IV.2016.00339

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2016.00339

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin Gerichtsschreiber Brugger Urteil vom

21. März 2017 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ Beigeladene Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren am 12. Juni 1996, wurde am 28. Juni 1996 von ihren Eltern zum Bezug von IV-Leistungen für Minderjährige angemeldet (Urk. 6/1). Mit Verfügungen vom 11. und 14. Oktober

1996 (Urk. 6/9-10) sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, der Ver sicherten medizinische Massnahmen für die Behandlung der Geburtsgebre chen Ziff. 313 und Ziff. 333 gemäss Anhang der Verordnung über Geburts gebrechen (GgV-Anhang) zu.

Mit Verfügung vom 30. April 2004 (Urk. 6/13) erteilte die IV-Stelle Kosten gutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 GgV-Anhang bis zum 30. November 2011. Am 7. Februar 2012 (Urk. 6/16) verlängerte sie die Kos tengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens bis zum 30. Juni 2016. Am 17. April 2014 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für eine erstmalige berufliche Ausbildung der Versicherten zur Bekleidungsge stalterin für die Zeit vom 5. Mai 2014 bis 11. August 2015 (Urk. 6/29). 1.2

Die Swica Krankenversicherung AG (nachfolgend: Swica) teilte der IV-Stelle am 12. Juni 2014 (Urk. 6/34/1) mit, dass sie seit dem 25. August 2011 Rech nungen für eine Psychotherapie der Versicherten vergütet habe und ersuchte um Prüfung, ob die Therapie im Zusammenhang mit der Behandlung des Ge burtsgebrechens Ziff. 313 GgV-Anhang oder Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invali denversicherung (IVG) von der Invalidenversicherung übernommen werden könne.

Am 26. Juni 2014 meldete sich die Versicherte erneut bei der Invalidenversi cherung an (Urk. 6/38). Am 27. Oktober 2014 (Urk. 6/48) teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass sie die Kosten für eine ambulante Psychotherapie im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 GgV-Anhang für die Zeit vom 13. Juni 2013 bis 30. Juni 2016 (Vollendung des 20. Altersjahrs der Versicherten) übernehme.

Am 16. Oktober 2015 (Urk. 6/72) erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für ein Arbeitstraining der Versicherten.

Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 6/78-84) lehnte die IV-Stelle mit Verfügung vom 4. März 2016 (Urk. 6/85 = Urk. 2) die beantragte Kosten übernahme rückwirkend ab dem 25. August 2011 ab. 2.

Die Swica erhob am 14. März 2016 Beschwerde gegen die Verfügung vom 4. März 2016 (Urk. 2) und beantragte, die IV-Stelle sei zu verpflichten, die erbrachten Leistungen für Psychotherapie der Swica ab dem 25. August 2011 zurückzuerstatten (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1 oben).

Mit Beschwerdeantwort vom 27. April 2016 (Urk. 5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde.

Mit Gerichtsverfügung vom 20. Juni 2016 wurde die Versicherte zum Prozess beigeladen und der Beschwerdeführerin eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt (Urk. 7 Ziff. 1 und 3). Die Beigeladene liess sich innert angesetzter Frist nicht vernehmen. Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt (vgl. Urk. 3/1-17), fällt die Be urteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 2. 2.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen ( Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medi zinischen Massnahmen ( Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Ge burt bestehen ( Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Als medi zinische Massnahmen, die

für die Behandlung eines Geburtsgebrechens not wendig sind, gelten sämt liche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft an gezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweck mässiger Weise anstreben ( Art. 2 Abs. 3 GgV). 2.2

Wer eine Versicherungsleistung beansprucht, hat sich beim zuständigen Ver sicherungsträger in der für die jeweilige Sozialversicherung gültigen Form anzumelden (Art. 29 Abs. 1 ATSG). Mit der rechtsgenüglichen Anmeldung (Art. 65 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV) bei der IV-Stelle wahrt die versicherte Person grundsätzlich alle ihre zu diesem Zeit punkt nach Treu und Glauben mit dem angemeldeten Risikoeintritt in Zu sammenhang stehenden Leistungsansprüche gegenüber der Invalidenversi cherung, selbst wenn sie diese im Anmeldeformular nicht im Einzelnen an gibt. Macht sie später geltend, sie habe abgesehen von den verfügungsmässig zugesprochenen oder verweigerten Ansprüchen noch Anrecht auf eine an dere Versicherungsleistung und sie habe sich hierfür rechtsgültig angemeldet, so ist nach den gesamten Umständen des Einzelfalls im Lichte des Grund satzes von Treu und Glauben zu prüfen, ob jene frühere ungenaue Anmel dung auch den zweiten, allenfalls später substantiierten Anspruch mitum fasst;

da bei ist ein solcher Zusammenhang relativ grosszügig anzunehmen (Meyer/

Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 3. Aufl., Zürich 2014, Art. 46 N 3-4 mit Hinweisen unter anderem auf BGE 121 V 195 E. 2, 111 V 261 E. 3b sowie SVR 2013 UV Nr. 16). 2.3

Macht eine versicherte Person ihren Anspruch auf medizinische Massnahmen mehr als zwölf Monate nach dessen Entstehung geltend, so wird die Leistung nur für die zwölf Monate nachgezahlt, die der Geltendmachung vorangehen (Art. 48 Abs. 1 IVG). Dies gilt auch, wenn ein Versicherungsträger eine hin reichend substantiierte Anmeldung übersieht. Diesfalls sind mehr als zwölf Monate vor der Neuanmeldung zurückliegende Leistungen untergegangen (absolute Verwirkungsfrist; Urteil des Bundesgerichts 8C_274/2011 vom 22. Juni 2011, E. 2.2 mit Hinweisen). 2.4

Nach Art. 64 ATSG wird die Heilbehandlung, soweit Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung übernommen (Abs. 1). Die Heilbehandlung geht, wenn die Voraussetzungen des jeweiligen Einzelgesetzes erfüllt sind, im gesetzlichen Umfang und in nachstehender Reihenfolge zu Lasten der Militärversicherung (lit. a), der Un fallversicherung (lit. b), der Invalidenversicherung (lit. c) und der Kranken versicherung (lit. d).

Nach dem in Art. 64 Abs. 1 ATSG verankerten Grundsatz der absoluten Priori tät hat ausschliesslich eine einzige Sozialversicherung die Heilbehand lung - soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind - zu überneh me

n. Ein in der Prioritätenordnung von Art. 64 Abs. 2 ATSG subsidiärer So zial ver sicherungsträger wird nicht leistungspflichtig (BGE 134 V 1 E. 6.1). 2.5

Art. 70 ATSG sieht vor, dass wenn ein Versicherungsfall einen Anspruch auf Sozialversicherungsleistungen begründet, aber Zweifel darüber bestehen, w elche Sozialversicherung die Leistungen zu erbringen hat, die berechtigte Person Vorleistung verlangen kann (Abs. 1). Die Krankenversicherung ist für Sachleistungen und Taggelder vorleistungspflichtig, deren Übernahme durch die Krankenversicherung, die Unfallversicherung, die Militärversicherung oder die Invalidenversicherung umstritten ist (Abs. 2). Die berechtigte Person hat sich bei den in Frage kommenden Sozialversicherungen anzumelden (Abs. 3). 3.

3.1

Die Beschwerdegegnerin vertritt den Standpunkt, ihre Mitteilungen an die Versicherte seien der Beschwerdeführerin seit Juli 1996 in Kopie zugestellt worden. Diese habe somit seit Beginn der Behandlung Kenntnis davon ge habt, dass die Beschwerdegegnerin für medizinische Massnahmen im Zu sammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 313 GgV-Anhang zuständig sei. Der Kran kenversicherer habe im Zeitpunkt, als die Leistungen für Psy chotherapie er bracht worden seien, keine Zweifel an seiner Leistungspflicht gehabt. Der Antrag um Kostenübernahme sei erst rund drei Jahre später ge stellt worden. Somit liege kein Anwendungsfall von Art. 70 ATSG vor (Urk. 2 S. 1 und 2).

Die Beschwerdeführerin habe die Leistungen als Krankenversicherer ohne Zweifel erbracht. Diese könnten nun nicht im Nachhinein als Vorleistung gesehen werden (Urk. 5 S. 2). 3.2

Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, es sei für sie nicht erkennbar gewesen, dass die Psychotherapie im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen gestanden habe. Erst mit Erhalt des Berichtes von Dr. med. Y.___ vom 2. Juni 2014 sei der Zusammenhang ersichtlich gewesen (Urk. 1 S. 4 Ziff. 4). 3.3

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin nebst der Kostengut sprache vom 27. Oktober 2014 (Urk. 6/48) auch für die Zeit vom 25. August 2011 bis 12. Juni 2013 für die Psychotherapie der Versicherten aufzukom men hat. Unbestritten ist, dass die Psychotherapie im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 GgV-Anhang erfolgte. 4. 4.1

Bei der beigeladenen Versicherten wurde das Geburtsgebrechen Ziff. 313 ge mäss GgV-Anhang diagnostiziert (Urk. 6/12 S. 3 lit. B). Die Beschwerdegeg ne rin sprach ihr erstmals mit Verfügung vom 11. Oktober 1996 medizini sche Massnahmen zur Behandlung dieses Geburtsgebrechens zu (vgl. Urk. 6/9). 4.2

Dr. med. Y.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Oberarzt, Z.___, berichtete am 29. November 2012 (Urk. 6/20) über eine Psychotherapie der Versicherten seit August 2011 (S. 2 Ziff. 1.1).

Dr. Y.___ führte aus, bei der Versicherten bestehe eine angeborene Herz erkrankung, welche zu einer deutlichen Invalidisierung führe. Aufgrund der einen Herzkammer werde der Körper nur mit Mischblut versorgt. Dies führe zu einer deutlich reduzierten Leistungsfähigkeit, einer raschen Ermüdbarkeit und einer deutlichen Aufmerksamkeitsproblematik. Ein normales Berufsleben sei für sie eine Überforderung, da sie häufiger Pausen benötige (S. 1 Ziff. 1). In erster Linie handle es sich um eine körperliche Einschränkung mit einer reduzierten körperlichen Belastbarkeit. Zeitgleich bestünden eine Konzentra tionsschwäche, eine rasche Ermüdbarkeit, eine leichte Ablenkbarkeit sowie teilweise eine reduzierte Motivationsbereitschaft (S. 1 Ziff. 2). Bis Anfang 2012 hätten wiederholt Angstzustände in der Schule, ein vermeidendes Ver halten, ein sozialer Rückzug, eine hohe Abhängigkeit von Bezugspersonen und eine geringe Selbständigkeit bestanden und es sei zu Schulverweigerung gekommen. Dies sei unter Therapie vollständig rückläufig (S. 2 Ziff. 1.2).

Eine ausführliche Diagnostik habe die Diagnose einer generalisierten Angst störung ergeben, unter anderem auch mit einem vermehrten Sorgenmodel. Von August 2011 bis zum aktuellen Zeitpunkt sei eine intensive kognitive Verhaltenstherapie der generalisierten Angststörung erfolgt. Darunter sei eine vollständige Remission der Symptomatik eingetreten (S. 4 unten).

Es handle sich um ein 16.5 jähriges Mädchen mit einem angeborenen komp le xen Herzfehler. Vom 3. Lebensjahr bis zur Vorstellung im Z.___ im August 2012 habe sich eine generalisierte Angststörung entwickelt inklusive einer erheblichen Trennungsangst (S. 5 oben). 4.3

Am 3. Juli 2014 (Urk. 6/43) berichteten Dr. Y.___ und Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Chefarzt Z.___, über den Verlauf der therapeutischen Behandlung der Versicherten. Die Ärzte nannten als Diagnosen einen Zustand nach emotionaler Störung mit Tren nungsangst im Kindesalter (Erstdiagnose: 2004), eine generalisierte Angst störung (Erstdiagnose: August 2011), zusätzlich eine komplexe Angstsymp tomatik (Erstdiagnose: 2011) aus den Bereichen Panikstörung, Trennungs angst, spezifische Phobie und soziale Phobie sowie ein Doppeleinstrom ven trikel (Ziff. 1.1).

