IV.2013.00929

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2013.00929 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiber Schetty Urteil vom

24. September 2014 in Sachen X.___ B eschwerdeführerin gesetzlich vertreten durch den Vater Dr. Y.___ daselbst dieser vertreten durch Rechtsanwalt Adrian Zogg Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die am 1 4. April 2010 geborene X.___ leidet an einer Ata xie sowie einem

mässigen globalen Entwicklungsrückstand und ist in diesem Zusammenhang seit dem 1 4. September 2012 beim Z.___ in Be hand lung (Urk. 7/11). Die Anmeldung bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen) er folgte am 2 3. Januar 2013 (Urk. 7/2). Nach Abklärung der medizinischen Situa tion stellte die IV-Stelle am 2 2. Juli 2013 die Abweisung des Leistungsbegeh rens in Aussicht (Urk. 7/13) und hielt auf Einwand vom 1 9. August 2013 hin (Urk. 7/18) an diesem Entscheid mit Verfügung vom 1 6. September 2013 fest (Urk. 7/21 = Urk. 2). 2.

Dagegen erhob der Vertreter der Versicherten am 1 5. Oktober 2013 Beschwerde und beantragte, es seien die der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen zustehenden Leistungen auszurichten. Weiter sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen; unter Kosten- und Entschädigungs folge zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2).

Unter Hinweis auf die Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 1 9. Juli und 3 0. August 2013 beantragte die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 2 8. November 2013 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Replik vom 2 8. März 2014 hielt der Vertreter der Beschwerdefüh rerin an den beschwerdeweise gestellten Anträgen fest (Urk. 12). Die Beschwer degegnerin verzichtete in der Folge auf das Einreichen einer Duplik (Urk. 16), was der beschwerdeführenden Partei mit Schreiben vom 1 5. Mai 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 17). Das Gericht

zieht in Erwägung: 1. 1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 2 0. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizini schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi cherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Ver ord nung über Geburtsgebrechen; GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Lei den gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburts ge brechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische De partement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehraus gaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Mass nahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gel ten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 1.2

Gemäss Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) in der ab 1. März 2012 gültigen Fassung stellen die vom Geburtsgebrechen Ziffer 390 Anhang zur GgV erfassten Cerebral paresen („angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, dyskinetisch [dyston, choreo-athetoid], ataktisch“) kein einheitliches Krankheitsbild dar, sondern bil den einen Symptomenkomplex, der eine Gruppe von statischen Enzephalopa thien zusammenfasst. Diese sind gekennzeichnet durch: - eine neurologisch klar definierbare Störung; - Spastik; - Dyskinesie, Ataxie; - eine Entstehung vor dem Ende der Neonatalperiode; - das Fehlen einer Progredienz des zugrundeliegenden Prozesses; - häufig assoziierte zusätzliche Störungen wie Lernbehinderung, geistige Behin derung, Sehstörungen, Epilepsie.

Weisungsgemäss sind als Geburtsgebrechen demzufolge nur angeborene spasti sche, ataktische und/oder dyskinetische Bewegungsstörungen zu ankerkennen. Die zusätzlich aufgeführten assoziierten Störungen stellen allein, d.h. ohne die beschriebenen Bewegungsstörungen, kein Geburtsgebrechen im Sinne von Zif fer 390 des Anhangs zur GgV dar (KSME Rz 390.1). Ebenso wenig begründet allein eine muskuläre Hypotonie versicherungsmedizinisch ein Geburtsgebre chen gemäss Ziffer 39 0. Hypotonien sind aber nicht selten Frühsymptome einer cerebralen Bewegungsstörung und können deshalb ein Geburtsgebrechen Ziffer 395 Anhang zur GgV begründen, wenn keine andere Ätiologie als wahrscheinli cher gelten muss (KSME Rz 390.2). 1. 3

Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts in be weis rechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung damit, dass eine Kostenübernahme gestützt auf Ziffer 395 Anhang zur GgV aufgrund des Alters der Beschwerdeführerin ausser Betracht falle. Da eine Ataxie und eine mässige globale Bewegungsstörung diagnostiziert worden sei en, seien die Voraus setzungen des Geburtsgebrechens Ziffer 390 Anhang zur GgV nicht er füllt; weiter sei für die genannte Ziffer eine gewisse Schwere des Leidens gefor dert, so dass die entsprechenden Beschwerden im Alter von 18 bis 24 Monate auftreten sollten (Urk. 2). 2.2

Demgegenüber machte der Vertreter der Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass aufgrund der medizinischen Akten das Geburtsgebrechen Ziffer 390 Anhang zur GgV klar ausgewiesen sei (Urk. 1). Entsprechend dem Verord nungstext genüge es dabei, dass im Rahmen einer angeborenen cerebralen Lähmung allein eine Ataxie diagnostizier t werde (Urk. 12). 3. 3.1

Gemäss Bericht über die Entwicklungsuntersuchung vom 2 0. Juni 2012 wurde anlässlich der erstmaligen Konsultation der Beschwerdeführerin im Z.___ im Mai 2011 die Diagnose einer neurologischen Auffälligkeit mit mus kulärer Hypotonie und eines allgemeinen Entwicklungsrückstandes gestellt. Anlässlich der aktuellen Standortbestimmung erhoben die Ärzte eine verzögerte Entwicklung sowohl der Grobmotorik - mit auffälliger Bewegungsqualität im Sinne einer Ataxie - als auch der Feinmotorik - mit Ataxie und Dysmetrie - wie auch eine verzögerte Entwicklung des Spielverhaltens und der Sprache. Sie überwiesen die Beschwerdeführerin zur weiteren Abklärung in die Kinderneu rologie des Z.___ (Bericht vom 3. Juli 2012, Urk. 13/1). 3. 2

Prof. Dr. med. A.___, Abteilungsleiterin Neurologie am Z.___, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 2 3. Mai 2013 eine Ataxie und einen mäs sigen globale n Entwicklungsrückstand; eventuell sei von einem übergeordneten Syndrom auszugehen. Es liege das Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 390 Anhang zur GgV vor, welches mit Physiotherapie, heilpädagogischer Früherziehung und Logopädie angegangen werden könne. Ab dem sechsten Lebensmonat sei es zu einer verlangsamten motorischen Entwicklung gekommen mit selbständigem Sitzen mit zehn und freiem Gehen mit 21 Monaten, bei von Beginn an auffal lendem Gangbild und verzögerter Sprachentwicklung . Aktuell sei freies Gehen mit ataktischem Gangbild und Ausfallschritten bei Richtungswechseln möglich. Das Spielealter betrage aktuell 15 bis 18 Monate (Urk. 7/11). 3.3

Prof. Dr. B.___, Facharzt für Pädiatrie beim RAD, hie lt in seinen Stellung nahme n vom 1 9. Juli und 3 0. August 2013 fest, dass die Beschwerdeführer in unbestrittenermassen an einer neurologischen Krankheit leide, welche wahr scheinlich eine kongenitale Symtomatologie habe. Diese Erkrankung könne n icht einem in der GgV gelisteten Geburtsgebrechen zugeordnet werden, so dass die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme gemäss Art. 13 IVG (Ziffer 390 Anhang zur GgV) nicht erfüllt seien (Urk. 7/20 /1-2). 3.4

In ihrem Schreiben vom 2. Oktober 2013 hielt Prof. A.___ fest, dass die Be schwerdeführerin eindeutig an einer statischen Enzephalopathie mit Ataxie leide. Zudem liege eine neonatal/primär beginnende Entwicklungsstörung mit deutlicher Verzögerung der Meilensteine vor. Somit bestehe eindeutig ein unter Ziffer 390 Anhang

zur

GgV aufgeführtes Krankheitsbild der cerebralen Bewe gungsstörung im Sinne einer ataktischen Lähmung . Aus ihrer Sicht scheine hier die Dis krepanz in der Bewertung einer leich ten cerebralen Bewegungsstörung durch die IV-Stelle zu bestehen. Da die Beschwerdeführerin jedoch weiterhin Physiotherapie benötige, sich das Beschwerdebild also nich t völlig zurückgebil det habe, erscheine aus medizinischer Sicht eine nochmalige Abwägung ge rechtfertigt (Urk. 13/2). 4. 4.1

Der Beschwerdegegnerin kann zwar insoweit gefolgt werden, als das Vorliegen allein einer der in KSME Rz 390.1 aufgeführten Störungen noch nicht zur Aner kennung als Geburtsgebrechen führen muss. Allerdings verkennt sie, dass die behandelnde Prof. A.___ bescheinigt, die Ataxie sei im Rahmen einer stati schen Enzephalopathie zu sehen (E. 3.4). Die unstreitig vorhandenen Bewe gungsstörungen werden dementsprechend begleitet von ärztlicherseits um schrie benen Entwicklungsrückständen im Spielverhalten und in der Sprache, was im Sinne der KSME durchaus unter die als zusätzliche Störungen umschrie bene Lernbehinderung subsumiert werden kann. Prof. A.___ und Prof. B.___ stimmen sodann insoweit überein, dass sie beide von einer kongenitalen Sympto matologie ausgehen.

Unter diesen Umständen kann der Beurteilung von Prof. B.___ nicht gefolgt werden, wenn er trotz des ausgewiesenen Symptomenkomplexes und ohne nachvollziehbar Begründung das Vorliegen des Geburtsgebrechens verneint. 4.2

Zudem ist im Rahmen der Beurteilung eines Geburtsgebrechens im Sinne von Art. 13 IVG zu berücksichtigen, dass es nach höchstrichterlicher Rechtspre chung genügt, wenn es eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, dass ein im Anhang der GgV enthaltenes G ebrechen vorliegt (vgl. vorstehend E. 1.3) . Sowohl aus dem Bericht von Prof. A.___ vom 2 3. Mai 2013 als auch aus ihrem Schreiben vom 2. Oktober 2013 geht ohne Zweifel hervor, dass sie es zumindest für wahrscheinlich – wenn nicht sogar für überwiegend wahrscheinlich - hält, dass das vorliegende Krankheitsbild der cerebralen Bewegungsstörung im Sinne einer ataktischen Lähmung die Voraussetzungen von Ziffer 390 Anhang zur GgV erfüllt. Weiter kann Prof. A.___ aufgrund ihrer Anstellung als Abtei lungsleiterin Neurologie am Z.___ als ausgewiesene Fachperson auf dem in Frage stehenden Gebiet bezeichnet werden, so dass auf ihre Ein schätzung ohne weiteres abzustellen ist.

Daran vermag die Stellungnahme von Prof. B.___

vom 1 9. Juli 2013 nichts zu ändern. Zum einen führte dieser im Rahmen der Beurteilung keine eigene Untersuchung der Beschwerdeführerin durch, so dass seiner Einschätzung in beweisrechtlicher Sicht nicht das gleiche Gewicht zukommt wie derjenigen von Prof. A.___ . Zum andern hat das Bundesgericht die Beweisanforderungen im Bereich der Geburtsgebrechen wohl gerade deshalb gelockert, um eine Kosten übernahme auch bei (noch) unklarer Zuo rdnung des Beschwerdebildes zu ermög lichen.

Zusammenfassend ist vorliegend von einem Krankheitsbild im Sinne von Ziffer 390 Anhang zur GgV auszugehen, was zur Kostengutsprache für die notwendig medizinische n Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG führt. Dies hat in Gut heissung der Beschwerde die Aufhebung des angefochtenen Entscheids zur Folge . 5.

Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerde führerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in An wen dung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1'600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 1 6. September 2013 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerde führerin Anspruch auf die zur Behandlung der angeborenen, cerebralen Lähmungen notwendigen medizinische n Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG hat. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1'600 .-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Adrian Zogg - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubSchetty