Sachverhalt
giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44).
Tuttavia, l'onere della prova può essere attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138).
L'assicuratore può inoltre invocare le disposizioni che servono a delimitare il rischio conformemente all'art. 33 LCA indipendentemente da qualsiasi errore commesso dall'assicurato (STF in RUA VII n. 115/244).
2.5. In concreto lattrice, il 15 novembre 2018, mentre si trovava in un bar in Italia, andando in bagno è scivolata in corridoio, sbattendo il viso sulla porta (doc.
3) e si è fratturata la radice e la corona del dente 11. Il curante, dr. __________, medico dentista, è intervenuto estraendo il lembo ed inserendo una protesi parziale provvisoria (doc. 4). Per il lavoro svolto ha emesso un preventivo di fr. 1'446.25, comprensivi della tomografia volumetrica digitale in 3D. I costi sono stati riconosciuti dallassicuratore LAMal con decisione su opposizione del 7 novembre 2019 (doc. 19).
Con la petizione lattrice chiede che le venga riconosciuto il pagamento almeno dellimporto di fr. 4'000 come previsto dallassicurazione __________, affinché possa, in parte, rimborsare il suo dentista curante per il lavoro svolto e meglio per la posa della corona ancorata sullimpianto del dente 11, per un costo preventivato, il 17 febbraio 2020, di fr. 5'204.70.
Lassicuratore chiede di respingere le richieste dellassicurata sostanzialmente per due motivi: lassicurazione __________ non è applicabile poiché i trattamenti sono stati effettuati in Svizzera; lassicurazione __________ non è daiuto alla ricorrente perché lart. __________ esclude i trattamenti inappropriati, inefficaci ed ineconomici, come quello in discussione.
A questo proposito rinvia alla parallela procedura LAMal (inc. 36.2019.116), nellambito della quale lassicuratore ha rifiutato di assumersi i costi dellimpianto con la corona al dente 11 poiché quanto proposto dal curante non sarebbe efficace, appropriato ed economico.
Lattrice, con scritto del 13 febbraio 2020, inoltrato nellambito della parallela causa 36.2019.116 sostiene di non capire come faccia lassicuratore sulla base dellart. __________ ad annullare quanto prevede il tipo di prestazione compreso nella __________ (doc. XIII, inc. 36.2019.116).
2.6. Questo TCA evidenzia innanzitutto che lassicurazione __________, come sostenuto dalla convenuta, non può trovare applicazione nel caso di specie, trattandosi di una copertura per le cure allestero.
La copertura vale infatti per il mondo intero, esclusa tuttavia la Svizzera ed il Liechtenstein (art. __________ __________). Inoltre dal momento del rientro dellassicurato al suo domicilio, la continuazione di un trattamento cominciato in vacanza o in viaggio non è più coperto (art. __________ __________).
Linteressata, del resto, chiede principalmente il rimborso dellimporto di fr. 4'000 sulla base dellassicurazione __________ (cfr. doc. I e X).
Lart. __________ __________ prevede a questo proposito che in complemento allassicurazione obbligatoria delle cure sono versate prestazioni per cure dentarie a seguito dinfortunio. Secondo il piano tariffario dellassicurazione dellattrice, ella avrebbe diritto al 60% dei costi, ma al massimo CHF 4'000.
La convenuta sostiene di non dover versare alcunché poiché lart. __________ escluderebbe la copertura in caso di trattamento inefficace, inappropriato ed ineconomico.
2.7. Secondo lart. __________ __________ in caso di cure dentarie a seguito dinfortunio limporto previsto per le cure dentarie o da un odontotecnico con diploma federale chenon sono assunte dallassicurazione obbligatoria delle curesono coperte dallassicurazione complementare.
Per cui, di principio, i costi delle cure previste dal Dr. med. __________, nella misura in cui non sono coperti dalla LAMal, devono essere rimborsate dalla copertura __________.
Spetta pertanto alla convenuta comprovare che il trattamento proposto dal dentista curante è escluso dall .ssicurazione complementare sottoscritta dallattrice.
A questo scopo lassicuratore ha prodotto le condizioni generali dassicurazione (__________) edizione __________ il cui art. __________ esclude il rimborso delle prestazioni per i casi di trattamenti inefficaci, inappropriati ed ineconomici.
Considerato tuttavia che la polizza dellattrice prevede che sono applicabili le __________ (doc. 1) ci si potrebbe chiedere se la censura non debba essere respinta già solo per il fatto che lassicuratore non ha prodotto le __________ corrette e di conseguenza non ha comprovato quanto sostenuto.
La questione può tuttavia rimanere aperta.
Infatti, come emerge da una sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni sociali del Canton Ginevra del __________ al consid. 5a Les conditions générales pour les assurances maladie et accidents complémentaires du __________ en vigueur dès le __________ prévoient qu'il n'y a pas de couverture d'assurance pour les coûts d'un traitement inefficace, inadéquat ou non économique (art. __________ __________) (cfr. il sito del Tribunale delle assicurazioni del Canton Ginevra: __________).
Il contenuto dellart. __________ __________ è pertanto rimasto il medesimo.
Esso, per i motivi che seguono, non è tuttavia daiuto alla convenuta.
Lesclusione del rimborso dei costi di un trattamento dentarioin caso di infortunionei casi in cui lintervento è inappropriato, inefficace ed ineconomico, renderebbe la copertura assicurativa del tutto inutile.
Infatti delle due cose luna: o il trattamento è efficace, appropriato ed economico ed allora interviene la LAMal rimborsando lintero importo (art. 28 e 32 LAMal; cfr. anche la sentenza parallela di cui allinc. 36.2019.116 emessa in data odierna e relativa alle assicurazioni sociali), riservata la franchigia e la partecipazione ai costi (art. 64 LAMal), oppure una delle tre condizioni non è data e né la LAMal né lassicurazione complementare intervengono.
Considerato che, come del resto stabilito anche dalle __________ __________ (art. __________), per lart. 64 cpv. 8 LAMal le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto dassicurazione privato, ciò significherebbe che la convenuta non dovrebbe mai pagare alcunché in caso di infortunio ai denti.
Lart. __________,nellambito dellinfortunio ai denti, va pertanto qualificato quale clausola inabituale (règle de linsolite o Ungewöhnlichkeitsregel).
A questo proposito la giurisprudenza rammenta che ladesione data globalmente alle condizioni generali al momento della conclusione del contratto non concerne le clausole inabituali sulla cui esistenza non è stata attirata lattenzione della parte più debole o meno sperimentata negli affari. Per determinare se una clausola è inabituale occorre mettersi nei panni della persona che laccetta al momento della conclusione del contratto.
Occorre inoltre che, a causa del suo contenuto, la clausola sia considerata come estranea allaffare, ossia che ne modifichi in maniera essenziale la natura o che esuli notevolmente dal quadro legale del contratto. Tale clausola si applica segnatamente quando ha per effetto di ridurre drasticamente la copertura dassicurazione al punto che i rischi più frequenti non sono coperti o quando il senso e la portata di una disposizione sono formulati in maniera criptica o ancora quando si trova in un posto inabituale nelle condizioni generali ed appare sorprendente ed inattesa per lassicurato (sentenza 4A_176/2018 del 6 agosto 2018, consid. 4.2 con rinvii alla DTF 138 III 411, consid. 3.1; DTF 135 III 1, consid. 2.1 e alla sentenza 4A_152/2017 del 2 novembre 2017, consid. 4.3).
Nella DTF 138 III 411 (sentenza 4A_24/2012 del 30 maggio 2012) il TF, in un caso di indennità giornaliera in caso di malattia secondo la LCA, riassunti i principi relativi alla regola della clausola inabituale in caso di unassunzione globale di condizioni generali dassicurazione (consid. 3.1), ha stabilito che è oggettivamente inabituale una clausola secondo cui, qualora sussista una malattia psichica, le indennità giornaliere dovute in caso di malattia siano ridotte di metà. Linabitualità di una tale clausola non può essere negata sulla base dellesperienza generale della vita per il fatto che lassicurato dispone di una formazione di medico e dentista (consid. 3.5). È stata lasciata aperta la questione di sapere se la clausola, che si scosta dalle condizioni generali di assicurazione e menzionata in un foglio informativo, sia divenuta parte integrante del contratto (consid. 3.6).
Il TF ha rammentato, al consid. 3.1, che la validità delle condizioni generali preformulate, secondo la giurisprudenza, è limitata dalla clausola inabituale. Ciò ha come conseguenza che dalladesione globale alle condizioni generali, sono escluse tutte le clausole inabituali, sulle quali, alla parte più debole o con meno esperienza negli affari, non è stata attirata lattenzione. Lestensore delle condizioni generali deve, secondo il principio della buona fede, partire dal presupposto che un contraente privo di esperienza non accetta una clausola inabituale. Se una clausola è inabituale, lo si giudica dal punto di vista della persona che deve accettare le condizioni generali al momento della conclusione del contratto. Tale regola va applicata solo se oltre alla condizione soggettiva della mancanza di esperienza nellambito concernente la clausola, oggettivamente tale clausola ha un contenuto estraneo al negozio giuridico. Ciò va ammesso quando porta un cambiamento fondamentale del contratto oppure si scosta in maniera importante dal tipo di contratto previsto dalla legge. Più la clausola sfavorisce il partner contrattuale, più va qualificata di inabituale. In un contratto dassicurazione occorre prendere in considerazione quali sono le coperture attese dal contraente (sentenza 4A_187/2007 del 9 maggio 2008, consid. 5.4.2). Ad esempio è stata ritenuta inabituale una clausola contenuta nelle condizioni generali che riduceva in maniera importante la responsabilità contrariamente a quanto si poteva ritenere dalla designazione del contratto, così che la maggior parte dei rischi non era neppure coperta (sentenza 5C.134/2004 del 1° ottobre 2004, consid. 4.2). La clausola può essere definita inabituale anche quando porta a disparità di trattamento senza motivi oggettivi (sentenza 9C_3/2010 del 31 marzo 2010, consid. 3.1 non pubblicato in DTF 136 V 127).
Cfr. anche la sentenza 4A_499/2018 del 10 dicembre 2018; sentenza 4A_196/2019 del 10 luglio 2019; sentenza 4A_238/2019 del 2 dicembre 2019, consid. 3.3 (Die Geltung vorformulierter allgemeiner Geschäftsbedingungen wird durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden können deshalb auch branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein. Die Ungewöhnlichkeitsregel kommt jedoch nur dann zur Anwendung, wenn neben der subjektiven Voraussetzung des Fehlens von Branchenerfahrung die betreffende Klausel objektiv beurteilt einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren (BGE 138 III 411 E. 3.1 S. 412 f.; 135 III 1E. 2.1 S. 7). Bei Versicherungsverträgen sind die berechtigten Deckungserwartungen zu berücksichtigen (BGE 138 III 411 E. 3.1 S. 413 mit Hinweis) ( )).
Nel caso di specie, dal punto di vista soggettivo, non vi è alcun dubbio che lattrice, a digiuno di qualsiasi nozione giuridica, non ha alcuna esperienza in ambito assicurativo, è poco cognita nella materia qui in esame ed al momento della conclusione del contratto non era certo in grado di valutare la portata dellart. __________ in caso di infortunio ai denti. Ella mancava e manca tuttora di esperienza per poter stabilire se tale disposto era compatibile con il contratto sottoscritto con lassicuratore.
Anche oggettivamente, lart. __________, sul quale lassicuratore non risulta aver attirato in nessun modo lattenzione, secondo il principio della buona fede ha un contenuto estraneo alla giustificata aspettativa che lattrice aveva circa la copertura dei costi in caso di infortunio ai denti.
Infatti, se applicabile, linteressata non si vedrebbe mai rimborsare alcunché e dunque la copertura assicurativa non sarebbe mai applicata.
Anche perché, questo tipo di assicurazione, per i trattamenti ai denti in caso di infortunio, viene proprio sottoscritto per il fatto che di norma in ambito LAMal lassicuratore non rimborsa i costi dellintervento di posa di impianti e corone poiché ritenuto ineconomico (cfr. ad esempio la sentenza 9C_637/2018 del 28 marzo 2019, dove il Tribunale federale ha respinto il ricorso di un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014 aveva chiesto alla sua Cassa malati di assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per la ricostruzione della parte anteriore del mascellare superiore, in parte con impianti, danneggiata in un incidente, allorché l'assicuratore malattia era disposto a riconoscere solo i costi in ragione di Fr. 5'210.-, corrispondenti a una protesi scheletrata, poiché maggiormente economica).
È del resto per questo motivo che tali coperture prevedono degli importi massimi di rimborso (in casu: 60% dei costi, sino al massimo a fr. 4'000).
Lart. __________, che sfavorisce palesemente la parte più debole al contratto, va qualificato di inabituale e sorprendente e di conseguenza non va applicato al caso di specie (cfr. sentenza 4A_187/2007 del 9 maggio 2008, consid. 5.4.3).
Del resto, va rilevato come questo disposto, per quanto concerne il rimborso dei costiin caso di infortunio ai denti, è in palese contraddizione con lart. __________ __________ che prevede espressamente il pagamento dellimporto previsto per le cure dispensate da un dentista o da un odontotecnico con diploma federale che non sono assunte dallassicurazione obbligatoria delle cure, ciò che accade solo quando la cura è inefficace, inappropriata od ineconomica.
Abbondanzialmente va inoltre evidenziato che le __________ prodotte dallassicuratore prevedono allart. __________ che eventuali disposizioni contrarie delle condizioni particolari si applicano al posto delle presenti condizioni generali.
2.8. In concreto, con la risposta del 17 febbraio 2020 ai quesiti posti dal Tribunale (doc. V), il dentista curante, dr. __________, ha prodotto due preventivi datati 17 febbraio 2020 (doc. V/1+2).
Con il primo ha esposto le cure effettuate subito dopo linfortunio (segnatamente estrazione del lembo, cura della ferita e protesi provvisoria). Limporto di fr. 1'409.05 differisce rispetto a quello contenuto nel preventivo del 18 gennaio 2019 di fr. 1'446.25, poiché non figura più lammontare di fr. 37.20 relativo alla posta controllo della ferita. Esso è stato riconosciuto dallassicuratore sociale (doc. 19 e inc. 36.2019.116) e pertanto non deve essere pagato dalla convenuta.
Il secondo preventivo di fr. 5'204.70 deve invece essere rimborsato dallassicuratore secondo quanto previsto dallassicurazione __________.
Ne segue che la convenuta va condannata al versamento dellimporto di fr. 3'122.82 (60% di fr. 5'204.70), riservate eventuali modifiche derivanti dalla fattura definitiva del curante, dr. __________, che lattrice dovrà trasmettere allassicuratore per il rimborso definitivo.
Non vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).
Allattrice, non rappresentata, non vanno assegnate ripetibili.
2.9. Per quanto concerne lammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, lAlta Corte ha affermato che:
"( ) Esso è ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari allassicurazione contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica (art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dellattrice.
Erwägungen (1 Absätze)
E. 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dallaltro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (principio dellaffidamento: sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è lespressione letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire unimportanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari; dallart. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio lassioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi dinterpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere che lespressione verbale non restituisca pienamente il senso dellaccordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente, allinterpretazione di clausole redatte esclusivamente dallassicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio in dubio contra stipulatorem, in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dellassicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). Lart. 33 LCA ne è unespressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi dinterpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).
Cfr. anchesentenza 4A_495/2018 del 21 maggio 2019 al consid. 3.3.1, con rinvii alle DTF 135 III 410, DTF 131 III 606 e DTF 132 III 268.
Scopo di questa norma è la protezione dell'assicurato (TC VD in RUA XVI n. 23).
Secondo questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni dassi-curazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui lassicuratore risponde e precisano, con clausole desclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dallassicurazione.
Secondo la giurisprudenza le clausole desclusione devono essere interpretate restrittivamente e non in modo esteso. Tuttavia, lart. 33 LCA non richiede unenumerazione di tutti gli eventi esclusi; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato. È sufficiente che l'esclusione sorga e derivi in maniera inequivocabile dalla disposizione contrattuale che definisce positivamente il rischio assicurato (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in CARRON, op. cit., n. 209, pag. 72 e n. 221, pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr. sullinterpretazione della parola droga: DTF 116 II 189).
Se una clausola d'esclusione contiene una nozione che deve essere interpretata in un caso concreto, non si può considerare detta riserva come confusa o equivoca (STF in RUA XIII n. 113).
La prova di un'esclusione della copertura assicurativa valida è a carico dell'assicuratore che intende prevalersene (CG GE in RUA XVIII n. 46; TC VD in RUA XVI n. 23), come pure la prova che l'evento dannoso ricada sotto questa esclusione (CG GE in RUA XIII n. 52).
Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44).
Tuttavia, l'onere della prova può essere attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138).
L'assicuratore può inoltre invocare le disposizioni che servono a delimitare il rischio conformemente all'art. 33 LCA indipendentemente da qualsiasi errore commesso dall'assicurato (STF in RUA VII n. 115/244).
2.5. In concreto lattrice, il 15 novembre 2018, mentre si trovava in un bar in Italia, andando in bagno è scivolata in corridoio, sbattendo il viso sulla porta (doc.
3) e si è fratturata la radice e la corona del dente 11. Il curante, dr. __________, medico dentista, è intervenuto estraendo il lembo ed inserendo una protesi parziale provvisoria (doc. 4). Per il lavoro svolto ha emesso un preventivo di fr. 1'446.25, comprensivi della tomografia volumetrica digitale in 3D. I costi sono stati riconosciuti dallassicuratore LAMal con decisione su opposizione del 7 novembre 2019 (doc. 19).
Con la petizione lattrice chiede che le venga riconosciuto il pagamento almeno dellimporto di fr. 4'000 come previsto dallassicurazione __________, affinché possa, in parte, rimborsare il suo dentista curante per il lavoro svolto e meglio per la posa della corona ancorata sullimpianto del dente 11, per un costo preventivato, il 17 febbraio 2020, di fr. 5'204.70.
Lassicuratore chiede di respingere le richieste dellassicurata sostanzialmente per due motivi: lassicurazione __________ non è applicabile poiché i trattamenti sono stati effettuati in Svizzera; lassicurazione __________ non è daiuto alla ricorrente perché lart. __________ esclude i trattamenti inappropriati, inefficaci ed ineconomici, come quello in discussione.
A questo proposito rinvia alla parallela procedura LAMal (inc. 36.2019.116), nellambito della quale lassicuratore ha rifiutato di assumersi i costi dellimpianto con la corona al dente 11 poiché quanto proposto dal curante non sarebbe efficace, appropriato ed economico.
Lattrice, con scritto del 13 febbraio 2020, inoltrato nellambito della parallela causa 36.2019.116 sostiene di non capire come faccia lassicuratore sulla base dellart. __________ ad annullare quanto prevede il tipo di prestazione compreso nella __________ (doc. XIII, inc. 36.2019.116).
2.6. Questo TCA evidenzia innanzitutto che lassicurazione __________, come sostenuto dalla convenuta, non può trovare applicazione nel caso di specie, trattandosi di una copertura per le cure allestero.
