IV.2014.01037

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2014.01037 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Naef Urteil vom

20. November 2015 in Sachen X.___, geb. 1999 Beschwerdeführer gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1999, wurde von seinen Eltern als gesetzlichen Vertre tern am 8. April 2014 bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung wegen dem Geburtsgebrechen Ziffer 124 des Anhangs zur Verordnung über Geburts gebrechen (GgV -Anhang;

kartilaginäre

Exostose, sofern Operation notwendig ist) zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 8 /8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zog daraufhin einen Arztbericht des A.___ vom 13. Mai 2014 bei, aus welchem hervorgeht, dass am

3. April 2014 eine chirurgische Exzision erfolgt

war und die erste Nachkontrolle am 2. Mai 2014 einen unauffälligen klinischen sowie konventionell- r adiologi schen Befund ergeben hatt

e. Das Vorliegen eines Geburtsgebrechens wurde in diesem Bericht verneint (Urk. 8 /12). Mit Vorbescheid vom 1 2. August 2014 stellte die IV-Stelle eine Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 8 /14) und mit Verfügung vom 25. September 2014 entschied sie im Sinne dieses Vorbescheids (Urk. 2). 2.

Hiergegen liess en die gesetzlichen Vertreter des Versicherten am 6. Oktober 2014 Beschwerde erheben (Urk.

1) und einen Bericht des Instituts für Klinische Pathologie des B.___ vom 11. April 2014 einreichen (Urk. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 25. November 2014 beantragte die IV-Stelle eine teilweise Gutheissung der Beschwerde. Sie führte mit Hinweis auf eine Stellungnahme ihres Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 1 2. November 2014 (Urk. 8 /17) aus, das Geburtsgebrechen Ziffer

124 könne grundsätzlich anerkannt werden . Es sei jedoch fraglich, ob für den operativen Eingriff tatsächlich die IV-Stelle leistungspflichtig sei, da die Operation auf einen Unfall zurückzuführen sei (Urk. 7). Mit Verfügung vom 26. November 2014 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 9). Die gesetzlichen Vertreter des Versicherten erstatteten ihre Replik am 2 2. Dezember 2014 (Urk.

11) und die IV-Stelle verzichtete mit Eingabe vom 13. Januar 2015 auf eine Duplik (Urk. 13).

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen, eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über d en Allgemeine n Teil des Sozialversicherungsrecht s [ ATSG ]) notwendigen medizi nischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenver sicherung [ IVG ]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im An hang aufgeführt. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 1.2

Heilbehandlungen werden, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, gemäss Art. 64 Abs. 1 ATSG ausschliesslich von einer einzigen Sozialver sicherung übernommen. Dabei geht die Heilbehandlung, falls die Voraussetzun gen des jeweiligen Einzelgesetzes erfüllt sind, im gesetzlichen Umfang in nach stehender Reihenfolge zu Lasten der Militärversicherung, der Unfallversiche rung, der Invalidenversicherung und der Krankenversicherung (Art. 64 Abs. 2 ATSG). Der leistungspflichtige Sozialversicherungsträger übernimmt nach Art. 64 Abs. 3 ATSG auch dann allein und uneingeschränkt die Heilungskosten bei stationärer Behandlung, wenn der Gesundheitsschaden nur zum Teil auf einen von ihm zu deckenden Versicherungsfall zurückzuführen ist. Diese Bestimmung umfasst mithin etwa den Sachverhalt, wo ein Wirbelsäulenleiden zu behandeln ist, welches sowohl auf einen Unfall wie auch auf degenerative unfallfremde Entwicklungen zurückzuführen ist (Kieser, ATSG- Kommentar, 2. Auflage, Zürich/Basel/Bern 2009, Art. 64 N 22). 1.3

Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädi gende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschli chen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesund heit oder den Tod zur Folge hat. 2.

2.1

Nach der Erstattung der Beschwerdeantwort vom 25. November 2014 (Urk.

7) durch die IV-Stelle ist unbestritten, dass beim Versicherten das Geburtsge - brechen Ziffer

124 vorliegt. Dies ergibt sich auch aus den Akten (Urk. 3, Urk. 8/17). Strittig ist jedoch, ob die IV-Stelle für medizinische Massnahmen, insbesondere für die Operation vom 3. April 2014 (Urk. 8/12), leistungspflichtig ist (Urk. 1, Urk. 2, Urk. 7, Urk. 11) . 2.2

Im Bericht des Instituts für klinische Pathologie des B.___ vom 11. April 2014 wird die Diagnose einer Exostose (Osteochondrom) festge halten. Die am 3. April 2014 entnommene Probe wird dabei als unregelmässig begrenztes knochenhartes Exzisat mit Umfang von 5 x 2 x 2 cm beschrieben (Urk. 3). Dem Bericht des

A.___ vom 13. Mai 2014 lässt sich entnehmen, dass der Versicherte am 3. April 2014 durch den Hausarzt bei schon längere r Zeit bekanntem Osteochondrom an der proximalen Tibia in die orthopädische Sprechstunde überwiesen worden sei. Der Versicherte habe beschrieben, es s ei

nach einem Fusstritt beim Fussballspielen zu vermehrten Schmer zen gekommen. Das konventionell- radiologische Bild habe ein abgebro chenes Osteochondrom an der proximalen rechtsseitigen Tibia gezeigt . Auf grund des Leidensdrucks sei am 3. April 2014 die chirurgische Exz i sion erfolgt (Urk. 8/12/6). 2.3

Dr. med. C.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin (D), vom RAD hielt in ihrer Stellungnahme vom 1 2. November 2014 fest, dass das Geburtsge brechen Ziffer 124 ab gestellter Diagnose, als o ab dem 3. April 2014, anerkannt werden könne. T rotz dem sei allenfalls noch zu diskutieren, ob die Invalidenver sicherung leistungspflichtig sei . Es werde nämlich berichtet, dass die Schmerzen nach einem Tritt a ns Schienbein akut geworden seien. Das Röntgenbild habe gezeigt, dass das Osteochondrom abgebrochen sei, woraufhin die operative Entfernung erfolgt sei. Die Exostose sei also vorbestehend gewesen, doch ihre operative Entfernung gehe auf einen Unfall zurück (Urk. 8/17). 2.4

Die gesetzlichen Vertreter des Versicherten liessen in der Replik vom 2 2. Dezember 2014 geltend machen, es sei bereits im Jahr 2010 festgestellt worden, dass der Versicherte an eine m gutartigen Tumor leide . Es sei vom Arzt erläutert worden, dass eine Entfernung des Tumors erst bei vollendetem Wachstum sinnvoll sei, ausser es träten zuvor Beschwerden auf. D er Versicherte habe bereits Ende des Jahres 2013 und Anfang des Jahres 2014 unter im Zusammenhang mit dem gutartigen Tumor stehenden Beschwerden gelitten. Dann sei es zu einem Missgeschick beim Fussballspiel gekommen. Der zustän dige Arzt im A.___

habe ihnen erklärt, dass der Tumor abgebrochen sei und wegen der Schmerzen entfernt werden müsse. Es komme selten vor, dass ein Tumor abbreche. Aufgrund der vorhergegangenen unerklär lichen Schmerzen stelle sich die Frage, ob der Tumor bereits zuvor angerissen gewesen sei (Urk. 11). 3. 3.1

Was die Frage nach einer unfallbedingt notwendigen Operation betrifft, wurde i m Bericht des A.___

vom 13. Mai 2014 gestützt auf die Aussagen des Versicherten festgehalten, es sei bei einem Fusstritt beim Fussballspielen zu vermehrten Schmerzen gekommen (Urk. 8/12 /6) . Die gesetzli chen Vertreter des Versicherten gaben indessen in der Anmeldung bei der Inva lidenversicherung vom 8. April 2014 an, die gesundheitliche Beeinträchtigung sei auf das Geburtsgebrechen Ziffer 124 und weder ganz noch teilweise auf die Einwirkung Dritter zurückzuführen (Urk. 7/8/5) . Sie bezeichneten den Vorfall beim Fussballspielen in der Replik vom 2 2. Dezember 2014 als Missgeschick (Urk. 11). Dr. C.___ vom RAD führte in der Stellungnahme vom 1 2. November 2014 aus, es werde berichtet, dass die Schmerzen nach einem Tritt ans Schien bein akut geworden seien (Urk. 8/17). Auf diese vage Aussage von Dr. C.___ stellte die IV-Stelle in der Beschwerdeantwort vom 25. November 2014 ab und ging von einem Tritt ins Schienbein aus (Urk. 7). 3. 2

Aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 124 besteht unbestrittenermassen grund sätzlich eine Verpflichtung der IV-Stelle, die Kosten der Operation vom

3. April 2014 zu übernehmen. Die vorliegenden Akten enthalten

zum Vorfall anlässlich des Fussballspiels nur

spärliche Angaben. So ist nicht einmal klar, ob eine Drittperson am Vorfall beteiligt war. Zwar ist von einem Tritt ins Schien bein die Rede (Urk. 8/17) .

D och andernorts wird lediglich von einem Fusstritt gesprochen (Urk. 8/12/6), wobei offen bleibt, ob es sich um einen vom Versicherten ausgeführten oder einen ihm verabreichten Fusstritt einer D ritt - person gehandelt haben soll .

Weiter bleiben sowohl der Ort als auch der Zeit - punkt sowie die weiteren beteiligten Personen dieses Vorfalls unbekannt . So lässt sich nicht erstellen, dass sich

bei m Fussballspiel ein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG ereignete und schon gar nicht, ob dieser Vorfall überhaupt zum B ruch des Tumors und damit zur Operation führte, weshalb es an einem bewiesenen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Vorfall und dem Gesund heitsschaden

fehlt, zumal

a ngesichts der von den gesetzlichen Vertretern des Versicherten in der Replik geschilderten, bereits im Jahr 2013 und 2014 aufge tretenen Schmerzen (Urk.

11) nicht ausgeschlossen werden kann, dass der Tumor bereits zu einem früheren Zeitpunkt an- oder abgebrochen ist.

3. 3

Da nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht notwendigen Beweisgrad der überwiegende n Wahrscheinlichkeit

erstellt ist, dass die medizinische Behand lung des Tumors aufgrund eines Unfalls notwendig geworden ist, bleibt es

– angesichts der in Erwägung 1.2 angeführten gesetzlichen Regelung und der geltenden Praxis - bei der aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 124 bestehen den Leistungspflicht der Invalidenversicherung gemäss Art. 13 IVG . Die Beschwerde ist somit gutzuheissen,

die Verfügung vom 25. September 2014 (Urk. 2) ist aufzuheben und es ist festzustellen, dass die IV-Stelle die Kosten der Operation vom 3. April 2014 (Urk. 8/12) sowie allfälliger mit dieser zusammen hängende r Behandlungen übernehmen muss . 4.

Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) festzulegen und auf Fr. 600.-- anzusetzen . Die Kosten sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 2 5. September 2014 aufgehoben und die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, wird verpflichtet, die Kosten der Opera tion vom 3. April 2014 sowie allfälliger damit zusammenhängende r Behandlungen zu übernehmen . 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ und Z.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigNaef