IV.2014.00265

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2014.00265 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Vogel Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiberin Geiger Urteil vom

27. November 2015 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin Zustelladresse: SWICA Krankenversicherung AG SWICA Regionaldirektion Bern Rechtsanwältin Katharina Wolfensberger Monbijoustrasse 16, 3001 Bern gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___, Beigeladene Sachverhalt: 1.

Die 1997 geborene X.___ wurde durch ihre Eltern Y.___ und Z.___ am 28. September 2005 (Eingangsdatum) zum Bezug von Leistun gen der Invalidenversicherung angemeldet (Gewährung von medizinischen Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 208 des Anhangs zur V erordnung über Geburtsgebrechen [ GgV ]; Urk. 8/1). Die Sozial versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, übernahm mit Verfügung vom 13. Oktober 2005 die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 208 Anhang GgV und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 7. September 2005 bis 31. März 2017 (Urk. 8/3). Am 26. Januar 2010 (Ein gangsdatum) beantragte das A.___ die Kostenübernahme für die Behandl ung des Geburtsgebrechens Ziff .

462 Anhang GgV (Urk. 8/6). Die IV Stelle holte daraufhin einen Bericht des A.___, Endokrinolo gie/ Diabetologie, vom 5. Februar 2010 ein (Urk. 8/7), worin eine angeborene Störung der hypothalamo-hypo physären Funktion (Wachstumshormonmangel) diagnostiziert wurde. Am

17. Februar 2010 leistete die IV-Stelle Kosten gutspra che für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 462 Anhang GgV ab 23. Dezember 2009 bis 31. März 2017 (Urk. 8/10). Dr. med. B.___, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie FMH und Handchirurgie FMH, ersuchte am 17. Oktober 2013 zusätzlich um Ü bernahme der Kosten für eine Brustkorrektur im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 462 Anhang GgV

(Urk. 8/11-13). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/17, Urk. 8/21-23 und Urk. 8/25) verfügte die IV-Stelle am 4. Februar 2014 die Abweisung d ies es Leistungsbegehrens (Urk. 2). 2.

Dagegen erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 4. März 2014 Beschwerde und beantragte, die Verfügung vom 4. Februar 2014 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, für die Brustkorrektur bei X.___ im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 4 62

Anhang GgV

aufzukommen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mi t Beschwerdeantwort vom 2. April 2014 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-28), was der Beschwerdeführerin am

4. April 2014 mitgeteilt wurde (Urk. 9). Mit Verfügung vom 11. November 2015 wurde X.___ zum Prozess beigeladen (Urk. 10). Diese liess sich in der Folge nicht vernehmen. 3.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird - soweit erforderlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizini schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenver sicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang auf geführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versiche rung insgesamt drei Millionen Franken p ro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsge brechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 1.2

Das Geburtsgebrechen Ziff. 462 Anhang GgV

umfasst angeborene Störungen der hypothalamo-hypophysären Funktion (hypophysärer Kleinwuchs, Diabetes insipidus, Prader -Willi-Syndrom und Kallmann -Syndrom). 1.3

Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin stellt sich in ihrer anspruchsverneinenden Verfügung auf den Standpunkt, dass es nach den

medizinischen Unterlagen nicht nach voll ziehbar sei, dass die Brustasymmetrie auf eine Störung der hypothalamo-hypophysären Funktionen zurückzuführen sei und deshalb nicht im Zusam men hang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 462 stehe. Die geplante Au gmenta tion links und eine Form korrektur rechts könne deshalb nicht von der Invali den ver si cherung übernommen werden und es fehlten auch die Anspruchs voraus set zun gen für eine Kostengutsprache gestützt auf Art. 12 IVG.

Zu den Einwä nd en der Versicherten und der Beschwerdeführerin nahm die Beschwerdegegnerin wie folgt Stellung: Bei einer Störung der hypothalamo-hypophysären Funktion könne die Invalidenversicherung nur Leistungen für den hypophysären Kleinwuchs im Rahmen des Geburtsgebrechens Ziffer 462 übernehmen. Dies sei mit der Kostenübernahme für das Wachstumshormon geschehen und weitere Leistungen seien bei dieser Störung unter Ziffer 462 nicht möglich. Ein medizinischer Zusammenhang sei nicht evident. Mamma-Asymmetrien seien ein häufiges Phänomen, bei dem kein Zusammenhang zu hypothalamo-hypophysären Störungen bekannt sei. Die Asymmetrie mit der kräftig entwickelten linken Brust spreche dafür, dass grundsätzlich nicht von einem Hormonmangel ausgegangen werden müsse, dass also ausreichend weib liche Hormone substituiert würden. Es handle sich aus medizinischer Sicht um ein zufälliges Zusammentreffen der hypothalamo-hypophysären Störung mit der Mamma-Asymmetrie. Im Weiteren könne nicht nachvollzogen werden, dass es bei einem tiefen Oestradiolwert im Alter von 12 ¾ Jahren mit Bedarf einer transdermalen Substitution überwiegend wahrscheinlich sei, dass es im Zusam menhang mit dem Geburtsgeb rechen stehe. Zum einen variier e der Zeitpunkt der beginnenden Brustentwicklung erheblich, weshalb die Substitution noch rechtzeitig erfolgt sei. Zum anderen spreche eine Brustasymmetrie mit einer kräftig entwickelten Brust nicht für einen hormonell bedingten Minderwuchs der anderen Brust. Obschon die rechte Brust praktisch fehle, seien auch die Voraussetzungen für die Anerkennung als Geburtsgebrechen nach Ziffer 113 (Amastia

congenita und Athelia

congenita = vollständiges Fehlen der Brust drüse und der Brustwarze) nicht gegeben, da eine kleine Brustdrüse sichtbar sei, weshalb auch keine Amastie anerkannt werden könne . 2.2

Die Beschwerdeführerin begründet ihren Antrag auf Übernahme der Kosten für eine Brustkorrektur im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 462 mit dem Bericht ihres Vertrauensarztes Dr. med. C.___ vom

27. Februar 2014 (Urk. 3).

Dr. C.___ hält dafür, dass das Prader -Willi-Syndrom zu Drüsenveränderungen und zu Körperasymmetrien führe . Die hor mo nelle Störung sei zweifel s frei vorhanden und zusätzlich bestehe bei hormo nel len Störungen oft eine periphere Rezeptorstörung durch die Minderqualität des fehlenden Hormons. Dies verursache je nach Ausprägung unterschiedliche Brüste, weshalb die geplante Operation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aufgrund der hormonellen Störung und somit aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 462 notwendig geworden sei (Urk. 1). 3.

Die Anerkennung des Geburtsgebrechens nach Ziffer 462 Anhang GgV

(Urk. 8/ 10) erfolgte gestützt auf den Bericht des A.___, Endo kri no logie/ Diabetologie, vom 5. F ebruar 201 0, worin als Diagnose eine angeborene Störung der hypothal amo-hypophysären Funktion (Wach stumshormonmangel, erstmals gestellt am 23. Dezember 2009) genannt und unter Ziffer 462 subsu miert wurde.

Gemäss der behandelnden Fachärztin Dr. med. D.___, Kinder- und Jugendmedizin FMH,

handle es sich hierbei aber nicht um das Pra der-Willi-Syndrom (vgl. ELAR-Telefonnotiz vom 15. Februar 2010, Urk. 8/9). 4.

4.1

Dr. med. B.___ beantrag t e am 17. Oktober 2013 die Kostenüber nahme einer Brustkorrektur im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Zif fer 462 (Urk. 8/13). X.___

habe sie nach Zuweisung durch die Kindergynäkologin zur Behandlung einer Missbildung der Brust aufgesucht. Die Befunde seien den beigelegten Fotografien (Urk. 8/12) zu entnehmen. Es handle sich um eine ausgepräg te Asymmetrie mit tubulärer Defo rmität. Verständli cher weise sei die Patient in als junge Frau durch den Befund extrem gestört. Die Patientin sei wegen einer Wachstumsstörung im A.___ in Behandlung. Die vorliegende Brustdeformität werde auf die gleiche Problematik zurückgeführt werden können. 4.2

Der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin,

Dr. C.___, hielt in seiner Stel lungnahme vom

27. Februar 2014 (Urk. 3) zuhanden der beschwerdeführen den

Krankenversicherung fest, dass eine Mikromastie nicht als Geburtsge brechen Ziffer 113 anerkannt werden könne. Im Weiteren führe das Prader -Willi-Syndrom als bekannte seltene Störung zu Drüsenveränderungen und zu Kör perasymmetrien . Die hormonelle Störung sei zweifel s frei vorhanden und zusätzlich bestehe bei hormonellen Störungen oft eine periphere Rezeptorstö rung durch die Minderqualität des fehlenden Hormons. Dies verursache je nach Ausprägung unterschiedliche Brüste, weshalb die geplante Operation mit über wiegender Wahrscheinlichkeit aufgrund der hormonellen Störung und somit aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 462 notwendig geworden sei . 5 . 5 .1

E ntgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin liegt kein Prader -Willi-Syn drom vor. Die nachträglich zum Bericht der Endokrinologie/ Diabetologie -Abteilung des A.___ vom 5. Februar 2010 eingeholte telefonische Auskunft bei Dr. D.___ vom 15. Februar 2010 (Urk. 8/9) ergab, dass es sich bei der hormonellen Störung der Beigeladenen nicht um das

Prader -Willi-Syndrom handelt. Deshalb gehen die Ausführungen des Vertrauensarztes Dr.

C.___, wonach beim Prader -Willi-Syndrom Rezeptorstörungen mög lich seien, welche auch unterschiedlich grosse Brüste verursachen können, an der medizinischen Sachlage vorbei. 5.2

Im Weiteren vermag auch Dr. B.___

mit ihren Ausführungen vom 17. Oktober 2013 (Urk. 8/13) und vom 20. Januar 2014 (Urk. 8/21) nicht dar zutun, dass die bei X.___ festgestellte ausgeprägte Asymmetrie mit tubulärer Deformität mit dem anerkannten Geburtsgebrechen Ziffer 462 im Sinne eines hypophysären Kleinwuchses zusammenhängt. 5.3

Entsprechend kann die Brustasymmetrie nicht auf das Geburtsgebrechen Zif f. 462 Anhang GgV

zurückgeführt werden, weshalb die Voraussetzungen für eine Kosten gutsprache nicht erfüllt sind. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen. 6.

Die Gerichtskosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- und Fr. 1‘000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Vorliegend sind die Kosten auf Fr. 500.-- anzusetzen und der Beschwerdeführerin als unterliegender Partei aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500 .-- werden der Beschwerdeführerin

auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der

Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - X.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstGeiger