IV.2013.00638

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2013.00638 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom

2. Oktober 2013 in Sachen X.___ c/o Familie Y.___ Beschwerdeführer gesetzlich vertreten durch die Mutter Z.___ diese vertreten durch Dr. med. A.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Der 2003 geborene X.___ leidet seit Geburt unter anderem an einem POS im Sinne von Ziffer 404 des Anhangs der Verordnung über Geburts gebrechen ( GgV ) und wurde am 2 2. Dezember 2003 bei der Sozialversiche rung sanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug angemeldet ( Urk. 10/3). Diese sprach dem Versicherten in der Folge im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Leistungen zu, namentlich übernahm sie mit Verfügung vom 6. Januar 2010 die Kosten für die ambulante Ergotherapie vom 1 5. Januar 2010 bis 3 0. Januar 2012 ( Urk. 10/57). Mit Mitteilung vom 2 1. Dezember 2011 verlängerte sie die Kostenübernahme um ein weiteres Jahr bis zum 3 1. Januar 2013 ( Urk. 10/64). Mit Verfügung vom 1 0. Juni 2013 ver neinte die IV-Stelle nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren eine weitere Verlängerung der Kostenübernahme ( Urk. 10/ 80 = Urk. 2). 2.

Gegen die Verfügung vom 1 0. Juni 2013 ( Urk.

2) erhob die behandelnde Kinder ärztin Dr. med. A.___ mit dem Einverständnis der Mutter (vgl. Urk. 7) des Versicherten als dessen gesetzliche Vertreterin

am 3. Juli 2013 Beschwerde ( Urk.

1) und beantragte sinngemäss die weitere Übernahme der anfallenden Ergo therapiekosten . Am 1 3. September 2013 beantragte die IV Stelle die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9), was dem Versicherten am 2 0. September 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 11).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 2 0. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen ( Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizini schen Massnahmen ( Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi cherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre chen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen ( Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV ). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich ( Art. 1 Abs. 1 GgV ). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versiche rung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen ( Art. 1 Abs. 2 GgV ). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsge brechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben ( Art. 2 Abs. 3 GgV ). 1.2

Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) hat die Leistungspflicht für ver schiedene Massnahmen im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliede rungsmassnahmen (KSME) näher umschrieben. Mit der hier zur Diskussion ste henden Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV Anhang befassen sich die Randziffern 404.11 und 1014 ff. des Kreisschrei bens . In der im vorliegenden Fall massgebenden Fassung vom 1. März 2012 wurde eine Therapiedauer von höchstens zwei Jahren vorgesehen, mit der Mög lichkeit einer einmaligen Verlängerung von einem Jahr aufgrund eines spezial ärztlichen Zeugnisses (ebenso die Randziffern 404.11 und 1015.2.1 in der a b

1. März 2012

gültigen Fassung).

1.3

Bei einem Kreisschreiben handelt es sich um eine von der Aufsichtsbehörde für richtig befundene Auslegung von Gesetz und Verordnung. Die Weisung ist ihrer Natur nach keine Rechtsnorm, sondern eine im Interesse der gleichmässigen Gesetzesanwendung abgegebene Meinungsäusserung der sachlich zuständigen Aufsichtsbehörde. Solche Verwaltungsweisungen sind wohl für die Durch führungsorgane , nicht aber für die Gerichtsinstanzen verbindlich (BGE 118 V 206 E. 4c, vgl. auch 123 II 16 E. 7, 119 V 255 E. 3a mit Hinweisen). Das Gericht soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzel fall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von den Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 123 V 70 E. 4a mit Hinweisen). 1.4

Das hiesige Gericht hat hinsichtlich der im Kreisschreiben vorgesehenen Rege lung für die Kostenübernahme von ergotherapeutischen Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV Anhang festgehal ten , dass ihr keine in jedem einzelnen Fall abschliessende Bedeutung zukommen könne, da eine strikte zeitliche Limitierung den normativen Anspruchsvoraus setzungen widersprechen würde, wonach sich eine Behandlung nach den Grundsätzen der Notwendigkeit, Zweckmässigkeit und Einfachheit zu richten habe. Auch unter dieser Fassung der Verwaltungsrichtlinien bleibe die gericht li che Prüfung vorbehalten, ob – entgegen der der Regelung zugrundeliegenden tatsächlichen Vermutung – im konkreten Einzelfall ausnahmsweise auch eine wiederholte Verlängerung das therapeutische Ziel noch auf einfache und zweckmässige Weise anstrebe ( Urteil vom 8. Januar 2007, IV-Stelle, IV.2006.00281, E. 1.2 und 3 , sowie Urteil vom 1 7. März 2009, IV.2008.00686, E.

1.2).

2.

2.1

Der Versicherte leidet unbestrittenermassen an einem POS gemäss Ziffer 404 GgV Anhang, womit er grundsätzlich Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen hat. Sodann steht ausser Frage, dass die Ergotherapie n ach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft zur Behandlung eines POS geeignet ist . Die Beschwerdegegnerin hat die entspre chenden Therapiekosten denn auch bereits für die Zeit vom 1 5. Januar 2010 bis 3 1. Januar 2013 übernommen. 2.2

Streitig und zu prüfen ist jedoch, ob Anspruch auf Verlängerung der Ergothera pie für ein weiteres Jahr besteht.

Die Beschwerdegegnerin stellt sich in der angefochtenen Verfügung ( Urk.

2) auf den St andpunkt, eine Ergotherapie im Rahmen von medizinischen Massnahmen gemäss Art. 13 IVG sei jeweils für zwei Jahre zu verfügen und eine Verlänge rung für ein Jahr sei nur einmalig und nur auf fachärztlich begründetes Gesuch hin möglich. Die maximale Dauer von drei Jahren gemäss Kreisschreiben sei bereits ausgeschöpft, weshalb eine weitere Verlängeru ng nicht möglich sei.

Der Versicherte machte demgegenüber sinngemäss geltend ( Urk. 1), aufgrund der vorliegenden ärztlichen Berichte sei eine Verlängerung der Therapie um ein weiteres Jahr indiziert. 3. 3.1

Die Ärzte des B.___ berichteten am 9. Juni 2009 ( Urk. 10/47/4-8) über die Entwicklungsuntersuchung des Versicherten . Sie führten aus, es bestünden inzwischen immer deutlicher werdende Verhaltensprobleme in Form von Hyperaktivität und nicht altersentsprechender Selbststeuerung. Der Versi cherte habe anlässlich der Untersuchung trotz anfänglicher guter Kooperations bereitschaft ein sehr auffälliges Verhalten mit massiver motorischer Unruhe, erhöhter Impulsivität und Ablenkbarkeit sowie nicht altersgemässem Befolgen von Anweisungen und Regeln gezeigt. Im motorischen Bereich fänden sich feinmotorische Ungeschicklichkeiten und Bal a nceprobleme. Im Hinblick auf den weiteren Kindergartenbesuch sowie die Einschulung im nächsten Jahr seien therapeutische Massnahmen im Sinne einer Ergotherapie unbedingt indiziert (S.

4 unten) .

3.2

Dr. med. A.___ , Kinderärztin FMH, berichtete am 1 2. Juli 2009 ( Urk. 10/47/1-3) und führte aus, in Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen POS seien Schulprobleme vorprogrammiert, weshalb der Versicherte Ergothera pie benötige. Er habe eine ungeschickte Feinmotorik und müsse die Brust zu Hilfe nehmen. Er sei ständig in Bewegung, wolle immer wieder aufstehen und höre bei Anweisungen oft nicht richtig hin. Zudem verliere er rasch die Kon zentration. Wenn er total aufgedreht sei, sei er nur durch festes Halten zu beru higen. Er werde im Kindergarten ausgegrenzt und habe keine Freunde. Er werde aggressiv und tätlich. 3.3

Die Ärzte des B.___ berichteten am 1 7. August 2009 ( Urk. 10/49) und führten aus, die feinmotorischen wie auch visuomotorischen Probleme des Versicherten lägen im pathologischen Bereich und stellten neben der bereits früher beschriebenen motorischen Unruhe und Impulsivität eine grosse Belas tung dar. Eine Ergotherapie sei unbedingt indiziert. 3.4

Dr. A.___ berichtete am 5. Dezember 2011 ( Urk. 10/63) und führte aus, der Gesundheitszustand des Versicherten wirke sich durch die Ablenkbarkeit und die Visuomotorik auf den Schulbesuch aus. Er benötige die Ergotherapie weiter hin einmal pro Woche. Er sei immer noch leicht ablenkbar, durch die Therapie aber insgesamt ruhiger geworden und bewältige sein Schulpensum. Das Ziel der Therapie sei der normale Schulbesuch des Versicherten und das Vermeiden sekundäre r Störungen. 3.5

Dr . A.___ berichtete am 1 9. Dezember 2012 ( Urk. 10/74) und führte aus, der Versicherte besuche die normale Schule und erbringe unter intensiver Betreu ung gute Leistungen. Die Ergotherapie sei weiterhin nötig. 3.6

C.___

dipl. Ergotherapeutin FH, berichtete am 3 0. Januar 2013 ( Urk. 10/76) und führte aus, der Versicherte sei ein enorm lebendiger und motorisch unruhiger Knabe. Ohne enge Begleitung sei er stets in Bewegung, renne herum und könne nicht verweilen. Er verliere die Konzentration und lasse sich sehr schnell ablenken. In der Einzeltherapie sei er gut führbar und mit kla ren Regeln und Abmachungen könne er Erfolge verbuchen. Dies tue ihm auch gut und lasse sein Selbstwertgefühl steigen. Sein Bewegungsdrang sei so gross, dass er nur für kurze Frequenzen seine Aufmerk samkeitsspanne aufrecht erhal ten könne. Durch klare Abmachungen gelinge es immer besser, ihn auch für ruhigere Spiele oder Arbeiten zu motivieren und dabei zu halten. Er mache diesbezüglich klare Fortschritte, verfalle allerdings in hartnäckige Muster zurück, wenn er etwas kränklich sei oder wenn er vermehrt anfällig auf Lebensmittel reagiere, die ihm nicht guttun würden. Motorisch sei er wie beschrieben unruhig und überschiessend. Seine Bewegungsabläufe seien wenig gezielt. Sein Krafteinsatz sei enorm hoch und daher für ihn schlecht planbar. Dies sei mit Frustration verbunden, was oft Wutanfälle auslöse, wobei er auch verbal ausfallend werde.

Er habe inzwischen gelernt, sich besser zu formulieren und könne sich auch besser bremsen, so dass die Wut nicht überborde. In der Therapie würden Strategien geübt, damit er früher bemerke, wenn die Wut komme und er so lerne, diese zu kontrollieren. In der Schule, wo die Begleitung nicht so eng sein könne, sei er schnell in Streit verwickelt. Es würde mit unter schiedlichen Hilfsmitteln geübt, um seine Konzentration zu verlängern und zu festigen. Im geschützten Rahmen der Ergotherapie funktioniere dies schon ganz gut. Nun werde der Transfer in seinen Alltag und Schulalltag angebahnt. Die Therapie zeige eine gute Wirkung. Sollte der Versicherte diese Therapie-Insel nicht mehr erhalten, könnte der Anstau von Unbearbeitetem und Frustrieren dem aus dem Alltag zu gross werden und er könnte durch seine hyperakt ive Art die Kontrolle verlieren, wobei all das bereits Erarbeitete in Gefahr geriete . Die nächsten zwei Jahre benötige er weiterhin diese therapeutische Behandlung, um seinen Alltag bewältigen und seine Defizite aufarbeiten zu können. 4.

4.1

Bei Geburtsgebrechen der Ziffer 404 GgV Anhang zeitigt eine Ergotherapie nach einer Dauer von mehr als drei Jahren in der Regel keinen nachweisbaren Erfolg mehr. Gemäss den ärztlichen Berichten hat der Versicherte in den ersten drei Jahren der ergotherapeutischen Behandlung grosse Fortschritte gemacht , und gesetzte Ziele konnten bereits zu einem Teil erreicht werden . S owohl die behandelnde Kinderärztin als auch die behandelnde Ergotherapeutin halten indes eine Verlängerung der Ergotherapie um ein Jahr für notwendig, damit die erre ichten Fortschritte erfolgreich gefestigt werden können und der Versicherte seine Defizite weiter aufarbeiten kann. Lau t den vorstehend wiedergegebenen Berichten sind unter anderem vor allem die Verhaltensstörung und die Impuls kontrolle , aber auch die Konzentration, Ausdauer und Merkfähigkeit sowie das Selbstwertgefühl weiterhin behandlungsbedürftig. Weitere For tschritte in diesen Bereichen würden sich insbesondere auch auf den schwierigen Übertritt von der dritten in die vierte Klasse, wo sich der Versicherte vielen neuen Anforderungen stellen müsse, positiv auswirken . Eine plausible, medizinisch unterlegte Begrün dung für die Nichtübernahme der weiteren Therapiekosten vermochte die Beschwerdegegnerin, insbesondere deren Regionalärz tlicher Dienst, nicht dar zutun.

Unter diesen besonderen Umständen ist die beantragte Ergotherapie für ein weite res Jahr als notwendige, den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstrebende Vorkehr zu betrachten und von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen.

4.2

Die angefochtene Verfügung ist somit in Gutheissung der Beschwerde aufzuhe ben und es ist festzustellen, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Über nahme der Kosten der Ergotherapie für ein weiteres Jahr hat. 5.

Gestützt auf Art 69 Abs. 1 bis IVG ist das Verfahren für die unterliegende Partei kostenpflichtig. Die Kosten sind unabhängig vom Streitwert nach dem Ver fahrensaufwand festzulegen und vorliegend auf Fr. 6 00.-- anzusetzen. Entspre chend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerde gegnerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV Stelle, vom 10 . Juni 20 13 aufgehoben und es wird

festgestellt, dass der Beschwerdefüh rer für ein weiteres Jahr Anspruch auf Übernahme der Kosten der Ergotherapie hat. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 6 00 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Dr. med. A.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zu zustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent hal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchüpbach MO/SH/MPversandt