CCPR/C/137/D/3171/2018, Lazarov and Lazarov v. Bulgaria

Decision on merits; Substantive issues: conditions of detention cruel, inhuman or degrading treatment or punishment right to life torture prevention; Articles: 6 6 (1) 7 10 (1); Procedural issues: exhaustion of domestic remedies; [CCPR: UNO-Pakt II, Internationaler Pakt über bürgerliche und politische Rechte; Pacte international relatif aux droits civils et politiques; Patto II]

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

Nations Unies

CCPR

/C/137/D/3171/2018

Pacte international relatif aux droits civils et politiques

Distr. générale

19 juin 2023

Français

Original : anglais

Comité des droits de l ’ homme

Constatations adoptées par le Comité au titre de l’article 5 (par. 4) du Protocole facultatif, concernant la communication no 3171/2018 *, **

Communication soumise par

Ivan Yordanov Lazarov et Yordan Ivanov Lazarov (représentés par des conseils, Aneta Mircheva Genova et Ann Campbell du Centre de défense des droits des personnes handicapées mentales)

Victime(s) présumée(s) :

Valya Yordanova Lazarova

État partie

Bulgarie

Date de la communication

25 août 2017 (date de la lettre initiale)

Références

Décision prise en application de l’article 92 (par. 2) du Règlement intérieur du Comité, communiquée à l’État partie le 3 avril 2018 (non publiée sous forme de document)

Date des constatations

15 mars 2023

Objet

Droit à la vie

Question(s) de procédure

Irrecevabilité − épuisement des recours internes

Question(s) de fond

Droit à la vie; torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants; conditions de détention

Article(s) du Pacte

6, 7 et 10 (par. 1)

Article(s) du Protocole facultatif

2 et 5 (par. 2 b))

1. Les auteurs de la communication sont Ivan Yordanov Lazarov et Yordan Ivanov Lazarov. Ils agissent en leur nom propre et au nom de Valya Yordanova Lazarova, leur défunte sœur et fille, respectivement. Tous sont de nationalité bulgare. Mme Yordanova est née le 25 mars 1974. Les auteurs affirment que l’État partie a violé les droits reconnus à Mme Yordanova par les articles 6, 7 et 10 (par. 1) du Pacte. Le Protocole facultatif se rapportant au Pacte est entré en vigueur pour la Bulgarie le 26 juin 1992. Les auteurs sont représentés par des conseils.

Rappel des faits présentés par les auteurs

2.1 En 1992, on a diagnostiqué à Mme Lazarova une schizophrénie. Le 6 juin 1998, ne disposant pas des ressources nécessaires pour assurer sa prise en charge, la famille de Mme Lazarova a été contrainte de la placer au centre médico-social pour adultes handicapés mentaux (centre de Radovtsi) du village de Radovtsi (Bulgarie). Le centre de Radovtsi est un établissement géré et financé par le Ministère du travail et de la politique sociale et la municipalité de Dryanovo. Mme Lazarova a été prise en charge par le centre de Radovtsi jusqu’à sa mort, en janvier 2007.

2.2 Le 11 décembre 1998, on a diagnostiqué à Mme Lazarova un handicap intellectuel et elle a été déclarée « intellectuellement incapable » par le tribunal régional de Veliko Tarnovo. À compter de cette date, ce sont les parents de l’intéressée qui la représentaient en qualité de tuteurs. Au cours des neuf années que Mme Lazarova a passées au centre de Radovtsi, ses parents n’ont jamais été sollicités pour prendre la moindre décision concernant son hébergement, sa prise en charge ou son traitement, qui était administré par le personnel de l’institution.

2.3 En octobre 2006, au cours d’une inspection effectuée par l’Organisme d’assistance sociale, qui est rattaché au Ministère du travail et de la politique sociale, il a été constaté que les locaux du centre de Radovtsi étaient en mauvais état. Les inspecteurs ont pu voir qu’une vingtaine de pensionnaires lourdement handicapés étaient isolés dans la salle des soins spéciaux, où ils étaient enfermés dans des conditions déplorables, pieds nus et trempés d’urine et d’excréments. L’Organisme a ordonné que l’on condamne immédiatement cette salle. C’est ce qui a été fait et, le 1er novembre 2006, il a été mis fin à la pratique consistant à placer des pensionnaires à l’isolement. Mme Lazarova faisait partie des pensionnaires mis à l’isolement dans la salle des soins spéciaux.

2.4 Le 3 janvier 2007 au matin, on a administré à Mme Lazarova un médicament à effet sédatif destiné à modérer les états d’agitation. Le personnel s’est ensuite aperçu que Mme Lazarova avait disparu et était introuvable dans l’établissement. Un autre pensionnaire a alors expliqué qu’elle avait décidé d’aller au village parce qu’elle avait faim. Selon les pensionnaires, Mme Lazarova pleurait souvent parce qu’elle avait faim et il était déjà arrivé qu’un villageois chez qui elle s’était rendue lui donne de la nourriture. Ce jour-là, sept membres du personnel travaillaient dans l’établissement, qui accueillait 114 pensionnaires dont 20, parmi lesquels Mme Lazarova, nécessitaient une prise en charge lourde. Le personnel a effectué des recherches, qui se sont terminées le soir venu. On prévoyait des températures négatives au cours de la nuit, ce qui mettait en danger Mme Lazarova. On sait qu’il était déjà arrivé que des pensionnaires disparaissent pendant des périodes où le climat était extrêmement rigoureux; ces personnes seraient décédées.

2.5 Le personnel de l’établissement a alerté la police le 3 ou le 4 janvier 2007, et Mme Lazarova a été portée disparue le 4 janvier 2007. Le 8 janvier 2007, les auteurs ont été informés de sa disparition et ont entrepris de nouvelles recherches pour la retrouver.

2.6 Le 22 janvier 2007, Mme Lazarova a été retrouvée morte dans une forêt à une vingtaine de kilomètres du centre de Radovtsi; le berger qui a retrouvé son corps a alerté la police. Mme Lazarova est morte d’hypothermie et d’épuisement physique au moins dix jours avant qu’on retrouve son corps.

2.7 À la suite de la disparition de Mme Lazarova, il est apparu qu’elle avait été victime de négligence et de sévices pendant son séjour au centre de Radovtsi. C’était ce qu’il ressortait d’un rapport de l’Organisme d’assistance sociale, d’une note explicative du directeur du centre de Radovtsi, ainsi que d’un rapport d’évaluation sociale établi le 1er mars 2006 par une commission constituée par un directeur du service municipal d’assistance sociale. D’après ces documents, les pensionnaires de l’institution auraient été victimes de maltraitance et de coups et blessures, puisqu’il avait été constaté qu’ils présentaient des hématomes et des traces de sang sur le corps. Aucune information sur le traitement médicamenteux administré à Mme Lazarova n’a été consignée dans son dossier au cours des semaines qui ont précédé sa mort, alors même qu’elle devait se voir administrer des médicaments trois fois par jour. Toute interruption de son traitement médicamenteux risquait d’avoir de lourdes répercussions sur son état de santé. En dépit des demandes présentées par les auteurs aux autorités, aucun expert n’a été sollicité pour établir un rapport concernant le traitement médicamenteux administré à Mme Lazarova et déterminer, après sa mort, si l’on pouvait déceler dans son organisme des traces des médicaments qui lui avaient été prescrits. Au cours de l’enquête judiciaire qui avait été ouverte à la suite de la disparition de Mme Lazarova, la direction du centre de Radovtsi avait reconnu qu’après la fermeture de la salle des soins spéciaux, la surveillance des 20 pensionnaires qui occupaient cette salle s’était relâchée. Les anciens occupants de la salle des soins spéciaux pouvaient circuler librement dans les bâtiments et dans la cour, sans surveillance et sans qu’aucune mesure ne soit prise pour leur apporter l’assistance voulue ou les protéger; ils pouvaient ainsi quitter l’établissement sans se faire remarquer. Il a été signalé que des pensionnaires pouvaient se rendre au village voisin sans surveillance et sans aucune assistance.

2.8 Le 24 janvier 2007, les auteurs ont porté plainte auprès du procureur de district de Dryanovo, qui a ouvert une enquête judiciaire pour homicide involontaire. Le 8 mars 2007, l’enquêteur de la police de Dryanovo a recommandé de classer la procédure, ne pouvant pas prouver l’homicide involontaire. Le lendemain, le parquet régional de Gabrovo a classé sans suite, faute de preuves, l’enquête judiciaire qu’il avait lui-même ouverte pour des faits d’homicide involontaire. Les auteurs n’ont pas formé de recours contre cette décision, puisqu’ils n’avaient pas avancé, dans leur plainte, que Mme Lazarova avait été victime d’homicide involontaire; ils étaient convaincus que la mort de celle-ci résultait de la négligence systématique et de la surveillance insuffisante dont elle avait fait l’objet, ainsi que du peu de soins qu’elle avait reçu. Le 9 mars 2007, le procureur de district de Dryanovo a refusé d’ouvrir une enquête judiciaire sur les faits de négligence dont il est question dans la plainte soumise par les auteurs. Le 27 mars 2007, les auteurs ont formé un recours contre cette décision. Le 5 avril 2007, le procureur régional de Gabrovo a annulé la décision du procureur de district de ne pas engager de procédure pénale et ordonné qu’une enquête soit menée sur les faits de négligence en cause. Le 21 mai 2007, le procureur de district de Dryanovo a une nouvelle fois refusé d’ouvrir une enquête judiciaire faute de charges, estimant que le personnel du centre de Radovtsi, avec l’aide de la police, avait fait tout ce qu’il était raisonnablement possible de faire pour retrouver Mme Lazarova. Les auteurs ont formé un recours contre cette décision. Le 22 juin 2007, le procureur régional de Gabrovo a confirmé la décision de ne pas engager de poursuites pénales. Les auteurs ont saisi l’instance d’appel du parquet, invoquant le défaut d’enquête. Le 18 août 2007, l’instance d’appel du parquet a confirmé la décision de ne pas engager de poursuites pénales. Le 24 octobre 2007, l’instance de cassation du parquet a, à son tour, confirmé cette décision.

2.9 En mars 2007, les auteurs ont engagé une procédure administrative auprès du Ministère du travail et de la politique sociale, pour demander au Ministère d’examiner les faits de négligence présumés constatés dans le traitement et la prise en charge de Mme Lazarova au centre de Radovtsi, ainsi que la disparition et le décès de celle-ci. Dans une lettre datée du 25 mars 2007, le Ministère a répondu que le centre de Radovtsi avait pris les mesures voulues en temps utile, et n’a pas commenté les faits de négligence en cause.

2.10 Le 13 novembre 2007, les auteurs ont intenté des poursuites civiles contre la municipalité, le Ministère du travail et de la politique sociale et le Conseil des ministres, afin d’obtenir réparation du préjudice résultant de la négligence systématique et flagrante dont avait fait preuve le personnel du centre de Radovtsi et qui avait conduit à la disparition et au décès de Mme Lazarova. Le 10 juillet 2008, le tribunal administratif de Gabrovo a demandé aux auteurs de donner plus de précisions sur les actions ou omissions particulières qui étaient à l’origine du préjudice qu’ils avaient subi. Le 22 juillet 2008, les auteurs ont adressé au tribunal une lettre dans laquelle ils apportaient les éclaircissements demandés. Le 23 septembre 2008, le tribunal administratif de Gabrovo a décidé de classer la procédure sans suite, expliquant que, dans leur lettre, les auteurs n’avaient pas répondu à sa demande tendant à ce qu’ils désignent les responsables mis en cause et les activités particulières visées. Le 12 janvier 2009, les auteurs, qui avaient fait appel de la décision du tribunal, ont été déboutés de leur recours par la Cour administrative suprême.

2.11 Les auteurs ont également saisi la Cour européenne des droits de l’homme. Le 26 août 2014, la Cour, siégeant en formation de sept juges, a jugé leur requête irrecevable. S’agissant des griefs soulevés au titre des articles 3 et 8 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales (Convention européenne des droits de l’homme) concernant le traitement de Mme Lazarova au centre de Radovtsi, la Cour a estimé que les auteurs n’étaient pas victimes du préjudice présumé et, partant, n’avaient pas qualité pour soulever devant elle les griefs susdits. Concernant les griefs soulevés au titre de l’article 2 de la Convention, la Cour a estimé que la requête était irrecevable à raison du non-épuisement des recours internes, concluant que le recours civil formé devant le tribunal administratif de Gabrovo était, en l’espèce, un recours utile, que les requérants n’avaient pas apporté les éclaircissements demandés par le tribunal et que, comme suite à cette décision, il leur était toujours loisible d’ester une nouvelle fois en justice, en suivant, cette fois, les consignes qui leur étaient données, ce qu’ils n’avaient pas fait.

2.12 Les auteurs affirment qu’en l’espèce, une procédure intentée devant une juridiction civile ne saurait être considérée comme un recours utile puisque leurs allégations concernent des droits de l’homme comme le droit à la vie. En outre, ils considèrent qu’au vu de sa demande du 10 juillet 2008, le tribunal administratif de Gabrovo a montré qu’il ne tenait pas compte du fait que les auteurs cherchaient à dénoncer un dysfonctionnement structurel résultant non pas d’un acte administratif illicite en particulier, mais d’omissions commises par plusieurs autorités et de lacunes observées dans les dispositifs de surveillance mis en place.

Teneur de la plainte

3.1 Les auteurs affirment que la prise en charge insuffisante et négligente de Mme Lazarova au centre de Radovtsi, ainsi que la disparition de celle-ci et, par la suite, son décès constituent une violation des droits qui étaient reconnus à l’intéressée par les articles 6, 7 et 10 (par. 1) du Pacte.

3.2 Les auteurs avancent que les personnes handicapées sont en droit de bénéficier de mesures de protection spéciales afin de pouvoir jouir du droit à la vie consacré par l’article 6 au même titre que le reste de la population. Lorsque des individus sont confiés à la garde ou aux soins de l’État, celui-ci est tout particulièrement tenu de prendre les mesures voulues pour protéger leur vie. Les auteurs font observer qu’au moment de sa mort, Mme Lazarova était placée sous la garde et la responsabilité du centre de Radovtsi, qui était sous l’autorité de l’État, que les mesures voulues n’ont pas été prises après la fermeture de la salle des soins spéciaux pour assurer la sécurité de Mme Lazarova, et que, le matin de sa disparition, on avait administré à celle-ci de puissants sédatifs, ce pour quoi elle aurait dû être encore plus étroitement surveillée. Aucun dossier dans lequel auraient été consignés les détails du traitement médicamenteux qui lui était administré n’a été produit. Le jour où elle a quitté le centre de Radovtsi, les membres du personnel présents n’étaient pas assez nombreux et ni le personnel du centre ni la police n’ont pris de mesures suffisantes pour retrouver Mme Lazarova après sa disparition.

3.3 Les auteurs estiment que l’État partie a en outre violé l’article 6 du Pacte en n’enquêtant pas comme il se devait sur les circonstances de la mort de Mme Lazarova. Lorsqu’un individu placé sous la garde de l’État disparaît, il peut y avoir une obligation particulière d’enquêter et il y a lieu de présumer, en l’absence de preuves permettant de démontrer le contraire, que la mort de l’individu en question, qui résulte de sa disparition, peut constituer une violation de l’article 6. En outre, les autorités n’ont pas enquêté pour déterminer quels médicaments avaient été administrés à Mme Lazarova avant sa disparition. Enfin, elles n’ont pas remis en question les informations communiquées par le directeur du centre de Radovtsi lorsqu’elles ne cadraient pas avec celles communiquées par les auteurs sur la base de leurs propres investigations.

3.4 Les auteurs affirment que Mme Lazarova a été victime de traitements inhumains et dégradants lorsqu’elle résidait au centre de Radovtsi. Le confinement de Mme Lazarova dans la salle des soins spéciaux, dans les conditions décrites dans le rapport d’inspection de l’Organisme d’assistance sociale, constituait une violation des droits qui lui étaient reconnus par l’article 7 du Pacte. Mme Lazarova a été confinée, avec d’autres personnes présentant un handicap psychosocial analogue et pendant une période relativement longue, dans un espace réduit, où elle était laissée sans surveillance et trempée d’urine et d’excréments. Le fait que le personnel du centre n’ait pas consigné les détails des traitements médicaux et médicamenteux administrés aux occupants de la salle des soins spéciaux amène à s’interroger sur la gravité des sévices qu’ont pu subir ces personnes. Après la fermeture de la salle des soins spéciaux, Mme Lazarova n’a pas reçu les soins dont elle avait besoin, et certains éléments montrent qu’elle a subi des sévices physiques : elle aurait été victime de coups et blessures que lui auraient vraisemblablement infligés des membres du personnel ou d’autres pensionnaires du centre, elle souffrait de la faim et de malnutrition, était trop légèrement vêtue, se voyait administrer de puissants sédatifs sans faire l’objet de la surveillance voulue, et était prise en charge par un personnel trop peu nombreux. La direction du centre de Radovtsi a même reconnu qu’après la fermeture de la salle des soins spéciaux, la surveillance des anciens occupants de cette salle s’était relâchée.

3.5 Les auteurs affirment que les autorités de l’État partie avaient connaissance, à tout le moins après l’inspection de 2006, des dysfonctionnements constatés dans la prise en charge et le traitement des pensionnaires du centre de Radovtsi, dysfonctionnements qui étaient constitutifs de traitements inhumains et dégradants; pourtant, rien n’a été fait pour arranger la situation. Ils font valoir que les élèves des établissements d’enseignement et les patients des institutions médicales doivent faire l’objet de mesures de protection particulières, font observer que ces personnes doivent être protégées tout particulièrement contre les punitions ou châtiments excessifs et soulignent que des mesures devraient être prises pour prévenir tout traitement entraînant une souffrance physique et morale. Les auteurs font valoir que le refus d’assurer un traitement et des soins médicaux adaptés aux besoins particuliers du patient peut constituer un traitement inhumain et dégradant, et que les traitements inhumains ou dégradants doivent être évalués en fonction des vulnérabilités particulières, notamment de la maladie physique ou mentale ou du handicap physique ou mental des personnes concernées.

3.6 Les auteurs affirment une fois de plus que le centre de Radovtsi est placé sous l’autorité de l’État. Étant donné que Mme Lazarova comptait parmi les pensionnaires du centre, elle y était de facto privée de liberté. Jusqu’en octobre 2006, on l’enfermait régulièrement dans la salle des soins spéciaux. Les auteurs affirment que le traitement décrit ci-dessus, que Mme Lazarova a subi lorsqu’elle était privée de liberté, constitue une violation des droits reconnus à celle-ci par l’article 10 (par. 1) du Pacte, puisqu’elle était privée de toute humanité et de la dignité qui est inhérente aux personnes handicapées.

Observations de l’État partie sur la recevabilité et sur le fond

4.1 Le 4 juin 2018, l’État partie a soumis ses observations sur la recevabilité et sur le fond, exprimant des regrets quant aux circonstances de l’espèce.

4.2 Pour ce qui est de la recevabilité, l’État partie affirme que la procédure devant le tribunal administratif de Gabrovo avait été intentée par Ivan Yordanov Lazarov (frère de Mme Lazarova), en son nom propre et au nom de la famille (le père et la défunte mère de Mme Lazarova), contre la municipalité de Dryanovo, le Ministère du travail et de la politique sociale et le Conseil des ministres.

4.3 Compte tenu des faits de l’espèce et ainsi qu’il ressort de son jugement no 169/23.09.2008, le tribunal administratif a retenu que les plaignants demandaient des dommages-intérêts d’un montant de 99 000 ou 33 000 leva par plaignant pour préjudices non pécuniaires. Les préjudices subis par les plaignants auraient été causés par les lacunes observées dans la prise en charge des patients internés au centre médico-social de Radovtsi pour les adultes présentant un trouble de santé mentale (centre de Radovtsi), lacunes qui auraient entraîné la mort de Mme Lazarova.

4.4 Par une ordonnance du 10 juillet 2008, le tribunal administratif a débouté les plaignants de leur requête, au motif que celle-ci ne satisfaisait pas aux conditions de recevabilité. Les plaignants ont été informés de la manière dont ils pouvaient remédier aux omissions constatées. Dans les consignes qu’il leur a données, le tribunal a précisé expressément que, s’il n’était pas remédié aux irrégularités dans les délais impartis, la plainte serait rejetée et il ne serait tenu aucun compte des éléments complémentaires versés au dossier. Dans une réponse écrite, les auteurs ont remédié aux irrégularités dont il était question dans l’ordonnance du tribunal (par. 1 à 3 de la demande du tribunal). S’agissant des autres irrégularités (par. 4 de la demande du tribunal), ils se sont contentés, dans leur réponse du 22 juillet 2008, de paraphraser la teneur de leur plainte initiale, sans préciser le type d’activité administrative dans le cadre duquel les omissions auraient été commises. Les auteurs ont apporté des explications d’ordre général sur les autres irrégularités; ils n’ont pas désigné nommément le ou les responsable(s) dont la conduite était visée dans la plainte. Dans leur réponse, en plus des entités désignées dans leur plainte initiale comme étant responsables des omissions en cause, ils ont cité le service d’administration des activités de protection sociale de l’Organisme d’assistance sociale, remettant en question les accusations portées contre les entités initialement mises en cause. Cette ambiguïté a entravé le bon déroulement de l’enquête judiciaire et empêché le tribunal de statuer au principal.

4.5 En application des articles 203 et 204 (par. 1 et 2) du Code de procédure administrative, les demandes d’indemnisation des préjudices subis par des membres du public et résultant d’actes illégaux, d’actions ou d’omissions des autorités administratives ou de leurs représentants ne peuvent être présentées qu’après qu’il a été mis fin à l’acte administratif en cause, conformément à la procédure établie. En l’espèce, ni la plainte initiale ni la réponse complémentaire ne visait à mettre un terme à une action reposant sur une disposition du droit administratif. Les plaignants n’ont pas davantage fait valoir que l’autorité administrative avait omis d’effectuer des actions concrètes qui lui étaient imposées par la loi, ces actions ou omissions ayant entraîné les préjudices qu’ils disent avoir subis. En ne communiquant pas les renseignements utiles aux fins de la recevabilité de la plainte dont ils avaient saisi le tribunal administratif, les plaignants n’ont pas respecté les consignes données par le tribunal et tendant à ce qu’ils rectifient les irrégularités relevées dans la plainte en question, ce pour quoi la procédure judiciaire qui était en cours a été classée sans suite. Les plaignants se sont pourvus devant la Cour administrative suprême; la Cour, siégeant en formation de trois juges, a confirmé la décision du tribunal administratif de Gabrovo. L’arrêt de la Cour est définitif.

4.6 Le 22 janvier 2007, conformément à l’article 212 (par. 3) du Code de procédure pénale, une information judiciaire a été ouverte contre X pour des faits réprimés par l’article 115 du Code pénal, à savoir le meurtre d’une femme non identifiée (Mme Lazarova) commis entre le 3 et le 22 janvier 2007 aux alentours du village de Runya, dans la municipalité de Dryanovo.

4.7 Les actes de procédure, qu’il fallait effectuer pour faire objectivement la lumière sur les faits, ont été dûment réalisés au cours de l’enquête préliminaire. Les résultats de l’enquête ont été présentés aux personnes concernées, c’est-à-dire à Yordan Lazarov et Dimitrina Lazarova, qui ont examiné le dossier, mais n’ont pas soumis de demandes, d’observations ni d’objections concernant l’issue de la procédure. Par une décision datée du 9 mars 2007, le procureur chargé de l’affaire au sein du parquet régional de Gabrovo a classé sans suite la procédure pénale sur le fondement du paragraphe 1 de l’article 243 (par. 1) du Code de procédure pénale pour absence d’infraction. La décision de classement sans suite a été dûment transmise à Yordan Lazarov et Dimitrina Lazarova, qui n’ont pas saisi le tribunal régional de Gabrovo ni une instance supérieure du ministère public pour la contester. L’État partie fait observer qu’il est encore possible de demander que la décision de classement sans suite soit réexaminée, en interne, par le Procureur général.

4.8 Le 24 janvier 2007, Ivan Lazarov a porté plainte contre le personnel du centre de Radovtsi auprès du bureau du procureur de district de Dryanovo pour négligence et mise en danger volontaire de la vie de Valya Lazarova : il faisait valoir que les intéressés n’avaient pas sécurisé les installations du centre et n’avaient pas fait le nécessaire en temps utile pour retrouver l’intéressée après sa disparition. Il demandait au bureau du procureur de district de Dryanovo de poursuivre le personnel visé pour infraction à l’article 123 du Code pénal.

4.9 Le 9 mars 2007, le bureau du procureur de district de Dryanovo a décidé de ne pas ouvrir d’enquête préliminaire, estimant qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves de nature à démontrer que le personnel du centre de Radovtsi avait commis des faits constitutifs d’infractions aux articles 137 et 138 (par. 1) du Code pénal. Ivan Lazarov a formé un recours contre cette décision auprès du procureur régional de Gabrovo; par une décision datée du 5 avril 2007, celui-ci lui a donné raison, estimant que son recours était fondé, et a annulé la décision du bureau du procureur de district de Dryanovo. Le procureur régional de Gabrovo a estimé que l’enquête préliminaire n’avait pas été suffisamment approfondie, qu’elle n’avait pas permis de faire la lumière sur les faits en cause, et qu’il fallait enquêter de nouveau, conformément à des consignes particulières.

4.10 Les enquêtes menées respectivement par la police du district de Dryanovo dans le cadre de l’information judiciaire no 17/2007 et par le bureau du procureur de district de Dryanovo dans le cadre de l’examen de l’affaire no 58/2007 ont permis de conclure que Valya Lazarova souffrait depuis 1992 d’un trouble psychique, à savoir d’une forme de schizophrénie paranoïde : la paranoïa hallucinatoire. L’enquête n’a pas permis d’apporter la preuve de comportements répréhensibles ou délibérés de la part de membres du personnel médical ou d’auxiliaires qui seraient assimilables aux éléments constitutifs d’infractions aux articles 137 et 138 du Code pénal. Le 21 mai 2007, le bureau du procureur de district de Dryanovo a refusé d’ouvrir une information judiciaire dans l’affaire no 58/2007. Ivan Lazarov a formé un recours contre cette décision auprès du procureur régional de Gabrovo puis devant l’instance d’appel du ministère public de Veliko Tarnovo. Les deux instances l’ont débouté de son recours pour défaut de fondement. Ivan Lazarov a également saisi l’instance de cassation du parquet, qui a confirmé la décision du bureau du procureur initialement saisi de l’affaire, ainsi que celles des services du ministère public chargés de réexaminer cette décision, ceux-ci ayant estimé qu’on ne disposait pas de preuves suffisantes pour constater la commission de faits réprimés par l’article 137 ou 138 du Code pénal, ou d’actions ou d’omissions ayant directement entraîné la mort de Mme Lazarova. Les décisions susdites ont été jugées justes.

4.11 La décision rendue par l’instance de cassation du parquet est définitive. Néanmoins, elle peut être réexaminée en interne par un substitut du procureur principal de l’instance de cassation du parquet ou par le Procureur général. Or, les auteurs n’ont pas déposé de demande de réexamen. Ils ne se sont pas prévalus de la possibilité qu’ils avaient de faire réexaminer, en interne, la décision de classement sans suite de la procédure pénale et la décision de l’instance de cassation du parquet de ne pas ouvrir d’information judiciaire, et n’ont pas davantage usé des voies de recours civiles qui leur étaient ouvertes. Compte tenu de ce qui précède, la communication des auteurs ne répond pas aux critères de recevabilité établis par l’article 5 du Protocole facultatif, qui exige que tous les recours internes disponibles aient été épuisés.

4.12 À ce propos, il convient de noter que la Cour européenne des droits de l’homme, par sa décision du 26 août 2014, a rejeté la requête no 26874/2008 introduite par Ivan Lazarov et autres contre la Bulgarie, estimant que les requérants pouvaient se prévaloir d’un recours civil, c’est-à-dire qu’ils pouvaient exercer une action en dommages et intérêts en vertu de la loi sur la responsabilité de l’État et des Municipalités pour les préjudices causés et de la loi sur les obligations et les contrats. Au paragraphe 36 de la décision, la Cour a déclaré ce qui suit : « Rien ne porte à croire que la mort de Valya Lazarova ait été causé volontairement, et les circonstances dans lesquelles elle est survenue ne sont pas de nature à éveiller les soupçons à cet égard. Par conséquent, l’article 2 de la Convention n’exigeait pas nécessairement la mise à disposition d’un recours pénal et pouvait être réputé respecté si les requérants avaient la possibilité de se prévaloir d’un recours utile devant une instance civile.».(Traduction non officielle).

4.13 S’agissant du fond de la communication, l’État partie avance que Valya Lazarova a été privée de capacité juridique en exécution du jugement no 508/1998 rendu par le tribunal régional de Veliko Tarnovo le 11 décembre 1998. L’intéressée s’est vue privée de l’exercice de l’autorité parentale, qui a été confié à ses parents, et elle a été placée sous la tutelle de son père, Yordan Lazarov. Depuis le 6 juin 1998, elle était placée au centre de Radovtsi, dans la municipalité de Dryanovo. Un personnel qualifié était chargé de lui administrer son traitement selon un plan personnalisé. Le psychiatrique responsable lui avait prescrit une thérapie de longue durée, notamment des médicaments spéciaux.

4.14 En raison du trouble de santé mentale dont elle était atteinte, Valya Lazarova avait souvent des sautes d’humeur et sa thérapie n’avait que peu d’effet sur son état psychique. C’est pourquoi des services sociaux individuels étaient assurés en journée à Valya Lazarova et à 20 autres pensionnaires. Il est indiqué dans le dossier médical de Mme Lazarova qu’elle était souvent agressive et avait tendance à se faire du mal ou à faire du mal aux autres, n’avait pas conscience de son environnement, de l’heure qu’il était ni de l’endroit où elle se trouvait, ne contrôlait pas ses fonctions excrétrices et dépendait entièrement de l’aide des auxiliaires.

4.15 Pendant la période qui s’est écoulée entre son placement et sa mort, Mme Lazarova a été autorisée une fois à retourner chez elle en 2002 et a reçu deux fois la visite de ses parents, en 2005 et 2006. Ce n’est que lorsqu’ils ont été informés de sa disparition que ses parents et son frère se sont montrés plus préoccupés de son sort.

4.16 Le personnel médical de garde s’est rendu compte que Valya Lazarova ne se trouvait plus dans l’enceinte de l’institution spécialisée au moment de l’administration des médicaments, vers 12 h 15 le 3 janvier 2007. Les membres du personnel l’ont immédiatement cherchée dans la cour et aux alentours du centre. Certains d’entre eux sont partis pour la ville voisine de Tryavna. Le même jour, à 13 h 30, la disparition de Mme Lazarova a été signalée aux commissariats de police de district des villes de Dryanovo et de Tryavna, et la famille de l’intéressée a été informée de sa disparition. Le 4 janvier 2007, la police de district de Dryanovo a lancé un avis de recherche national.

4.17 Le 3 janvier 2007, le personnel du centre a continué de chercher Mme Lazarova aux alentours des villages de Radovtsi, Shushnya et Balgareni jusque vers 19 heures. Le lendemain, les recherches se sont poursuivies dans le secteur de Radovtsi et des villages voisins. Des membres du personnel du centre ont en outre continué de chercher Mme Lazarova dans les zones et les villages voisins. Le 10 janvier 2007, le directeur du centre a demandé à l’équipe des sauveteurs en montagne de Tryavna, rattachée à la Croix-Rouge bulgare, de participer aux recherches. Celles-ci n’ont rien donné. Le 22 janvier 2007, vers 19 heures, le corps de Valya Lazarova a été retrouvé aux environs du village de Runya, à une vingtaine de kilomètres du centre de Radovtsi.

4.18 Après que le corps de Mme Lazarova eut été identifié, l’enquêteur de police a donné ordre de faire procéder à une expertise médico-légale. À la suite d’un examen externe, le rapport d’autopsie no CM-5/2007 a été établi; il ressort de ce rapport que la mort de Mme Lazarova a été causée par une hypothermie, elle-même due à une température extérieure basse. Au cours de l’examen et de l’autopsie, il n’a été décelé sur le corps de Mme Lazarova aucune blessure ni aucune marque d’atteinte à l’intégrité physique susceptible d’avoir entraîné sa mort. Aucun signe de lutte ou de violence, notamment de violence sexuelle, n’a été décelé.

4.19 Au moment de la mort de Mme Lazarova, selon l’Organisme d’assistance sociale, les locaux du centre de Radovtsi étaient en mauvais état et n’étaient pas sécurisés, pour des raisons indépendantes de la volonté de la direction du centre, notamment faute de moyens. Les médecins et les auxiliaires n’étaient pas suffisamment nombreux pour s’occuper de tous les pensionnaires, compte tenu de l’état de santé et des besoins particuliers de ceux-ci. Entre 2006 et 2017, le Service d’inspection de l’Organisme d’assistance sociale a effectué cinq inspections au centre de Radovtsi, et la direction régionale de l’assistance sociale de Gabrovo et la municipalité de Dryanovo ont procédé à une inspection conjointe. Au total, l’institution avait reçu 53 consignes obligatoires.

4.20 Les mémorandums des évaluations et les rapports d’inspection ont été distribués à toutes les parties concernées, y compris au maire de la municipalité de Dryanovo, en sa qualité de prestataire des services sociaux en application de la loi sur l’assistance sociale. Les inspections n’ont pas permis de démontrer l’existence d’un quartier d’isolement ni d’apporter la preuve que Mme Lazarova avait été victime de négligence ou de violence. Compte tenu de ce qui précède, l’État partie avance que les allégations de violation des articles 6, 7 et 10 (par. 1) du Pacte n’ont pas été étayées.

Commentaires des auteurs sur les observations de l’État partie concernant la recevabilité et le fond

5.1 Le 18 septembre 2018, les auteurs ont soumis leurs commentaires sur les observations de l’État partie, invitant le Comité à retenir que leurs arguments n’avaient pas été expressément contestés par l’État partie.

5.2 Dans ses observations, l’État partie fait valoir que les auteurs n’ont pas fait ce qu’il fallait pour répondre à la demande de complément d’information qui leur avait été adressée par le tribunal administratif de Gabrovo et que l’affaire a été classée sans suite pour non‑épuisement des recours internes à raison d’une erreur de procédure ou d’une omission. Les auteurs contestent cette affirmation, la décision prise par le tribunal de classer l’affaire sans suite montrant clairement que, par nature, ce recours n’avait aucune chance d’aboutir et de leur permettre d’obtenir réparation des préjudices causés par les violations dont ils ont été victimes.

5.3 Le tribunal administratif de Gabrovo a considéré que, conformément à la procédure, les auteurs devaient désigner nommément les responsables dont la conduite était visée dans leur plainte. Comme indiqué dans la communication initiale, le tribunal a également demandé aux auteurs de préciser quelles actions ou quelles omissions avaient été commises, et d’indiquer notamment le nombre de faits commis, ainsi que la date et le lieu des faits. Or, les violations dénoncées dans la plainte concernent des dysfonctionnements structurels et systémiques observés dans l’administration des services sociaux par le Ministère du travail et de la politique sociale et la municipalité de Dryanovo. Les violations visées découlent des actions et omissions commises, sur une certaine période de temps, par plusieurs autorités administratives intervenant au sein du système de protection sociale. Dans la plupart des affaires de négligence visant des structures de protection sociale, et surtout en l’espèce, on ne saurait attribuer la mort à un seul et unique acte. Tout recours, pour être utile, doit tenir compte de ces dysfonctionnements structurels et systématiques. Une procédure dans le cadre de laquelle il n’est tenu compte que d’actes précis commis par des individus désignés nommément et ayant directement entraîné la mort de la parente des auteurs, sachant que le dossier médical de celle-ci n’a pu être obtenu, est insuffisante et ne constitue pas, dans la pratique, un recours disponible, puisqu’il est impossible d’apporter la preuve de la véracité des renseignements demandés. Ces arguments n’ont pas été réfutés par l’État partie, qui n’a pas reconnu le caractère systémique des violations dénoncées par les auteurs, et n’en a fait aucun cas.

5.4 Selon le tribunal administratif de Gabrovo, les auteurs devaient aussi préciser le type d’activité administrative dans le cadre duquel les omissions présumées avaient été commises. Ils ont donc fait en sorte que leur plainte vise toutes les autorités publiques responsables des dysfonctionnements structurels : la municipalité de Dryanovo, notamment le maire, le Ministère et le Conseil des ministres. La municipalité est directement responsable de la gestion des établissements de protection sociale, notamment du centre de Radovtsi. Elle est aussi chargée d’assurer d’autres services au sein de sa juridiction, notamment d’aider les familles qui vivent avec des personnes handicapées et s’en occupent et de mettre en place des services de proximité. Le maire est aussi chargé de nommer le directeur du centre de Radovtsi, et d’allouer les ressources nécessaires au bon fonctionnement de l’établissement. Le Ministère, par l’intermédiaire notamment de son organisme d’assistance sociale, a pour mission de superviser et de contrôler tous les services sociaux afin de veiller à ce qu’ils soient conformes aux normes établies par la loi. Il a, en particulier, exprimé des préoccupations au sujet du centre de Radovtsi, l’Organisme d’assistance sociale ayant enquêté sur les conditions de vie des pensionnaires de cet établissement en 2006, quelques mois avant la mort de Mme Lazarova. L’enquête avait mis en évidence de graves violations des droits de l’homme commises dans l’établissement, notamment l’isolement des pensionnaires et les faits de négligence grave dont ceux-ci étaient victimes. Or, le Ministère n’a rien fait pour remédier au problème, ni pour aider la municipalité ou l’établissement lui‑même à le faire. Le Conseil des ministres est tenu de veiller à ce qu’il existe des cadres juridiques, financiers et stratégiques solides permettant de réglementer la prestation des services sociaux dans l’ensemble du pays.

5.5 Pour ce qui est de la structure du système de protection sociale bulgare, ce sont les municipalités qui sont responsables du fonctionnement des services, tandis que la réglementation et le financement de ceux-ci sont du ressort du Ministère et du Conseil des ministres. Cette structure entraîne une fragmentation des responsabilités, à laquelle vient s’ajouter un défaut systémique de coordination, de supervision et de contrôle des différentes fonctions de ce système. Il en résulte que les services sociaux qui sont assurés aux personnes handicapées sont insuffisants au point qu’en l’espèce, ils ont concrètement facilité les mauvais traitements subis par Mme Lazarova et son décès. Dans le recours qu’ils ont formé devant le tribunal administratif de Gabrovo, les auteurs se sont fondés sur la loi sur la responsabilité de l’État et des Municipalités pour les préjudices causés.

5.6 Les auteurs ont reconnu que l’on avait eu raison de condamner la salle des soins spéciaux en 2006, deux mois avant la mort de Mme Lazarova. Toutefois, aucune autre solution de prise en charge n’avait été mise en place pour les pensionnaires du centre, qui étaient pourtant lourdement handicapés. Le personnel de l’établissement n’était pas suffisamment formé et ne traitait pas les pensionnaires avec humanité, et les conditions de vie de ces derniers étaient déplorables. La mort de Mme Lazarova était directement liée à la prise en charge inadaptée assurée à celle‑ci au centre de Radovtsi, au défaut de supervision administrative imputable à la municipalité de Dryanovo, au manque de moyens financiers et d’appui technique dont bénéficiait l’établissement pour pouvoir assurer son fonctionnement, et au fait qu’aucune mesure n’avait été prise pour améliorer la qualité des services sociaux assurés aux personnes handicapées.

5.7 Dans la réponse datée du 22 juillet 2008 qu’ils ont adressée au tribunal, les auteurs ont précisé que le maire de la municipalité de Dryanovo, en tant qu’employeur du directeur du centre de Radovtsi, ainsi que les Services sociaux qui étaient rattachés à l’Organisme d’assistance sociale, n’avaient pas évalué la manière dont le personnel de l’institution s’acquittait de la responsabilité qui lui incombait d’assurer à chaque bénéficiaire des services sociaux adaptés et, partant, d’évaluer les besoins de Mme Lazarova. Le maire et les Services sociaux n’avaient pas veillé à assurer la présence de médecins qualifiés dans l’établissement. Le maire n’avait pas fait en sorte que les conditions de vie de Mme Lazarova soient satisfaisantes, que ses besoins essentiels soient satisfaits et que des mesures suffisantes soient prises pour garantir sa sécurité physique, compte tenu de son état de santé. Le Ministre du travail et de la politique sociale n’avait pas assuré la supervision administrative du centre, ni fait en sorte que celui-ci puisse disposer d’un appui technique et de ressources financières suffisantes. Le Conseil des ministres n’avait pas établi le cadre juridique voulu, n’avait pas adopté les politiques nécessaires pour garantir que le personnel des établissements de protection sociale avait les qualifications requises, et n’avait pas davantage versé à la municipalité de Dryanovo les fonds nécessaires au bon fonctionnement du centre de Radovtsi. En outre, les autorités ne veillaient pas à ce que les pensionnaires du centre disposent des éléments fondamentaux de la prise en charge, à savoir du nécessaire pour prendre soin de soi (hygiène, espace personnel et autonomie), d’un environnement sûr, notamment de lieux permettant de pratiquer des activités de plein air, et de conditions matérielles suffisantes, notamment d’un éclairage suffisant dans les chambres, de chauffage, etc. En définitive, c’était aux juridictions internes, et non aux auteurs, qu’il appartenait, en pareil cas, d’établir les faits et la responsabilité de chaque défendeur.

5.8 Compte tenu de ce qui précède, l’argument de l’État partie concernant le non‑épuisement des recours internes à raison d’une erreur de procédure ou d’une omission de la part des auteurs n’est donc pas valable; l’État partie cherche ni plus ni moins à s’exonérer injustement de sa responsabilité pour les violations graves commises par ses autorités à l’échelle nationale.

5.9 L’État partie a évoqué la possibilité d’exercer une action civile en dommages et intérêts en vertu soit de la loi sur la responsabilité de l’État et des Municipalités pour les préjudices causés soit de la loi sur les obligations et les contrats. Les auteurs rappellent leur argument initial selon lequel la requête qu’ils avaient introduite auprès du tribunal administratif de Gabrovo se fondait sur la loi sur la responsabilité de l’État et des Municipalités pour les préjudices causés, même si le tribunal l’avait rejetée en se fondant sur le Code de procédure administrative. Concernant la question de savoir s’ils pourraient introduire un deuxième recours en matière civile sur le fondement de la loi sur la responsabilité de l’État et des Municipalités pour les préjudices causés, ou s’ils pourraient invoquer la loi sur les obligations et les contrats, les auteurs estimaient qu’ils n’auraient probablement aucune chance d’obtenir gain de cause s’ils saisissaient la justice pour les mêmes faits sur le fondement de la loi sur la responsabilité pour les préjudices causés. Ils avaient déjà été déboutés de leur recours par le tribunal administratif de Gabrovo, qui n’avait même pas cherché à examiner la nature structurelle des faits en cause ni l’argument selon lequel la responsabilité de plusieurs autorités était engagée. Il ressortait de la décision du tribunal qu’aucun individu identifiable n’avait directement causé la mort de Mme Lazarova et le fond de la plainte déposée par les auteurs n’avait pas été pris en considération. En outre, un an s’était déjà écoulé entre l’introduction de la requête par les auteurs et la décision du tribunal de ne pas retenir la réponse que lui avaient adressée ceux-ci suivant ses instructions. Il n’y avait pas lieu de penser que l’introduction d’une deuxième requête aboutirait au règlement de l’affaire dans un délai raisonnable et à une décision différente de celle rendue par le tribunal le 23 septembre 2008.

5.10 Les auteurs font valoir que la loi sur les obligations et les contrats ne leur offre pas de possibilité de recours utile puisqu’elle ne s’applique pas aux faits visés dans la communication. Avant tout, cette loi exige qu’un individu identifié ait été désigné comme responsable des faits, ce qui n’est pas le cas en l’espèce. Au cours de la procédure judiciaire engagée par les auteurs, le système de justice a fait l’objet d’une réforme fondamentale caractérisée par la création des tribunaux administratifs en 2007. Pour la première fois dans la pratique judiciaire, les affaires civiles étaient distinguées des affaires administratives et les tribunaux peinaient à décider vers quel système orienter telle ou telle affaire. Au cours de la période de transition, il était impossible de savoir quelle juridiction serait saisie et c’est toujours le cas en ce qui concerne les actions en dommages et intérêts exercées contre des structures de protection sociale pour préjudices causés à des personnes présentant un trouble de santé mentale. La loi sur la responsabilité de l’État et des Municipalités pour les préjudices causés s’applique aux demandes d’indemnisation de préjudices causés par une entité administrative. La loi sur les obligations et les contrats ne s’applique pas aux préjudices de cette nature. Le centre de Radovtsi est géré par la municipalité. C’est le maire qui est responsable du fonctionnement du centre et des préjudices causés par une mauvaise gestion. Rétrospectivement, il apparaît clairement que la loi sur laquelle il fallait se fonder était la loi sur la responsabilité de l’État et des Municipalités pour les préjudices causés, qui est celle que les auteurs ont invoquée. Si la jurisprudence relative aux préjudices causés par les structures de protection sociale est peu abondante, elle vient néanmoins étayer l’interprétation ci-dessus. Les auteurs relèvent en outre qu’il existe une analogie entre ce type d’affaires et celles concernant des préjudices causés en milieu carcéral. En 2010, la Cour suprême de cassation a annulé la décision rendue par la juridiction inférieure sur le fondement de la loi sur les obligations et les contrats au motif que l’action pour préjudice attribuable à la mauvaise gestion d’une prison en l’espèce ne pouvait pas se fonder sur cette loi. La Cour a donc renvoyé l’affaire devant la juridiction administrative.

5.11 S’agissant des recours pénaux, les auteurs n’ont pas contesté le classement sans suite de l’enquête judiciaire qui avait été ouverte sur le meurtre présumé de MmeLazarova et n’ont pas introduit de recours contre celui-ci. Ils soulignent qu’à aucun moment, ils n’ont avancé que la mort de Mme Lazarova résultait d’un meurtre ou d’un homicide involontaire. La plainte déposée par les auteurs auprès de la police concernait des faits de négligence et se fondait sur l’article 123 du Code pénal.

5.12 S’agissant de la référence que fait l’État partie aux conclusions de l’instance de cassation du parquet, qui avait estimé qu’il était impossible d’apporter la preuve de comportements répréhensibles de la part de membres du personnel médical ou d’auxiliaires qui seraient assimilables à une infraction, cette référence est parcellaire. Dans sa décision, le parquet a ensuite relevé que le bâtiment était en piteux état et que l’institution était en sous‑effectifs. Il a estimé que ces facteurs, auxquels venait s’ajouter l’état de santé des pensionnaires, tel qu’il avait été observé, avaient facilité la disparition de Mme Lazarova. Il a également relevé que ces facteurs étaient indépendants de la volonté du personnel. Les conclusions du parquet viennent étayer l’argument des auteurs selon lequel les violations présumées ont résulté de dysfonctionnements systémiques observés aux niveaux administratif et juridique, et en matière de politiques publiques. L’État partie a admis que, pour des raisons indépendantes de la volonté de la direction du centre de Radovtsi, notamment faute de moyens, les locaux du centre étaient en mauvais état et n’étaient pas sécurisés. Selon les conclusions de l’instance de cassation du parquet, les médecins et les auxiliaires n’étaient pas suffisamment nombreux pour s’occuper de tous les pensionnaires, compte tenu de l’état et des besoins particuliers de ceux-ci.

5.13 Les auteurs n’ont pas pu épuiser la possibilité qu’ils auraient pu avoir d’obtenir le réexamen, en interne, de la décision de classer l’enquête sans suite en portant plainte auprès d’un substitut du Procureur principal de l’instance de cassation du parquet ou du Procureur général. L’État partie n’a mentionné aucune disposition législative applicable. Les auteurs supposent qu’il est fait référence au pouvoir discrétionnaire conféré au Procureur général par l’article 243 du Code de procédure pénale et grâce auquel celui-ci peut annuler le classement sans suite d’une enquête judiciaire. Cette procédure de réexamen ne s’applique que dans des circonstances exceptionnelles, qui n’étaient pas réunies en l’espèce, et est entièrement discrétionnaire. Les auteurs affirment que le Comité n’exige pas des auteurs qu’ils épuisent des voies de recours qui ne leur sont pas ouvertes ou qui n’auraient aucune chance d’aboutir, comme ce serait le cas d’un recours qui dépendrait de l’exercice d’un pouvoir discrétionnaire par un magistrat ou un responsable politique.

5.14 L’État partie cherchait à s’exonérer de sa responsabilité alors même qu’il avait manqué à son obligation d’établir un cadre adapté prévoyant des recours utiles en cas de violations systémiques. En effet, bien que différents mécanismes internationaux aient démontré que les structures de protection sociale bulgares étaient le théâtre de graves violations, il n’existe presque aucun recours utile disponible au plan national, comme l’a confirmé la Cour européenne des droits de l’homme. En l’affaire

C entre de défense des droits des personnes handicapées mentales (MDAC) c. Bulgarie

, le Comité européen des droits sociaux a constaté des violations systémiques et estimé que les contraintes financières auxquelles la Bulgarie était soumise ne sauraient être invoquées pour justifier le fait que les enfants placés dans des centres pour enfants présentant des handicaps intellectuels ne puissent pas exercer leur droit à l’éducation, conclusion qui s’applique aux droits qui intéressent le Comité. Plusieurs rapports publiés par le Comité européen pour la prévention de la torture (CPT) ainsi que des observations finales du Comité contre la torture et du Comité des droits de l’homme attestent également l’existence de ces problèmes systémiques, notamment au centre de Radovtsi. En dépit des taux élevés d’occupation des centres médico-sociaux, aucune plainte n’a été déposée devant la justice par des victimes de violations commises en milieu de soins, étant donné qu’il est impossible pour les pensionnaires de ces établissements de faire appel à la justice. Au plan national, seuls deux procès intentés par des victimes de violations des droits de l’homme analogues à celles dénoncées dans la présente communication ont connu une issue favorable.

5.15 Concernant le fond, l’État partie ne répond pas au grief des auteurs concernant les dysfonctionnements systémiques observés dans le système de protection sociale, dysfonctionnements qui sont à l’origine de l’effroyable négligence dont a fait l’objet Mme Lazarova et de la maltraitance qu’elle a subie au centre de Radovtsi, et finalement de son décès. L’État partie a fait des déclarations d’ordre général sur la qualité des soins prodigués aux pensionnaires de l’institution, contredisant les constatations de ses propres autorités. Il n’a pas contesté, néanmoins, que les recherches entreprises le jour de la disparition de Mme Lazarova aient été insuffisantes et que le personnel n’ait pas fait appel au service d’urgence de la Protection civile jusqu’à ce que le premier auteur s’en charge lui‑même. En outre, si l’État partie affirme que les auteurs avaient été informés de la disparition de leur proche le 3 janvier, il n’en apporte pas la preuve. Selon les auteurs, cette affirmation ne correspond pas à la réalité, qui est bien différente, puisque ce n’est que le 8 janvier 2007 qu’ils ont effectivement été alertés. L’État partie n’a pas non plus contesté les griefs concernant l’inefficacité de l’enquête menée sur les faits. Enfin, il n’a pas contesté que Mme Lazarova était privée de liberté. Par conséquent, les allégations formulées dans le présent paragraphe devraient être réputées avérées.

5.16 L’État partie admet que les recherches ont cessé à 19 heures le jour de la disparition de Mme Lazarova, et non à 22 h 30, comme l’avaient compris les auteurs. Le personnel du centre a attendu le 10 janvier, soit une semaine après la disparition de Mme Lazarova, pour faire intervenir l’équipe des sauveteurs en montagne.

5.17 L’État partie affirme qu’un personnel qualifié était chargé d’administrer son traitement à Mme Lazarova selon un plan personnalisé et que le psychiatrique responsable avait prescrit à celle-ci une thérapie de longue durée, notamment des médicaments spéciaux. Les auteurs font valoir, au contraire, que le plan personnalisé établi pour Mme Lazarova n’était rien de plus qu’une formalité administrative sans aucun lien avec ses besoins véritables. Ils affirment qu’à aucun moment au cours des procédures tant interne qu’internationale l’État partie n’a dit avoir pris d’autres mesures ou mis en place des solutions adaptées pour assurer la prise en charge de Mme Lazarova après que la direction du centre eut condamné la salle des soins spéciaux. Les preuves dont on dispose suffisent amplement à démontrer que Mme Lazarova vivait dans des conditions déplorables, ne recevait aucune aide, avait souvent faim, subissait des actes de violence physique qui lui laissaient des hématomes et d’autres blessures visibles, et était privée de liberté dans la salle des soins spéciaux. Il a été établi qu’elle avait quitté le centre sans aucune aide par deux fois au moins avant son décès; l’institution connaissait donc les risques. D’autre part, l’État partie prétend que des médicaments spéciaux avaient été prescrits à l’intéressée et que la thérapie ne se limitait pas à l’administration de médicaments; or, il ne communique aucun détail à ce sujet et les lacunes constatées dans le dossier médical de Mme Lazarova viennent remettre en question la véracité de cette affirmation.

5.18 Les allégations de l’État partie concernant la qualité et la caractère personnalisé des soins prodigués à Mme Lazarova viennent contredire le constat, qu’il fait lui-même dans ses observations, selon lequel les médecins et les auxiliaires n’étaient pas suffisamment nombreux pour s’occuper de tous les pensionnaires, compte tenu de l’état de santé et des besoins particuliers de ceux-ci. L’État partie n’a pas contesté que Mme Lazarova avait des besoins particulièrement importants et qu’elle dépendait entièrement de l’aide des auxiliaires. Les auteurs avancent précisément que l’institution n’était pas en mesure de lui assurer la prise en charge spécialisée et individualisée dont elle avait besoin. Il ressort des documents produits que l’on savait depuis la jeune enfance de Mme Lazarova qu’elle présentait un handicap intellectuel et qu’il a été établi en 1992 qu’elle avait un handicap psychosocial grave. Avant le placement de Mme Lazarova en institution en 1998, sa famille ne bénéficiait pas des aides nécessaires pour lui permettre de s’occuper correctement d’elle. Ses parents prenant de l’âge, il est devenu nécessaire de la placer en institution. L’État partie a assumé la responsabilité directe de Mme Lazarova, l’ayant fait interner dans une institution qui, de son propre aveu, était en piteux état, ne disposait pas de fonds suffisants et manquait de médecins et d’auxiliaires.

5.19 S’agissant des violations commises, et hormis l’existence de la salle des soins spéciaux, l’État partie, dans ses observations, ne conteste pas le fond des griefs et n’apporte aucune preuve de nature à les réfuter. Il affirme que les inspections effectuées par les autorités n’ont pas permis d’apporter la preuve de l’existence d’un quartier d’isolement ni de démontrer que Mme Lazarova avait été victime de négligence ou de violence. Or, ces arguments sont réfutables, puisqu’ils contredisent les conclusions établies en 2006 par l’Organisme d’assistance sociale, lequel avait décrit de manière détaillée la salle elle-même et la négligence dont faisaient l’objet les pensionnaires, et avait fait état de la consigne qu’il avait adressée au centre en vue de faire condamner la salle en question.

5.20 Les auteurs contestent fermement les allégations de l’État partie selon lesquelles la famille de Mme Lazarova ne s’occupait pas d’elle avant son décès et jugent de telles allégations répréhensibles. Comme ils l’ont expliqué, ils se sont trouvés, par la faute de l’État partie, dans des circonstances telles qu’ils n’avaient d’autre choix que de placer leur parente au centre de Radovtsi. Ne bénéficiant d’aucune aide, ils ne pouvaient faire autrement. Ils étaient bouleversés de constater de quelle manière Mme Lazarova était traitée mais, parce qu’ils devaient s’en remettre entièrement au centre pour assurer sa prise en charge, ils n’avaient d’autre choix que de l’y laisser.

5.21 La mort de Mme Lazarova est le funeste résultat d’un ensemble de violations systémiques imputables à l’État partie et à plusieurs de ses autorités, et énumérées dans le cadre de l’action en responsabilité civile exercée par les auteurs. Avant sa mort, Mme Lazarova avait été placée à l’isolement dans des conditions inhumaines et dégradantes. Une fois libérée, elle n’avait reçu aucun soin ni aucun traitement et n’avait bénéficié d’aucune mesure de réadaptation visant à remédier aux effets de ces mauvais traitements. En Bulgarie, la négligence dont font l’objet les personnes placées en institution, l’isolement de celles-ci et le manque de soutien et de mesures de réadaptation dont elles bénéficient sont encore aggravés par des conditions de vie déplorables et par le fait que les familles de ces personnes ne se voient offrir aucune alternative, comme c’était le cas des parents de Mme Lazarova. Il est particulièrement préoccupant que les victimes ne bénéficient pas de mesures de réparation et que, dans la pratique, les manquements des autorités ne puissent pas être sanctionnés. Les auteurs ne bénéficiaient d’aucune aide financière et n’étaient pas formés à gérer le handicap de Mme Lazarova ni les conséquences de traitements inhumains et dégradants. Ils craignaient en outre qu’une plainte n’ait des répercussions négatives sur le traitement réservé à Mme Lazarova. Ils ont toutefois demandé à s’entretenir avec le directeur du centre et avec d’autres personnes pour faire en sorte que Mme Lazarova reçoive des soins de qualité.

5.22 Les auteurs souhaitent empêcher que d’autres personnes placées en institution en Bulgarie n’aient à subir des faits de maltraitance analogues à ceux ayant entraîné la mort de Mme Lazarova, et veiller à ce que l’État partie respecte les obligations mises à sa charge par le Pacte et les droits des personnes handicapées, et notamment à ce qu’il fasse en sorte que celles-ci puissent saisir la justice et obtenir réparation plus facilement.

6.1 Le 22 février 2019, les auteurs ont proposé au Comité, si celui-ci constatait une violation par l’État partie des articles 6, 7 et 10 (par. 1) du Pacte, d’ordonner les mesures de réparation ci-après.

6.2 Afin de bénéficier de mesures de réparation effectives, les auteurs proposent que l’État partie : a) prenne les mesures voulues pour les indemniser de la mort de leur fille et sœur, des traitements inhumains et dégradants que celle-ci a subis, et des souffrances et de l’angoisse qu’eux-mêmes ont éprouvées en apprenant la disparition puis la mort de leur parente; b) veille à ce qu’ils bénéficient des mesures d’accompagnement et de réadaptation psychologiques voulues; c) leur rembourse les frais de justice occasionnés, soit 21 899 euros.

6.3 L’État partie devrait en outre : a) faire en sorte que les mauvais traitements subis par Mme Lazarova, ainsi que sa disparition et son décès, fassent immédiatement l’objet d’une enquête approfondie, efficace et impartiale, et que les responsables soient poursuivis et condamnés; b) tenir les auteurs régulièrement informés de l’avancement de l’enquête et assurer leur participation concrète à toutes les étapes de celle-ci.

6.4 Les auteurs font valoir que l’État partie est également tenu de prendre toutes les mesures voulues pour éviter que d’autres violations analogues soient commises. Il devrait réexaminer sa législation et ses politiques pour : veiller à l’adoption de normes générales relatives à la qualité des soins qui sont prodigués aux personnes handicapées ou des services qui leur sont fournis, notamment de garanties visant à protéger ces personnes de toutes les formes de maltraitance, et faire en sorte que, dans la pratique, le respect de ces normes et garanties soit régulièrement contrôlé par des organismes de contrôle indépendants comme le Bureau du Médiateur de Bulgarie et les organisations de la société civile; interdire le recours à la contention chimique et physique, notamment à la mise à l’isolement des personnes présentant un handicap intellectuel dans les structures de protection sociale résidentielles ou les établissements psychiatriques; faire en sorte que tous les décès survenus dans des structures de protection sociale résidentielles ou des établissements psychiatriques donnent lieu à une enquête; veiller à ce que tous les professionnels intervenant dans le cadre des enquêtes reçoivent une formation sur le droit des droits de l’homme qui soit axée sur la question du handicap; lever les obstacles qui empêchent les personnes vivant dans des structures de protection sociale résidentielles ou des établissements psychiatriques d’accéder à la justice; faire en sorte que tous les professionnels qui travaillent dans des structures de protection sociale ou des établissements psychiatriques aient reçu une formation complète sur les droits humains des personnes handicapées, en particulier sur la protection de ces personnes contre les mauvais traitements et les sévices.

Délibérations du Comité

Examen de la recevabilité

7.1 Avant d’examiner tout grief formulé dans une communication, le Comité des droits de l’homme doit, conformément à l’article 97 de son règlement intérieur, déterminer si la communication est recevable au regard du Protocole facultatif se rapportant au Pacte.

7.2 Le Comité s’est assuré, comme il est tenu de le faire conformément à l’article 5 (par. 2 a)) du Protocole facultatif, que la même question n’était pas déjà en cours d’examen devant une autre instance internationale d’enquête ou de règlement. Par souci de clarté, le Comité prend note de l’argument des auteurs selon lequel ils ont dénoncé une violation des articles 2, 3 et 8 de la Convention européenne des droits de l’homme dans la requête qu’ils ont introduite devant la Cour européenne des droits de l’homme. Leur requête a été déclarée irrecevable par une décision de chambre du 26 août 2014, au motif qu’ils n’avaient pas qualité de victimes s’agissant des griefs soulevés au titre des articles 3 et 8 de la Convention européenne des droits de l’homme, ceux-ci ayant été déclarés incompatibles

ratione personae

, et à raison du non-épuisement des recours internes disponibles s’agissant des griefs soulevés au titre de l’article 2. L’État partie n’ayant pas émis de réserve tendant à étendre le champ d’application de l’article 5 (par. 2 a)) du Protocole facultatif, le Comité considèrequ’il peut examiner les griefs soulevés par les auteurs au titre des articles 6, 7 et 10 (par. 1) du Pacte, puisque, s’agissant de ces griefs, les conditions énoncées à l’article 5 (par. 2 a)) ont été remplies.

7.3 Le Comité rappelle sa jurisprudence, dont il ressort que les auteurs doivent se prévaloir de tous les recours internes pour satisfaire à la condition énoncée à l’article 5 (par. 2 b)) du Protocole facultatif, pour autant que de tels recours semblent avoir une chance d’aboutir dans l’affaire qui les concerne et leur soient de facto ouverts. Il note que, selon l’État partie, les auteurs n’ont pas épuisé tous les recours administratifs et civils, puisqu’ils n’ont pas transmis aux tribunaux les informations que ceux-ci avaient demandées concernant les auteurs des faits et leurs actions et omissions. Toutefois, les auteurs ont engagé trois types de procédure différents devant les autorités nationales afin que la responsabilité des agents de l’État dans le décès de Mme Lazarova soit appréciée : une procédure administrative, une procédure civile et une procédure pénale. Bien que ces procédures aient duré plusieurs années, les auteurs n’ont pas été en mesure d’identifier tel ou tel agent auquel seraient imputables des actions ou des omissions. Ils ont affirmé que le décès de Mme Lazarova résultait de dysfonctionnements systémiques observés au sein de l’établissement public concerné. Le Comité prend note de l’argument des auteurs selon lequel c’était l’État qui disposait des informations demandées par les tribunaux et non eux, et par conséquent les recours qu’ils avaient formés, au plan interne, devant les juridictions administratives et civiles pour chercher à obtenir des dommages et intérêts n’avaient aucune chance d’aboutir dès lors qu’ils n’étaient pas en mesure d’établir un lien de cause à effet entre les actions ou omissions d’un individu et le décès de la victime. Le Comité observe que l’État partie n’a pas expliqué de façon satisfaisante en quoi les recours internes en question étaient utiles. L’État partie n’a pas tenu compte du fait qu’en dépit des actions introduites par les auteurs devant les juridictions administratives, civiles et pénales, l’enquête sur la violation présumée du droit à la vie n’avait pas progressé de manière significative et aucune mesure de réparation n’avait été ordonnée. Le Comité considère que les auteurs ont usé des voies de recours internes qui leur étaient ouvertes; malgré cela leurs multiples actions sont demeurées vaines (voir par. 2.8 à 2.10 ci-dessus). Le Comité conclut par conséquent que les dispositions de l’article 5 (par. 2 b)) du Protocole facultatif ne font pas obstacle à l’examen des griefs formulés par les auteurs.

7.4 Le Comité observe que les auteurs ont fait valoir que les autorités étaient responsables de la mort de Mme Lazarova. Il rappelle sa jurisprudence, dont il ressort que la victime doit être personnellement et directement touchée. Il rappelle qu’il a considéré que les proches parents de la victime avaient qualité (en tant que victimes indirectes) pour soumettre une communication si la victime était décédée dans des circonstances qui engageaient vraisemblablement la responsabilité de l’État, par exemple lorsque les membres de la famille aient été directement touchés en ce qu’ils avaient éprouvé une peur constante. Compte tenu de ce qui précède, le Comité considère que les griefs des auteurs sont recevables

ratione personae

puisque ceux-ci ont soumis leur communication en qualité de membres de la famille de la victime, qui était une personne présentant un handicap intellectuel grave et qui est décédée alors qu’elle résidait dans un établissement de protection sociale placé sous l’autorité de l’État, pour qu’une enquête efficace soit menée sur les faits et que le personnel concerné soit amené à répondre de ses actes.

7.5 Puisque rien d’autre ne fait obstacle à la recevabilité, et que les griefs formulés par les auteurs ont été suffisamment étayés, le Comité déclare la communication recevable étant donné que les griefs en question soulèvent des questions relatives aux articles 6, 7 et 10 (par. 1) du Pacte s’agissant de Mme Lazarova; il passe à présent à l’examen de la communication quant au fond.

Examen au fond

8.1 Conformément à l’article 5 (par. 1) du Protocole facultatif, le Comité des droits de l’homme a examiné la présente communication en tenant compte de toutes les informations que lui ont communiquées les parties.

8.2 Le Comité doit déterminer, s’agissant du décès de la parente des auteurs, si l’État partie a violé les articles 6, 7 et 10 (par. 1) du Pacte.

8.3 Pour ce qui est du décès de Mme Lazarova lié à son départ, passé inaperçu, du centre de Radovtsi dans lequel elle était traitée depuis 1998, le Comité prend note des allégations des auteurs concernant plusieurs points. Premièrement, le matin du 3 janvier 2007, jour de la disparition de Mme Lazarova, on avait administré à celle-ci un médicament ayant un effet sédatif visant à modérer les états d’agitation. Deuxièmement, les auteurs affirment que l’intéressée a été victime de négligence et de maltraitance au centre de Radovtsi, établissement qui était placé sous l’autorité de l’État. Nul ne s’occupait de pourvoir à ses besoins médicaux et physiques, malgré son handicap lourd qui faisait que, parfois, elle n’avait pas conscience de son environnement, du lieu où elle se trouvait ni de l’heure qu’il était. Troisièmement, elle était parfois placée dans un quartier d’isolement appelé « salle des soins spéciaux », qui, jusqu’à ce qu’il soit fermé, en octobre 2006, était occupé par 20 pensionnaires. Quatrièmement, compte tenu du manque d’effectifs, Mme Lazarova et d’autres pensionnaires ne pouvaient pas être correctement surveillés. Le Comité note également que, selon les auteurs, les pensionnaires logeaient dans des bâtiments non entretenus et délabrés, qui n’étaient pas sécurisés, comme l’a admis l’État partie, et que plusieurs pensionnaires, notamment la victime, pouvaient circuler librement, sans qu’aucune mesure ne soit prise pour leur apporter l’assistance voulue ou les protéger, dans les bâtiments et dans la cour. Ils pouvaient aussi se rendre dans le village voisin. Un témoin, au centre de Radovtsi, a signalé que Mme Lazarova s’était déjà rendue dans le village voisin parce qu’elle avait faim. Le Comité prend note du grief des auteurs, fondé sur ce qui précède, selon lequel les conditions de vie au centre de Radovtsi et le manque de surveillance dû à la pénurie de personnel, auxquels est venue s’ajouter la fermeture de la salle des soins spéciaux, ont permis à la victime de s’échapper du centre sans se faire remarquer.

8.4 En ce qui concerne le décès de Mme Lazarova, le Comité prend note de l’argument des auteurs, qui affirment qu’à la suite de la disparition de Mme Lazarova, les autorités n’ont pas fait immédiatement le nécessaire pour la retrouver; que la famille a été avisée trop tard; que, dans le cadre des recherches, certaines démarches ont dû être effectuées par les auteurs eux‑mêmes; que cette situation a directement contribué à la mort de Mme Lazarova, qui est morte d’hypothermie et dont le corps a été retrouvé dans un bois à 20 kilomètres du centre de Radovtsi. Le Comité prend également note des informations communiquées par l’État partie selon lesquelles plusieurs enquêtes ont été menées par les autorités publiques sur les conditions d’internement de Mme Lazarova, les circonstances de sa disparition du centre de Radovtsi et les causes de son décès, survenu après son départ. Le Comité note que l’État partie a contesté l’existence d’un lien de causalité entre les conditions d’internement de Mme Lazarova, la disparition de celle‑ci et enfin son décès, les enquêtes menées par les autorités publiques n’ayant rien donné.

8.5 Le Comité affirme qu’il appartient aux États de garantir le droit à la vie des personnes placées dans des établissements médicaux et des structures de protection sociale, et non à ces personnes de demander à bénéficier de mesures de protection suffisantes. En internant des individus dans des établissements gérés par l’État, l’État partie assume la responsabilité de les protéger. Par conséquent, c’est à l’État partie qu’il incombe de soutenir et de financer les structures de protection sociale, et de veiller à leur bonne gestion, de façon à assurer convenablement la prise en charge des personnes qui ont besoin d’une assistance. Le manque de financement et de personnel, en particulier de personnel médical spécialisé en mesure de traiter certains pensionnaires lourdement handicapés qui ont droit à des mesures de protection spéciales, ne saurait autoriser l’État à s’exonérer partiellement de cette responsabilité. Le Comité considère que le personnel médical du centre de Radovtsi connaissait ou aurait dû connaître les besoins médicaux et psychosociaux de Mme Lazarova et était en mesure de se rendre compte que celle-ci risquait de sortir de l’enceinte du centre, ce qu’elle avait déjà fait précédemment. Le Comité considère que l’État partie n’a pas pris les mesures voulues pour protéger la vie de Mme Lazarova durant son séjour au centre de Radovtsi. Il conclut par conséquent qu’en l’espèce, il y a eu violation de l’article 6 (par. 1) du Pacte.

8.6 En ce qui concerne le grief des auteurs selon lequel Mme Lazarova, lorsqu’elle se trouvait au centre de Radovtsi, était soumise à des traitements inhumains et dégradants, le Comité prend note des arguments des auteurs. Premièrement, ceux-ci indiquent qu’elle était régulièrement confinée dans la salle des soins spéciaux, dans les conditions décrites dans le rapport d’inspection de l’Organisme d’assistance sociale. Deuxièmement, elle était laissée sans surveillance pendant des périodes relativement longues, en compagnie d’autres personnes présentant un handicap psychosocial analogue, trempée d’urine et d’excréments. Troisièmement, aucune information n’a été consignée concernant le traitement médical administré à Mme Lazarova lorsqu’elle se trouvait dans le quartier d’isolement et avant son décès, alors même qu’elle devait prendre des médicaments trois fois par jour. Quatrièmement, l’intéressée n’a pas bénéficié des soins dont elle avait besoin, en particulier après la fermeture de la salle des soins spéciaux, où elle avait été mise à l’isolement. De manière générale, des éléments montrent qu’elle a fait l’objet de négligence et subi des sévices physiques : elle aurait été victime de coups et blessures au sein du centre, aurait souffert de malnutrition, et se serait vu administrer de puissants sédatifs sans faire l’objet de la surveillance voulue. L’État partie a admis que les autorités avaient connaissance, à tout le moins après l’inspection de 2006, des dysfonctionnements constatés dans la prise en charge et le traitement des pensionnaires du centre de Radovtsi, notamment du manque d’effectifs, qui expliquait que la surveillance des pensionnaires n’ait pas été correctement assurée après la fermeture du quartier d’isolement. Dans les circonstances de l’espèce, puisqu’il n’a été fait preuve d’aucun respect à l’égard d’une pensionnaire lourdement handicapée et que celle-ci n’a pas été protégée, ses besoins particuliers en matière de traitement et de soins médicaux n’ayant pas été pris en considération, le Comité estime que Mme Lazarova a été soumise à un traitement inhumain et dégradant, en violation de l’article 7 du Pacte.

8.7 Concernant les conditions d’internement, le Comité note que l’État partie admet que le centre de Radovtsi n’offrait pas des conditions matérielles convenables, essentiellement en raison d’un manque chronique de financement, et qu’au moment des faits, les pensionnaires du centre ne pouvaient être surveillés correctement car l’établissement manquait de personnel. Le Comité note également que, jusqu’en octobre 2006, selon les informations communiquées par les auteurs, Mme Lazarova était régulièrement enfermée dans un quartier d’isolement, et que, toujours selon les auteurs, les pensionnaires vivaient dans des conditions inhumaines et insalubres, ne recevaient ni les médicaments ni les vêtements dont ils avaient besoin, avaient souvent faim et n’avaient pas la possibilité d’avoir une bonne hygiène, autant de facteurs constitutifs de traitements humiliants. Le Comité conclut que le fait d’imposer à Mme Lazarova les conditions de vie qui étaient celles des pensionnaires du centre de Radovtsi à l’époque constituait une violation des droits reconnus à celle-ci par l’article 10 (par. 1) du Pacte.

9. Le Comité, agissant en application de l’article 5 (par. 4) du Protocole facultatif, estime, au regard des éléments dont il est saisi, que l’État partie a manqué à son obligation d’assurer la protection de Mme Lazarova, dont la mort résulte directement de ses conditions de vie déplorables au centre de Radovtsi. Le Comité constate que les articles 6 (par. 1), 7 et 10 (par. 1) du Pacte ont été violés.

10. Conformément à l’article 2 (par. 3 a)) du Pacte, l’État partie est tenu d’assurer aux auteurs un recours utile. Il a l’obligation d’accorder une réparation intégrale aux individus dont les droits garantis par le Pacte ont été violés. En conséquence, l’État partie est tenu, entre autres, de faire le nécessaire pour que les conditions de vie des pensionnaires des établissements psychiatriques soient compatibles avec les obligations mises à sa charge par les articles 6, 7 et 10 du Pacte. Il a en outre l’obligation de prendre toutes les mesures voulues pour que de telles violations ne se reproduisent pas.

11. Étant donné qu’en adhérant au Protocole facultatif, l’État partie a reconnu que le Comité a compétence pour déterminer s’il y a ou non violation du Pacte et que, conformément à l’article 2 du Pacte, il s’est engagé à garantir à tous les individus se trouvant sur son territoire et relevant de sa juridiction les droits reconnus dans le Pacte et à assurer un recours utile et une réparation exécutoire lorsqu’une violation a été établie, le Comité souhaite recevoir de l’État partie, dans un délai de cent quatre-vingts jours, des renseignements sur les mesures prises pour donner effet aux présentes constatations. L’État partie est invité en outre à rendre celles-ci publiques.