36.2025.24

Raccomandata

Incarto n.36.2025.24

TB

Lugano

13 ottobre 2025

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, cancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 16 maggio 2025 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 17 aprile 2025 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenutoin fatto

consideratoin diritto

2.1.  Oggetto del contendere è la questione di sapere se la Cassa malati resistente sia tenuta ad assumersi i costi delle cure dentarie preventivate nel 2023 in € 9'800.- dal dottor __________ di __________ (__________) o in Fr. 15'909,50 dal dr. med. dent. __________ di __________ per ripristinare la dentatura del mascellare superiore della ricorrente.

2.2.  Giusta l'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

Per l'art. 1a cpv. 2 LAMal, l'assicurazione malattie accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).

La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123;Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).

Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato all'insorgente il 12 aprile 2020, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo dei trattamenti preventivati dai due dentisti che ha consultato, non risulta essere a carico di un altro assicuratore contro gli infortuni.

2.3.  Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.

L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:

"È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".

La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.

In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:

"Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".

Inoltre, secondo il considerando 1 della DTF 122 V 232,

"Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante:«Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil desÉtats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales («qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort»[FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." ().

Kurt Pärli/Laura Kunz, in: Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG, 5a ed. 2024, nn. 9-13 ad art. 4, pag. 106), così si esprimono sull'argomento nel commentario alla LPGA relativo all'art. 4:

"b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BBl 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.

Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl.Maeschi, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl.Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).

c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozialversicherungsrecht eineinheitlicher UnfallbegriffVerwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.

d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffs (vgl. dazu BBl 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04 vom 5.Juli 2004 E. 1.1), und zwar bezogen auf alle Sozialversicherungszweige.".

Come rammentano questi autori, con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576). I principi applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati nell'ambito degli infortuni coperti dall'assicurazione contro le malattie. Gli elementi costitutivi dell'infortunio, che devono essere realizzaticumulativamente, come rammenta la giurisprudenza (fra le ultime, DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23), sono:

- l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute (fisica o psichica)

- un fattore causale esterno

- la straordinarietà di tale fattore

Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.

Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni diAldo Borella, La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006 eGhélew/Ramelet/Ritter,Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51.

2.4.  In concreto, dopo un iniziale riconoscimento che quanto occorso alla ricorrente il 12 aprile 2020 dovesse essere considerato quale infortunio (doc. 4), in seguito la Cassa malati ha messo in dubbio la realizzazione dei presupposti legali e giurisprudenziali e, dopo vari ripensamenti, ha infine ammesso che la caduta avvenuta di notte, che ha comportato l'urto del viso sul comodino e conseguente lesione dei quattro incisivi superiori, costituiva un infortunio e ciò nonostante varie perplessità. In effetti, diversi elementi messi in evidenza dalla Cassa malati hanno fatto sorgere dei dubbi sull'effettiva concretizzazione di un infortunio alla base della necessità di un trattamento dentario per i quattro incisivi superiori dell'assicurata.

2.6.  Va ancora evidenziato che, oltre all'urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücken") giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 4.2). Si tratta, di regola, di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330). Per contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

2.7.  In concreto, trattandosi di una fattispecie che presenta indubbi elementi di carattere transfrontaliero, occorre stabilire se il caso debba essere deciso non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal, bensì pure alla luce delle norme dell'Accordo del 21 giugno 1999 sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall'altra (ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (v. anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).

2.8.  In concreto l'insorgente è stata curata dal dottor __________ nel giugno 2020 per un ascesso paradontale - secondo quanto riferito dal marito nell'annuncio di infortunio del 25 giugno 2020 - e poi nel corso del 2024 con la posa di una protesi mobile completa, preventivata e fatturata € 2'000.- lo stesso 23 aprile

2024. Dal preventivo del 13 febbraio 2023 (doc. 3) e dal riassunto dei costi sostenuti dalla ricorrente presso lo studio del dott. __________ prima, presso cui operava anche il dottor __________, e lo studio di quest'ultimo poi (doc. I), sempre a __________, non risulta che l'odontoiatra, suo medico dentista di fiducia da ormai oltre un decennio, sia convenzionato con il sistema sanitario nazionale italiano.

2.9.  Secondo l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

2.10.Nel caso di specie l'insorgente non sostiene che l'intervento preventivato in Italia non potrebbe essere eseguito nel nostro Paese, né che il trattamento all'esteropresenterebbe, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole.

2.11.  Nell'ambito delle cure all'estero, il Tribunale federale si è dimostrato sempre particolarmente rigoroso e restrittivo nel riconoscere l'urgenza.

"4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioniK 65/03del 5 agosto 2003, consid. 2.2).

5.

5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.".

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                 Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                         Gianluca Menghetti