IV.2012.01137

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2012.01137 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Minder Urteil vom

28. Februar 2014 in Sachen X.___, geb. 2002 Beschwerdeführer gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 2002, wurde am 4.

Februar 2008 unter dem

Hinweis auf ein infantiles POS (Psycho-Organisches Syndrom) zum Leistungs be zug bei der Invalidenversicherung angemeldet (Urk. 7/9 Ziff. 5.2). In der Folge holte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Arzt be richt ein (Urk. 7/12). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/1 8) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom

1 1. Juli 2008

(Urk. 7/ 21) mit der Begründung ab, es sei noch keine spezifische Therapie ein ge leitet worden. Sollte mit einer Therapie begonnen werden, könne er neut ein Ge such gestellt werden. 1.2

Am 3 0. Januar 2012 wurde der Versicherte unter Hinweis auf eine

Aufmerk sam keitsdefizit -Hyperaktivitätsstörung

(ADHS)

erneut bei der Invalidenver siche rung zum Leistung sbezug angemeldet (Urk. 7/22

Ziff. 5.1) . Die IV-Stelle forderte in der Folge medizinische Unterlagen ein (Urk. 7/25). Nach durchgeführtem Vor bescheidverfahren (Urk. 7/27) wurde das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 2 6. September 2012 (Urk. 7/30 = Urk. 2) erneut abgewiesen. 2.

Gegen die Verfügung vom 2 6. September 2012 (Urk.

2) erhoben die Eltern des ver sicherten Kindes am 2 3. Oktober 2012 (Urk.

1) Beschwerde und beantragten, diese sei aufzuheben und es seien die Kosten für die medizinischen Massnah men zu übernehmen (Ziff. 1). Das Beschwerdeverfahren sei bis zum Vorliegen eines Entscheides der IV-Stelle über den Anspruch auf medizinische Massnahmen ge mäss Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) zu sistie ren (Ziff. 2), wobei nach Aufhebung der Sistierung ein zweiter Schriftenwechsel anzuordnen sei (Ziff. 3). Überdies sei die unentgeltliche Prozessführung zu ge währen (Ziff. 4).

Mit Beschwerdeantwort vom 2 8. November 2012 (Urk.

6) schloss die IV-Stelle auf

Abweisung der Beschwerde und erläuterte, dass mit Verfügung vom 26. Sep tem ber 2012 das Leistungsbegehren sowohl nach Art. 12 IVG als auch nach Art. 13 IVG abgewiesen worden sei, womit sich eine Sistierung erübrige, was de m Be schwerdeführer am 1 2. Dezember 2012 zur Kenntnis erbracht wurde (Urk. 8). Am 13. Dezember 2012 ging beim Gericht das Formular zur Abklärung des pro zessualen Bedürftigkeit (Urk. 9) ein. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 2 0. Altersjahr Anspruch auf die zur Be hand lung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den All ge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verord nung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als sol ches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. 1. 2

Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen in Zusammen hang mit einem Geburtsgebrechen gemäss 404 GgV massgeblichen Kriterien wurden in BGE 122 V 113 und im Urteil des Bundesgerichts 8C_300/2007 vom

14. Januar 2008 umfassend dargelegt. Im Einklang mit dieser Rechtsprechung hat

das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) im Kreisschreiben über die me di zinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME; in der hier anwendbaren, seit 1. März 2012 in Kraft stehenden Fassung) die Voraus setz ungen der Leistungspflicht für solche Geburtsgebrechen näher umschrieben .

Die Störung muss zwingend vor dem vollendeten 9. Lebensjahr als solche diag nos tiziert, dokumentiert und auch behandelt worden sein. Erworbene Störungen müssen sicher ausgeschlossen sein (Ziff.

404.2 KSME). Als medizinische Behand lung werden in diesem Zusammenhang die kinderpsychiatrische Behandlung des Kindes und seiner Familie sowie die medikamentöse Therapie und Ergotherapie anerkannt, nicht aber Logopädie, Psychomotorik, Spezial- oder Stützunterricht, Formen der integrativen schulischen Förderung oder andere unterstützende Mas s nahmen. Ärztliche oder kinderpsychologische Abklärungen gelten nicht als Be hand lung, auch nicht alleinige Beratungen der Eltern (Urteil des Bundesgerichts I 569/00 vom 6. Juli 2001).

Nach Rz 404.5 KSME können die Voraussetzungen von 404 GgV als erfüllt gel ten, wenn vor dem 9. Geburtstag des Kindes mindestens Störungen des Ver hal tens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontakt fähig keit, des Antriebes, des Erfassens - perzeptive oder Wahrnehmungsstörung –, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symp to me müssen kumulativ nachgewiesen, jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vor handen sein, sondern können unter Umständen sukzessive auftreten. Wenn bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt wer den, sind die Voraussetzungen für ein Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV

nicht erfüllt. Unter diesen in Ziffer 404 des Anhangs zur GgV beschriebenen Vor aussetzungen gelten das Psycho-Organische Syndrom (POS) wie auch die Auf merk sam keitsdefizitstörung (A DH S) somit als Geburtsgebrechen . 1.3

Versicherte haben gemäss Art. 12 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr An spruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den

Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähig keit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu ver bessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Abs. 1) .

1.4

Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als in va lid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen. Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invaliden ver sicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbil dung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprech en den Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung ge tragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behin dern den stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hin weisen). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch mit der Begründung, dass die Voraussetzungen gemäss Ziffer 404 Gg V nicht erfüllt seien, da keine spezifische Behandlung vor dem 9. Altersjahr des Beschwerdeführers durchgeführt worden sei. Die erst im November 2011 begonnene kinderpsychiatrische Behandlung und die Psychotherapie seien damit als Leidensbehandlung des ADHS zu betrachten, weshalb die Kosten nicht durch sie zu übernehmen seien (Urk. 2) . Dabei stützte sie sich auf die Beurteilungen ihres regionalen ärztlichen Dienstes, RAD (Urk. 6). 2.2

Der Beschwerdeführer, der am 2 3. März 2011 das neunte Altersjahr vollendete,

führte aus,

den ablehnenden Entscheid gestützt auf Art.

13 IVG anzuerkennen . Die durch die psychotherapeutische Behandlung anfallenden Kosten seien aber nach Art. 12 IVG zu übernehmen (Urk. 1 und Urk. 3) .

3. 3.1

Im Bericht vom 3 0. April 2012 (Urk. 7/25/5-8) nannte

Dr. med. A.___, Spe zialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, folgende Diagnosen (Ziff. 1.1) : - Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD - 10 F90.0) 13.03.2008 - Expressive Sprachstörung (ICD - 10 F80.1) 04.02.2009 - Rezeptive Sprachstörung (ICD - 10 F80.2) 04.02.2009

Er führte aus, er habe den Beschwerdeführer seit 3 0. November 2011 wöch ent lich im Einzelsetting in psychotherapeutischer Behandlung, wobei zusätzlich auch Gruppentherapien geplant seien (Ziff. 2.1 und Ziff. 2.7). Eine Prognose sei zurzeit

noch reserviert (Ziff. 2.5). 3.2

Am 1 6. April 2012 hatte

Dr. A.___ den Fragebogen der Beschwerde ge g nerin zum infantilen POS aus gefüllt (Urk. 7/25/9-14). Er erachtete das Vorliegen der fünf kumulativ zu erfüllenden Störungen (Verhaltensstörung im Sinne krank hafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit; Antrieb stö rungen; Störungen des Erfassens und Erkennens; Konzentrationsstörungen; Ge dächt nis- und Merkfähigkeitsstörungen) als gegeben (Urk. 7/25/13 Ziffer 3.1-3.5) und führte hiezu

im Wesentlichen aus, dass sich der Beschwerdeführer im Um g ang mit Klassenkameraden kleinkindlich verhalte und seine Bedürfnisse über diejenigen der Gruppe stelle. Er respektiere keine Regeln, reagiere auf Strafen mit Wutausbrüchen und zerstöre fremde wie eigene Sachen (Ziff. 3.1). Auch zeige

er wenig Ausdauer und sei n Arbeitstempo sei deutlich verlangsamt (Ziff. 3.2). Sein räumliches Vorstellungsvermögen, die Kombinationsfähigkeit und die Fäh i g keit, Formen zu erkennen, zu z erlegen, Vorlagen zu reproduzieren seien eben falls deutlich reduziert (Ziff. 3.3) .

Die Konzentrationsfähigkeit sei stark einge schränkt (Ziff. 3.4) . Gleiches gelte für die akustische Merkfähigkeit, die deutlich reduziert sei (Ziff. 3.5). Sein Intelligenzquotient liege bei 77 (Ziff. 2.1) und d ie Diagnose sei am 1 3. März 2008 durch Dr. med. B.___ gestellt

worden (Ziff. 4.1).

4. 4.1

Bei dieser Ausgangslage steht fest, dass die Voraussetzungen gemäss Ziffer 404 Gg V nicht erfüllt sind, was im Übrigen vom Beschwerde führer auch anerkannt wurde. D ie Beschwerdegegnerin hat gestützt auf Art. 13 IVG die Kosten der nach

dem 9. Altersjahr begonnenen psychotherapeutischen Behandlung nicht zu über nehmen. Im Folgenden bleibt ein auf Art.

12 IVG gestützter Anspruch zu prüfen. 4.2

Art. 12 IVG setzt voraus, dass prognostisch erstellt ist, dass ohne die vor beu gen de Behandlung in naher Zukunft eine bleibende Beeinträchtigung eintreten würde. Gleichzeitig muss ein ebenso stabiler Zustand herbeigeführt werden können, in welchem vergleichsweise erheblich verbesserte Voraussetzungen für die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit bestehen. Daraus folgt, dass eine therapeu ti sche Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrückung von Symptomen er schöpft, nicht als medizinische Massnahme im Sinne des Art. 12 IVG gelten kann,

selbst wenn sie im Hinblick auf die schulische und erwerbliche Eingliederung un abdingbar ist. Denn sie ändert am Fortdauern eines labilen Krankheits ge scheh ens nichts und dient dementsprechend nicht der Verhinderung eines stabilen pa thologischen Zustandes. Deswegen genügt auch eine günstige Beeinflussung der Krankheitsdynamik allein nicht, wenn eine spontane, nicht kausal auf die therapeutische Massnahme zurückzuführende Heilung zu erwarten ist, oder wen n die Entstehung eines stabilen Defekts mit Hilfe von Dauertherapie lediglich hin ausgeschoben werden soll (Urteil des Bundesgerichts I 501/06 vom 2 9. Juni 2007

E. 5.2

mit Hinweisen). 4.3

Aufgrund der medizinischen Akten ist ausgewiesen, dass der Beschwerdeführer unter einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung sowie Sprach stö rungen leidet und in entsprechender fachärztlicher Behandlung bei Dr.

A.___

ist .

Letzterem ist es derzeit jedoch nicht möglich, eine Prognose zu stellen, weshalb nicht von einem hinreichend wahrscheinlichen Eingliederungs erfolg gesprochen werden kann. Damit ist der überwiegende Eingliederungs charakter der Massnahme nicht erstellt, womit die Invalidenversicherung die medizinische Massnahme nicht zu übernehmen hat. 4.4

Zusammengefasst ist somit festzuhalten, dass die Kosten für die psycho thera peu tische Behandlung weder gestützt auf Art. 13 IVG noch auf Art. 12 IVG von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind, so dass der angefochtene Entscheid nicht zu beanstanden ist, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 5. 5.1

Betreffend das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung (Urk. 1

Ziff. 4), wurde dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 2 6. Oktober 2012 (Urk. 4),

zugestellt am 6. November 2012 (Urk. 5/1), eine Frist von 30 Tagen ein ge räumt, um dem Gericht das Formular zur Abklärung der prozessualen Bedürf tig keit vollständig ausgefüllt, versehen mit der Erklärung betreffend Rechts schut z versicherung, wirtschaftliche Hilfe, ferner - für den Fall, dass keine wirt schaftliche Hilfe bezogen werde - den Angaben der Gemeindebehörde und unter Beilage sämtlicher Belege zur finanziellen Situation (wie Lohnausweise, Bankaus züge, Mietverträge, Versicherungsverträge, Rechnungen, Quittungen, Steuerer klä rungen, zu Unterhaltsleistungen verpflichtende Gerichtsurteile, Fürsorgeent schei de samt Bedarfsberechnung etc.) einzureichen, unter der Androhung, dass bei un genügender Substantiierung oder fehlenden oder ungenügenden Belegen zur fi nan ziellen Situation davon ausgegangen werde, dass keine prozessuale Be dürf tigkeit bestehe. Nach Ablauf der angesetzten Frist reichte der Beschwerde füh rer

das Formular zur Abklärung der prozessualen Bedürftigkeit am 1 1. Dezem ber 201 2 (Urk. 9, Datum des Poststempels) ein, ohne jedoch seine Einkommens- und Vermögensverhältnisse unter Beilage entsprechender Belege darzutun .

Gemäss § 28 lit . a des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) in Verbindung mit Art. 119 Abs. 2 Satz 1 der seit 1. Januar 2011 in Kraft stehen den Schweizerischen Zivilprozessordnung hat die gesuchstellende Person ihre Ein kommens- und Vermögensverhältnisse darzulegen und sich zur Sache sowie über ihre Beweismittel zu äussern. Es genügt nicht, wenn die gesuchstellende Person die Bedürftigkeit lediglich glaubhaft macht, sondern sie hat vielmehr hierfür den Nachweis zu erbringen, wobei es grundsätzlich der gesuchstellenden Person ob liegt, ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse umfassend darzustellen und soweit möglich auch zu belegen. Verweigert sie die zur Beurteilung ihrer ak tu ellen Gesamtsituation erforderlichen Angaben und Belege, so kann die Bedürf tigkeit verneint werden (BGE 120 Ia 181 E.

3a mit Hinweisen; Urteil des Bun des gerichts 4D_124/2008 vom 1 0. November 2008 E. 4.2).

Der Beschwerdeführer hat auf dem verspätet eingereichte n Formular unvoll stän dige und nicht belegte Angaben betreffend die finanziellen Verhältnisse gemacht.

Ebenso fehlen die Angaben der Gemeindebehörde betreffend Staats- und Ge mein de steuer.

Das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege ist nach dem Dar gelegten ungenügend substantiiert worden, weshalb androhungsgemäss davon auszugehen ist, dass keine prozessuale Bedürftigkeit besteht. 5.2

Gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen abweichend von Art.

61

lit . a ATSG vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert ermessensweise auf Fr. 4 0 0.-- festzusetzen und ausgangsgemäss dem Beschwerdeführer aufzuerlegen.

Das Gericht beschliesst:

Das Gesuch des Beschwerdeführers vom 2 3. Oktober 2012 um unentgeltliche Pro zess führung wird abgewiesen. Sodann erkennt das Gericht: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 4 0 0 .-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ und Z.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen - Groupe

Mutuel

Assurances GMA SA, Rechtsdienst, Rue de s

C è dres 5, 1920 Martigny sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubMinder