IV.2015.00068

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2015.00068 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Ryf Urteil vom

29. Juni 2015 in Sachen X.___ , geb. 2010 Beschwerdeführerin gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 2010, wurde von ihren Eltern am 2 5. März 2011 we gen eines angeborenen Herzfehlers entsprechend Ziff. 313 des Anhangs zur Ver ordnung über Geburtsgebrechen ( GgV ) bei der Invalidenversicherung zum Leis tungsbezug angemeldet ( Urk. 6/3). Am 1 3. Oktober 2011 erteilte die Sozial ver si cherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Kostengutsprache für medi zini sche Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 des An hangs zur GgV ( Urk. 6/18).

Mit Schreiben vom 1 8. April 2012 ( Urk. 6/38) ersuchten die Ärzte der Augenkli nik des A.___ die IV-Stelle um Kostengutsprache für die Be handlung von weiteren, die Augen der Versicherten betreffenden Geburtsgebre chen , unter anderem einer angeborenen Katarakt entsprechend Ziff. 419 des Anhangs zur GgV (vgl. Urk. 6/50). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 6/50, Urk. 6/52) lehnte die IV-Stelle mit Verfügung vom 3. Dezember 2014 eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Ge burtsgebrechens

Ziff. 419 des Anhangs zur GgV ab ( Urk. 6/92 = Urk. 2). 2.

Die Eltern der Versicherten erhoben am 1 6. Januar 2014 Beschwerde gegen die Verfügung vom 3. Dezember 2014 ( Urk.

2) und beantragten die Übernahme der Kosten für medizinische Behandlungen der Katarakt ( Urk. 1). Die IV-Stelle be an tragte mit Beschwerdeantwort vom 1 9. Februar 2015 ( Urk.

5) die Abweisung der Beschwerde, was den Eltern der Versicherten am 2 8. Mai 2015 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 7). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be handlung von Geburtsgebrechen ( Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizini schen

Massnahmen ( Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi cherung , IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre chen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen ( Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV ). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich ( Art. 1 Abs. 1 GgV ). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt ( Art. 1 Abs. 2 Satz 1 GgV ). 1.2

Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von

Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in be weis rechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine ). 1.3

Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Mass nahmen nach Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG ausnahms weise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizi nischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Ge burtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser quali fizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als not wen dig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG in Ver bin dung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG für die medizinischen Massnahmen aufzu kommen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausal zusammen hangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG den Anspruch der versi cherten Min derjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich be schränkt (BGE 100 V 41 mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 E. 3a und 1998 S. 249 E. 2a; Urteil des Bundesgerichts I 220/05 vom 2. August 2005; vgl. auch BGE 129 V 207 E.

3.3 mit Hinweis). Dabei ist für die Bejahung eines solch qualifi zierten adäquaten Kau salzusammenhangs nicht ausschlaggebend, ob das sekun däre Leiden unmit tel bare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Fol gen des angebore nen Grundleidens können zu diesem in einem qualifiziert adä quaten Kausalzu sammenhang stehen ( Pra 1991 Nr. 214 S. 906 E. 3b; Urteile des Bundesgerichts I 220/05 vom 2. August 2005 und I 108/02 vom 9. Dezember 2002). 1.4

Die Regionalen Ä rztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2 bis IVG). Nach Art. 49 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV ) beurteilen die RAD die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsan spruchs . Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizini schen Fach kompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundes amtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärzt lich unter suchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5).

Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht - gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden ha ben

- den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wer tung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere An sicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie wür di gen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundes ge richts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen).

Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem exter ner medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, so fern sie den praxis ge mässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1). Allerdings kann auf das Er gebnis versi che rungsinterner ärztlicher Abklärungen - zu denen die RAD-Be richte gehören - nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ih rer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen ( Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Okto ber 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete die Ablehnung der Kostengutsprache da mit , dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine angeborene Linsen- oder Glas körpertrübung vorliege. Die bei der Versicherten festgestellten punktförmi gen Trübungen könnten keiner der kongenitalen Formen der Katarakt zugeord net werden ( Urk. 2). 2.2

Die Eltern der Versicherten machten demgegenüber geltend, die Linsentrübun gen seien Folge zweier Herzoperationen, weshalb die Kosten für deren Behand lung als Folgeschaden des anerkannten Geburtsgebrechens Ziff. 313 des An hangs zur GgV von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen seien ( Urk. 1). 3. 3.1

Dr. med. B.___ , Oberärztin, Augenklinik des A.___ , führte in ihrem Bericht vom 1 8. April 2012 ( Urk. 6/38) zur Anmeldung (unter anderem) des Geburtsgebrechens Ziff. 419 des Anhangs zur GgV aus, bei der Ver sicherten zeigten sich leider einige Veränderungen der Augen. Aufgrund der hinteren Synechien bestünden mittelweite Pupillen, die keinerlei Lichtreaktion zuliessen. Neu aufgetreten seien punktförmige Trübungen im Cortex der Linse, die zurzeit wahrscheinlich noch nicht massiv visuseinschränkend seien. Da sie neu aufgetreten seien, müsse aber die Dynamik beobachtet und gegebenenfalls später eine Katarakt-Operation durchgeführt werden ( Urk. 6/38 S. 1 unten) 3.2

Dr. med. C.___ , Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, RAD, führte in ihrer Stellungnahme vom 1 9. Juni 2012 aus, da die punktförmigen Trübung en der Linse neu seien, könne keine angeborene Katarakt anerkannt werden, wo mit das Vorliegen eines Geburtsgebrechens entsprechend Ziff. 419 des Anhangs zur GgV zu verneinen sei ( Urk. 6/46 S. 2 oben). 3.3

Am 2 7. September 2009 ( Urk. 6/57) berichtete Dr. B.___ (vorstehend E. 3.1), die Visuswerte lägen rechts bei 0.4 und links bei 0.25, was bei vorliegender Ka ta rakt ebenfalls das Geburtsgebrechen Ziff. 419 des Anhangs zur GgV erfülle. Sie erachte die Anerkennung dieses Geburtsgebrechens aus medizinischer Sicht als sehr wichtig, da bei der Erstuntersuchung keine Katarakt aufgefallen sei, diese bei der späteren Untersuchung dann aber vorgelegen habe. Wahrschein lich seien die Veränderungen am Anfang so dezent gewesen, dass sie übersehen worden seien. Da aber eine gewisse Progredienz vorhanden zu sein scheine, er achte sie dieses Geburtsgebrechen als das fast am stärksten im Vordergrund ste hende. 3.4

Nach Einsicht in die medizinischen Vorakten führte Apl . Prof. Dr. med. D.___ , Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, RAD, in seiner Stellungnahme vom 3 1. Oktober 2014 ( Urk. 6/91 S. 2 ff.) aus, aus versicherungsmedizinischer Sicht könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass keine angeborene Linsentrübung vorliege, da die punktförmigen Trübun gen in der Linse anlässlich der augenärztlichen Untersuchungen vom 2. und 7. September 2011 nicht gesehen worden seien. Dabei habe es sich um Untersu chungen einer konsiliarisch auf die Kinderstation gerufenen Oberärztin aus der Augenklinik gehandelt, welche auch die dritte Untersuchung vom 1 8. April 2012

unter ambulanten Bedingungen durchgeführt habe. In der Literatur (M. E.___ ) werde auf Folgendes hingewiesen: „Sekundäre Katarakte entste hen durch das Einwirken einer Noxe auf die Linse. Unabhängig von der Art der einwir ken den Störung bilden sich meist subkapsuläre hintere Rindentrübungen heraus. […] Cataracta

tetanica : infolge Hypokalzämie treten in der subkapsulä ren

Linsen rinde kleine glitzernde Punkttrübungen auf.“ Katarakte nach Hypo kalzämie bei Nierenversagen, nach Hypokalzämie bei intermittierender Dialyse oder bei post operativer Hypokalzämie seien bekannt. Die besondere Empfind lichkeit der Linse des Auges auf Elektrolytverschiebungen inklusive Hypokalz ämie habe auch im Tiermodell reproduziert werden können (S.

3 unten). Bei der Versicherten seien in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang nach der ersten und zweiten Herz operation am 3 1. August und am 2. sowie 3. September 2011 multiple Hypokal zämien erfasst worden, die mit überwiegender Wahrschein lichkeit zur Entsteh ung der punktförmigen Linsentrübungen beigetragen hätten. Am 2. September 2011 sei um 19.55 Uhr eine Hypokalzämie mit einem deutlich verminderten ioni sierten Kalzium von 1.01 mmol/l erfasst worden; da gleich zeitig eine Azidos e (pH 7.19) bestanden habe, habe die reale Kalziumkonzentra tion zu diesem Zeit punkt noch niedriger gelegen, da Ca ++ bei Azidose aus der Eiweissbindung gelöst werde und vermehrt im Blut erscheine. Nach Anstieg des pH-Wertes auf 7.29 um 0.05 Uhr habe sich die Hypokalzämie weiter verstärkt ( Ca ++ 0.74 mmol/l). E.___ gehe von neun Typen kongenitaler Kata rakte aus, die nach morphologischen Kriterien charakterisiert würden. „ Punkt förmige Trübung en“, wie sie bei der Versicherten am 1 8. April 2012 beschrieben worden seien, könnten diesen kongenitalen Formen nicht zugeordnet werden. Damit sei eine kongenitale Katarakt auch im Ausschlussverfahren mit überwie gender Wahr scheinlichkeit zu verneinen (S. 4 oben).

Sodann sei am 1 4. August 2011 nach der Herzkatheteruntersuchung eine „di rekte Lichtreaktion“ bei unauffälliger Augenmotilität dokumentiert worden. Nach den beiden Operationen am Herzen vom 3 1. August und vom 1. September 2011 habe am 2. September 2011 „keine Lichtreaktion“ festgestellt werden können. Da

vor den Operationen eine Lichtreaktion dokumentiert sei, sei auch in Be tracht zu ziehen, dass die Synechien Folge eines erworbenen Zu stands durch Fibrinaus schwitzung sein könnten. Mit überwiegender Wahr scheinlichkeit liege deshalb keine angeborene Linsen- oder Glaskörpertrübung vor, welche Leistungsan sprüche nach Ziff. 419 des Anhangs zur GgV nach sich zögen (S. 4 Mitte). 4. 4.1

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für medizini sche Massnahmen zur Behandlung der im Bericht von Dr. B.___ vom April 2012 (vorstehend E.

3.1) erstmals beschriebenen Linsentrübungen zu überneh men hat.

Dies wäre zu bejahen, wenn es sich bei den Linsentrübungen um ein im Anhang zur GgV aufgeführtes Geburtsgebrechen - konkret Ziff. 419 - handelt oder wenn die Linsentrübungen einen in einem qualifiziert ursächlichen Zusammenhang zu einem angeborenen Grundleiden - konkret dem Geburtsgebrechen Ziff. 313 des Anhangs zur GgV

- stehenden sekundären Gesundheitsschaden darstellen. 4.2

Ziff. 419 des Anhangs zur GgV erfasst die angeborene Linsen- oder Glas kör pertrü bung und Lageanomalien der Linse mit Visusverminderung auf 0.2 oder weniger an einem Auge (mit Korrektur) oder Visusverminderung an beiden Augen auf 0.4 oder weniger (mit Korrektur).

Zur Frage, ob die bei der Versicherten festgestellten Linsentrübungen angeboren sind, liegt eine ausführliche Stellungnahme von RAD-Arzt Prof. D.___ vom Oktober 2014 vor (vorstehend E. 3.4). Darin legte Prof. D.___ in sorgfältiger Würdigung der medizinischen Vorakten sowie unter Bezugnahme auf die medi zinische Literatur in nachvollziehbarer und schlüssig begründeter Weise dar, dass die punktförmigen Linsentrübungen überwiegend wahrscheinlich nicht an ge boren, sondern im Zuge von zwei Herzoperationen entstanden sind, da sie erst anlässlich der dritten augenärztlichen Untersuchung vom 1 8. April 2012 erst mals festgestellt wurden und für die Zeit unmittelbar nach den Herzoperati onen multiple Hypokalzämien dokumentiert sind. Die Stellungnahme von Prof. D.___

widerlegt in überzeugender Weise die von Dr. B.___ geäusserte und nicht weiter begründete Vermutung, wonach die Veränderungen am Anfang wahr schein lich so dezent gewesen seien, dass sie übersehen worden seien (vor steh end E. 3.3) . Nachdem keine medizinischen Berichte vor liegen , welche Anlass da zu gäben, an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilung durch Prof. D.___

zu zweifeln, ist gestützt darauf mit der Beschwerdegegnerin davon aus zu gehen, dass die Versicherte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht an einer angeborenen Linsentrübung entsprechend Ziff. 419 des Anhangs zur GgV leidet. Dies wurde von den Eltern der Versicherten im Rahmen des Be schwer de verfahrens denn auch nicht (mehr) geltend gemach t. 4.3

Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin - wie von den Eltern der Versi cher ten ins Feld geführt

- die Kosten der Behandlung der Linsentrübungen als Folge des als Geburtsgebrechen anerkannten Herzleidens ( Ziff. 313 des An hangs zur GgV ) zu übernehmen hat.

Voraussetzung dafür, dass die Beschwerdegegnerin für die Behandlung eines sek un dären Gesundheitsschadens aufzukommen hat, ist rechtsprechungsgemäss das Bestehen eines qualifiziert adäquaten Zusammenhangs zwischen dem se kun dä ren Gesundheitsschaden und dem angeborenen Grundleiden (vgl. vorste hend E. 1.3). Nach dem Gesagten (vorstehend E.

4.2) ist aus der Stellungnahme von Prof. D.___ vom Oktober 2014 (vorstehend E. 3.4) zu schliessen, dass die bei der Ver sicherten festgestellten Linsentrübungen im Zuge der Herzoperatio nen vom 3 1. August und 1. September 2011 (vgl. Urk. 6/2/34 ff.) entstan den sind . D er

natür liche Kausalzusamm enhang zwischen dem angeborenen Herzlei den und den

Linsentrübungen

ist damit zu bejahen . I n den aufliegenden me dizinischen Akten findet sich allerdings keine Aussage dazu, ob zw i schen dem Herzleiden und den Linsentrübungen ein qualifiziert ursächlicher Zusammen hang in dem Sinne besteht, dass es sich bei den aufgetretenen Li nsentrübungen um eine typische Komplikation der durchgeführten Herzoperationen handelt. Zur Klä rung dieser Frage ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzu weisen. In dem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5.

Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 600.-- festzulegen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerle gen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochte ne Verfügung vom

3. Dezember 2014 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese die erforderlichen Ab klä rungen im Sinne der Erwägungen treffe und hernach über den Anspruch der Versi cher ten auf medizinische Massnahmen neu verfüge. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zu gestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ und Z.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen - EGK-Gesundheitskasse, Leistungsabteilung, Gruppe ambulant 1, Postfach, 4242 Laufe n sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannRyf