IV.2005.00269

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2005.00269 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Engler als Einzelrichter Gerichtssekretär Gräub Urteil vom 2. Dezember 2005 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation Rechtsdienst, RA Lorenzo Manfredini Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin gegen

1. Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich ( SVA ) IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

2. Sozialamt X.___ Beschwerdegegner Beschwerdegegnerin 2 vertreten durch Rechtsanwältin Martina Lentzsch Seestrasse 162a, Postfach, 8810 Horgen Sachverhalt: 1. 1.1

Y.___ , geboren 1964, erlitt am 28. März 2003 im Trainingslager sei nes Fussballvereins in Italien ohne unmittelbare körperliche Anstrengung eine intrazerebrale Blutung fronto -parietal rechts aus AVM ( arteriovenöse Malfor mation) der rechten MCA ( Arteria cerebri media ). Im Spital in Z.___ wurde eine Kraniotomie mit Hämatomevakuation und Elimination der AVM durchgeführt. Nach der Überführung ins Kantonsspital A.___ erfolgte eine dekompressive

Kraniektomie rechts und eine Duraerweiterungsplastik . Ein inzidentelles, nicht rupturiertes Aneurysma der ICA-Bifurkation links wurde mittels Klipping über pterionale osteoplastische Kraniotomie links und Reimplantation des Knochen deckels rechts behoben (Bericht der Ärzte der Klinik B.___ vom 11. August 2003, Urk . 12/16 S. 1/2).

Nach dem Austritt aus dem Kantonsspital A.___ am 30. April 2003 (Bericht der Ärzte des Kantonsspitals A.___ vom 6. Mai 2003, Urk. 12/16/2) wurde Y.___ bis am 21. Mai 2003 ins Universitätsspital C.___ verlegt (Be richt vom 15. August 2003, Urk. 12/15) und hernach zur Rehabilitation an der Klinik B.___ betreut (Urk. 12/16/1 S. 2). Am 22. Dezember 2003 erfolgte die Entlassung ins Wohn- und Pflegeheim D.___ (Bericht vom 20. Februar 2004, Urk. 12/13/2 S. 1). In der Folge wurde er zeit weise wieder in der Klinik B.___ und im C.___ behandelt (Urk. 14/1). 1.2

Die Arbeitgeberin von Y.___ , die E.___ AG, richtete noch während einigen Monaten den Lohn aus, welcher durch das Krankentaggeld der SWICA Gesundheitsorganisation abgelöst wurde (Urk. 12/40-41). Nach der Aufnahme ins Wohn- und Pflegeheim D.___ stellte die Sozialbehörde X.___ am 23. Februar 2004 (Urk.  14/1) fest, dass die Ehefrau von Y.___ , F.___ , die Aufenthalts kosten von Fr. 265.-- pro Tag aus den Lohnzahlungen von Fr. 5'600.-- (richtig: Krankentaggeldzahlungen) nicht finanzieren könne, und leistete für die Tages taxe ab 22. Dezember 2003 bis 30. Juni 2004 Kostengutsprache bei einer Kos tenbeteil ig ung von F.___ von 10 % und unter späterer Verrech nung mit allfälligen Nachzahlungen der Sozialversicherungen. 1.3

Am 13. Mai 2003 war F.___ von der Vormundschaftsbehörde X.___ als Beiständin von Y.___ ernannt worden (Urk. 12/51). Am 25. Juni 2003 meldete sie ihren Ehemann bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 12/48). Die Sozialversicherungsanstalt des Kan tons Zürich, IV-Stelle, sprach ihm mit Verfügung vom 24. Oktober 2003 (Urk. 12/10) Hilfsmittel im Sinne einer leihweisen Abgabe eines Rollstuhls zu. Mit Verfügung vom 2. Juni 2004 (Urk. 12/6) gewährte ihm die IV-Stelle gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 100 % mit Wirkung ab 1. März 2004 eine ganze Invalidenrente samt zwei Kinderrenten, unter Drittauszahlung des Nachzah lungsbetreffnisses (1.3.2004 - 31.5.2005) in Höhe von Fr. 10'845.-- von je zur Hälfte an die SWICA und ans Sozialamt X.___ . Mit Verfügung vom 1. Fe b ruar 2005 (Urk. 12/2) wurde dem Versicherten sodann mit Wirkung ab 1. März 2004 eine Hilflosenentschädigung schweren Grades zugesprochen.

Die von der SWICA am 16. Juni 2004 (Urk. 12/31) sinngemäss erhobene Einspra che gegen die Rentenverfügung vom 2. Juni 2004 (in Bezug auf die Drittauszahlung) wies die IV-Stelle nach der Androhung einer reformatio in peius vom 18. August 2004 (Urk. 12/30) und der diesbezüglichen Stellung nahme der SWICA vom 15. September 2004 (Urk. 12/5) mit Entscheid vom 31. Januar 2005 (Urk. 2) ab, bezifferte die der SWICA zustehende Drittauszah lung der Rentenbetreffnisse mit Fr. 5'266.15 und forderte zu viel ausgerichtete Leistungen in der Höhe von Fr. 156.35 zurück. 2.

Hiergegen erhob die SWICA am 2. März 2005 Beschwerde mit dem folgenden Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2): «1.

Es sei der Einspracheentscheid der IV-Stelle Zürich vom 31.1.05 aufzuheben und diese zu verpflichten, der SWICA im Rahmen der Drittauszahlung i.S. Y.___ , den Betrag von CHF 10'845.-- auszurichten. 2.

Eventualiter sei der Einspracheentscheid der IV-Stelle Zürich vom 31.1.05 aufzuheben und diese zu ver pflichten, eine neue Berechnung der Drittauszahlung i.S. Y.___ vorzunehmen, wobei vom gesam ten Rentennachzahlungsbetrag für die Periode 1.3.04-31.5.04 der SWICA und der Gemeinde X.___ je weils anteilmässig einen Betrag im Verhältnis zu den tatsächlich erbrachten und ausgewiesenen „Vor schuss leistungen im Hinblick auf künftige Rentenleis tungen der IV“ zuzusprechen ist.»

Am 3. Mai 2005 beantragte die Ausgleichskasse der Schweizer Maschinenin dust rie im Namen der IV-Stelle Zürich (Urk. 10) und am 25. Mai 2005 das So zialamt X.___ , vertreten durch Rechtsanwältin Martina Lentzsch , (Urk. 13) die Abweisung der Beschwerde. Nachdem die SWICA und das Sozialamt X.___ in ihren zweiten Rechtsschriften an ihren Anträgen festgehalten hatten (Urk. 17 und Urk. 20), wurde der Schriftenwechsel mit Ge richtsverfügung vom 7. September 2005 (Urk. 22) als geschlossen erklärt. Am 13. September 2005 (Urk. 23) reichte die SWICA unaufgefordert eine weitere Stellungnahme ein.

Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die Akten wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1

Gemäss Art. 22 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts (ATSG) ist der Anspruch auf Leistungen weder abtret bar noch verpfändbar . Jede Abtretung oder Verpfändung ist nichtig.

Nach Abs. 2 derselben Bestimmung können Nachzahlungen von Leistungen des Sozialversicherers jedoch abgetreten werden (a.) dem Arbeitgeber oder der öf fentlichen oder privaten Fürsorge, soweit diese Vorschusszahlungen leisten; (b.) einer Versicherung, die Vorleistungen erbringt. 1.2

Art. 85 bis Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung ( IVV ) bestimmt, dass Arbeitgeber, Einrichtungen der beruflichen Vorsorge, Krankenversicherun gen, öffentliche und private Fürsorgestellen oder Haftpflichtversicherungen mit Sitz in der Schweiz, welche im Hinblick auf eine Rente der Invalidenversiche rung Vorschussleistungen erbracht haben, verlangen können, dass die Nach zahlung dieser Rente bis zur Höhe ihrer Vorschussleistung verrechnet und an sie ausbezahlt wird. Vorbehalten bleibt die Verrechnung nach Art. 20 des Bundes gesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung ( AHVG ). Die bevor schussenden Stellen haben ihren Anspruch mit besonderem Formular frühestens bei der Rentenanmeldung und spätestens im Zeitpunkt der Verfügung der IV Stelle geltend zu machen.

Laut Abs. 2 derselben Bestimmung gelten als Vorschussleistungen (a.) freiwillige Leistungen, sofern die versicherte Person zu deren Rückerstattung verpflichtet ist und sie der Auszahlung der Rentennachzahlung an die bevorschussende Stelle schriftlich zugestimmt hat; (b.) vertraglich oder aufgrund eines Gesetzes erbrachte Leistungen, soweit aus dem Vertrag oder dem Gesetz ein eindeutiges Rückforderungsrecht infolge der Rentennachzahlung abgeleitet werden kann.

Art. 85 bis Abs. 3 IVV hält fest, dass die Nachzahlung der bevorschussenden Stelle höchstens im Betrag der Vorschussleistung und für den Zeitraum, in wel chem diese erbracht worden ist, ausbezahlt werden darf. 1.3

Das Bundesamt für Sozialversicherung ( BSV ) legte in Ziff. 10075 der Weglei tung über die Renten ( RWL ) in der Eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung fest, dass die Nachzahlung unter den bevorschussenden Dritten im Verhältnis zu den erbrachten Vorschussleistungen aufzuteilen sind , wenn mehrere bevorschussende Dritte ein Gesuch um Überweisung der Nach zahlung eingereicht haben und die Gesuchsteller die Voraussetzungen dazu er füllen. 2. 2.1

Strittig und zu prüfen ist vorliegend, ob der Beschwerdeführerin zu Lasten der Beschwerdegegnerin 2 der gesamte von der Beschwerdegegnerin 1 dem Versi cherten für die Periode 1. März bis 31. Mai 2004 zugesprochene Rentenbetrag von Fr. 10'845.-- verrechnungsweise zusteht, oder aber, ob und falls ja in wel chem Verhältnis der Rentenbetrag von Fr. 10'845.-- unter der Beschwerdefüh rerin und der Beschwerdegegnerin 2 aufzuteilen ist. 2.2

Die Beschwerdegegnerin 1 verwies zur Begründung ihres Einspracheentscheides vom 31. Januar 2005 (Urk. 2) auf die Mitteilung einer möglichen reformatio in peius vom 18. August 2004 ( Urk . 12/30). Sie addierte dabei die zu Verrechnung angemeldeten Beträge von Fr. 10'845.-- (Beschwerdeführerin) und Fr. 11'489.-- (Beschwerdegegnerin 2) und berechnete von dem zur Verrechnung stehenden Rentenbetrag von Fr. 10'845.-- die anteilsmässigen auszuzahlenden Beträge von Fr. 5'266.15 für die Beschwerdeführerin und von Fr. 5'578.85 für die Beschwer degegnerin 2. 3. 3.1 3.1.1

Die Beschwerdeführerin stützt ihre Rückforderung auf Ziff. 26 der Allgemeinen Vertragsbedingungen (Urk. 11/18), welche Bestimmung wie folgt lautet: „Steht der Rentenanspruch einer staatlichen oder betrieblichen Versicherung noch nicht fest, bevorschussen wir das versicherte Taggeld. Ab Beginn des Renten anspruches können wir die zu viel erbrachten Leistungen vom Versicherten zu rückfordern.“

Dieser Vorschrift ist ein eindeutiges Rückforderungsrecht inhärent, weshalb diese gesetzliche Voraussetzung für eine Rückforderung erfüllt ist. 3.1.2

Die Beschwerdegegnerin 2 ihrerseits kann sich auf § 27 Abs. 1 lit. a des Geset zes über die öffentliche Sozialhilfe stützten, welcher bestimmt, dass rechtmässig bezogene wirtschaftliche Hilfe entsprechend der Höhe der in der gleichen Zeit spanne ausgerichteten wirtschaftlichen Hilfe ganz oder teilweise zurückgefor dert werden kann, wenn der Hilfeempfänger rückwirkend Leistungen von So zial- oder Privatversicherungen oder von haftpflichtigen oder anderen Dritten erhält. 3.2 3.2.1

Die Beschwerdeführerin machte zur Begründung ihres Antrags um Zusprache der gesamten zur Verrechnung gebrachten Forderung von Fr. 10'845.-- vorweg geltend, die Zahlungen des Sozialamtes X.___ seien nicht als Vorschuss leistungen im Hinblick auf künftige Rentenleistungen der IV zu qualifizieren (Urk. 1 S. 5). 3.2.2

Das Eidgenössische Versicherungsgericht hält in seiner Praxis hierzu fest, dass die gesetzliche Formulierung „im Hinblick auf“ zu weit geht und es für die Her stellung der Leistungskoordination zwischen der Invalidenversicherung und der Sozialhilfe nur darauf ankommen kann, dass objektiv für den gleichen Zeitraum Sozialhilfe- und Invalidenversicherungsleistungen fliessen , und dass für die zur Verhinderung eines doppelten Leistungsbezuges erforderliche Drittauszahlung die weiteren normativen Erfordernisse des Art. 85 bis Abs. 1 bis 3 IVV erfüllt sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen K. vom 5. August 2005, I 80/03). 3.2.3

Nachdem unbestrittenermassen feststeht, dass die Beschwerdegegnerin 2 für die selbe Zeit Leistungen erbracht hat, für welche dem Versicherten eine Rente der Invalidenversicherung zugesprochen wurde, steht einer entsprechenden Nach zahlung auch an die Beschwerdegegnerin 2 aus diesem Grund nichts im Weg. 3.3 3.3.1

Die Regelung von Art. 85 bis

IVV hat zum Zweck, die doppelte Leistungsausrich tung an einen Versicherten für einen Zeitraum in dem Sinne zu korrigieren, dass der Drittzahler so gestellt wird, wie wenn die invalidenversicherungsrecht lichen Leistungen im Zeitpunkt der Zahlung des Dritten bereits bekannt gewe sen wären. 3.3.2

Vor diesem Hintergrund hatte der Versicherte gegenüber der Beschwerdeführe rin Anspruch auf die im Rahmen der durch die Arbeitgeberin abgeschlossenen Versicherung fälligen Krankentaggelder von 92 % des versicherten Lohnes ab dem 31. Tag (Urk. 3/5). Aus Ziff. 26 der Allgemeinen Vertragsbedingungen er gibt sich indes, dass der vertragliche Anspruch auf Taggeldzahlungen bei wei teren Versicherungsleistungen entsprechend gekürzt wird.

Vorliegend wurde dem Versicherten mit Verfügung vom 2. Juni 2004 (Urk. 12/6) rückwirkend per 1. März 2005 eine Rente der Invalidenversicherung zugespro chen, weshalb das von der Beschwerdeführerin für die Periode 1. März bis 31. Mai 2005 bereits geleistete Taggeld nicht vollumfänglich geschuldet ge we sen wäre und eine Rückforderung demnach möglich ist. 3.3.3

Die Ansprüche des Versicherten gegenüber der Beschwerdegegnerin 2 richten sich grundsätzlich nach § 14 des Gesetzes über die öffentliche Sozialhilfe, wo nach Anspruch auf wirtschaftliche Hilfe hat, wer für seinen Lebensunterhalt und den seiner Familienangehörigen mit gleichem Wohnsitz nicht hinreichend oder nicht rechtzeitig aus eigenen Mitteln aufkommen kann.

Zur Eruierung der während der strittigen Zeit vom 1. März bis 31. Mai 2004 vorhandenen eigenen Mittel kann zu den Rentenleistungen der Beschwerdegeg nerin 1 nicht der volle Taggeldbetrag hinzugezählt werden. Denn die Beschwer deführerin war vertragsgemäss nur zur vollen Taggeldzahlung verpflichtet, so lange keine Leistungen der Beschwerdegegnerin 1 flossen. Diese vertragliche Regelung leuchtet denn auch ohne Weiteres ein, soll ja ein Versicherter nicht durch einen Versicherungsfall besser gestellt werden und neben Rentenleistun gen der Invalidenversicherung ungekürzte Krankentaggelder beziehen können.

Die vorhandenen Mittel des Versicherten im Spannungsfeld zwischen Beschwer de führerin und Beschwerdegegnerin 1 beliefen sich demgemäss auf die versi cherten 92 % des versicherten Verdienstes, da die Beschwerdeführerin im überschiessenden Umfang (Rentenhöhe) zur Kürzung ihrer Leistungen berechtigt war. 3.3.4

Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin 2 gemäss ihrem Beschluss vom 23. Februar 2004 - welcher die Kostengutsprache für die volle Tagestaxe von Fr. 265.-- unter Kostenbeteiligung der Ehefrau des Versicherten und abzüglich Nachzahlungen der Sozialversicherungen vorsah (Urk. 14/1) - diese Taxe abzüglich der dem Versicherten zustehenden Sozialversicherungs leistungen zu übernehmen hat. Und diese dem Versicherten zustehenden Sozial versicherungsleistungen entsprechen eben nicht dem Krankentaggeld samt Rentenleistungen, sondern den um die Rentenleistungen reduzierten Kranken taggeld. 3.3.5

Bei dieser Sachlage kann auch der Argumentation der Beschwerdegegnerin 2 nicht gefolgt werden, soweit sie vorbringt, Ziff. 24 der Allgemeinen Geschäfts bedingungen der Beschwerdeführerin (keine Kumulation der Krankentaggelder mit weiteren Versicherungsleistungen) könne ihr gegenüber keine Wirkung er zeugen und die Beschwerdeführerin sei auf den zivilrechtlichen Rückforde rungsweg gegenüber dem Versicherten (bzw. der Erbmasse) zu verweisen, so weit zu hohe Zahlungen ausgerichtet worden seien. Im Gegenteil umschreiben die Vertragsbedingungen die Höhe der geschuldeten Leistungen, welche zu den „vorhandenen Mitteln“ des Versicherten im sozialrechtlichen Sinn gehörten. Die Beschwerdegegnerin 2 ihrerseits verpflichtete sich, den Ausfallbetrag zu über nehmen, und zwar denjenigen, welcher sich aufgrund einer korrekten Rechts anwendung ergibt und nicht einen zufälligen, der sich aus der vorschussweisen Ausrichtung von Krankentaggeldern ergeben hat.

Schliesslich geht es auch deshalb nicht an, die Beschwerdeführerin auf den Rechtsweg gegenüber dem Versicherten (bzw. der Erbmasse) betreffend Rück forderung zu verweisen, weil dem Versicherten effektiv nur die reduzierten Leistungen der Beschwerdeführerin zustanden. In der Höhe des Fehlbetrages war die Beschwerdegegnerin 2 leistungspflichtig. Die von der Beschwerdegeg nerin 2 vorgeschlagene Lösung (Rückforderung beim Versicherten bzw. der Erbmasse) führt dagegen zum Ergebnis, dass der Versicherte bzw. die Erbmasse die zu viel ausgerichteten , nicht zur Verrechnung zugelassenen Krankentaggel der aus dem eigenen Sack bezahlen muss, währenddem die Beschwerdegegnerin 2 genau diesen Betrag verrechnet. Dies führt zu einem falschen Ergebnis, hatte sich die Beschwerdegegnerin 2 doch verpflichtet, die Tagespauschale abzüglich der (effektiv geschuldeten) Sozialversicherungsleistungen zu übernehmen. 4.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin einen Rück forde rungsanspruch gegenüber der Beschwerdegegnerin 1 im Umfang der im Betrag unbestrittenen Fr. 10'845.-- hat, währenddem die Beschwerdegegne rin 2 wohl theoretisch auch einen Rückforderungsanspruch hat, indessen erst einen gegenüber der Beschwerdeführerin subsidiären. Dies deshalb, weil sich die Be schwerdegegnerin 2 mit Beschluss vom 23. Februar 2004 (Urk. 14/1) zur Kos tenübernahme in der Höhe der volle Tagestaxe von Fr. 265.-- unter Kosten be teiligung der Ehefrau des Versicherten abzüglich Nachzahlungen der Sozial ver sicherungen verpflichtete. Die Höhe ebendieser Nachzahlungen der Sozial versi cherungen ist vorgängig um den der Beschwerdeführerin zurückzuerstat tenden Betrag zu kürzen, da vorerst die Berechnung der Mittel des Versicherten zu er folgen hat und die Beschwerdegegnerin 2 hernach für den Ausfallbetrag einzu stehen hat.

Demgemäss steht der Beschwerdeführerin eine ungekürzte Nachzahlung seitens der Beschwerdegegnerin 1 in der Höhe von Fr. 10'845.-- zu, weshalb die Be schwerde gutzuheissen ist. 5.

Im Verfahren der Verwal tun gsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öf fent lichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Re gel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In An wen du ng dieser Be stimmung hat das Eidgenössische Ver siche rungs gericht der SUVA und den pri vaten UVG Versiche rern so wie von Sonderfällen abgesehen den Kranken kassen keine Partei entschädigungen zugesprochen, weil sie als Orga nisa tionen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qua lifizieren sind (BGE 1 12 V 361 Erw . 6 mit Hinweisen).

Da vorliegend keine Veranlassung besteht, von diesen Grundsätzen abzuwei chen, ist der Beschwerdeführerin keine Prozessentschädigung zuzusprechen. Der Einzelrichter erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochten Einspracheentscheid vom 31. Januar 2005 insoweit abgeändert, als festgestellt wird, dass die Beschwerdeführe rin Anspruch auf eine Nachzahlung in der Höhe von gesamthaft Fr. 10'845.-- hat. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Rechtsanwältin Martina Lentzsch - Bundesamt für Sozialversicherung 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössi schen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden. Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhof quai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, so weit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtssekretär EnglerGräub