das heisse, dass eine Arbeitstätigkeit von täglich etwa vier Stun den in ihrer selbständigen Tätigkeit als Homöopathin bei freier Zeiteinteilung und entsprechenden Pausezeiten möglich sein sollte. Diese Einschränkung der Arbeitsfähigkeit gelte auch für jede leichte Verweistätigkeit (S. 9 Ziff. 6). 4. 4.1

Im Rahmen des im April 2014 eingeleiteten Revisionsverfahrens (vgl. Urk. 8/87) gingen die folgenden medizinischen Berichte ein:

Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, stellte in seinem Bericht vom 8. Juli 2014 (Urk. 8/95) in der Hauptsache folgende Diagnosen mit Auswir kung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1): - chronisches thorako- und zervikozephales Schmerzsyndrom (Diagnose Rehaclinic Zurzach, 22. April 2009) - Nephropathie und Hepatopathien (Z.___, 11. November 2009) - leichte Läsion des Nervus medianus im Karpaltunnel rechts (Z.___, 11. November 2009) - mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) - anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)

Dr. A.___ führte aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 25. Juni 2010 bei ihm in Behandlung, und die letzte Kontrolle sei am 7. Juli 2014 erfolgt (Ziff. 1.2). In der angestammten Tätigkeit als Homöopathin sei die Patientin seit dem 1. August 2008 zu 100 % arbeitsunfähig . Ebenso könne zur Zeit aufgrund der vor allem belastungsabhängigen Schmerzen keine Tätigkeit zugemutet wer den (Ziff. 1.6-7). Es bestehe eine verminderte Belastbarkeit des Achsenorgans für alle Tätigkeiten mit schwerem Heben oder Tragen von Lasten sowie in wir belsäulenbelastenden Tätigkeiten in Zwangshaltungen, für langdauerndes reines Stehen insbesondere in vorgeneigter Körperhaltung, für alle Tätigkeiten mit re petitivem Rumpf- oder HWS-rotierenden Stereotypien sowie Arbeiten überwie gend im Überkopfbereich. Hierfür sei die Patientin nicht geeignet. Zumutbar erschienen körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten in wirbelsäu lenadaptierten Wechselpositionen ohne Heben von schweren Lasten nicht mehr als 5 kg kurzfristig und 2 kg längerfristig. In einer solchen der Behinderung an gepassten Tätigkeit wäre sie aus somatischer Sicht zu 50 % arbeitsfähig (Ziff. 1.7).

Dr. A.___ hielt fest, die Prognose könne noch nicht abschliessend beurteilt werden und werde vor allem durch das psychische Beschwerdebild (mittelgradig depressive Episode und somatoforme Schmerzstörung) bestimmt (Ziff. 1.4). 4.2

Die Fachpersonen der B.___ stellten in ihrem Bericht vom 21. Oktober 2014 (Urk. 8/110/1-7) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1): - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psy chotische Symptome (ICD-10 F33.2) - anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.40) mit/bei - Verstauchung/Zerrung der HWS

Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine Benzodi azepinabhängigkeit (iatrogen, seit 2010 C.___).

Die Fachpersonen führten aus, die Beschwerdeführerin sei vom 7. April bis 4. Juli 2014 in ihrer Klinik hospitalisiert gewesen (Ziff. 1.3). In der zuletzt aus geübten Tätigkeit als selbständige Homöopathin bestehe seit dem 7. April 2014 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Die Beschwerdeführerin sei langsam, es träten vermehrte Fehler auf, sie habe keine Ausdauer und Konzentration, es bestehe eine fehlende Belastbarkeit, sie sei überfordert, dekompensiere und es komme zu einer Zunahme der Symptome (Ziff. 1.7). Eine behinderungsangepasste Tätigkeit sei zu einem späteren Zeitpunkt und bei eventuell gegebener psychischer Be lastbarkeit in schrittweiser Steigerung allenfalls möglich (Ziff. 3).

Die Fachpersonen führten aus, bei der Patientin dominiere ein depressives Syn drom, welches seit Januar 2014 stärker geworden sei. Die depressive Sympto matik äussere sich vor allem in Antriebslosigkeit, einer depressiven Grundstim mung, fehlender psychischer Belastbarkeit sowie im sozialen Rückzug. Die Pati entin sei schnell überfordert und berichte von einem Gefühl starker Erschöp fung und Ermüdbarkeit. Sie setze sich selbst unter starken Erfolgsdruck und könne dabei ihre Belastungsgrenze nicht gut wahrnehmen. Sogar die kleinsten Haushaltsaufgaben fielen ihr schwer. Zudem leide sie seit ihrem Schleuder trauma im Juli 2007 unter einer anhaltenden somatoformen Schmerzproblema tik (Ziff. 1.4).

Zum Verlauf führten die Fachpersonen der B.___ in ihrem Austrittsbericht vom 24. Oktober 2014 (Urk. 8/110/8-13) aus, die Patientin habe sich während ihres Aufenthaltes in der Klinik einigermassen psychisch stabilisieren und aufbauen können. Sie werde anschliessend ins ambulante Setting gehen. Ihre körperliche Schmerzsymptomatik habe sich jedoch nur wenig verbessert und bedürfe wei terer medizinischer und physiotherapeutischer Behandlung (S. 4 unten). 4.3

Am 10. August 2015 erstatteten die Gutachter des Y.___ das von der Be-schwerde gegnerin veranlasste polydisziplinäre Gutachten (Urk. 8/124). Die Gutachter stellten zusammenfassend folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 44 Ziff. 6.1): - mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) - anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)

Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter ein myofasziales zervikothorakovertebrales Schmerzsyndrom, einen Status nach HWS-Distorsionstrauma im Juli 2007 und eine linksbetonte Varicosis crurum (S. 44 Ziff. 6.2). Die Beschwerdeführerin sei am 19. und am 20. Mai 2015 im Y.___ untersucht worden (S. 1).

Die Gutachter führten aus, zusammenfassend und unter Berücksichtigung aller Gegebenheiten und Befunde sei die Versicherte aus rein somatischer Sicht in ihrer Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt . Von Seiten des Bewegungsapparates sei bildgebend nur eine leichte lumbosakrale Degeneration nachweisbar. Kli nisch seien die beklagten Schmerzen als rein myofaszial zu deuten, und es be stünden keine Defizite im Bereich der Wirbelsäule und der Gelenke. Eine inter nistisch oder neurologisch bedingte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit sei nicht zu begründen.

Hingegen bestehe aus versicherungspsychiatrischer Sicht eine mittelgradige de pressive Episode (ICD-10 F32.1) und eine anhaltende somatoforme Schmerz störung (ICD-10 F45.4). Diese Diagnosen bedingten eine 100%ige Arbeitsunfä higkeit als Homöopathin und in einer angepassten Tätigkeit auf dem allgemei nen Arbeitsmarkt eine 50%ige Arbeitsfähigkeit (S. 50 Ziff. 7.4).

Die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf beziehe sich vor allem auf die subjektiv von der Versicherten erlebten kognitiven und mnes tischen Defizite sowie auf die verminderte Belastbarkeit (S. 52 Ziff. 7.6).

Die Gutachter führten aus, da mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem im Wesentlichen unveränderten Zustandsbild ausgegangen werden könne, habe sich an der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit ni chts geändert. Diese gelte ihres Erachtens unverändert seit der Rentenrevision im Jahr 2012 (S. 54 Ziff. 2).

Die mittelschwere depressive Episode, unter welcher die Versicherten seit Jahren schon leide, und aufgrund welcher sie auch in einer psychiatrisch-psychothera peutischen ambulanten Behandlung stehe und Medikamente einnehme, stelle eine psychische Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer dar (S. 50 f. Ziff. 7.4). Hingegen liege kein sozialer Rückzug aus allen Belangen des Lebens vor. Die Versicherte pflege noch soziale Kontakte, gehe in die Natur, fahre Auto und sei 2013 noch in den Ferien gewesen.

Ob ein verfestigter, therapeutischer nicht mehr angehbarer innerseelischer Ver lauf einer Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn) vorliege, könne aufgrund eines einmaligen Untersuchungsgespräches realistischer Weise nicht beurteilt werden. Trotz der bisher durchgeführten therapeutischen Interventio nen liege ein unbefriedigendes Behandlungsergebnis vor . Es sei bisher nicht gelungen, die mittelschwere depressive Symptomatik anhaltend zu verbessern, wobei auch angemerkt werden müsse, dass die medikamentösen Optionen noch nicht ausgeschöpft seien (S. 51 Ziff. 7.4). Aufgrund des langjährigen Krank heitsverlaufes sei davon auszugehen, dass eine gewisse Chronifizierung statt gefunden habe, so dass mit keiner Besserung der Arbeitsfähigkeit über 50 % hinaus gerechnet werden könne.

Die Gutachter hielten fest, die im Bericht der Fachpersonen des D.___ vom 6. Oktober 2014 genannte Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung sei im Schweregrad aufgrund des Berichtes nachvollziehbar, allerdings würden keine verschiedenen einzelnen depressiven Phasen genannt, so dass sie die Diagnose rezidivierende depressive Störung so nicht stellen würden. Ihres Erachtens handle es sich um eine langjährige, mit telschwere depressive Störung . Wie bereits erwähnt, sei der Schweregrad hinge gen nachvollziehbar und decke sich auch mit ihrer jetzigen Einschätzung. Was die von den Fachpersonen des D.___ postulierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit auch für eine angepasste Tätigkeit anbelange, so sei dies aufgrund der Diagnose sowie der Psychopathologie, welche im Bericht erwähnt werde, in keinster Weise nachvollziehbar (S. 51 f. Ziff. 7.5). Was den Bericht der Fachpersonen der B.___ vom 21. Oktober 2014 anbelange, so sei dieser nachvollziehbar, es sei je doch davon auszugehen, dass sich das psychiatrische Zustandsbild der Versi cherten seither soweit gebessert habe, dass keine schwere depressive Sympto matik mehr vorliege (S. 52 Mitte). 4.4

Die Fachpersonen des D.___ führten in ihrem Bericht vom 21. Dezember 2015 (Urk. 8/140/7-9) aus, die richtigen Diagnosen seien im Jahr 2015 die Folgenden (S. 2 f. Ziff. 5): - chronisches thorako- und cervikocephales Schmerzsyndrom (Diagnose Rehaclinic Zurzach, 22. April 2009) - Nephropathie und Hepatopathie (Z.___, 11. November 2009) - leichte Läsion des Nervus medianus im Karpaltunnel rechts (Z.___, 11. November 2009) - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Epi sode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F33.2) - anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.5)

Zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin führten die Fachpersonen aus, die Patientin sei subjektiv auch für eine angepasste Tätigkeit

zu 10 0 % arbeitsunfä hig . Das positive Leistungsbild sei an guten Tagen, dass sie über kürzere Zeit den Haushalt machen, etwa zwei Stunden sitzen und etwa eine Stunde stehen sowie Lasten von etwa 5 kg heben könne. An schlechten Tagen seien diese Leistungen nicht möglich. Das negative Leistungsbild sei: kein Autofahren seit 2009 ausser ganz kurze Strecken zum Einkaufen, keine schweren Arbeiten, kein Staubsaugen, kein Einkauf mehr, keine längeren Tätigkeiten und keine einseiti gen Tätigkeiten. Auch bei einer objektiveren Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei die Beschwerdeführerin aufgrund des positiven und negativen Leistungsbildes aktuell auch für angepasste Tätigkeiten zu 100 % arbeitsunfähig. Ein Wieder einstieg in die eigene Praxis habe ab etwa März 2012 nur für einzelne Sitzun gen bis Oktober 2013 stattgefunden. Hernach sei die Beschwerdeführerin auf grund der psychiatrisch kognitiven Defizite und der neuropsychologisch beste henden Depression nicht mehr tätig gewesen (S. 3 Ziff. 6).

Die Fachpersonen führten aus, die aktuellen Symptome ab Oktober 2015 be - stün den in einer deutlichen Zunahme der Depressionen nach bekanntem Zu stand nach den beiden Unfällen in den Jahren 2007 und 201 1. Es bestehe wie der eine vollständige Unfähigkeit, den Haushalt zu bewältigen, und die Be schwerdeführerin habe den Hund abgegeben. Sie koche auch nicht mehr, esse nur noch Joghurt mit Bananen und sei abhängig von der Spitex. Daher habe sich ihr Zustand erneut verschlechtert (S. 2 oben). 4.5

In ihrem Schreiben vom 5. September 2016 (Urk. 3/1) führten die Fachpersonen des D.___ aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 4. Februar 2011 bei ihnen in Behandlung (S. 1 Mitte). Die Lebensform der Patientin sei keineswegs selbstge wählt. Im Jahr 2013 sei es zur Trennung vom Partner gekommen, weil dieser die Einschränkungen der Patientin durch Schmerzen im Alltag (Patientin könne nicht kochen, nicht putzen und nicht einkaufen, Partner müsse dies tun), nicht mehr habe ertragen können. Von Oktober 2013 bis Januar 2014 habe sie nur noch im Bett gelegen. Die damalige Wohnpartnerin habe der Beschwerdeführe rin aus den gleichen Gründen das Zimmer gekündigt. Ab Ende 2014 sei sie dann in eine eigene Wohnung gezogen, und die Spitex komme zweimal pro Woche. Der Ex-Freund koche für die Patientin (S. 1 Ziff. 3). Zum sozialen Rück zug führten die Fachpersonen des D.___ aus, seit 2010 bestünden gar keine kul turellen oder gesellschaftlichen Aktivitäten mehr (S. 1 Ziff. 4).

Die sogenannten Ferien seien auf Anraten der behandelnden Psychiaterin we gen der Wärme empfohlen worden. Effektiv hätten die Ferien aus einem Besuch des Hauses der Mutter in der Toscana bestanden, und der Ex-Freund sei die gesamte Strecke gefahren. Es habe aufgrund der Schmerzen zwei Übernachtun gen gebraucht, und sie sei dort wegen der Schmerzen aktionsunfähig gewesen (S. 2 Ziff. 5).

Auch die Naturliebe bestehe bei genauerem Hinsehen einzig noch an der Freude an einigen Blumentöpfen, welche immer wieder austrockneten, wegen ihrer Unfähigkeit, die Blumen zu pflegen. Das Sammeln von Wildpflanzen sei nicht mehr möglich, da sich die Patientin ohne Schmerzen kaum mehr bücken könne. Der gemeinsame Hund sei fast ausschliesslich beim Ex-Partner wegen der Spa ziergänge, welche für die Patientin meist nicht möglich seien (S. 2 Ziff. 6). Hinzu komme, dass die Reisefähigkeit im Alltag nur noch über sehr kurze Stre cken möglich sei mit dem Auto und dem Zug. Von wesentlichen Ressourcen der Patientin könne nicht ausgegangen werden. Die Lebensform sei durch die Schmerzen und die chronische Depression bestimmt (S. 2 Ziff. 7). 4.6

Dr. med. E.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheuma tologie, stellte in seinem Bericht vom 10. September 2016 (Urk. 10) fol gende Diagnosen (S. 1): - chronifiziertes, therapieresistentes throako- und zervikozephales Schmerzsyndrom - Status nach HWS-Distorsion - Fehlform der Wirbelsäule mit Hyperlordose der Lendenwirbelsäule (LWS) sowie der HWS und kompensatorischer Hyperkyphose der Brustwirbelsäule (BWS), Einschränkung der BWS-Beweglichkeit - Status nach Unfall am 24. Juli 2007 (Zusammenstoss mit einem Baum rückwärts) - Status nach Unfall am 14. November 2010 (Sturz wegen Hunden im Wald) - Nephropathie und Hepatopathien (Z.___, 11. November 2009) - leichte Läsion des Nervus medianus im Karpaltunnel rechts (Z.___, 11. November 2009) - rezidivierende, mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) - anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)

Dr. E.___ führte aus, er habe die Beschwerdeführerin am 18. August und am 1. September 2016 untersucht (S. 1). Mit Erstaunen habe er beim Studium des MEDAS-Gutachtens feststellen müssen, dass das zervicothorakovertebrale Syn drom einzig auf eine myofasziale Ursache zurückgeführt und ihm zudem keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zugemessen worden sei.

Schwerwiegender erachte er die Tatsache, dass die signifikante Hyperlordose der LWS im Gutachten nicht in die Diagnoseliste integri ert worden sei. Es handle sich dabei nicht um eine Lordosierung (Haltung, welche korrigierbar sei), son dern um eine Lordose, welche persistiere und permanent zu beobachten sei (S. 4 unten). Erfreulicherweise habe diese Hyperlordose der LWS keine Konsequenzen auf Höhe der LWS. Hingegen bestehe eine kompensatorische Verstärkung der BWS-Kyphose und der HWS-Lordose, welche den Heilungsprozess nach den HWS-Distorsions-Traumata verhindert hätten, und die Therapie-Resistenz des cervicothorakalen Syndromes gut erklärten.

Es sei damit nicht erstaunlich, dass die Patientin auf wiederholte Therapieversu che nicht habe ansprechen können. Die Schlussfolgerungen des Gutachtens aus rheumatologischer Sicht seien falsch (S. 5 unten). Die Gutachter seien auf die erforderlichen Beurteilungskriterien des BGE 141 V 281 nicht eingegangen und hätten die Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde, die Auswirkung im Alltag und schliesslich die Therapie-Resistenz des cervicothorakalen Syndroms falsch eingeschätzt oder gar ignoriert. Es bestehe keine Rechtfertigung, die 50%ige Arbeitsunfähigkeit aus rheumatologischer Sicht zu annullieren (S. 6). 5. 5 .1

Da der nach im Februar 2012 eingeleiteten Rentenrevision (Urk. 8 /59) mit Verfü gung vom 3. April 2013 (Urk. 8/74 und Urk. 8/83) erfolgten vorüberge henden Erhöhung der halben Invalidenrente auf eine ganze Invalidenrente von Februar bis Ende November 2012 und hernach weiterhin Zusprache der bisheri gen halben Invalidenrente lediglich eine arbeitsmedizinische Einschätzung zu grunde lag (vgl. Urk. 8/68), bildet die Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades die Prüfung des Sach verhaltes im Zusammenhang mit der erstmaligen Rentenzusprache im April 2011 (Urk. 8/50 und Urk. 8/57, vgl. vorstehend E. 1.4).

Die erstmalige Rentenzusprache erging gestützt auf die Einschätzung der Gut-ach ter der

Z.___ vom Novem ber 2009 (vgl. vorstehend E. 3). Diese diagnosti zierten eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4), eine mit telgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) und ein chronifiziertes zer vikovertebrales/zervikozephales Syndrom . Insgesamt resultierte daraus aufgrund der psychiatrischen Diagnosen sowohl in der angestammten Tätigkeit als Ho möopathin als auch in jeder leichten Verweistätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %. 5 .2

Auch die Gutachter des Y.___ nannten in ihrem Gutachten vom August 2015 (vgl. vorstehend E. 4.3) als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) und eine anhaltende somato forme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) und leiteten daraus eine vollständige Ar beitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als Homöopathin und eine von 50 % in jeder angepassten Tätigkeit ab.

In Abweichung hiervon verneinte die Beschwerdegegnerin das Vorliegen eines invalidisierenden psychischen Gesundheitsschadens

unter Hinweis darauf, dass die Lebensform der Beschwerdeführerin von dieser selbst gewählt und nicht auf gesundheitliche Einschränkungen oder einen sozialen Rückzug zurückzuführen sei, und im weiteren Ressourcen für die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit be stünden (vgl. vorstehend E. 2.1).

Dieser Standpunkt vermag jedoch nicht zu überzeugen, zumal das Gutachten des Y.___ vom August 2015 die Anforderungen an eine beweiskräft ige Expertise (vorstehend E . 1.5) erfüllt, indem es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mi t diesen sowie dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinandersetzt. Zudem erging es in Kenntnis der Vorakten, leuchtet in der Darlegung der medizinischen Situation ei n, und die Schlussfolgerungen der Experten sind begründet.

Die Gutachter des Y.___ nannten im Wesentlichen die gleichen Diagnosen wie bereits die Gutachter der Z.___ in ihrem Gutachten vom November 2009. Ausdrücklich hielten die Gutachter des Y.___ fest, dass retrospektiv mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem unveränderten Zustandsbild seit dem Jahr 2012 ausgegangen werden müsse.

Den übrigen vorliegenden medizinischen Akten lässt sich nichts entnehmen, was auf eine anderweitige Einschä tzung der Lage hindeuten würde. Dr. A.___ nahm in seinem Bericht vom Juli 2014 (vgl. vorstehend E. 4.1) bei seiner Einschätzung der Arbeitsfähigkeit eine Vermischung von psychischen und somatischen Diagnosen vor, und die von Seiten der Fachpersonen der B.___ im Oktober 2014 (vgl. vorstehend E. 4.2) beschriebene schwere depressive Symptomatik erachteten die Gutachter des Y.___ nach Untersuchung der Be schwerdeführerin im Mai 2015 für gebessert.

Was die von den Fachpersonen des D.___ im Dezember 2015 (vgl. vorstehend E. 4.4) geltend gemachte Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Be schwerdeführerin anbelangt, ist festzuhalten, dass es dem Bericht an einer ob jektive Befunderhebung mangelt und sich die Fachpersonen des D.___ im We sentlichen auf die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin stützten. Eine Verschlechterung respektive eine wesentliche Veränderung des Gesundheitszu standes der Beschwerdeführerin lässt sich auch dem Bericht von Dr. E.___ vom September 2016 (vgl. vorstehend E. 4.6) nicht entnehmen, handelt es sich dabei doch lediglich um eine andere Beurteilung eines im Wesentlichen unveränder ten gesundheitlichen Zustandes.

Vor dem Hintergrund der medizinische Aktenlage vermag die Argumentation der Beschwerdegegnerin, die Beschwerdeführerin verfüge über hinreichende Ressourcen, welche ihr die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit nun ermöglichen sollten (vgl. vorstehend E. 2.1), nicht zu überzeugen. Dass sich diesbezüglich seit der erstmaligen Rentenzusprache nichts geändert hat, lässt sich überdies dem Schreiben der Fachpersonen des D.___ vom September 2016 (vgl. vorste hend E. 4.5) entnehmen.

Zusammenfassend ist demnach ein verbesserter Gesundhe itszustand der Beschwer deführerin seit der Rentenzusprache nicht ausgewiesen, womit es an einer revisionsrelevanten Sachverhaltsänderung im Sinne von Art. 17 ATSG fehlt. 5.3

Aufgrund des Gesagten erweist sich die Einstellung der Invalidenrente mangels eines ausgewiesenen verbesserten Gesundheitszustandes und damit mangels ei nes Revisionsgrund es im Sinne von Art. 17 ATSG als unzulässig.

In

teilweiser Gutheissung der Beschwerde ist d ie angefochtene Verfügung vom 5 . August 2016 (Urk. 2) daher aufzuheben mit der Fe ststellung, dass die Be schwerdeführer in weiterhin Anspruch auf die Ausrichtung der bisherigen halben Invalidenrente hat.

Im Weiteren wird die Beschwerde abgewiesen. 6. 6.1

Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 8 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Der Antrag der Beschwerdeführerin auf Gewährung der unentgeltlichen Pro - zess führung (Urk. 1 S. 1) wird damit hinfällig. 6 .2

Entsprechend hat die Beschwerdeführer in Anspruch auf eine Parteientschädi gung. Diese ist nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit Art. 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Sache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu be messen. In Anwendung dieser Grundsätze rechtfertigt sich die Zusprechung ei ner Prozessentschädig ung von Fr. 1‘8 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehr wertsteuer). Das Gericht erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversiche - rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 5. August 2016 aufge hoben, un d es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführer in weiterhin Anspruch auf eine halbe Rente hat. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent - schä digung von Fr. 1‘800 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Milosav Milovanovic - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent-halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan