IV.2012.00763

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2012.00763

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom 9. September 2013 in Sachen X.___, geb. 2007 Beschwerdeführerin gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___, geboren 2007, leidet an einer cerebralen Bewegungsstörung. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (IV-Stelle), erteilte mit Verfügung vom 1 7. Januar 2008 zunächst Kostengutsprache für die Be handlung des Geburtsgebrechen s Ziffer 395 des Anhangs zur V erordnung über Geburtsgebrechen (GgV -Anhang) sowie für Behandlungsgeräte ab 1 3. Juli 2007 bis 3 1. Januar 2009 (Urk. 6/8) .

Am 1 4. April 2009 erteilte sie sodann Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 390 GgV -Anhang sowie die ärztlich verordneten Be handlungsgeräte ab 1. Februar 2009 bis 3 1. Januar 2014 (Urk. 6/18). Weitere Kostengutsprachen folgten am 1 5. April 2009 für ambulante Physiotherapie (Urk. 6/19) und für Ergotherapie am 2 2. Dezember 2009 sowie am 1 6. Novem ber 2011 (Urk. 6/27, 6/45). Mit Verfügung vom 3. März 2010 sprach die IV-Stelle der Versicherten zudem ab 1. März 2009 eine Hilflosenentschädigung

zu (Urk. 6/39/1-4). 1.2

Mittels Sammelrechnung vom 2 5. Januar 2012 ersuchte Dr. med. A.___, Fach arzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin sowie Entwicklungspädiatrie, im Ein verständnis m it den Eltern der Versicherten um Übernahme der Kosten für dele gierte Psychotherapie vom 1 4. November 2011 bis 2 0. Januar 2012 im Betrag von 2‘413.40 (Urk. 6/46-47). Die IV-Stelle holte darauf einen Bericht von Dr. A.___ vom 3. April 2012 ein (Urk. 6/48) und wies das Leistungsbegehren, nachdem sie dies zuvor mit Vorbescheid vom 1 2. April 2012 in Aussicht gestellt hatte (Urk. 6/50), mit Verfügung vom 4. Juli 2012 ab (Urk. 2) . M 2.

Gegen die se Verfügung erhoben die Eltern von X.___ am 2 4. Juli 2012 Beschwerde mit dem Antrag, die IV-Stelle sei zu verpflichten, medizinische Massnahmen, respektive die Rechnung von Dr. A.___ vom 2 5. Januar 2012 über Fr. 2‘ 413.40 zu übernehmen; eventualiter sei die Rechnung der Kranken kasse der Versicherten zu überweisen, beziehungsweise diese direkt anzuweisen, die Kosten zu übernehmen. In diesem Falle wäre Dr. A.___ zu verpflichten, einen allfällig durch die Eltern zu bezahlenden Selbstbehalt abzuschreiben

(Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 2. September 2012 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5).

Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, so weit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen. Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. 1.1

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2

Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfah ren sind grund sätzlich nur Rechts verhältnisse zu überprüfen bzw. zu beur teilen, zu denen die zuständige Verwaltungs behörde vorgän gig verbindlich in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids

Stellung genom men hat. Insoweit bestimmt die Verfügung bzw. der Einspracheentscheid den beschwerdewei se weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sach urteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfü gung bzw. kein Einspracheentscheid er gangen ist (BGE 131 V 16 4 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).

Anfechtungsgegenstand in diesem Verfahren bildet einzig der invalidenversi cherungsrechtliche Anspruch auf medizinische Massnahmen gegenüber der Beschwerdegegnerin. Die Beurteilung eines Leistungsanspruchs gegenüber der Krankenkasse der Versicherten bedürfte eines im gerichtlichen Verfahren an fechtbaren Einspracheentscheids der Krankenkasse, weshalb auf den diesbezüg lichen Eventualantrag unabhängig vom Ausgang dieses Verfahrens nicht eingetreten werden kann. Ein allfälliger zivilrechtlicher Anspruch gegenüber Dr. A.___ wäre auf dem zivilprozessualen Wege geltend zu machen. 2. 2.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 2 0. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizini schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenver sicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburts gebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 2.2

Versicherte haben gemäss Art. 12 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr An spruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Abs. 1).

Der Bundesrat ist befugt, die Massnahmen gemäss Abs. 1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nach Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln (Abs. 2) 2.3

Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Be handlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (lit . a), mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Thera pien sowie die Abgabe der vom Arzt oder der Ärztin verordneten Arzneien (lit . b). 3. 3.1

Fest steht, dass die Versicherte an ein em Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 390 GgV -Anhang leidet. Strittig und vorab zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegne rin die Kosten für die von Dr. A.___ am 2 5. Januar 2012 in Rechnung gestell ten, als delegierte psychotherapetische /psychosoziale Behandlungen und Bera tungen bezeichneten Leistunge n unter dem Titel medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG zu übernehmen hat. 3.2

Die Beschwerdegegnerin begründete ihre Verfügung damit, dass gemäss der medizinischen Aktenlage kein Zusammenhang zwischen der Psychotherapie und dem Geburtsgebrechen Ziffer 390 GgV -Anhang bestehe (Urk. 2) . 3.3

Die Eltern der Versicherten stellten sich beschwerdeweise dagegen auf den Stand punkt, dass entgegen der Darstellung von Dr. A.___ keine dele gierte Psychotherapie stattgefunden habe; auch hätten sie nie einen Auftrag zur Durch führung einer Psychotherapie erteilt. Der durchgeführte Untersuch sei aus schliesslich im Zusammenhang mit dem Gendefekt und der damit einher gehenden Entwicklungsverzögerung gestanden. Hintergrund der durchgeführten Statuserfassung sei gewesen, dass der Schule des Wohnorts der Entscheid, ob die Versicherte aufgrund ihrer Behinderungen den integrativen Kindergarten oder eine Sonderschule besuchen solle, schwer gefallen sei. Die behandelnde Ergotherapeutin habe daher die Untersuchung der entwicklungsmässigen Ein stufung empfohlen. Die Versicherte sei anlässlich vier ärztlichen Terminen medizinischen Tests und psychologischen Untersuchungen unterzogen worden; unter a nderem sei eine leichte geistige Behinderung diagnostiziert worden. Unklar sei, weshalb Dr. A.___, der ihnen zugesichert habe, die Invalidenversi cherung übernehme diese Abklärung, dies als Psychotherapie verrechnet habe (Urk. 1, 6/52). 4. 4.1

Gemäss Bericht des Facharztes FMH für Kinder- und Jugendmedizin Dr. med. B.___ vom 2 3. Februar 2009 leidet die Versicherte seit ihrer Geburt an einer ataktischen Cerebralparese und einer okulären Apraxie. Weiter diagnostizierte er einen heterogenen Entwicklungsrückstand und eine Mikrozephalie und bestätigte das Vorliegen ein es Gebu rtsgebrechens im Sinne von Ziffer 390 GgV -Anhang. Insbesondere der Entwicklungsrückstand werde sich mit grosser Wahrscheinlichkeit auch auf die schulische Karriere auswirken; es sei bereits eine heilpädagogis che Früherziehung eingeleitet wo rden. Die Versicherte benö tige regelmässige Physiotherapie zur Verbesserung der motorischen Fähigkeiten und heilpädagogische Früherziehung (Urk. 6/15/5-6; ebenso in Urk. 6/16/7).

Die Kinderärztin der Versicherten, Dr. med. C.___, stellte in ihrem Be richt vom 7. Dezember 2010 zu Handen der Beschwerdegegnerin die Diagnosen einer cerebralen

Bewegungsstörung und einer chronischen Obstipation. Auf Be handlungsseite erklärte sie Heilpädagogik, Ergotherapie, Logopädie und Physi otherapie für notwendig (Urk. 6/33). 4.2

Gemäss Rechnung von Dr. A.___ vom 2 5. Januar 2012 fanden zwischen dem 1 4. November 2011 und dem 2 0. Januar 2012 fünf Sitzungen statt, welche als delegierte psychotherapeutische Behandlung, Familiensetting (Tarifziffer 02.0230) respektive Einzelsetting (Tarifziffer 02.0210), entwicklungspädiatrische Beratung beim Kind/Jugendlichen und Erwachsenen bis 18 Jahre (Tarifziffer 03.0130), neuromotorische Untersuchungen beim Kind bis 7 Jahre (Tarifziffer 03.0420) und als psychotherapeutische /psychosoziale Beratung durch den Facharzt für Grundversorgung (Tarifziffer 00.0520) abgerechnet wurden (Urk. 6/46/2-3). Im von der Beschwerdegegnerin nach Eingang der Rechnung eingeholten Bericht vom 3. April 2012 erklärte Dr. A.___, dass die Versicherte in intensiver fachgerechter psychotherapeutischer Behandlung s ei und die Behandlung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 390 GgV -Anhang stehe (Urk. 6/48/4). Die mittlerweile fünfjährige Versicherte besuche eine spezielle, behinderte Kinder integrierende Krippe. Aufgrund der cerebralen Bewegungsstörung (Ziffer 390 GgV -Anhang) und der zusätzlich vorhandenen leichten geistigen Behinderung (IQ 58) gestalte sich die aktuelle, aber auch die zukünftige Integration ab August 2012 in einen Kindergarten schwierig.

Die von ihm veranlasste delegierte Psychotherapie, welche in unregelmässigen, grossen Abständen stattfinde, sei weniger eine Therapie der Versicherten selber, sondern eher eine begleitende Massnahme, um den Eltern und aktuell mit der Versicherten arbeitenden Pädagogen und Therapeuten zu helfen, ihre Verhal tensauffälligkeiten besser zu verstehen und den Übertritt in den Kindergarten und somit den Weg zur Einschulung zu ermöglichen (Urk. 6/48/6).

Die Eltern der Versicherten gelangten nach Erhalt des Vorbescheids vom 1 2. April 2012 (Urk. 6/50/1-2) mit Schreiben vom 3 0. April 2012 an Dr. A.___ und forderten ihn auf, bei der Beschwerdegegnerin zu intervenieren, da diese die Kostenübernahme im Wesentlichen verweigere, weil sie keine Psychothera pie überne hme, bei der Versicherten jedoch zu keinem Zeitpunkt eine Psycho therapie durchgeführt und auch kein Auftrag dazu erteilt worden sei. Vielmehr habe die Mutter mit der Versicherten insgesamt vier Termine wahrgenommen, wovon an dreien von Frau D.___ kinderpsychologische Tests durchgeführt worden seien. Er, Dr. A.___, habe ihnen versichert, die Beschwerdegegnerin sei Kostenträgeri n (Urk. 6/52).

Auf telefonische Rückfrage vom 3. Juli 2012 erklärte Dr. A.___ der zuständigen Sachbearbeiterin der Beschwerdegegnerin, dass es sich tatsächlich um Psycho therapie, nicht um Ergotherapie

– wie auf der Rechnung handschriftlich ver merkt (Urk. 6/46/2) - gehandelt habe (Urk. 6/57). 5.

Entgegen d er Bestätigung von Dr. A.___ vom 3. Juli 2012 ist aufgrund

de r Aktenlage sachverhaltlich überwiegend wahrscheinlich, dass den hier strittigen medizinischen Leistungen im Wesentlichen kein therapeutischer Charakter zugrunde lag. Dieser Schluss drängt sich nicht nur angesichts der unmissver ständlichen Ausführungen der Eltern der Versicherten (vgl. insbesondere Urk. 6/52 und Urk. 6/53) auf, sondern auch aufgrund des Schreibens von Dr. A.___ an die Beschwerdegegnerin vom 3. April 2012 (Urk. 6/48/6).

Der Anspruch auf Übernahme einer Psychotherapie als medizinische Mass nahme im Sinne von Art. 13 IVG setzt aber voraus, dass diese Therapie auf die Behandlung der Symptome des Geburtsgebrechens selber oder eines sekundären psychischen Gesundheitsschadens, der in einem qualifizierten adäquaten Kau salzusammenhang zum Geburtsgebrechen steht (BGE 129 V 207 E. 2.2; 100 V 41 mit Hinweisen), gerichtet ist.

Dr. A.___ bestätigte am 3. April 2012 zwar, dass die im Streite stehenden Vor kehren im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 390 GgV -Anhang gestanden seien (Urk. 6/48/4). Aus seinem Bericht vom 3. April 2012 geht aber hervor (Urk. 6/48/6), dass keine eigentliche Behandlung der Symptome dieses Geburtsgebrechens zur Diskussion stand. Auch fehlen Anhaltspunkte für die Annahme, dass die von ihm erwähnten, jedoch nicht näher spezifizierten Ver haltensauffälligkeiten einem psychopathologischen Gesundheitsschaden gleich kommen.

Vielmehr handelte es sich bei den von Dr. A.___ am 2 5. Januar 2012 in Rech nung gestellten Leistungen offensichtlich im Wesentlichen um eine entwick lungsmässige Abklärung/Untersuchung und allenfalls eine Beratung und Begleitung der Eltern im Hinblick

die optimale Einschulung der Versicherten. Darauf lassen nicht nur die Vorbringen der Eltern der Versicherten, sondern auch die Ausführungen von Dr. A.___ in seinem Bericht vom 3. April 2012 (Urk. 6/48/6) schliessen.

Damit fehlt es jedoch an einer auf die Behandlung des Geburtsgebre chens Ziff. 390 GgV -Anhang respektive einer damit in qualifiziertem Zusammenhang stehenden psychischen Störung gerichteten notwendigen medizinischen Mass nahme im Sinne von Art. 13 IVG. Ein Anspruch auf Kostenübernahme gestützt auf diese Bestimmung entfällt. 6 . 6 .1

Mithin bleibt zu prüfen, ob eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung für die strittigen psychotherapeutischen Leistungen gemäss Art. 12 in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG und Art. 8 Abs. 2 ATSG in Betracht fällt. 6 .2

Gemäss Art. 2 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) gel ten als medizinische Massnahmen im Sinne von Artikel 12 IVG namentlich chirurgische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Vorkehren, die eine als Folgezustand eines Geburtsgebrechens, einer Krankheit oder eines Unfalls eingetretene Beeinträchtigung der Körperbewegung, der Sinneswahrneh mung oder der Kontaktfähigkeit zu beheben oder zu mildern trachten, um die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dau ernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beein trächtigung zu bewahren.

Die Qualifizierung einer ärztlichen Vorkehr als medizinische Massnahme gemäss Art. 12 IVG verlangt ebenfalls, dass sich dieselbe auf die Behandlung ein er Pathologie richtet, mithin therapeutischen Charakter aufweist (vgl. Urteil IV.2007.01108 vom 2 8. November 2008 E. 4.2). Wie unter E. 5 gefolgert, muss im hier zu beurteilenden Fall aber davon ausgegangen werden, dass die stritti gen psychotherapeutischen Leistungen nicht auf die Behandlung eines Leidens abzielten, sondern vielmehr der Abklärung einer allfälligen Sonderschulbedürf tigkeit und der Beratung der Eltern und/oder Pädagogen dienten. Eine Kosten übernahme kommt daher auch unter dem Titel von Art. 12 IVG nicht in Frage. 7 .

Als A nspruchsgrundlage bleibt Art. 78 Abs. 3 IVV zu prüfen. D anach werden d ie Kosten von Abklärungsmassnahmen von der Versicherung getragen, wenn die Massnahmen durch die IV-Stelle angeordnet wurden oder, falls es an einer solchen Anordnung

– wie hier - fehlt, soweit sie für die Zusprechung von Leis tungen unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Ein gliederungsmassnahmen bilden.

Nachdem per 1. Januar 2008 die Bestimmungen über die IV-rechtliche Sonder schulung (Art. 19 aIVG; Art. 8 ff. aIVV) aufgehoben worden sind, stehen bundesrechtliche Beiträge an Massnahmen der Sonderschulung durch die Invalidenversicherung nicht zur Diskussion. Dementsprechend fällt auch eine Kosten tragungspflicht der Beschwerdegegnerin für Abklärungsmassnahmen in die sem Zusammenhang ausser Betracht.

Die Beschwerde ist daher abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. 8 .

Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und ermessensweise auf Fr. 400.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 400 .-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ und Z.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Die Beschwerde wird abgewiesen. Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin GrünigGasser Küffer