IV.2014.00427

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2014.00427 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Philipp Gerichtsschreiberin Geiger Urteil vom

20. August 2015 in Sachen Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdeführerin Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___, geb. 2005 Beigeladener gesetzlich vertrete n durch die Mutter Y.___ Sachverhalt: 1.

Der 2005 geborene X.___

wurde durch seine Mutter Y.___ am 23. November 2012 (Eingangsdatum) zum Bezug von Leistun gen der Inva lidenversicherung an ge meld et (Gewährung von medizinischen Mass nahmen zur Behandlung eines kongenitalen Psychoorganischen Syndroms [POS] gemäss 404

des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV; Urk. 7/1). D ie Sozia l versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte bei Dr. med. Z.___, FMH Kinder- und Jugendmedizin sowie Entwick lungspädiatrie, den Be richt vom 4. Februar 2013 (Urk. 7/4) ein, worin sie eine Aufmerksamkeits defi zit -/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) respektive ein POS mit ausgeprägter moto rischer Ungeschicklichkeit und Hyperaktivität diagnostizierte. Mit Vorbescheid vom 19. Dezember 2013 (Urk. 7/12) stellte die IV-Stelle die Abweisung d es Leis tungsbegehrens in Aussicht. Dagegen er hob der Krankenversicherer von X.___, die Helsana Versicherungen AG, am 27. Dezember 2013 respektive 6. Februar 2014 (Urk. 7/14 und Urk. 7/23, unter Beilage einer Empfehlung/Be merkung ihres Vertrauensarztes Dr. med. A.___, Urk. 7/22) und für den Versicherten selbst Dr. Z.___ am 29. Dezember 2013 (Urk. 7/15) Einwand. D ie IV-Stelle hielt gestützt auf die Stellungnahme ihres Regionalen Ärztlichen Dienst es (RAD) vom 11. März 2014 (Urk. 7/25) am Vorbescheid fest und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 11. März 2014 (Urk. 2) ab. 2.

Hiergegen erhob die Helsana Versicherungen AG am 14. April 2014 Beschwerde mit den Anträgen, die Verfügung vom 11. März 2014 sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, das Geburtsgebrechen 404 GgV b ei

X.___ anzuerkennen, eventuell sei das Verfahren zur weiteren Ab klärung an die Bes chwerdegegnerin zurückzuweisen; unter Kostenfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 2 2. Mai 2014 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 7/1-31). Mit Verfügung vom 28. Mai 2014 wurde X.___ zum Prozess beigeladen (Urk. 8). Dieser liess sich in der Folge nicht vernehmen, was den Parteien am 25. Juli 2014 mitgeteilt wurde (Urk. 10). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten U nterlagen wird - soweit erforderlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be handlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des

Bundesgesetzes über den All ge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG) notwendigen medizini schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des

Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebre chen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsge brechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Er kenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 1.2

Das Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang umfasst kongenitale Hirnstörun gen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler In telligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psy choorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind. 1.3

Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen in Zusam men hang mit einem Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV massgeblichen Krite rien wurden in BGE 122 V 113 und im Urteil des Bundesgerichts 8C_300/2007 vom 1 4. Januar 2008 umfassend dargelegt. Im Einklang mit dieser Rechtspre chung hat das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) im Kreis schreiben über

die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenver sicherung (KSME) die Voraussetzungen der Leistungspflicht für solche Geburts gebrechen näher umschrieben: Die Störung muss zwingend vor dem vollende ten 9. Lebensjahr als solche diagnostiziert, dokumentiert und auch behandelt worden sein. Erwor bene Störungen müssen sicher ausgeschlossen sein (Ziffer 404.2 KSME). Als medizinische Behandlung werden in diesem Zusammenhang die kinderpsychia trische Behandlung des Kindes und seiner Familie sowie die medikamentöse Therapie und Ergotherapie anerkannt, nicht aber Logopädie, Psychomotorik, Spezial- oder Stützunterricht, Formen der integrativen schuli schen Förderung oder andere unterstützende Massnahmen. Ärztliche oder kin derpsychologische Abklärungen und Beratung der Eltern gelten nicht als Behandlung (Urteil des Bundesgerich ts I 569/00 vom 6. Juli 2001 E. 2.1).

Das POS stellt ein komp l exes Leiden dar. Die Rechtsprechung anerkennt, dass es sich bei den vorausgesetzten krankhaften Beeinträchtigungen um nicht leicht fass- und messbare Elemente handelt (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.2.1 mit weiteren Hinweisen). 1.4

Die hier massgebliche Fassung des KSME vom 1. Januar 2015 enthält in An hang 7 einen medizinisch en Leitfaden zu Ziffer 404 GgV .

Nach Randziffer 404.5 KSME können die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV als erfüllt gelten, wenn vor dem 9. Geburtstag des Kindes mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Aff ektivität oder Kon taktfähigkeit - des Antriebes - des Erfassens –perzeptive oder Wahrneh mungs störung –, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausge wiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen (BGE 122 V 113 E. 2), jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vorhanden sein, sondern können unter Umständen sukzessive auftreten. Wenn bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Voraussetzungen für ein Ge burts gebrechen Ziffer 404 GgV nicht erfüllt. Die RAD haben kritisch und streng zu überprüfen, ob die geforderten Kriterien effektiv erfüllt und nachvoll ziehbar belegt sind. Allenfalls sind externe Experten beizuziehen (KSME Ziffer 2.1 des Anhangs 7). 1.5

Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von

Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in beweis rechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin stellte sich in ihrer anspruchsverneinenden Verfügung auf den Standpunkt, dass das Kriterium „Störung des Erfassens“ nicht erfü llt sei, da das logisch-analytische Denken im K-ABC bei 91 (Gesamt-IQ 80), das Erken nen des Inhaltes einer Bildergeschichte altersgemäss seien und die räumliche Wahrnehmung a n der unteren Normgrenze liege (Urk. 2, unter Hinweis auf Ziffer 2.1 des medizinischen Leitfadens zu 404 GgV im Anhang 7 zum KSME). 2.2

Die Beschwerdeführerin begründet ihren Antrag auf Übernahme der Behand lungskosten für ein derartiges Geburtsgebrechen mit dem Abklärungsbericht der Kinderärztin Dr. Z.___ vom 4. Februar 2013 und der Stellungnahme ihres Ver trauensarztes Dr. A.___ vom 31. Januar 2014, wonach alle Voraussetzungen zur Anerkennung eines Geburtsg ebre chens gemäss Ziffer 404 GgV

Anhang erfüllt seien (Urk. 1). 2.3

Strittig zwischen den Parteien ist die Anerkennung eines Geburtsg ebrechens gemäss Ziffer 404 GgV

und dabei hauptsächlich die Frage, ob eine Störung des Erfassens vorliegt.

Bei Störungen des Erfassens stehen gemäss Ziffer 2.1.3 des medizinischen Leit fadens zu 404 GgV im Anhang 7 zum KSME insbesondere ausgewiesene Defi zite der visuellen und auditiven Wahrnehmung im Vordergrund, wobei letztere zu Sprachentwicklungsstörungen führen können. Dabei genügt bereits das Vor liegen einer perzeptiven Teilleistungsstörung für die Bejahung einer Störung des Erfassens.

Da eine Störung des Erfassens oft gut belegbar ist, erlaubt es das KSME der Verwaltung

- im Sinne eines Umkehrschlusses - auf die Prüfung der anderen Kri te rien (Verhal ten, Antrieb, Konzentration, Merkfähigkeit) zu verzichten, wenn das Fehlen von Störungen des Erfassens eine Zusprache des Geburtsgebrechens Ziffer 404 GgV

nicht möglich macht. 3. 3.1

Dr. Z.___, die X.___ am 13. August 2011 erstmals untersuchte, diag nostizierte im Bericht vom 4. Februar 2013 (Urk. 7/4) eine ADHS/POS mit aus geprägter motorischer Ungeschicklichkeit und Hyperaktivität im Sinne eines Geburtsgebrechens 404 GgV der Invalidenversicherung (Diagnose erstmals im August 2011 vermutet und anlässlich der Zweituntersuchung am 2. August 2012 bestätigt) .

X.___

sei im A ugust 2010 in den Kindergarten eingeschult worden, wo sich zunehmend Verhaltensauffälligkeiten gezeigt hätten, weshalb eine Re duktion des Stundenpensums auf 2 Stunden pro Tag eingerichtet worden sei. Im Sommer 2011 sei die Erstuntersuchung erfolgt, worauf eine Ergotherapie ein ge leitet worden sei. Mit Klassenunterstützung, Logopädie und Ergotherapie sei die Integration in den Kindergarten eben gelungen. Die Einschulung im Sommer 2012 sei in die Kleinklasse erfolgt, wo X.___

weiterhin intensive För de rung erhalte.

Die Muttersprache von X.___ sei B.___ . Heute spreche er besser Deutsc h als B.___ . Die während der Untersuchung anwesende Übersetzerin habe be stä tigt, dass die Aussprache auf B.___ sehr auffällig sei und X.___

in dieser Sprache kaum verständlich sei. Kurze Anweisungen auf Deutsch würden gut verstanden. Komplexere Anweisungen würden meist nur teilweise verstan den. Häufig sei er auf visuelle Unterstützung angewiesen. Zwei-Punkt-Befehle, welche nicht sinnunterlegt seien (zum Beispiel einfache Rätsel) würden nicht dekodiert. X.___

wieder h ole einen Teil der Frage. Er spreche in Ein- bis

Zweiwortsätzen. Die Aussprache sei leicht verwaschen. Häufige Wortver stüm me lungen („ Getarri “ für Gitarre) oder Wortumschreibungen kämen vor. Der Wort schatz (aus HAWIVA III) liege sowoh l aktiv wie passiv auf dem Niveau ei nes 3 10/12-J ährigen. In der Zweituntersuchung im August 2012 spreche X.___ nun zumeist in korrekten Hauptsätzen. Nebensätze würden kaum gebildet. Die Wort wahl sei einfach, gelegentlich fehlten ihm die korrekten Worte. Das Verständnis für komplexere Satzkonstruktionen sei nach wie vor nicht gegeben (S. 2-3).

Bei X.___

bestehe eine ausgeprägte rezeptive und expressive Sprach erwerbsstörung mit Leistungen auf dem Niveau eines durchschnittlich 3-Jähri gen. Zusätzlich hätten vor allem in der Erstuntersuchung Hinweise für eine räumliche Wahrnehmungsschwäche (entsprechende Leistungen an der untersten Normgrenze: Skalenwert 7) bestanden, was sich unter Ergotherapie bis zu Ver laufskontrolle im August 2012 gebess ert habe (vgl. Ziffer 3.3 im Beiblatt). 3.2

Zum Abklärungsbericht von Dr. Z.___ sowie zur Frage, ob die Voraus setz un g en für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens Ziffer 404 GgV erfüllt sind, nahm Dr. med. C.___, FMH Arbeitsmedizin und FMH Allgemeinmedizin, vom RAD am 1 0. Dezember 2013 Stellung (Urk. 7 /25/2). Sie führte aus, X.___

sei einjährig aus D.___

in die Schweiz eingereist und die Eltern seien Asylsuchende. Die Muttersprache sei B.___, was die Sprachschwierigkeiten er kläre beziehungsweise weshalb die Testung mit einer Übersetzerin erfolgt sei. So würden kurze Anweisungen auf Deutsch gut verstanden, komplexere Anwei sung en würden nur teilweise verstanden und X.___

sei a uf visuelle Unter stützung angewiesen. Das logisch-analytische Denken sei im K-ABC (Ge samt-IQ 80) bei 91, das Erkennen des Inhaltes einer Bildergeschichte altersge mäss . Die räumliche Wahrnehmung sei an de r untersten Normgrenze. Damit sei das Kriterium Störung des Erfassens nicht erfüllt. 3.3

Der Vertrauensarzt Dr. A.___ hielt in seiner Stellungn ahme vom 31. Januar 2014 (Urk. 7 /22) zuhanden der beschwerdeführenden Helsana Versicherungen AG fest, dass die Ablehnung der Beschwerdegegnerin im Vorbescheid vom 19. Dezember 2013 nicht korrekt sei. Die Störung des Erfassens sei nicht korrekt beurteilt worden, da wesentliche Störungen des verbalen Erfassens vorlägen. 3.4

Dr. Z.___

hielt in ihre m Einwand vom 29. Dezember 2013 (Urk. 7 /15) fest, dass sie mit der Beschwerdegegnerin einig gehe, dass aufgrund der räumlichen Wahr nehmung (bei grenzwertig reduzierten Werten) alleine nicht von einer rele vanten Störung des Erfassens ausgegangen werden könne. Es bestehe jedoch bei X.___

eine sch werwiegende Störung der verbale n Erfassung auf allen Ebenen (Sprachwahrnehmung, Artiku la tion, Sprachv erständnis und Sprachex pression). Diese könne nicht auf die Fremd sprachigkeit oder eine ungenügende entsprechende Förderung zurückgeführt werden, da X.___

einerseits in seiner Muttersprache noch schlechter spreche als auf Deutsch (was von einer offiziellen Übersetzerin evaluiert worden sei : die Aussprache sei sehr auffällig und X.___

in dieser Sprache kaum verständlich) und die Deutsch exposition bereits deutlich mehr als zwei Jahre betrage (in dieser Zeitspanne erlernten Kinder eine Fremdsprache korrekt). Die älteren Geschwister von X.___

sprächen mit ihm bereits seit dem Alter von 3 Jahren Deutsch. Andererseits erhalte er im Kindergarten klar eine ent sprechende Förderung.

Zusammenfassend zeigten sich die wesentlichen Punkte der Störung der verba len Erfassung folgendermassen: Im Alter von 5 3/4 -Jahren könne X.___

nur kurze Anweisungen auf Deutsch verstehen. Zwei -Punkte-Befehle, wel che nicht sinnunterlegt seien, würden nicht dekodiert. Die Aussprache sei leicht ver waschen. Häufige Wortverstümmelungen („ Getarri “ für Gitarre) als Ausdruck von falsch wahrgenommen und damit abgespeicherten Worten oder Wortum schrei bungen kämen vor. Der Wortschatz (aus HAWIVA III) liege sowohl aktiv wie passiv auf dem Niveau eines 3 10/12-Jährigen. X.___

spreche spontan in Ein- bis Zweiwortsätzen. Nach intensiver Logopädie spreche X.___

in der Zweituntersuchung im August 2012 nun zumeist in korrekten Haupt sätzen. Nebensätze würden aber kaum gebildet. Die Wortwahl sei einfach, gele gentlich fehlten ihm korrekte Worte (als Zeichen der persistierenden Schwä che der auditiven Erfassung, welche zu fehlerhaften Worten führe). Das Ver ständnis für komplexere Satzkonstruktionen sei nach wie vor nicht gegeben. 4. 4.1

Die von der Rechtsprechung als gesetzmässig anerkannten Anspruchsvorausset zungen für medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG bei Ziffer 404 Gg V

Anhang sind die rechtzeitig vor Vollendung des neunten Altersjahres erhobene Diagnose und der vor demselben Zeitpunkt liegende Behandlungsbeginn (BGE 122 V 113; Urteil des Bundesgericht 9C_932/2010 vom 11. Januar 2011 E. 2.2). Diese beiden V oraussetzungen sind vorliegend unbestritten und ein deutig erfüllt. 4.2

Störungen des Erfassens können auch als Teilleistungsstörungen auftreten (vgl. E. 2.3), so unter anderem als ausgewiesenes Defizit der auditiven Wahr nehmung, was zu Sprachentwicklungsstörungen führen kann . Dabei liegt – ent gegen der Auffas sung von RAD-Ärztin Dr. C.___

- bei X.___

eine Störung des ver balen Erfassens vor, und zwar auf allen Ebenen (Sprachwahr nehmung, Artiku lation, Sprachverständnis und Sprachexpression). Dies liegt nicht an der Fremdsprachigkeit, da dies Dr. Z.___ klar in Abrede gestellt hat

(Urk. 7 /15) . Zudem kann sich X.___

auch auf B.___ (Muttersprache) nur auffällig und unverständlich äussern. Diese Feststellung stand ohne Weiteres in der Kompetenz der bei der Testung anwesende n Übersetzerin und ist so zur Kennt nis zu nehmen. Wie Dr. Z.___ im Weiteren richtig festhielt, betrug die Deut schexposition bereits deutlich mehr als zwei Jahre, was gewöhnlich aus reicht, damit Kinder eine Fremdsprache korrekt erlernen.

Wenn auch die räumliche Wahrnehmung von X.___

an der untersten Normgrenze liegt, genügt die von Dr. Z.___ als Fachärztin festgestellte Teil leistungsstörung im Sinne einer Störung des verbalen Erfassens, um das Krite rium der Störung des Erfassens zu bejahen. 4.3

RAD-Ärztin Dr. C.___

beschränkte sich in ihrer Stellungnahme vom 10. Dezem ber 2013 auf die Prüfung der Störung des Erfasse ns und verzichtete

entsprechend dem KMSE auf die Beurteilung der weiteren Kriterien (vgl. E. 2.3).

Sie prüfte deshalb die weit e ren Voraussetzungen für die Anerken nung eines G eburtsge brechens

Ziffer 404 GgV wie Störungen der Affektivität oder Kontakt fähigkeit, des Antriebes, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit nicht.

Da jedoch eine Störung des Erfassens im Sinne einer Störung des verbalen Er fassens bei X.___

zu bejahen ist, ist die Verfügung vom 11. März 2014 somit aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur Prüfung der weiteren Voraussetzungen zur Anerkennung eines Geburtsgebrechens Zif fer 404 GgV und hernach erneutem Entscheid über den Anspruch von X.___

auf medizinische Massnahmen zurückzuweisen. 5.

Die Gerichtskosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- und Fr. 1‘000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) . Vorliegend sind die Kosten auf Fr. 5 00.-- anzusetzen und der Beschwer de gegnerin als unterliegender Partei aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 11.

März 2014 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Anspruch von X.___ auf medizinische Massnahmen neu verfüge. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 5 00 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Helsana Versicherungen AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstGeiger