IV.2013.01141

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2013.01141 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichter Vogel Gerichtsschreiberin Onyetube Urteil

vom

25. Februar 2015 in Sachen X.___, geb. 2008 Beschwerdeführer gesetzlich vertreten durch die Eltern Z.___ und Y.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren am 2. Juni 2008, wurde von seinen Eltern am 3. Juni 2013 wegen einer kongenitalen Hirnstörung entsprechend Ziff. 404 des An hangs

zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) bei der Invalidenversiche rung zum

Leistungsbezug angemeldet (Urk. 6/1). Nach Einholung eines Arztbe richts (Urk. 6/4) und Erlass des Vorbescheid s (Urk. 6/7) verneinte die Sozialver siche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Verfügung vom 28. November 2013 einen Anspruch des Versicherten auf Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Urk. 2). 2.

Da gegen erhoben die Eltern des Versicherten am 9. Dezember 2013 Be schwerde mit dem sinngemässen Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheids und Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Urk. 1). Mit Beschwer de antwort vom 23. Januar 2014 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), was dem Beschwerdeführer am 28. Januar 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien sowie die Akten ist, soweit für die Entscheid findung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 2 0. Altersjahr Anspruch auf die zur Be handlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizini schen

Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi che rung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre chen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Die Ge burts gebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische De partement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtli che Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft an ge zeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 1.2

Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirn störungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei norma ler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffu ses

psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), so fern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Al ters jahres be handelt worden sind.

Nach der verordnungskonformen Verwaltungspraxis (vgl. hierzu BGE 122 V 114 f. E. 1b) gelten die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang als er füllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Ver haltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kon taktfähig keit, des Antriebs, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrneh mungs stö rungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausge wiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei sie nicht unbe ding t gleichzeitig, sondern sukzessive auftreten können. Werden bis zum 9. Geburts ta g nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraus set zungen für Ziffer 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des Kreisschrei bens

über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen, KSME, Stand

1. März 2012) . 2. 2.1

Strittig und zu prüfen ist, ob beim Beschwerdeführer ein Geburtsgebrechen ge mäss Ziffer 404 GgV Anhang vorliegt und damit, ob ein Anspruch auf Über nahme der Kosten für medizinische Massnahmen besteht. 2.2

Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Anspruch, da keine Auffälligkeiten im Bereich der auditiven und/oder visuellen Wahrnehmung vorlägen, womit die nö ti gen Voraussetzungen für die Anerkennung eines POS nach Ziffer 404 GgV nicht kumulativ ausgewiesen seien (Urk. 2). 2.3

Demgegenüber brachten die Eltern des Beschwerdeführers im Wesentlichen vor, der Beschwerdeführer sei wegen seines auffälligen Verhaltens bereits seit Juni 2013 bei seinem Kinderarzt in Behandlung. Sie hätten ein komplettes Persön lichkeitsprofil erstellen lassen, aus welchem das Verhaltensmuster sowie die da mit verbundenen Schwierigkeiten im Alltag ersichtlich seien (Urk. 1). 3. 3.1

Dem Ab klärungsbericht von Dr. med. A.___, Kinderarzt FMH, sowie B.___, dipl. Psycholog in FH/FSP und Psychotherapeutin SBAP, vom 3. Juni 2013 (Urk. 6/4/4-22) ist eine einfache Aktivitäts- und Aufmerk samkeitsstörung (ADS) gemäss ICD-10 F90.0 im Sinne eines POS GgV 404 der Invaliden ver sicherung zu entnehmen (Urk. 6/4/21). Das Intelligenz- und Leis tungspotential liege in der Altersnorm. Beim Vorliegen eines ADS seien die aus gewiesenen IQ- Werte häufig falsch zu tief, weil kooperationsbedingte, wahr nehmungsspezi fische und arbeitsgeschwindigkeitsbedingte Defizite vorhanden seien. Es lägen in der Spielgruppe, im heilpädagogischen Früherziehungsbe reich, zuhause und in der Untersuchung massive Verhaltensauffälligkeiten vor. Die Diskrepanz zwischen dem Potential des Beschwerdeführers und dessen Leistung entstehe aufgrund von

Wahrnehmungsstörungen, welche ausgeprägt im visuellen und auditiven ge dächt nis relevanten Bereich vorlägen. Dies führe zu Merkfähigkeitsstörungen in den betroffenen Wahrnehmungsbereichen, wel che sich insbesondere in Situatio nen zeigten, in welchen sich der Beschwerde führer an mehrere Sachen gleich zeitig erinnern müsse. Es könne von einer dysfunktionalen Erfassungsspanne im Alltag gesprochen werden. Die Konzent ration des Beschwerdeführers in den Tests und im Alltag sei situationsübergrei fend ungenügend. Seine Aufmerksam keit sei auf tiefem Niveau und unterliege grossen Schwankungen. Der Be schwer deführer könne in der Arbeit zu z weit seine Aufmerksamkeit nur ungenügend aufrecht erhalten. Er sei ablenkbar. Es zeigten sich deutliche, und mit der Untersu chungs zeit zunehmende Aufmerk samkeitsschwankungen . Das Durchhalte ver mö gen und die Leistungsmotivation seien weit unterdurchschnittlich. Das Arbeits tempo des Beschwerdeführers sei, wenn er motiviert sei, unauffällig. Ansonsten gehe er in verweigerndes Verhal ten, womit die Messung des Arbeitstempos ver unmöglicht werde. Impulsivität, vorschnelle Handlungen und Regelverletzunge n lägen sowohl im Untersuch bei

B.___ vor als auch seien diese in der Testung TL-D zu beobach ten. Das Ergebnis im Test der exekutiven Kompe tenz (T- Ld) weise auf eine in takte Handlungsplanungs- und Problemlösungs strategie hin. Sozioemotional und in der Sozialkompetenz lägen deutliche, un tragbare Defizite vor (im Alltag, in der IDS-Testung und in der Untersuchung). Im Bereich der Hyperaktivität liege motorisch eine Grundaktivität vor bei knapp genügenden Leistungen (IDS). Die geplanten Therapien dürften zu einer besse ren Aufnahme- und Leistungsfä higkeit des Beschwerdeführers führen, so dass In hal te besser verarbeitet werden könnten. Bestehende Defizite könnten unter diesen Umständen mit gezielter Förderung deutlich besser behoben werden (Urk. 6/4/20). 3.2

Dr. med. C.___, FMH Arbeitsmedizin und FMH Allgemeinmedizin, Regi o naler Ärztlicher Dienst (RAD), hielt in der Stellungnahme vom 9. September 2013 (Urk. 6/5) fest, es seien nicht alle Kriterien gemäss KSME erfüllt. Auf Seite drei des Berichts von Dr. A.___ würden keine Auffälligkeiten im Bereich der auditiven oder visuellen Wahrnehmung vermerkt. Aus dem Test „Tower of London“ resul tiere ein durchschnittliches Ergebnis. Die Handlungsplanungs- und Problemlö sestrategie sei intakt. Die Mottier -Testung zeige eine intakte auditive Wahrneh mung bzw. Merkfähigkeit. Im IDS seien lediglich die Wahrnehmung visuell so wie das Gedächtnis phonologisch und auditiv sowie die Visuomotorik leicht unterdurchschnittlich (Norm 7-13, in den Testungen jeweils 6). 4. 4.1

Aus den Akten ergibt sich und ist zudem unbestritten, dass der Beschwerdefüh rer bei altersgemäss entwickelter Intelligenz krankhafte Beeinträchtigungen der Affektivität und Kontaktfähigkeit, des Antriebes sowie der Konzentrationsfähig keit aufweist. Ebenfalls zu Recht unbestritten ist, dass die Diagnose POS recht zeitig vor Vollendung des 9. Altersjahres gestellt wurde und ein Behandlungs beginn ebenfalls vor diesem Zeitpunkt erfolgte. Ob jedoch das Vorliegen sämtli cher, von der Verwaltungspraxis geforderten Merkmale im Sinne von Rz 404.5

KSME (vgl. E. 1.2) erfüllt sind, ist strittig. 4.2

Aus dem Bericht von Dr. A.___ und B.___ ergibt sich

entgegen dem Einwand der Beschwerdegegnerin, dass die geforderten fünf Kriterien, insbeson dere auch relevante Wahrnehmungsstörungen in der visuellen und auditiv-pho nologischen Gedächtnisleistung, welche zu gleichgelagerten Merkfähigkeitsstö rungen führen (vgl. E. 3.1), vorliegen. So berichteten sie, in der IDS-Testung hätten sich vor allem Mankos und Defizite in der visuellen, auditiven und pho nologischen Wahrnehmung gezeigt (Urk. 6/4/15). Unter Punkt 3.5 „Gedächtnis und Merkfähigkeit“ wiesen sie wiederum auf relevante Wahrnehmungsstörun gen in der visuellen und auditiv-phonologischen Gedächtnisleistung hin, welche zu Merkfähigkeitsstörungen führ t e n (Urk. 6/4/17). Gleiches ergibt sich aus Punkt 8 „Beurteilung“ (Urk. 6/4/20) sowie der ADS-Diagnosestellung im Sinne eines POS GgV 404 der Invalidenversicherung unter Punkt 6 „Störungen des Erfassens und der Wahrnehmung“ sowie Punkt 8 „Störungen der Merkfähigkeit“ (Urk. 6/4/21). Wenn Dr. C.___

dafür hält, Dr. A.___ habe im Bericht auf Seite drei selber festgehalten, es bestünden keine Auffälligkeiten im Bereich der au ditiven oder visuellen Wahrnehmung, so verkennt sie, dass an dieser Stelle le diglich die Wahrnehmung der Eltern im Rahmen der Anamnese wi e dergegeben wurde, weshalb es sich nicht um die ärztliche Beurteilung gestützt auf die erst nachfolgend durchgeführten Testungen handelt. Weiter ist zwar richtig, dass die Mottier -Testung eine intakte auditive Wahrnehmung bzw. Merkfähigkeit ergab. Jedoch handelt es sich bei der Mottier -Testung lediglich um einen von drei Tests.

Die IDS-Testung ergab auf jeden Fall Mankos und Defizite in der visuel len, audi tiven und phonologischen Wahrnehmung. Weshalb leicht unterdurch schnitt liche Resultate nicht relevant sein sollten, erklärt Dr. C.___ nicht. Zudem wiesen Dr. A.___ und B.___ darauf hin, dass das gute Er gebnis in der Mottier -Testung dadurch erklärt werden könne, dass Kinder, die zweispra chig aufwachsen würden, grundsätzlich deutlich weniger Schwierig keiten hätten, diese Phantasieworte nachzusprechen, als Kinder, die einsprachig aufwachsen würden (Urk. 6/4/15). Damit ist nachvollziehbar, weshalb Dr. A.___ und B.___ trotz unauffälligem Ergebnis der Mottier -Testung ge stützt auf die IDS-Testung von relevanten Wahrnehmungsstörungen ausgingen. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass es sich bei Dr. C.___ um eine Fach ärztin der Arbeits- und Allgemeinmedizin handelt, weshalb sie sich mit ihren Einschätzungen zu kinderärztlichen Fragestellungen ausserhalb ihrer Fachge biete bewegt. Daher mangelt es ihrer Beurteilung an der nötigen Beweis kraft. Der blosse Hinweis auf eine Rück spra che mit Prof. D.___ vermag diesen Mangel nicht zu beheben. 4.3

Aus den Erwägungen folgt, dass der medizinische Dienst der Beschwerdegegne rin das Vorliegen eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV zu Unrecht verneint hat, was zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung und zur Gut heissung der Beschwerde führt. 5.

Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und vorliegend auf Fr. 600.-- an zusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerde gegnerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 28. November 2013 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf die zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV An hang notwen digen medizinischen Massnahmen hat, und die Sache wird an die Be schwerde geg nerin zurückgewiesen, um die Leistungen und Durchführungsstellen im einzelnen fest zulegen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Z.___ und Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstOnyetube