IV.2013.01062

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2013.01062

III. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Oertli Urteil vom

18. Februar 2015 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Rechtsanwältin Maria Londis Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ , geb. 1998 Beigeladene gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ Sachverhalt: 1.

Die 1998 geborene X.___ meldete sich am 2 3. März 2013 zum Bezug von Leistungen der Invalidenversich erung (medizinische Massnahmen, Psycho the rapie ) an unter Hinweis auf ein psychisches Leiden und eine Behandlung beim Z.___ , A.___ ( Urk. 6/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte beim Z.___ einen Bericht ein ( Urk. 6/5) , nahm mit ihrem regio nalen ärztlichen Dienst (RAD) Rücksprache ( Urk. 6/12 S. 1

f.) und stellte der Ver sicherten mit Vorbescheid vom 1 6. September 2013 die Abweisung des Leis tungs begehrens in Aussicht (Urk. 6/7). Dagegen erhob der Krankenversicherer von X.___ , die SWICA Kranken versicherung AG , Einwand (Urk.

6/11),

dem sie Rechnungen des Z.___ beilegte ( Urk. 6/10). Die IV-Stelle holte in der Folge erneut eine Stellungnahme ihres RAD ein ( Urk. 6/12 S. 2) und wies das B egehren um Kostengutsprache für die Psychotherapie m it Verfügung vom 2 9. Oktober 2013 ab ( Urk. 2). 2.

Gegen di e Verfügung vom 2 9. Oktober 2013 ( Urk. 2) erhob die SWICA Kranken versicherung AG am 1 9. November 2013 Beschwerde ( Urk. 1) mit den Anträgen , die Verfügung sei aufzuheben und die IV-Stelle zur Kostenübernahme der Psy chotherapie zu verpflichten. Eventuell sei die Sache für weitere Sachverhaltsab klärungen an die IV-Stelle zurückzuweisen (S. 2) . Die IV-Stelle beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 3 0. Dezember 2013 die Abweisung der Beschwerde (Be schwerdeantwort, Urk. 5). Mit Verfügung vom 8.

Januar 2014 wurde X.___ zum Prozess beigeladen ( Urk. 7). Diese reichte keine Stellungnahme ein, was den Parteien am 1 8. Februar 2014 mitgeteilt wurde ( Urk. 9) . D i e Einzelrichter in zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da vorliegend die Kosten für die bereits abgeschlossene n

psychotherapeutischen Behandlungsmassnahmen von Januar 2011 bis Februar 2013 im Streit sind (vgl. auch Urk. 6/10) und der Streitwert Fr.

20’000.-- somit nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1. 2

Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als inva lid , wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychi schen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 des Bundesgesetz es

über die Invalidenversi che rung, IVG, in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetz es über den Allge mei nen Teil des Sozialversicherungsrechts , ATSG ). Gemäss Art. 12 Abs.

1 IVG haben sie Anspruch auf medizinische Massnahmen , die nicht auf die Be hand lung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbs leben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Er werbs fähig keit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dau ernd und wesent lich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.

Eine therapeutische Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrü ckung von Symp tomen erschöpft, kann

nicht als medizinische Massnahme

im Sinne des Art. 12 IVG gelten , selbst wenn sie im Hinblick auf die schulische und erwerb liche Eingliederung unabdingbar ist. Denn eine solche dient weder der Herbei führung eines stabilen Zustandes, in welchem vergleichsweise erheblich ver besser te Voraussetzungen für die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit be stehen, noch ändert sie etwas am Fortdauern eines labilen Krankheitsgesche hens und dient dementsprechend nicht der Verhinderung eines stabilen patho lo gischen Zustandes. Deswegen genügt eine günstige Beeinflussung der Krank heitsdynamik allein nicht, wenn eine spontane, nicht kausal auf die therapeuti sche Massnahme zurückzuführende Heilung zu erwarten ist, oder wenn die Ent stehung eines stabilen Defekts mit Hilfe von Dauertherapie lediglich hinaus geschoben werden soll (SVR 2008 IV Nr. 16 S. 46, I 501/06 E.

5.2). Ein Zustand, der sich nur dank therapeutischer Massnahmen

einigermassen im Gleichgewicht halten lässt, ist keine stabile Folge von Krankheit, Unfall oder Geburtsgebre chen.

Ein solcher Zustand ist zwar, solange er im Gleichgewicht bewahrt wer den kann, stationär, nicht aber im Sinne der Recht sprechung stabil (AHI 1999 S. 127 f., I 115/98 E. 2d). Um eine von der Invalidenversicherung nicht zu über nehmende Behandlung des Leidens an sich geht es somit in der Regel bei der Heilung oder Linderung eines labilen pathologischen Geschehens. Eine Psycho therapie bei Minderjährigen kann von der Invalidenversicherung nur übernom men werden, wenn sie keinen Dauercharakter hat, also nicht - wie dies etwa bei Schizophre nien oder manisch-depressiven Psychosen zutrifft - zeitlich unbe grenzt erfor der lich sein wird ( Urteil des Bundesgerichts 8C_106/2014 vom 9. April 2014 E. 5.2 mit weiteren Hinweisen) .

Nach der Rechtsprechung hat die Invalidenversicherung nicht nur medizinische Massnahmen zu übernehmen, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrek tur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtet sind, sondern auch solche, die bei einstweilen noch labilem Leidenscharakter einen die berufliche Ausbildung oder die künftige Erwerbsfähigkeit beeinträchtigenden Defektzu stand vorbeugen. Dies ist der Fall, wenn ohne die betreffende Vorkehr in abseh barer Zeit eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand ein träte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beein trächtigt würden (Urteil des Bundesgerichts 9C_393/2012 v om 20. August 2012 E. 3 mit Hin weisen). Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrschein lichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbs fähig keit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand füh ren würde (BGE 131 V 9 E.

4.2 mit Hinweisen). 1. 3

Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversiche rung einerseits und der sozialen Kran ken und Unfallversicherung anderseits ge geneinander abzu grenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgaben bereich der Kranken und Unfallver sicherung gehört (BGE 104 V 79 E. 1, 102 V 40). 2.

2.1

Die IV-Stelle begründete die Abweisung des Leistungsbegehrens

damit , es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer Leidensbehandlung auszuge hen , da im Arztbericht, wonach aktuell kein Bedarf an Psychotherapie mehr bestehe und die die Behandlung abgeschlossen sei, weder zum bisherigen Ver lauf der Erkrankung, noch zu den Behandlu ngsmethoden, dem Ziel und Zweck und der geplanten Dauer (Anzahl Sitzungen) der Behandlung oder zur Prognose konkret Stellung genommen worden sei ( Urk. 2). Gestützt auf die Aktenlage be stünden keine Hinweise, dass ohne die Behandlung des Leidens ein schwer kor rigierbarer stabiler Defektzustand eingetreten wäre ( Urk. 5). 2.2

Die Beschwerdeführer in hielt dem entgegen ( Urk. 1) , die gesetzlichen Vorausset zungen für die Kostenübernahme der P sychotherapie

für die be schränkte Zeit v om 5.

April 2012 bis 1 1. April 2013 als medizinische Massnahme seien voll um fänglich erfüllt. Im Weiteren könne die Beschwerdegegnerin sich mit Blick auf ihre Abklärungspflicht nicht mit dem Hinweis auf fehlende Angaben von ihrer Leistungspflicht befreien . Vielmehr müss e diese im Rahmen ihrer Abklä rungs pflicht die fehlenden Informationen bei den behandelnden Psychiatern einholen ( Ziff. 4 f. S. 5 ). 3.

3.1

Am 2. Juli 2013 berichteten Dr. med. B.___ , Oberärztin, und lic . phil. C.___ , Psy chologin, vom

Z.___ , A.___ , über eine Behandlung vom 5.

Januar 2011 bis Frühling 2013 ( Urk. 6/5). Sie stellten die Diagnose einer sons tigen näher bezeichneten Verhaltens- und emotionalen Störung mit Beginn in der Kindheit und Jugend, Aufmerksamkeitsstörung ohne H yperaktivität (ICD-10 F98.8 , erstmals gestellt im Jahr 2012 ) . Die Frage, ob sich der Gesundheitszu stand auf den Schulbesuch oder die berufliche Ausbildung auswirke , beja h t en die berichtenden Fachleute mit dem Hinweis auf Konzentrationsstörung en (vgl. Ziff. 1.2). Verneint wurde das Vorliegen eines Geburtsgebrechens (Ziff.

1.3) . Eben falls verneint wurde die Frage, ob durch medizinische Massnahmen die Mög lich keit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werde n könne (Ziff.

1.5) , wobei offen bleibt , ob sich diese Aussage auf die bereit s statt gefundene Behandlung oder die Zukunft bezieht. Im Beiblatt zum Arztbericht vom 7. Juni 2013 wurde hingegen festgehalten, es sei nicht beurteilbar, ob mit der psychotherapeutischen Behandlung die drohenden negativen Auswirkungen der Erkrankung auf die Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden können (Urk. 6/5/6). 3.2

In ihrer Anamnese wiesen die berichtenden Fachleute auf von den Eltern zu Be ginn der Behandlung angesprochene Probleme in der Schule und zu Haus e hin. Laut den Anfang 2011 erhobenen Testergebnissen verfügte X.___ über ein ausgeglichenes kognitives Leistungsprofil im Durchschnittsbereich (HAWIK-IV, 1 1. April 2011). Sie erreichte sodann bei durchschnittlicher Sorgfalt und durchschnittlichem Tempo eine durchschnittliche Konzentrationsleistung (d2-R, 9. März 2011). Beim Mottier -Test betreffend die akustische Merkfähigkeit erreichte sie einen Wert im oberen Durchschnittsbereich. Laut den Angaben der Heilpädagogin im DAWBA Online-Fragebogen zeig t e X.___ deutliche Auffälligkeiten und Auswirkungen in den Bereichen Hyperaktivität , emotionale Symptome und proso ziales Verhalten. X.___ selber sah laut ihren Angaben in demselben Fragebogen deutliche Verhaltensprobleme mit starker Aus wirkung. Die Fachleute merkten zu den Ergebnissen der DAWBA Online- Fra gebögen an , es gebe Hinweise auf eine Anpassungsstörung mit depressiven Symptomen nach dem Schulwechsel i n die Oberstufe. Sie führten weiter aus, d er Angstfragebogen AFS habe am 9. März 2011 durchschnittliche Werte in den Be reichen Prüfungsangst, Schulunlust und soziale Erwünschtheit gezeigt. Über durchschnittlich hoch seien die Werte betreffend manifeste Angst (Urk. 6/5 S.

3

f.) .

3.3

Dr. B.___ und lic . phil. C.___

berichteten im Weiteren , die Behandlung sei ab geschlossen. X.___ habe sich in den vergangenen zwei Jahren sehr gut entwi ckelt . Sie nehme heute selbstverantwortlich Ritalin. Im Sommer 2013 stehe der Sek-B-Abschluss an. Anschliessend könne sie eine Praktikumsstelle in einer Kinderkrippe antreten . Aktuell gebe es keinen weiteren Bedarf nach Psychothe rapie (Urk. 6/5 S. 4 ) . 4. 4.1

Der von Januar 2011 bis Frühling 2013 beim

Z.___

durchgeführten psycho the rapeutischen Behandlung lag die im Jahr 2012 gestellte Diagnose einer sons tige n näher bezeichnete n Verhaltens- und emotionale n Störung mit Beginn in der Kindheit und Jugend, Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität, zu grun de . Die Behandlung stand im Zusammenhang mit dem Schulwechsel i n die Ober stufe und familiären Hintergründen. Es handelte sich offenbar um die erste psy chotherapeutische Behandlung . Hinweise für bereits früher a ufgetretene

er heb liche Schwierigkeiten in der Schule oder im sozialen Umfeld bestehen nicht .

X.___

entwickelte sich in der Folge laut dem Bericht des Z.___

sehr gut und konnte im S ommer 2013 offenbar eine Ausbildung als Fachperson Be treuung ( FaBe ) in einer Kinderkrippe an treten ( Urk. 6/1 Ziff. 3.3) . 4.2

Der Z.___

selber sah während der Behandlung offenbar keinen Anlass, für die Kostenübernahme eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung an die Hand zu nehmen. Dies obwohl die Fachleute des Z.___ mit diesen Fragestellungen ver traut sind. Dies es Vorgehen

erweist sich als korrekt . Aus dem Be richt ergibt sich namentlich nicht , dass das Leiden ohne Behandlung nach Ein schätzung des Z.___ mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem erhebli chen, schwer korri gierbaren, die späte re Ausbildung und Erwerbsfähigkeit we sentlich behindern den oder gar verunmöglichenden stabilen Defekt geführt hätte , was für eine Kosten übernahme der Psychotherapie gemäss Art. 12 IVG aber praxisgemäss voraus ge setzt wird (vgl. etwa BGE 131 V 9 E.

4.2 und das Kreisschreiben über die me di zinischen Eingliederungsmassnahmen der Invali denversicherung, KSME, gültig ab 1. März 2012 , Ziff. 645-647/845-847.3 ) .

Selbst nach Abschluss der Behand lung vermochten die Therapeuten nicht zu bescheinigen, dass die Berufsbildung der Versicherten ohne die fragliche Psychotherapie leidensbedingt beeinträch tigt gewesen wäre (vgl. E. 3.1 hievor ).

Einzig der Umstand, dass die psychiatrische Erkrankung von X.___ in der Schule Auswirkungen zeigte, genügt für eine Kostenübernahme nach Art.

12 IVG nicht , zielt diese Bestimmung doch nicht darauf ab, die Kosten sämtlicher im Jugendalter stattfindender sinnvoller, psychologischer Unterstüt zungsmass nahmen – etwa bei Schwierigkeiten im Zusam men mit dem Oberstu fenübertritt –

durch die Invalidenversicherung

tragen zu lassen (vgl. etwa Urteil des Bundes gerichts 9C_809/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 2). Vielmehr gilt der Grund satz, dass die Behandlung einer Krankheit primär in den Aufga benbereich der Krankenversicherung gehört ( vgl. E. 1.3) .

Aus dem Urteil des Bundesgerichts 9C_809/2010 vom 23. Dezember 2010 ver mag die Beschwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Denn dort atte stierten die behandelnden Ärzte und Psychologen im Hinblick auf die berufliche Eingliederung eine günstige Prognose (E.

3.1), wovon vorliegend gerade nicht die Rede sein kann. 4. 3

Da die Angaben im Bericht des

Z.___

mangels günstiger Prognose nicht auf eine von Art. 12 IVG erfasste medizin ische Massnahme schliessen lassen , musste die Be schwerdegegnerin auch nicht weitere Abklärungen treffen . Es muss vielmehr davon ausgegange n werden, dass die Fachleute des

Z.___

im Bericht deshalb von

für eine Kostengut sprache wesentliche n Angaben absahen , weil sie nicht davon ausgingen , dass deren Voraussetzungen vorlagen . Die Schlussfolgerung der RAD-Ärztin Dr. med. D.___ , FMH Arbeitsmedizin und FMH Allgemein medizin, vom 2 9. Oktober 2013, wonach in Anbetracht der fehlenden medizi nischen Begründung für eine Kostenübernahme nach Art. 12 IVG im Bericht der Z.___ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer Leidensbehandlung aus zugehen sei ( Urk. 6/12 S. 2), erscheint deshalb als zutreffend . Berichte , welche diesen Schluss in Zweifel ziehen, legte

– mit Blick auf die Mitwirkungspflicht – auch die

Beschwerde führende Krankenversicherung nicht auf .

Die Beschwerdegegnerin lehnte die Kostengutsprache für die beim Z.___ von Januar 2011 bis Frühling 2013 durchgeführte Psychotherapie s omit zu Recht ab, weshalb d ie Beschwerde abzuweisen ist . 5.

Die Gerichtskosten gemäss

Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind nach dem Verfahrensauf wand auf Fr. 7 00.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. D i e Einzelrichter in erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 7 00 .-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin FehrOertli