IV.2014.00547

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2014.00547

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom

6. November 2015 in Sachen CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ , geb. 2013 Beigeladener gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ Sachverhalt: 1.

Der am 24. April 2013 in der Schweiz geborene und wohnhafte X.___ wurde anlässlich eines Aufenthalts in seiner Heimat Mazedonien vom 27. Juni bis 2. August 2013 in der Z.___ in Skopje bei dehydriertem Zustand, Entwicklungsrückstand und starkem Erbrechen hospita lisiert (vgl. Urk. 7/4). Nach der Rückkehr in die Schweiz folgte ein Aufenthalt im A.___ vom 15. bis 23. September 2013, wo die Diagnose eines Hy poaldosteronismus , am ehesten genetisch bedingt , gestellt wurde ( Urk. 7/5/3-6) . Die Anmeldung bei der Invalidenversicherung datiert vom

1. Oktober 2013 ( Urk. 7/1).

Nach Abklärung der medizinischen Verhältnisse teilte die Sozialversiche - rungsan stalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, den Eltern des Versi cherten die Kostenübernahme für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 465 (Angeborene Störungen der Nebennierenfunktion [ adrenogenitales Syn drom und Nebenniereninsuffizienz])

Anhang zur Ver ordnung über Geburtsge brechen ( GgV -Anhang ) ab 15. September 2013 bis 30. April 2033 mit ( Urk. 7/7). Nachdem die Mutter des Versicherten am 20. November 2013 telefonisch um Übernahme der in Mazedonien angefallenen Spitalkosten von zirka Fr. 700.-- (vgl. dazu Urk. 7/1-10) ersucht hatte ( Urk. 7/7), lehnte die IV-Stelle nach durch geführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 7/10-16) mit Verfügung vom 10. April 2014 eine Kostenübernahme für die in Mazedonien durchgeführten medizini schen Massnahmen ab ( Urk. 2). 2.

Dagegen erhob die Krankenversicherung von X.___ , die CSS Versiche rung, am 2 2. Mai 2014 Beschwerde mit dem Antrag, die medizinischen Einglie derungsmassnahmen im Rahmen von Ziffer 465 GgV -Anhang seien rückwir kend ab 27. Juni 2013 zu erbringen ( Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 27. Juni 2014 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6). Mit Verfügung vom 2. Juli 2014 wurde X.___ , gesetzlich vertre ten durch seine Mutter, zum Prozess beigeladen ( Urk. 8).

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen. Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ; GSVGer ). 2. 2.1

Es steht ausse r Frage, dass der Beigeladene vom

15. September 2013 bis

30. April 2033 Anspruch auf die zur Behandlung seines ausgewiesenen Geburtsge brechens gemäss Ziffer 465 GgV -Anhang notwendigen medizinischen Mass nahmen hat. Strittig und zu prüfen ist dagegen, ob der von der Beschwerde führerin geltend gemachte Anspruch auf medizinische Massnahmen auch für die Zeit ab 27. Juni 2013, mithin ab dem Spitaleintritt in Skopje zu bejahen ist und die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Auslandbehandlung zu über nehmen hat. 2.2

2.2.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be handlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ) notwendigen medizini schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi cherung, IVG ). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre chen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV ). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV ). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV ).

Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV ). 2.2.2

Der Behandlungsanspruch kann frühestens nach vollendeter Geburt beginnen (Art. 2 Abs. 3 GgV ) . B ei den medizinischen Eingliederungsmassnahmen (Art. 12 und 13 IVG) gilt nach der Rechtsprechung die Invalidität in dem Zeitpunkt als eingetreten, in dem das festgestellte Gebrechen eine medizinische Behandlung oder ständige Kontrolle objektiv erstmals notwendig macht, was dann zutrifft, wenn die Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit beginnt und keine Gegenin dikation besteht. Diese Grundsätze gelten auch zur Bestimmung des Invalidi tätseintritts bei Versicherten bis zur Vollendung des 20. Altersjahres, die an ei nem Geburtsgebrechen leiden (BGE 111 V 117 E. 1d mit Hinweisen).

Die objektive Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit ist rechtsprechungsge mäss erstmals dann ausgewiesen, wenn Anzeichen des Beschwerdebildes vor handen sind oder Standarduntersuchungen auf das Bestehen des Leidens hin weisen (Urteil des Bundesgerichts I 671/03 vom 1. Dezember 2004 E. 2.1 mit Hinweis). 2.2.3

Gemäss Art. 9 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 23 bis

Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) übernimmt die Invalidenversicherung die Kosten für die einfache und zweckmässige Durchführung medizinischer Mass nahmen, die notfallmässig im Ausland durchgeführt wurden . 3. 3.1

Die Beschwerdegegnerin begründete die Verweigerung der Ko stenübernahme im Wesentlichen damit , dass ein Geburtsgebrechen erst anerkannt werden könne , wenn die Diagnose behandlungsbedürftig und gesichert sei. Gemäss den Be richten aus Mazedonien sei der Versicherte im Hinblick auf die Austrittsdiag nosen einer mässigen Protein-Energetischen Malnutrition E44.0, einer Anämie wegen Eisenmangels und einer Infektion des Urintraktes behandelt worden. Mithin sei keine richtige und notwendige Therapie des erst im A.___ diagnostizierten Geburtsgebrechens Ziffer 465 GgV -Anhang erfolgt ( Urk. 2). 3.2

Der Versicherte leidet gemäss Aktenlage an einem Hypoaldosteronismus , einer Unterfunktion der Nebennierenrinde im Sinne von Ziffer 465 GgV -Anhang mit den dafür typischen Symptomen einer Hyponatriämie , einer Hyperkaliämie und einer Gedeihstörung (vgl. Urk. 7/4/1 und 7/4/3; Pschyrembel , Klinisches Wör terbuch, 266. Auflage, Berlin/Boston 2014, S. 970 ) . Diagnostiziert wurde dieses Leiden erstmals im A.___ anlässlich der Hospitalisation vom

15. bis 23. September 2013, jedoch stand die

– unbestritten notfallmässige - Be handlung in der Z.___ in Skopje gemäss den Akten offensichtlich bereits in Zusammenhang mit dieser Grunderkrankung.

Der Versichert e wurde in dehydriertem Zustand bei mangelndem Entwicklungs stand und nach intensivem Erbrechen am 27. Juni 2013 eingeliefert ( Urk. 7/3/1). Wie die RAD-Ärztin Dr. med. B.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Vertrauensärztin SGV , in ihrer Stellungnahme vom 6. Januar 2014 in Auseinandersetzung mit den übersetzten Unterlagen der Z.___ in Skopje (vgl. 7/1-10) schlüssig darlegte, wurde bereits in Skopje bei auffälligen Elektrolytwerten und sehr hohem pathologi schem Renin -Wert das Vorliegen eines Hypoaldosteronismus vermutet ( Urk. 7/3/3 und 7/3/6), letztlich aber die richtige Diagnose nicht gestellt. Ent sprechend ihrer diesbezüglich überzeugenden Beurteilung rechtfertigen sich keine ernsthaften Zweifel daran, dass die stationäre Behandlung in Skopje mit dem Geburtsgebrechen in Zusammenhang stand ( Urk. 7/7/1-21). Damit lag aber bereits zum damaligen Zeitpunkt eine objektive Behandlungsbedürftigkeit vor , waren doch Anzeichen des Beschwerdebildes vorhanden.

Entsprechend ist der Anspruch auf medizinische Massna hmen gemäss Art. 13 IVG im Zeitpunkt des Spitaleintritts in Skopje entstanden, auch wenn dannzu mal die richtige Diagnose nicht gestellt wurde, ist doch der Zeitpunkt, in wel chem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, unerheblich (Art. 1 Abs. 1 Satz 3 GgV ).

Dass die Behandlung in Mazedonien mangels richtiger (beziehungsweise vollstän diger) Diagnostik nicht optimal ausfiel, liegt in der Natur der Sache und ändert nichts an der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Zwar verzichtete das Spital in Skopje infolge Verkennens der Nebennierenproblematik auf die Einleitung der sodann im A.___ anhand genommenen Therapie mit Fludrocortison , einer Substitutionstherapie bei ausgeprägter Nebennieren rinden-Insuffizienz (vgl. Urk. 7/4/5; vgl. auch unter: https://www.

compendium.ch/ mpro / mnr /26496/ html /de ); dennoch standen die Vorkehren durchaus im Dienste der Behandlung der auf das Grundleide n zu rückzuführenden Symptomatik. Der gestörte Elektrolytenhaushalt normalisierte sich unter der intravenösen Rehydrierung und der Versicherte wurde in gutem Allgemeinzustand entlassen. Die Therapieempfehlun g entsprach abgesehen vom Fludro cortison im Wesentlichen der Austrittsmedika tion des A.___ (vgl. Urk. 7/3/3 und 7/4/6). Damit aber handelte es sich bei der notfallmäs sigen Behandlung in Skopje durchaus um eine einfache und zweckmässige Be handlung des auf das Geburtsgebrechen zurück zu führenden schlechten Zustan des des Versicherten; dass es den Ärzten in Mazedonien nicht gelang, eine ver lässlich e Diagnose zu stellen, darf nicht dem Versicherten zum Nachteil gerei chen .

Nach dem Gesag ten erstreckt sich der Anspruch auf die zur Behandlung des Geburtsgebrechen s Ziffer 465 GgV -Anhang notwendigen medizinischen Mass nahmen antragsgemäss auf die Zeit ab 27. Juni 2013. Die Beschwerde ist ent sprechend gutzuheissen. 4.

4.1

Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und ermessensweise auf Fr. 500.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 4.2

Dem Antrag der Beschwerdeführerin auf Zusprechung einer Prozessentschädi gung ( Urk. 1 S. 2) kann nicht entsprochen werden, steht doch Organisationen, die öffentlich-rechtliche Aufgaben zu erfüllen haben, wie Versicherungsträgern und Gemeinwesen, grundsätzlich kein Anspruch auf eine Entschädigung zu ( § 34 Abs. 2

GSVGer ; BGE 128 V 133 E. 5a).

Die Einzelrichterin erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der IV-Stelle vom 1 0. April 2014 aufgehoben und es wird festgestellt, dass X.___ bereits ab 2 7. Juni 2013 An spruch auf die zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 465 GgV -Anhang not wendigen medizinischen Massnahmen hat. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.

Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen . 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - CSS Kranken-Versicherung AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin GrünigGasser Küffer