IV.2016.00522

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2016.00522

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiberin Lanzicher Urteil vom 14. Dezember 2017 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___, geb. 2014 Beigeladene gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ Sachverhalt: 1.

X.___, als Frühgeburt am 18. Oktober 2014 mit einem Geburtsgewicht von 1700 g in der Türkei geboren, wurde von ihrer Mutter bei der Invaliden versicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Eingang 24. Oktober 2014; Urk. 6/1 und Urk. 6/9/4). Am 6. November 2014 wurde sie vom türkischen Spi tal in das Stadtspital A.___ repatriiert (vgl. Urk. 6/15), wo sie am

26. November 2014 mit einem Gewicht von 2690 g nach Hause entlassen wurde (Urk. 6/9/6 f.). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tä tigte medizinische Abklärungen, wobei seitens der behandelnden Ärzte die Ge burtsgebrechen Ziffer 497 (s chwere respiratorische Adaptationsstörungen), 247 (Syndrom der hyalinen Membranen) und 494 (Neugeborene mit einem Geburts gewicht unter 2000 g bis zur Erreichung eines Gewichtes von 3000 g) des An hangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) di agnostiziert wurden (Urk. 6/2). Die IV-Stelle erteilte im Zusammenhang mit den Geburtsgebrechen Ziffer 247 und 494 ab dem 6. November 2014 Kostengutsprache für medizini sche Massnahmen (Urk. 6/10 und Urk. 6/ 11).

Am 1. Juni 2015 wurden der IV-Stelle Rechnungen für den Transport der Versi cherten vom türkischen Spital an den türkischen Flughafen, für den Ambulanz flug von der Türkei nach Zürich-Kloten und für den Transport vom Flughafen Zürich-K l oten ins Stadtspital A.___ im Gesamtbetrag von Fr. 21‘984.60 einge reicht (Urk. 6/15). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Einwand der SWICA Krankenversicherung AG [nachfolgend: SWICA] vom 29. Januar 2016; Urk. 6/32) wies die IV-Stelle einen Anspruch auf Kostengutsprache für die Bo dentransporte und den Ambulanzflug mit Verfügung vom 1. April 2016 (Urk. 2) ab. 2.

Dagegen erhob die SWICA am 3. Mai 2016 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die Vorinstanz sei zu verpflichten, die Kosten des Transportes der Versicherten vom 6. November 2014 aus der Türkei in die Schweiz zu übernehmen und ihr die entsprechenden Vorleistungen im Totalbetrag von Fr. 21‘984.60 zurückzu erstatten. Eventualiter sei sie zur Übernahme eines angemessenen Beitrags an die Kosten zu verpflichten. Am 10. Juni 2016 (Urk. 5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 14. Juni 2016 (Urk. 7) wurde die Versicherte zum Prozess beigeladen, liess sich jedoch innert Frist nicht vernehmen. Dies wurde der Beschwerdeführerin und -gegnerin mit Verfü gung vom 31. August 2016 zur Kenntnis gebracht (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be handlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizini schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi cherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre chen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken p ro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsge brechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Er kenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 1.2

Die Eingliederungsmassnahmen werden in der Schweiz, ausnahmsweise auch im Ausland, gewährt (Art. 9 Abs. 1 IVG). Erweist sich die Durchführung einer Ein gliederungsmassnahme in der Schweiz als unmöglich, insbesondere weil die erforderlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen, so übernimmt gemäss Art. 23 bis

der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) die Versiche rung die Kosten einer einfachen und zweckmässige n Durchführung im Ausland (Abs. 1). Die Versicherung übernimmt die Kosten für eine einfache und zweck mässige Durchführung medizinischer Massnahmen, die notfallmässig im Aus land durchgeführt werden (Abs. 2). Wird eine Eingliederungsmassnahme aus anderen beachtlichen Gründen im Ausland durchgeführt, so vergütet die Versi cherung die Kosten bis zu dem Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären (Abs. 3). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene leistungsabweisende Verfü gung vom 1. April 2016 (Urk. 2) damit, dass medizinische Massnahmen im Ausland nur in Notfällen übernommen würden. Transportkosten könnten über nommen werden, wenn der Transport eine für die Behandlung eines Geburtsge brechens notwendige medizinische Massnahme darstelle. Die Verlegung der Beigeladenen in die Schweiz sei erfolgt, als diese 20 Tage alt gewesen sei. Ihr Gesundheitszustand habe sich soweit verbessert, dass man sie als transportfähig befunden habe. Lebenserhaltende Gründe für die Verlegung seien keine ersicht lich. Da die Repatriierung somit keinem notfallmässigen oder notwendigerweise vorgenommenen therapeutischen Vorkehren entsprochen habe, könne sie nicht als medizinische Massnahme qualifiziert werden (S. 1). Der Rückflug bilde kei nen integrierenden Bestandteil der von ihr übernommenen Behandlung der Ge burtsgebrechen Ziffer 247 und 494. Die Kosten für die Bodenambulanz und für den Ambulanzflug vom 6. November 2014 könnten damit nicht übernommen werden. Art. 64 Abs. 3 ATSG beziehe sich lediglich auf die Übernahme der Hei lungskosten bei stationärer Behandlung. Transportkosten würden nicht unter die Bestimmung fallen. Der Rückflug in die Schweiz und die Behandlung der Geburtsgebrechen könne mangels Notwendigkeit der Repatriierung nicht als einheitlicher Massnahmenkomplex betrachtet werden. Daher könnten die Bo dentransporte und der Repatriierungsflug auch nicht als medizinische Mass nahmen im Sinne von Art. 13 IVG qualifiziert werden, weshalb kein Anspruch auf Kostenübernahme bestehe (S. 2). 2.2

Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), die Beschwerdegegnerin habe bei der Beigeladenen die Geburtsgebrechen Ziffer 247 und 494 anerkannt und für deren medizinische Behandlung Kostengutspra che gewährt. Eingliederungsmassnahmen würden in der Schweiz, bei einer notfallmässig erforderlichen Behandlung ausnahmsweise auch im Ausland ge währt. Mangels Transportfähigkeit der Beigeladenen wären die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 494 in der Türkei zu Lasten der Be schwerdegegnerin gegangen. Offenbar seien diese Kosten jedoch vom türki schen Staat übernommen worden. Nur so lasse sich erklären, weshalb die Be schwerdegegnerin Kostengutsprache für die medizinischen Massnahmen nicht ab Geburt (18. Oktober 2014), sondern erst ab dem ersten Tag des Aufenthaltes in der Schweiz (6. November 2014) erteilt habe (S. 5 f.). Es sei davon auszuge hen, dass nach Eintritt der Transportfähigkeit die Voraussetzungen für eine Übernahme der Behandlungskosten nur noch in der Schweiz erfüllt gewesen wären, nicht jedoch für eine weitere Behandlung im Ausland. Es sei sicher nicht im Sinne des Gesetzgebers, dass die Beschwerdegegnerin ab diesem Zeitpunkt eine Behandlung in der Schweiz verlangen beziehungsweise eine Kostenüber nahme für eine weitere Auslandbehandlung verweigern könne, für die Kosten des Transportes von der Türkei in die Schweiz hingegen nicht aufzukommen habe (S. 6). Die Ansicht der Beschwerdegegnerin, die Verlegung der Beigelade nen in die Schweiz habe keine Notwendigkeit dargestellt, weshalb auch keine notwendigen Reisekosten angefallen seien, sei nicht nachvollziehbar. Die Bei geladene sei am 6. November 2014 zwar unter fachkundiger Betreuung trans portfähig gewesen, jedoch nach wie vor in höchstem Masse behandlungsbe dürftig und deshalb sofort ins Stadtspital A.___ verlegt und erst knapp drei Wochen später nach Hause entlassen worden. Auch bei der Entlassung habe sie ein Körpergewicht von deutlich unter 3000 g gehabt, der Grenze bis zu deren Erreichen die Behandlung noch unter dem Geburtsgebrechen Ziffer 494 einzu ordnen sei (S. 7). 3. 3.1

Oberärztin Dr. med. B.___ und Assistenzärztin Dr. med. C.___ von der Kli nik für Kinder und Jugendliche des Stadtspitals A.___ führten in ihrem Bericht vom 3. März 2015 (Urk. 6/9) aus, die Beigeladene sei als Frühgeburt am 18. Oktober 2014 mit einem Geburtsgewicht von 1700 g in der Türkei geboren worden. An ihrem 20. Lebenstag (6. November 2014) sei eine heimatnahe Rück verlegung ins Stadtspital A.___ erfolgt, wo sie am 40. Lebenstag (26. November 2014) bei gutem Allgemeinzustand und mit einem Gewicht von 2690 g entlassen worden sei. Vom 6. bis 20. November 2014 sei sie aufgrund einer Trinkschwäche teilsondiert worden (S. 4 und 6 f.). 3.2

Oberarzt Dr. med. D.___ und Assistenzarzt E.___ vom Stadtspital A.___ führten in ihrem Bericht vom 17. August 2015 (Urk. 6/26) aus, es seien keine „lebenserhaltenden“ Gründe für die Verlegung der Beigeladenen aus der Türkei in die Schweiz ersichtlich. Die Beigeladene habe jedoch - soweit ihnen bekannt - Wohnsitz in der Schweiz. Sie sei über acht Wochen zu früh unerwar tet im Ausland geboren worden. Im Alter von 20 Tagen sei sie stabil genug ge wesen, um in die Schweiz repatriiert zu werden. Zu diesem Zeitpunkt habe sie jedoch noch eine (physiologische) Trinkschwäche gehabt und sei auf eine neonatologische Überwachung angewiesen gewesen. 4. 4.1

Unbestritten sind die der Beigeladenen zugesprochenen medizinischen Massnah men zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 494 GgV-Anhang bis zum Erreichen eines Gewichts von 3000 g sowie zur Behandlung des Ge burtsgebrechens Ziffer 247 (Syndrom der hyalinen Membranen). Streitig und zu prüfen ist, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin die Repatriierung der Beigeladenen vom türkischen Spital in das Stadtspital A.___ mit der Bodenambulanz sowie einem Ambulanzflugzeug als medizini sche Massnahme gemäss Art. 13 IVG zu übernehmen oder Beiträge an den Transport gemäss Art. 51 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 90 bis IVV zu leisten hat. 4.2 4.2.1

Im Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts I 628/99 vom 25. Oktober 2001 wurde die Invalidenversicherung zur Übernahme der Kosten eines Repatriierungsfluges einer Frühgeborenen von einem usbekischen in ein Schweizer Spital verpflichtet. Im Unterschied zum vorliegenden Fall wurde die Versicherte jedoch noch an ihrem ersten Lebenstag in die Schweiz verlegt, da neonatologische Behandlungsmöglichkeiten vor Ort fehlten. Der Transport war also für die Behandlung des Geburtsgebrechens notwendig im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 3 GgV, die medizinische Betreuung unmittelbar nach der Geburt, während des Rückfluges und schliesslich auf der Intensivstation im Schweizer Spital wurde als einheitlicher Massnahmenkom plex betrachtet (E. 6.a des vorerwähnten Urteils I 628/99) . 4.2.2

Die Beigeladene hingegen sch eint gemäss den Abklärungen der Beschwerdeführe rin vom 3 1. Oktober 2014 vor Ort adäquat behandelt worden zu sein (Urk. 6/24). Auch die behandelnden Ärzte des Stadtspitals A.___ bestä tigten, dass keine lebenserhaltenden Gründe für die Verlegung der Beigeladenen aus der Türkei in die Schweiz ersichtlich seien (E. 3.2 hievor). Weshalb sie nicht weiterhin im türkischen Spital betreut werden konnte, bis ihr Gesundheitszu stand eine Entlassung aus dem Spital erlaubt hätte, ist nicht ersichtlich. Die Re patriierung am 20. Lebenstag der Beigeladenen sch ei n t einzig durchgeführt worden zu sein, da sich deren Mutter in der Schweiz sicherer gefühlt hätte (vgl. Urk. 6/22). Dies mag zwar verständlich sein, macht jedoch einen Transport mit tels Bodenambulanz und Ambulanzflugzeug im vorliegenden Fall nicht zu einer im Sinne des Gesetzes für die Behandlung des Geburtsgebrechens notwendigen medizinischen Massnahme . Überdies ist die Mutter der Beigeladenen in der Tür kei geboren und emigrierte im Alter von 16 Jahren in die Schweiz (Urk. 6/1/3) . Zwar ist sie seit mehreren Jahren Schweizer Bürgerin, doch dürfte sie die türki sche Sprache sprechen und nach wie vor mit den Landesgewohnheiten, Sitten und Gebräuchen in der Türkei vertraut sein. Verständigungsschwierigkeiten in Bezug auf den Gesundheitszustand der Beigeladenen ergaben sich so keine, was ebenfalls gegen die Notwendigkeit einer Repatriierung am 20. Lebenstag spricht. Zudem wohnt der Vater der Beigeladenen, welcher wieder in die Türkei zurück gekehrt ist und von welchem ihre Mutter inzwischen getrennt lebt, in derselben Stadt, in welcher die Beigeladene geboren wurde (Urk. 6/1/3 f. und Urk. 6/16/2). Eine möglichst rasche Rückkehr der Beigeladenen in die Schweiz, um von ihrem Vater besucht werden zu können, war damit ebenfalls nicht erforderlich. Die Behandlungsbedürftigkeit der Beigeladenen über den 6. November 2014 hinaus ist ausgewiesen, führt aber aus vorerwähnten Gründen nicht dazu, dass die me dizinische Behandlung der Geburtsgebrechen in den Spitälern und der Transport in die Schweiz als einheitlicher Massnahmenkomplex im Sinne der bundesge richtlichen Rechtsprechung zu betrachten wäre. Entsprechend kann die Verle gung der Beigeladenen in die Schweiz auch nicht als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13 IVG qualifiziert werden. 4.2.3

Die Beschwerdeführerin machte geltend, es sei davon auszugehen, dass nach dem Eintritt der Transportfähigkeit der Beigeladenen die Voraussetzungen für eine weitere Übernahme der Kosten einer Behandlung in der Türkei durch die Beschwerdegegnerin nicht mehr erfüllt gewesen wären. Um bis zum Ende ihrer Behandlungsbedürftigkeit Leistungen der Beschwerdegegnerin zu erhalten, habe sie in die Schweiz zurückkehren müssen. Dazu ist festzuhalten, dass die Beige ladene schon ab dem 31. Oktober 2014 transportfähig war (Urk. 6/24 S. 1; siehe auch S. 2 [“Zeitpunkt: im Verlauf der nächsten Woche“]), die Verlegung in die Schweiz jedoch erst am 6. November 2014 erfolgte. Sie fand damit nicht unmittelbar nach Eintritt der Transportfähigkeit statt, weshalb nicht davon aus zugehen ist, dass sie aufgrund einer befürchteten Verweigerung der Kosten übernahme durchgeführt wurde. Die Beigeladene war zudem über den 6. November 2014 hinaus behandlungs- und überwachungsbedürftig und musste insbesondere aufgrund ihrer Trinkschwäche vom 6. bis 20. November 2014 teilsondiert werden. Es ist - trotz Transportfähigkeit der Beigeladenen - nicht davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin bei einem solchen Ge sundheitszustand die Übernahme der Kosten einer weiteren Behandlung in der Türkei gestützt auf Art. 23 bis IVV hätte ablehnen können. Nachdem jedoch die Behandlungskosten in der Türkei ohnehin vom türkischen Staat übernommen worden sind (vgl. Urk. 6/23), braucht dies nicht entschieden zu werden. Jeden falls ist nicht erstellt, dass für eine Übernahme der gesamten Behandlungskos ten durch die Beschwerdegegnerin bis zum Austritt aus dem Spital eine Verle gung der Beigeladenen in die Schweiz notwendig gewesen wäre. 4.2.4

Eine Übernahme der Transportkosten gestützt auf Art. 13 IVG fällt damit ausser Betracht. 4.3

Die Beschwerdeführerin machte weiter geltend, die Beschwerdegegnerin habe die Transportkosten aufgrund von Art. 64 Abs. 3 ATSG zu übernehmen. In Art. 64 ATSG wird jedoch einzig die Übernahme von Heilbehandlungskosten beziehungsweise Heilungskosten bei stationärer Behandlung geregelt. Nachdem der Rücktransport und die medizinische Betreuung in den Spitälern nicht als einheitlicher Massnahmenkomplex und die Repatriierung folglich nicht als Teil der Heilbehandlung betrachtet werden kann, kann die Beschwerdegegnerin auch unter diesem Titel nicht zu einer Übernahme der Kosten verpflichtet werden. 4.4

Schliesslich stellte die Beschwerdeführerin den Eventualantrag, die Beschwerde gegnerin habe gestützt auf Art. 51 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 90 bis IVV Beiträge an den Transport zu leisten . Bereits im Inland werden Reisekosten je doch lediglich vergütet, wenn sie für die Durchführung von Eingliederungs massnahmen notwendig sind (Art. 51 Abs. 1 IVG). Nachdem im Ausland ange fallene Kosten generell lediglich unter (noch) restriktiveren Voraussetzungen übernommen werden (siehe zu den Restriktionen im Inland Art. 90 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2), ist davon auszugehen, dass auch die im Ausnahmefall gewährten Beiträge an die Reisekosten im Ausland nur vergütet werden, wenn die diesbe züglichen Kosten notwendigerweise angefallen sind. Wie bereits dargelegt, war die Verlegung der Beigeladenen in die Schweiz nicht notwendig im Sinne des Gesetzes, ein Beitrag an die Transportkosten ist schon aus diesem Grund nicht zu gewähren. Die vom Bundesgericht offengelassene Frage, ob der vorliegende Fall überhaupt von Art. 51 Abs. 2 IVG erfasst wird (vgl. vorerwähntes Urteil I 628/99 E. 6.c.cc), braucht damit hier auch nicht entschieden zu werden.

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 5.

Die Kosten des Verfahrens (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) sind auf Fr. 6 00.-- festzule gen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 6 00.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ und Z.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubLanzicher