CCPR/C/138/D/3001/2017

Nations Unies CCPR /C/138/D/3001/2017 Pacte international relatif aux droits civils et politiques Distr. générale 10 janvier 2024 Français Original : anglais Comité des droits de l’homme Constatations adoptées par le Comité au titre de l’article 5 (par. 4) du Protocole facultatif, concernant la communication no 3001/2017 *, ** Communication soumise par : Rakhilakhan Bizurukova (représentée par Rysbek Adamaliev) Victime(s) présumée(s) : Mamataziz Bizurukov État partie : Kirghizistan Date de la communication : 13 mars 2017 (date de la lettre initiale) Références : Décision prise en application de l’article 92 du Règlement intérieur du Comité, communiquée à l’État partie le 6 juillet 2017 (non publiée sous forme de document) Date des constatations : 12 juillet 2023 Objet : Décès en détention Question(s) de procédure : Néant Question(s) de fond : Droit à la vie, conditions de détention, procès équitable Article(s) du Pacte : Article 6 (par. 1), lu seul et conjointement avec l’article 2 (par. 3) et articles 10 (par. 1) et 14 Article(s) du Protocole facultatif : 2

1. L’auteure de la communication est Rakhilakhan Bizurukova, de nationalité kirghize, née en 1948. Elle affirme que l’État partie a violé les droits que son défunt mari, Mamataziz Bizurukov, de nationalité kirghize, également né en 1948, tenait de l’article 6 (par. 1) du Pacte, lu seul et conjointement avec l’article 2 (par. 3), et des articles 10 (par. 1) et 14. L’auteure est représentée par un conseil. Rappel des faits présentés par l’auteure 2.1 Le 9 juillet 2011, le mari de l’auteure a été transféré d’un centre de détention temporaire au centre de détention provisoire no 5 (SIZO no 5) à Och (Kirghizistan). À son arrivée au SIZO no 5, M. Bizurukov a subi un examen médical, car il se plaignait de douleurs au niveau des reins et des voies urinaires. Une hyperplasie bénigne de la prostate lui a été diagnostiquée. M. Bizurukov s’est vu prescrire un traitement médicamenteux, qui a été acheté et fourni par sa famille, mais qui n’a pas permis d’améliorer son état. 2.2 Le 14 juillet 2011, des défenseurs des droits de l’homme d’une organisation non gouvernementale (ONG) locale, qui avaient rendu visite à M. Bizurukov au SIZO no 5, ont informé le directeur du centre de détention de l’état de santé de ce détenu et ont demandé qu’il soit hospitalisé. 2.3 Le 19 juillet 2011, le Médiateur régional d’Och a rendu visite à M. Bizurukov et a demandé à l’administration du SIZO de lui fournir des informations détaillées sur son état de santé, y compris sur le traitement qu’il prenait. Le 22 juillet 2011, le Médiateur du Kirghizistan a lui aussi demandé au directeur du SIZO no 5 de lui communiquer les mêmes informations. 2.4 Le 21 juillet 2011, parce que le service médical du SIZO no 5 ne disposait pas des spécialistes ni des équipements nécessaires, M. Bizurukov a été examiné dans un hôpital de la ville. À l’issue de l’examen, l’urologue a recommandé que M. Bizurukov subisse une ablation chirurgicale d’un adénome de la prostate. Toutefois, la responsable du service médical de la prison, Mme I., n’a pas tenu compte de cette recommandation. Le 31 août 2011, M. Bizurukov s’est plaint auprès d’elle de n’avoir pas pu uriner pendant plusieurs jours. Mme I. lui a administré un analgésique et un diurétique, sans évaluer son état physique ni consulter un urologue. Au lieu d’être maintenu au service médical aux fins de surveillance et de traitement, M. Bizurukov a été renvoyé dans sa cellule. 2.5 M. Bizurukov a dit à son fils, détenu avec lui au SIZO no 5, qu’il ne pouvait pas uriner et que les médecins de la prison ne faisaient rien pour l’aider. Le fils a demandé à sa mère de lui apporter une sonde urinaire, qu’il a reçue le 31 août 2011. Il a immédiatement demandé aux gardiens de les emmener, lui et son père, dans les douches, et une fois sur place, il a posé la sonde à son père et lui a vidé la vessie. Selon lui, il y a d’abord eu un écoulement purulent et sanglant, puis de l’urine. Dès que M. Bizurukov a pu vider sa vessie, son état s’est immédiatement amélioré. 2.6 Le 1er septembre 2011, après le dîner, M. Bizurukov a ressenti une douleur dans la région épigastrique. Il a commencé à avoir des difficultés respiratoires, il est ensuite tombé inconscient sur son lit, et de la mousse est apparue dans sa bouche. À 23 h 3, une ambulance est arrivée au SIZO no 5; après avoir examiné M. Bizurukov, les ambulanciers ont déclaré qu’il était décédé d’une fibrillation ventriculaire. 2.7 Le 3 septembre 2011, le Médiateur régional d’Och et des représentants du Bureau pour la protection des droits des patients et de l’ONG Kylym Shamy ont mené une enquête sur la mort de M. Bizurukov et ont conclu qu’il souffrait d’une prostatite chronique, pour laquelle il suivait un traitement avant son incarcération. Il a été établi qu’au moment où M. Bizurukov avait été placé en détention, on lui avait diagnostiqué un adénome de la prostate, de grade 2‑3, et une pyélonéphrite chronique. 2.8 Le 5 septembre 2011, l’ONG KylymShamy a porté plainte auprès du Bureau du Procureur général et a demandé l’ouverture d’une enquête pénale sur la mort de M. Bizurukov. 2.9 Le 12 septembre 2011, le directeur du SIZO no 5 a achevé une enquête interne sur le décès de M. Bizurukov, laquelle a permis d’établir que, bien que M. Bizurukov eut reçu un traitement inapproprié au sein du SIZO, du fait que Mme I. n’avait pas suivi les recommandations de l’urologue (par. 2.4 ci-dessus), ce traitement n’était pas une cause directe de son décès. 2.10 Le 22 septembre 2011, l’ONG Kylym Shamy a reçu une lettre l’informant que le 10 septembre 2011, le département d’enquête du Service pénitentiaire de l’État avait ouvert une enquête pénale concernant Mme I., en rapport avec le décès de M. Bizurukov. 2.11 Le 9 novembre 2011, le Service pénitentiaire de l’État a achevé son enquête sur le décès de M. Bizurukov, laquelle a permis d’établir que par ses actes, Mme I. avait fait preuve d’une négligence professionnelle qui avait entraîné la mort de la victime, parce qu’elle ne lui avait pas dispensé les soins médicaux appropriés, notamment parce qu’elle n’avait pas évalué sa fonction cardiaque, qui auraient pu empêcher la dégradation de son état de santé. 2.12 Le 29 décembre 2011, le tribunal municipal d’Och a acquitté Mme I. de tous les chefs d’accusation en raison de l’absence d’éléments matériels permettant de conclure à une infraction. Le tribunal a établi que, conformément aux résultats de l’examen médico-légal daté du 21 septembre 2011, M. Bizurukov était décédé d’un infarctus aigu du myocarde, qui s’était développé indépendamment de l’hyperplasie bénigne de la prostate dont M. Bizurukov s’était plaint auparavant et était sans rapport avec le traitement qu’il avait reçu. L’examen médico-légal a aussi permis de déterminer que M. Bizurukov souffrait d’une cardiopathie ischémique chronique. 2.13 Le 1er mars 2012, le tribunal régional d’Och a rejeté l’appel de l’auteure et confirmé le jugement du tribunal municipal d’Och. 2.14 Le 16 avril 2012, l’auteure a déposé une demande de réexamen auprès de la Cour suprême. Le 18 avril 2012, le Bureau du Procureur chargé de la surveillance des lieux de détention a également déposé une demande de réexamen au titre de la procédure de contrôle et a demandé à la Cour suprême d’annuler les décisions des tribunaux municipal et régional d’Och. Dans sa demande, le Bureau du Procureur a indiqué que Mme I. n’avait pas fourni d’aide médicale à M. Bizurukov, bien que celui-ci se soit plaint de manière répétée, notamment à deux reprises le 31 août 2011, en conséquence de quoi son fils avait dû poser lui-même une sonde urinaire à son père, alors que ladite sonde avait d’abord été remise à Mme I. par l’épouse de M. Bizurukov. Le Bureau du Procureur a mentionné l’enquête interne menée par le Service pénitentiaire de l’État, qui avait conclu que compte tenu de l’âge et des problèmes médicaux de M. Bizurukov, il aurait dû être soumis à un examen cardiovasculaire, avec électrocardiogramme, et à des analyses de sang visant à contrôler sa fonction rénale. De plus, conformément au règlement intérieur, puisque le SIZO no 5 ne disposait pas des installations médicales nécessaires, Mme I. aurait dû demander au directeur du centre de transférer M. Bizurukov dans un hôpital adapté. 2.15 Le 8 août 2012, la Cour suprême a annulé les décisions des tribunaux municipal et régional d’Och et a renvoyé l’affaire devant le tribunal municipal d’Och pour un nouveau procès devant un juge différent. Elle a établi que les juridictions inférieures n’avaient pas dûment pris en considération certains éléments de preuve présentés au procès, notamment les résultats de l’enquête menée par le Service pénitentiaire de l’État. 2.16 Le 29 octobre 2012, le tribunal municipal d’Och a reconnu Mme I. coupable de manquement à ses obligations professionnelles (négligence professionnelle) ayant entraîné la mort de la victime et l’a condamnée à une peine de deux ans d’emprisonnement avec sursis. Il a largement fondé sa décision sur les conclusions des deux enquêtes internes menées sur le décès de M. Bizurukov. Le 5 février 2013, le tribunal régional d’Och a confirmé la décision du tribunal municipal. 2.17 Le 7 mai 2013, après que Mme I. avait déposé une demande de réexamen, la Cour suprême a annulé les décisions des tribunaux municipal et régional d’Och et a déclaré Mme I. non coupable de tous les chefs d’accusation. Elle a jugé qu’il n’y avait pas suffisamment d’éléments prouvant que Mme I. était responsable de la mort de M. Bizurukov, et que ce dernier ne s’était jamais plaint de problèmes cardiaques. Elle a conclu que le traitement médical administré à M. Bizurukov au SIZO no 5 n’avait pas causé de fibrillation ventriculaire et que les juridictions inférieures n’avaient pas expliqué pourquoi leurs conclusions s’écartaient des résultats de l’examen médico-légal du 21 septembre 2011 (par. 2.12 ci-dessus). 2.18 L’auteure affirme avoir épuisé tous les recours internes. Teneur de la plainte 3.1 L’auteure affirme que l’État partie a violé les droits que son mari tenait de l’article 6 (par. 1) du Pacte, lu seul et conjointement avec l’article 2 (par. 3), et de l’article 10 (par. 1), en ce que le personnel médical du SIZO no 5 ne lui a pas dispensé les soins médicaux nécessaires, ce qui a entraîné sa mort. 3.2 L’auteure affirme aussi qu’il y a eu violation des droits que son mari tenait de l’article 14 du Pacte. Observations de l’État partie sur le fond 4.1 Par une note verbale du 17 janvier 2018, l’État partie a fait part de ses observations sur le fond de la communication. Selon l’État partie, M. Bizurukov et son fils ont été placés en détention le 23 juin 2011 pour meurtre. Dans la soirée du 1er septembre 2011, M. Bizurukov a été transféré de sa cellule vers le service médical, en raison de la détérioration rapide de son état de santé; il est décédé dans le service médical sans avoir repris connaissance. 4.2 L’État partie indique que le 10 septembre 2011, le Service pénitentiaire de l’État a ouvert une enquête sur le décès de M. Bizurukov et les actes du personnel du service médical du SIZO no 5. Le 10 novembre 2011, la responsable du service médical, Mme I., a été accusée de manquement à ses obligations professionnelles ayant entraîné le décès de la victime. Après plusieurs procédures judiciaires, Mme I. a été acquittée le 7 mai 2013 par la Cour suprême de tous les chefs d’accusation qui pesaient sur elle. 4.3 L’État partie indique également que le 24 juin 2011, le Bureau du Procureur régional d’Och a reçu une plainte de l’avocat de M. Bizurukov et de son fils, selon laquelle ceux‑ci avaient été soumis à des actes de torture par des enquêteurs du service régional de la police d’Och. Le 27 juin 2011, M. Bizurukov et son fils ont subi un examen médico-légal, qui a révélé qu’ils n’avaient subi aucune blessure corporelle. Ils ont par la suite eux-mêmes nié avoir été battus par la police. Commentaires de l’auteure sur les observations de l’État partie concernant le fond 5.1 Le 11 juin 2018, l’auteure a fait part de ses commentaires sur les observations de l’État partie. Elle indique que l’État partie n’a pas réagi à ses griefs dans ses observations. Elle indique également que depuis 2013, l’État partie n’a pris aucune mesure pour identifier les personnes responsables de la mort de son mari en détention. Selon l’auteure, l’État partie n’a commencé à enquêter sur le décès de M. Bizurukov qu’une fois que le Médiateur régional d’Och et des représentants du Bureau pour la protection des droits des patients et de l’ONG Kylym Shamy avaient mené leur propre enquête et en avaient transmis les conclusions au Service pénitentiaire de l’État. Ce n’est qu’après la conduite d’une enquête interne par le Service pénitentiaire de l’État que les autorités ont ouvert une enquête pénale sur la mort de M. Bizurukov. 5.2 L’auteure fait valoir que, malgré les plaintes de M. Bizurukov et les recommandations de l’urologue concernant une intervention chirurgicale, l’administration du SIZO no 5 n’a pris aucune mesure pour protéger la santé du détenu. Le personnel médical ne s’est aucunement occupé de lui entre le 9 et le 21 juillet, puis entre le 11 et le 31 août 2011, et seul son fils, qui était détenu dans le même centre, a pris soin de lui pendant ces périodes. Bien que M. Bizurukov se soit plaint à plusieurs reprises le 31 août 2011 et ait demandé une sonde urinaire pour vider sa vessie, Mme I., à qui la famille de M. Bizurukov avait d’abord remis la sonde, l’a simplement donnée au fils de celui-ci, puis est partie. L’auteure indique que l’enquête interne menée par le Service pénitentiaire de l’État a conclu que M. Bizurukov aurait dû être soumis à un examen cardiovasculaire, avec électrocardiogramme, et à des analyses de sang visant à contrôler sa fonction rénale. En outre, si les installations médicales du SIZO no 5 n’étaient pas adaptées à son traitement, il aurait dû être transféré dans un hôpital. 5.3 L’auteure relève qu’en dépit du fait que les agents pénitentiaires chargés de dispenser des soins de santé aux détenus aient manifestement manqué à leurs obligations, la Cour suprême a rendu une décision contredisant une autre décision qu’elle avait elle-même précédemment rendue dans la même affaire. Selon l’auteure, parce que l’État partie avait placé son mari en détention, il avait la responsabilité de protéger sa vie, et il lui appartenait de s’informer de son état de santé. Délibérations du Comité Examen de la recevabilité 6.1 Avant d’examiner tout grief formulé dans une communication, le Comité doit, conformément à l’article 97 de son règlement intérieur, déterminer si la communication est recevable au regard du Protocole facultatif. 6.2 Le Comité s’est assuré, comme il est tenu de le faire conformément à l’article 5 (par. 2 a)) du Protocole facultatif, que la même question n’était pas déjà en cours d’examen devant une autre instance internationale d’enquête ou de règlement. 6.3 Le Comité prend note de la déclaration de l’auteure qui affirme avoir épuisé tous les recours internes disponibles. En l’absence d’objection de la part de l’État partie sur ce point, le Comité considère que les dispositions de l’article 5 (par. 2 b)) du Protocole facultatif ne l’empêchent pas d’examiner la communication. 6.4 Le Comité prend note du grief que l’auteure tire de l’article 6 (par. 1) du Pacte, lu conjointement avec l’article 2 (par. 3), selon lequel : a) l’État partie n’a commencé à enquêter sur la mort de M. Bizurukov qu’une fois que le Médiateur régional d’Och et des représentants du Bureau pour la protection des droits des patients et de l’ONG Kylym Shamy avaient mené leur propre enquête, dont ils avaient transmis les conclusions au Service pénitentiaire de l’État; et b) l’État partie n’a pris aucune mesure pour identifier les personnes responsables de la mort de son mari en détention. Il prend également note de l’affirmation de l’État partie selon laquelle, après le décès du mari de l’auteure survenu le 1er septembre 2011, le 10 septembre 2011, le Service pénitentiaire de l’État a ouvert une enquête sur les actes du personnel du service médical du SIZO no 5 en rapport avec ce décès. Il observe que l’État partie a identifié Mme I. comme responsable des soins médicaux dispensés à M. Bizurukov et qu’il l’a poursuivie pour faute professionnelle. De ce fait, il considère que l’auteure n’a pas suffisamment étayé, aux fins de la recevabilité, le grief qu’elle tire de l’article 6 (par. 1) du Pacte, lu conjointement avec l’article 2 (par. 3), et le déclare donc irrecevable au regard de l’article 2 du Protocole facultatif. 6.5 Le Comité prend également note des griefs soulevés par l’auteure au titre de l’article 14 du Pacte. Il considère que l’auteure n’a pas suffisamment étayé ses allégations aux fins de la recevabilité et les déclare irrecevables au regard de l’article 2 du Protocole facultatif. 6.6 Le Comité considère que l’auteure a suffisamment étayé aux fins de la recevabilité les griefs qu’elle tire des articles 6 (par. 1) et 10 (par. 1) du Pacte. Il déclare donc ces griefs recevables et passe à leur examen au fond. Examen au fond 7.1 Conformément à l’article 5 (par. 1) du Protocole facultatif, le Comité a examiné la communication en tenant compte de toutes les informations que lui ont communiquées les parties. 7.2 Le Comité doit déterminer si l’État partie a violé les obligations qui lui incombent au titre des articles 6 (par. 1) et 10 (par. 1) du Pacte s’agissant du décès de M. Bizurukov à la suite d’un traitement médical inapproprié. Il prend note de l’affirmation de l’auteure selon laquelle le 9 juillet 2011, son mari a été transféré d’un centre de détention temporaire au SIZO no 5 à Och, où il a été détenu jusqu’à sa mort, le 1er septembre 2011. Il relève qu’entre le jour de son arrivée au SIZO no 5 et la veille de son décès, M. Bizurukov s’est plaint au personnel médical du SIZO de son état de santé, à savoir de douleurs au niveau des reins et des voies urinaires et de difficultés à uriner. Il observe qu’entre le 9 juillet et le 1er septembre 2011, M. Bizurukov n’a été examiné qu’une seule fois par un urologue, qui a diagnostiqué une hyperplasie bénigne de la prostate et a recommandé une ablation chirurgicale d’un adénome de la prostate. Il note aussi que malgré l’état de M. Bizurukov, le personnel médical du SIZO no 5 s’est très peu occupé de lui, et que c’est essentiellement son fils (qui était détenu dans le même centre) qui a pris soin de lui, et qui a notamment dû poser une sonde urinaire pour lui vider la vessie parce qu’il n’avait pas pu uriner pendant plusieurs jours. Le Comité prend note de l’affirmation de l’État partie selon laquelle le Service pénitentiaire de l’État a mené une enquête pénale sur le décès de M. Bizurukov, et la responsable du service médical a été acquittée par la Cour suprême de tous les chefs d’accusation. 7.3 Le Comité affirme qu’il incombe aux États de garantir le droit à la vie des détenus, et non pas à ces derniers de demander une protection. Les États parties ont également un devoir accru de prendre toutes les mesures qui s’imposent raisonnablement pour protéger la vie des personnes privées de liberté par l’État, étant donné que lorsqu’ils arrêtent, détiennent ou emprisonnent une personne ou la privent de liberté d’une autre manière, les États parties ont la responsabilité de prendre soin de sa vie et de veiller à son intégrité physique, et qu’ils ne sauraient invoquer le manque de ressources financières ou d’autres problèmes logistiques pour atténuer cette responsabilité. Le Comité constate, d’après les documents qui lui ont été soumis par l’auteure, que l’examen médico-légal a établi que M. Bizurukov souffrait d’une cardiopathie ischémique chronique. Il note cependant que le personnel médical du SIZO no 5 ignorait ce fait car M. Bizurukov ne s’était jamais plaint de problèmes cardiaques et, comme l’a établi le Service pénitentiaire de l’État dans son enquête, il n’avait pas été soumis à un examen de cardiologie, malgré son âge et ses autres problèmes de santé. Il incombe à l’État partie de se tenir au courant de l’état de santé des détenus dans ses lieux de détention, autant qu’on peut raisonnablement s’y attendre. Le Comité estime que compte tenu de l’état de santé général et de l’âge de M. Bizurukov, ainsi que de la gravité de ses plaintes, un service médical fonctionnant correctement au sein du SIZO no 5 aurait pu et aurait dû le surveiller régulièrement et lui dispenser les soins médicaux nécessaires pour éviter une détérioration soudaine de son état de santé. En conséquence, il considère que l’État partie n’a pas pris les mesures appropriées pour protéger la vie de M. Bizurukov pendant la période qu’il a passée au SIZO no 5 et a violé les droits que ce dernier tenait de l’article 6 (par. 1) du Pacte. 7.4 En ce qui concerne le grief soulevé par l’auteure au titre de l’article 10 (par. 1) du Pacte, le Comité rappelle que traiter toute personne privée de liberté avec humanité et en respectant sa dignité est une règle fondamentale d’application universelle. Les personnes privées de liberté ne doivent pas subir de privation ou de contrainte autres que celles qui sont inhérentes à la privation de liberté; elles doivent être traitées avec humanité, conformément à l’Ensemble de règles minima des Nations Unies pour le traitement des détenus. Conformément aux Principes d’éthique médicale applicables au rôle du personnel de santé, en particulier des médecins, dans la protection des prisonniers et des détenus contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants, les membres du personnel de santé, en particulier les médecins, chargés de dispenser des soins médicaux aux prisonniers et aux détenus sont tenus d’assurer la protection de leur santé physique et mentale et, en cas de maladie, de leur dispenser un traitement de la même qualité et répondant aux mêmes normes que celui dont bénéficient les personnes qui ne sont pas emprisonnées ou détenues. Le Comité note que l’État partie n’a pas contesté les informations fournies par l’auteure sur les conditions de détention de M. Bizurukov, ni communiqué de renseignements sur le traitement administré à ce dernier pendant sa détention. Dans ces conditions, le Comité considère qu’il convient d’accorder le crédit voulu aux allégations de l’auteure et conclut à une violation des droits que M. Bizurukov tenait de l’article 10 (par. 1) du Pacte.

8. Le Comité des droits de l’homme, agissant en vertu de l’article 5 (par. 4) du Protocole facultatif, constate que les faits dont il est saisi font apparaître une violation par l’État partie des droits que le mari de l’auteure tenait des articles 6 (par. 1) et 10 (par. 1) du Pacte.

9. Conformément à l’article 2 (par. 3 a)) du Pacte, l’État partie est tenu d’assurer à l’auteure un recours utile. Il a l’obligation d’accorder une réparation intégrale aux individus dont les droits garantis par le Pacte ont été violés. En l’espèce, l’État partie est tenu d’accorder à l’auteure une indemnisation adéquate pour les violations subies par son mari décédé. Il est également tenu de prendre toutes les mesures nécessaires pour que des violations analogues ne se reproduisent pas.

10. Étant donné qu’en adhérant au Protocole facultatif, l’État partie a reconnu que le Comité avait compétence pour déterminer s’il y avait eu ou non violation du Pacte et que, conformément à l’article 2 du Pacte, il s’est engagé à garantir à tous les individus se trouvant sur son territoire et relevant de sa juridiction les droits reconnus dans le Pacte et à assurer un recours utile et exécutoire lorsqu’une violation a été établie, le Comité souhaite recevoir de l’État partie, dans un délai de cent quatre-vingts jours, des renseignements sur les mesures prises pour donner effet à ses constatations. L’État partie est invité en outre à rendre celles‑ci publiques et à les diffuser largement dans ses langues officielles.