Die Versicherte habe im September 2013 eine Lehrstelle in einer Schneiderei und Wäscherei in Zürich begonnen. Infolge der Stressbelastung seien wie derholt Ängste vor allem bezüglich ihres Herzens aufgetreten. Sie habe be fürchtet, dass sie an Herzrhythmusstörungen leide und dass sie wieder in Ohnmacht fallen oder daran versterben könnte. Sekundär könnten die Be schwerden damit zu tun haben, dass die Versicherte seit der Kindheit inner halb der Familie und auch in der Schule viel geschont worden sei und somit reale Konflikte in der Arbeitswelt zu einer übermässigen Stressreaktion ge führt hätten. Da der erlebte Stress auf dem ersten Arbeitsmarkt zu viel ge worden sei, habe sie beschlossen, sich erneut bei der Invalidenversicherung zu melden, um eine Lehrstelle in einem geschützten Rahmen zu beginnen (S. 1 f. Ziff. 1.2). 4.4

Dr. med. B.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Regio nal ärztlicher Dienst der Beschwerdegegnerin (RAD), führte in einer Stellung nahme vom 24. Oktober 2014 (Urk. 6/47 S. 2 oben) aus, die im Bericht von Dr. Y.___ und Dr. A.___ geschilderten Ängste der Versicherten drehten sich zu einem grossen Teil um das Herz und die gesamte gesundheit liche Situation. Die Psychotherapie könne daher unter dem Titel des Geburts gebrechens Ziff. 313 GgV-Anhang übernommen werden bis zur Vollendung des 20. Altersjahres der Versicherten. Da es sich wohl um eine verspätete An meldung handle, könnten Leistungen rückwirkend für ein Jahr übernommen werden. 4.5

Die Beschwerdeführerin reichte im vorliegenden Verfahren Kopien der Rech nungen für die erfolgte Psychotherapie der Versicherten ein, die den Zeit raum vom 25. August 2011 bis 25. März 2014 betreffen (Urk. 3/1-25). 5. 5.1

Die Beschwerdeführerin informierte die Beschwerdegegnerin in einem Schrei ben vom 12. Juni 2014 (Urk. 6/34/1) über die von der Beschwerdeführerin erbrachten Leistungen im Zusammenhang mit einer Psychotherapie der Versicherten und ersuchte um Kostenübernahme durch die Beschwerdegegne rin .

Am 26. Juni 2014 meldete sich die Versicherte erneut bei der Invalidenver sicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 6/38). 5.2

In den Akten sind keine Hinweise ersichtlich, wonach die Beschwerde füh rerin als Krankenversicherer im Zeitpunkt der Leistungserbringung Zweifel an ihrer Leistungspflicht gehabt hätte. Die Leistungsübernahme erfolgte viel mehr vo raussetzungslos. Daraus ergibt sich, dass es sich vorliegend nicht um einen Anwendungsfall von Art. 70 ATSG handelt, wie die Beschwerde geg nerin in der angefochtenen Verfügung zu Recht festgestellt hat (Urk. 2 S. 2). Der Einschätzung ihres RAD folgend (E. 4.4 hiervor) ging die Beschwerde gegne rin jedoch von einer verspäteten Anmeldung aus und erteilte erst ab dem 13. Juni 2013 Kostengutsprache für die ambulante Psychotherapie (Urk. 6/48).

Eine nachvollziehbare Begründung, weshalb die Beschwerdegegnerin in zeit licher Hinsicht das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 12. Juni 2014 (Urk. 6/34/1) als massgeblich erachtete und sie lediglich ein Jahr rückwir kend ab dem 13. Juni 2013 Kostengutsprache für die Psychotherapie erteilte, lässt sich den Akten nicht entnehmen. Zu beachten ist, dass die vorliegende Streitigkeit weder auf der Neuanmeldung der Versicherten vom 26. Juni 2014 noch auf dem seitens des Krankenversicherers (der ohnehin nicht zur An meldung befugt ist; vgl. Art. 66 Abs. 1 IVV) gestellten Gesuch vom 12. Juni 2014 beruht, sondern auf der Anmeldung der Eltern der Versicherten vom 28. Juni 1996. Die damalige Anmeldung zum Leistungsbezug steht einer Ver wirkung entgegen. Für dieses Ergebnis spricht, dass der Beginn der ambu lan ten Psychotherapie im August 2011 zu einem Zeitpunkt erfolgte, als die Ver sicherte gestützt auf die Anmeldung vom Juni 1996 medizinische Massnah men zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 GgV-Anhang erhielt. Auch der Grundsatz der absoluten Priorität nach Art. 64 Abs. 1 ATSG führt dazu, dass die Beschwerdegegnerin nach Art. 64 Abs. 2 lit. c ATSG für die Kosten der Psychotherapie inklusive des Zeitraums vom 25. August 2011 bis zum 12. Juni 2013 aufzukommen hat. In diesem Sinne ist nicht einzusehen, wes halb eine eingeschränkte Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin erst ab dem 13. Juni 2013 bestehen sollte.

Der Beschwerdegegnerin ist insofern beizupflichten, als kein Anwendungsfall von Art. 70 ATSG vorliegt. Wie dargelegt, kann jedoch nicht von einer ver späteten Anmeldung der Versicherten oder gar der Beschwerdeführerin aus gegangen werden, nachdem die Versicherte bereits im Juni 1996 zum Leis tungsbezug angemeldet worden war und ihr in der Folge medizinische Mass nahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechen zugesprochen worden waren. Zudem trifft zu, dass für die Beschwerdeführerin nicht von vorneherein zu erkennen war, dass die Psychotherapie als medizinische Behandlung des Ge burtsgebrechens Ziff. 313 GgV-Anhang diente. 5.3

Wie es sich mit der von der Beschwerdeführerin beantragten Rückerstattung der bezahlten Rechnungen verhält, braucht vorliegend nicht geprüft zu wer den. Denn mit der angefochtenen Verfügung vom 4. März 2016 entschied die Beschwerdegegnerin über ihre Leistungspflicht für den Zeitraum vom 25. August 2011 bis zum 12. Juni 2013 (vgl. Urk. 6/48 S. 1), und nicht über ihre allfällige Rückerstattungspflicht gegenüber der Beschwerdeführerin (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_236/2008 vom 14. Oktober 2008, E. 8.1). Be züglich einer allfälligen Rückerstattungspflicht der Beschwerdegegnerin fehlt es daher an einem Anfechtungsobjekt, weshalb in diesem Punkt auf die Be schwerde nicht einzutreten ist. 5.4

Nach dem Gesagten ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen und die ange fochtene Verfügung vom 4. März 2016 dahingehend abzuändern, dass die Be schwerdegegnerin für die ambulante Psychotherapie der Versicherten au ch für die Zeit vom 25. August 2011 bis 12. Juni 2013 leistungspflichtig ist. 6.

Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzule gen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 600.-- anzusetzen. Da die Beschwer deführerin nur teilweise obsiegt, sind ihr die Kosten zu einem Dritten und der Beschwerdegegnerin zu zwei Dritteln aufzuerlegen. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 4. März 2016 dahingehend abge ändert und festgestellt, dass diese für die ambulante Psychotherapie von X.___ vom 25. August 2011 bis 12. Juni 2013 leistungspflichtig ist. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden der Beschwerdeführerin zu einem Drittel sowie der Beschwerdegegnerin zu zwei Dritteln auferlegt. Rechnung und Einzah lungsschein werden den Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - X.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber SagerBrugger