La copertura vale infatti per il mondo intero, esclusa tuttavia la Svizzera ed il Liechtenstein (art. __________ __________). Inoltre dal momento del rientro dellassicurato al suo domicilio, la continuazione di un trattamento cominciato in vacanza o in viaggio non è più coperto (art. __________ __________).
Linteressata, del resto, chiede principalmente il rimborso dellimporto di fr. 4'000 sulla base dellassicurazione __________ (cfr. doc. I e X).
Lart. __________ __________ prevede a questo proposito che in complemento allassicurazione obbligatoria delle cure sono versate prestazioni per cure dentarie a seguito dinfortunio. Secondo il piano tariffario dellassicurazione dellattrice, ella avrebbe diritto al 60% dei costi, ma al massimo CHF 4'000.
La convenuta sostiene di non dover versare alcunché poiché lart. __________ escluderebbe la copertura in caso di trattamento inefficace, inappropriato ed ineconomico.
2.7. Secondo lart. __________ __________ in caso di cure dentarie a seguito dinfortunio limporto previsto per le cure dentarie o da un odontotecnico con diploma federale chenon sono assunte dallassicurazione obbligatoria delle curesono coperte dallassicurazione complementare.
Per cui, di principio, i costi delle cure previste dal Dr. med. __________, nella misura in cui non sono coperti dalla LAMal, devono essere rimborsate dalla copertura __________.
Spetta pertanto alla convenuta comprovare che il trattamento proposto dal dentista curante è escluso dall .ssicurazione complementare sottoscritta dallattrice.
A questo scopo lassicuratore ha prodotto le condizioni generali dassicurazione (__________) edizione __________ il cui art. __________ esclude il rimborso delle prestazioni per i casi di trattamenti inefficaci, inappropriati ed ineconomici.
Considerato tuttavia che la polizza dellattrice prevede che sono applicabili le __________ (doc. 1) ci si potrebbe chiedere se la censura non debba essere respinta già solo per il fatto che lassicuratore non ha prodotto le __________ corrette e di conseguenza non ha comprovato quanto sostenuto.
La questione può tuttavia rimanere aperta.
Infatti, come emerge da una sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni sociali del Canton Ginevra del __________ al consid. 5a Les conditions générales pour les assurances maladie et accidents complémentaires du __________ en vigueur dès le __________ prévoient qu'il n'y a pas de couverture d'assurance pour les coûts d'un traitement inefficace, inadéquat ou non économique (art. __________ __________) (cfr. il sito del Tribunale delle assicurazioni del Canton Ginevra: __________).
Il contenuto dellart. __________ __________ è pertanto rimasto il medesimo.
Esso, per i motivi che seguono, non è tuttavia daiuto alla convenuta.
Lesclusione del rimborso dei costi di un trattamento dentarioin caso di infortunionei casi in cui lintervento è inappropriato, inefficace ed ineconomico, renderebbe la copertura assicurativa del tutto inutile.
Infatti delle due cose luna: o il trattamento è efficace, appropriato ed economico ed allora interviene la LAMal rimborsando lintero importo (art. 28 e 32 LAMal; cfr. anche la sentenza parallela di cui allinc. 36.2019.116 emessa in data odierna e relativa alle assicurazioni sociali), riservata la franchigia e la partecipazione ai costi (art. 64 LAMal), oppure una delle tre condizioni non è data e né la LAMal né lassicurazione complementare intervengono.
Considerato che, come del resto stabilito anche dalle __________ __________ (art. __________), per lart. 64 cpv. 8 LAMal le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto dassicurazione privato, ciò significherebbe che la convenuta non dovrebbe mai pagare alcunché in caso di infortunio ai denti.
Lart. __________,nellambito dellinfortunio ai denti, va pertanto qualificato quale clausola inabituale (règle de linsolite o Ungewöhnlichkeitsregel).
A questo proposito la giurisprudenza rammenta che ladesione data globalmente alle condizioni generali al momento della conclusione del contratto non concerne le clausole inabituali sulla cui esistenza non è stata attirata lattenzione della parte più debole o meno sperimentata negli affari. Per determinare se una clausola è inabituale occorre mettersi nei panni della persona che laccetta al momento della conclusione del contratto.
Occorre inoltre che, a causa del suo contenuto, la clausola sia considerata come estranea allaffare, ossia che ne modifichi in maniera essenziale la natura o che esuli notevolmente dal quadro legale del contratto. Tale clausola si applica segnatamente quando ha per effetto di ridurre drasticamente la copertura dassicurazione al punto che i rischi più frequenti non sono coperti o quando il senso e la portata di una disposizione sono formulati in maniera criptica o ancora quando si trova in un posto inabituale nelle condizioni generali ed appare sorprendente ed inattesa per lassicurato (sentenza 4A_176/2018 del 6 agosto 2018, consid. 4.2 con rinvii alla DTF 138 III 411, consid. 3.1; DTF 135 III 1, consid. 2.1 e alla sentenza 4A_152/2017 del 2 novembre 2017, consid. 4.3).
Nella DTF 138 III 411 (sentenza 4A_24/2012 del 30 maggio 2012) il TF, in un caso di indennità giornaliera in caso di malattia secondo la LCA, riassunti i principi relativi alla regola della clausola inabituale in caso di unassunzione globale di condizioni generali dassicurazione (consid. 3.1), ha stabilito che è oggettivamente inabituale una clausola secondo cui, qualora sussista una malattia psichica, le indennità giornaliere dovute in caso di malattia siano ridotte di metà. Linabitualità di una tale clausola non può essere negata sulla base dellesperienza generale della vita per il fatto che lassicurato dispone di una formazione di medico e dentista (consid. 3.5). È stata lasciata aperta la questione di sapere se la clausola, che si scosta dalle condizioni generali di assicurazione e menzionata in un foglio informativo, sia divenuta parte integrante del contratto (consid. 3.6).
Il TF ha rammentato, al consid. 3.1, che la validità delle condizioni generali preformulate, secondo la giurisprudenza, è limitata dalla clausola inabituale. Ciò ha come conseguenza che dalladesione globale alle condizioni generali, sono escluse tutte le clausole inabituali, sulle quali, alla parte più debole o con meno esperienza negli affari, non è stata attirata lattenzione. Lestensore delle condizioni generali deve, secondo il principio della buona fede, partire dal presupposto che un contraente privo di esperienza non accetta una clausola inabituale. Se una clausola è inabituale, lo si giudica dal punto di vista della persona che deve accettare le condizioni generali al momento della conclusione del contratto. Tale regola va applicata solo se oltre alla condizione soggettiva della mancanza di esperienza nellambito concernente la clausola, oggettivamente tale clausola ha un contenuto estraneo al negozio giuridico. Ciò va ammesso quando porta un cambiamento fondamentale del contratto oppure si scosta in maniera importante dal tipo di contratto previsto dalla legge. Più la clausola sfavorisce il partner contrattuale, più va qualificata di inabituale. In un contratto dassicurazione occorre prendere in considerazione quali sono le coperture attese dal contraente (sentenza 4A_187/2007 del 9 maggio 2008, consid. 5.4.2). Ad esempio è stata ritenuta inabituale una clausola contenuta nelle condizioni generali che riduceva in maniera importante la responsabilità contrariamente a quanto si poteva ritenere dalla designazione del contratto, così che la maggior parte dei rischi non era neppure coperta (sentenza 5C.134/2004 del 1° ottobre 2004, consid. 4.2). La clausola può essere definita inabituale anche quando porta a disparità di trattamento senza motivi oggettivi (sentenza 9C_3/2010 del 31 marzo 2010, consid. 3.1 non pubblicato in DTF 136 V 127).
Cfr. anche la sentenza 4A_499/2018 del 10 dicembre 2018; sentenza 4A_196/2019 del 10 luglio 2019; sentenza 4A_238/2019 del 2 dicembre 2019, consid. 3.3 (Die Geltung vorformulierter allgemeiner Geschäftsbedingungen wird durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden können deshalb auch branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein. Die Ungewöhnlichkeitsregel kommt jedoch nur dann zur Anwendung, wenn neben der subjektiven Voraussetzung des Fehlens von Branchenerfahrung die betreffende Klausel objektiv beurteilt einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren (BGE 138 III 411 E. 3.1 S. 412 f.; 135 III 1E. 2.1 S. 7). Bei Versicherungsverträgen sind die berechtigten Deckungserwartungen zu berücksichtigen (BGE 138 III 411 E. 3.1 S. 413 mit Hinweis) ( )).
Nel caso di specie, dal punto di vista soggettivo, non vi è alcun dubbio che lattrice, a digiuno di qualsiasi nozione giuridica, non ha alcuna esperienza in ambito assicurativo, è poco cognita nella materia qui in esame ed al momento della conclusione del contratto non era certo in grado di valutare la portata dellart. __________ in caso di infortunio ai denti. Ella mancava e manca tuttora di esperienza per poter stabilire se tale disposto era compatibile con il contratto sottoscritto con lassicuratore.
Anche oggettivamente, lart. __________, sul quale lassicuratore non risulta aver attirato in nessun modo lattenzione, secondo il principio della buona fede ha un contenuto estraneo alla giustificata aspettativa che lattrice aveva circa la copertura dei costi in caso di infortunio ai denti.
Infatti, se applicabile, linteressata non si vedrebbe mai rimborsare alcunché e dunque la copertura assicurativa non sarebbe mai applicata.
Anche perché, questo tipo di assicurazione, per i trattamenti ai denti in caso di infortunio, viene proprio sottoscritto per il fatto che di norma in ambito LAMal lassicuratore non rimborsa i costi dellintervento di posa di impianti e corone poiché ritenuto ineconomico (cfr. ad esempio la sentenza 9C_637/2018 del 28 marzo 2019, dove il Tribunale federale ha respinto il ricorso di un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014 aveva chiesto alla sua Cassa malati di assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per la ricostruzione della parte anteriore del mascellare superiore, in parte con impianti, danneggiata in un incidente, allorché l'assicuratore malattia era disposto a riconoscere solo i costi in ragione di Fr. 5'210.-, corrispondenti a una protesi scheletrata, poiché maggiormente economica).
È del resto per questo motivo che tali coperture prevedono degli importi massimi di rimborso (in casu: 60% dei costi, sino al massimo a fr. 4'000).
Lart. __________, che sfavorisce palesemente la parte più debole al contratto, va qualificato di inabituale e sorprendente e di conseguenza non va applicato al caso di specie (cfr. sentenza 4A_187/2007 del 9 maggio 2008, consid. 5.4.3).
Del resto, va rilevato come questo disposto, per quanto concerne il rimborso dei costiin caso di infortunio ai denti, è in palese contraddizione con lart. __________ __________ che prevede espressamente il pagamento dellimporto previsto per le cure dispensate da un dentista o da un odontotecnico con diploma federale che non sono assunte dallassicurazione obbligatoria delle cure, ciò che accade solo quando la cura è inefficace, inappropriata od ineconomica.
Abbondanzialmente va inoltre evidenziato che le __________ prodotte dallassicuratore prevedono allart. __________ che eventuali disposizioni contrarie delle condizioni particolari si applicano al posto delle presenti condizioni generali.
2.8. In concreto, con la risposta del 17 febbraio 2020 ai quesiti posti dal Tribunale (doc. V), il dentista curante, dr. __________, ha prodotto due preventivi datati 17 febbraio 2020 (doc. V/1+2).
Con il primo ha esposto le cure effettuate subito dopo linfortunio (segnatamente estrazione del lembo, cura della ferita e protesi provvisoria). Limporto di fr. 1'409.05 differisce rispetto a quello contenuto nel preventivo del 18 gennaio 2019 di fr. 1'446.25, poiché non figura più lammontare di fr. 37.20 relativo alla posta controllo della ferita. Esso è stato riconosciuto dallassicuratore sociale (doc. 19 e inc. 36.2019.116) e pertanto non deve essere pagato dalla convenuta.
Il secondo preventivo di fr. 5'204.70 deve invece essere rimborsato dallassicuratore secondo quanto previsto dallassicurazione __________.
Ne segue che la convenuta va condannata al versamento dellimporto di fr. 3'122.82 (60% di fr. 5'204.70), riservate eventuali modifiche derivanti dalla fattura definitiva del curante, dr. __________, che lattrice dovrà trasmettere allassicuratore per il rimborso definitivo.
Non vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).
Allattrice, non rappresentata, non vanno assegnate ripetibili.
2.9. Per quanto concerne lammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, lAlta Corte ha affermato che:
"( ) Esso è ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari allassicurazione contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica (art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dellattrice.
Dispositiv
- dichiara e pronuncia Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile alTribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente Il segretario di Camera Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Raccomandata
Incarto n.36.2020.7
cs
Lugano
8 maggio 2020
In nomedella Repubblica e CantoneTicino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 20 gennaio 2020 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,in fatto
1.2. In data 26 novembre 2018 AT 1 ha notificato al CV 1 (doc. 3) un infortunio, indicando che mentre stava andando in bagno è scivolata in corridoio (presso un bar in Italia [doc. A1]) sbattendo il viso sulla porta ed ha fratturato lincisivo superiore destro (dente 11; doc. 3 e 4). Il dentista curante, dr. __________, ha emesso un preventivo di fr. 1'446.25 per lestrazione della radice e linserimento di una protesi parziale provvisoria al dente 11, indicando la necessità di effettuare una radiografia in 3D per stabilire il trattamento definitivo (doc. 4).
Dopo numerosi scambi di corrispondenza, in seguito ai quali lassicuratore sociale ha negato la presenza del nesso di causalità naturale tra il danno al dente e levento annunciato (doc. 6 e 9), linteressata ha inoltrato un ricorso per denegata giustizia al TCA.
La causa è stata stralciata il 9 settembre 2019 (inc. 36.2019.59; cfr. anche la successiva sentenza 9C_686/2019 del 17 febbraio 2020), in seguito allemissione della decisione formale del 7 agosto 2019 con cui __________ ha riconosciuto il nesso causale ed ha stabilito di prendere a carico limporto di fr. 1'446.25 di cui al preventivo del dr. __________ (doc. 15). Lassicuratore ha rifiutato di assumersi i costi supplementari relativi al trattamento con protesi fissa (impianto dentale in posizione 11) e della valutazione radiologica tridimensionale.
Con decisione su opposizione del 7 novembre 2019 __________ ha confermato il provvedimento (doc. 19).
1.3. AT 1 è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo il riconoscimento di tutti i costi necessari al trattamento con protesi fissa (doc. I, inc. 36.2019.116).
1.4. In data 20 gennaio 2020 AT 1, nellambito della procedura LAMal, ha fatto valere di aver sottoscritto anche delle assicurazioni complementari presso CV 1, per il tramite delle quali in caso di trattamento dentario in seguito ad infortunio, lassicuratore rimborsa al massimo fr. 4'000 (doc. I).
1.5. Il 6 febbraio 2020 le parti sono state sentite nel corso di unudienza da cui è emerso:
"( )
Lassicurata ha indicato la possibilità di un rimborso massimo di fr. 4000-- per le prestazioni derivate dalle cure del dott. __________ conseguenti allinfortunio discusso tra le parti.
Le parti prendono atto che il Tribunale registrerà una procedura nuova derivante dalle pretese della sig.ra AT 1 nei confronti dellassicuratore che copre le assicurazioni complementari. In base alle richieste della sig.ra AT 1 lassicuratore precisa che:
a) Lassicurata beneficia della copertura __________ e della __________ per le prestazioni allestero ritenuto come che linfortunio è capitato in Italia e questultima copertura preveda prestazioni allestero;
b) Lassicuratore esclude comunque un intervento della __________ perché lassicurata in Italia non ha beneficiato di prestazioni in seguito allevento di cui si tratta (art. __________ __________);
c) Anche in base alla copertura __________ lassicuratore, richiamato lart. __________ delle CGA tende ad escludere un suo obbligo di partecipazione siccome anche per le coperture complementari vige il principio analogo nellart. 32 LAMal nei contenuti previsto nellart. __________ citato per cui la prestazione non devessere in concreto presa a carico dalle complementari.
Lassicuratore produce agli atti le condizioni dassicurazione generali e speciali relative alle complementari rispettivamente alla __________ e alla __________.
Lassicurata dal canto suo ribadisce che la soluzione proposta dal suo curante è lunica possibile, alla luce della situazione particolare della sua bocca e quindi ribadisce il suo buon diritto ad ottenere il risarcimento della spesa che non è ancora stata affrontata e che dovrebbe assommare a circa fr. 6'000.--.
( ).
Le parti danno atto che tutti gli atti acquisiti nellambito della procedura 36.2019.116 sono ripresi pari nella procedura 36.2020.7 e lassicuratore LCA dà atto di conoscere queste documentazioni. (doc. II)
1.6. Il 7 febbraio 2020 il TCA ha interpellato il dr. __________ (doc. IV), mentre il 10 febbraio 2020 lattrice, nella parallela procedura LAMal, ha prodotto ulteriore documentazione, tra cui uno scritto del 13 maggio 2019 della Cassa cantonale di compensazione, Servizio prestazioni complementari, che rifiuta lassunzione dei costi del preventivo di fr. 1'446.25 sia perché i casi dinfortunio non sono di competenza della Cassa, sia perché la cura proposta (impianto) non aderisce ai requisiti di semplicità ed economicità previsti nellambito delle prestazioni complementari ed il 13febbraio 2020 ha trasmesso un certificato del 12 febbraio 2020 del dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia ed il preventivo del 10 febbraio 2020 del dr. __________ di complessivi fr. 6'696.70 (comprensivo dellimporto di fr. 1'446.25; doc. XIII, C1 e C2, inc. 36.2019.116).
1.7. In data 17 febbraio 2020 il dentista curante, dr. __________, ha risposto ai quesiti del TCA (doc. V).
1.8. L11 marzo 2020 il TCA ha interpellato le parti, assegnando loro un termine scadente il 23 marzo 2020 per produrre le osservazioni finali, ossia per esprimersi sulle risultanze probatorie e sul merito della lite ed ha chiesto loro di comunicare al Tribunale se intendono partecipare alle arringhe finali o se, di comune accordo, vi rinunciano (doc. VIII).
1.9. Con osservazioni del 18 marzo 2020 lassicuratore ha richiamato le prese di posizione contenute nellinc. 36.2019.116, particolarmente ludienza del 6 febbraio 2020, le osservazioni del 2 marzo 2020 (erroneamente datate 9.1.2020) e le condizioni generali e particolari delle assicurazioni __________ e __________. Infine la convenuta si è detta daccordo di rinunciare alle arringhe finali se anche lassicurata lo è (doc. IX).
1.10. Il 23 marzo 2020 si è espressa anche lattrice, concludendo che visto che comunque loro restano sulla loro posizione non volendomi venire in contro (come è stato detto da me esplicitamente in udienza) io rimango nella posizione di pretendere i Chf 4000.-- (doc. X). Il 15 aprile 2020 linteressata ha esplicitamente rinunciato alludienza finale (doc. XIII).
in diritto
2.2. Lattrice è assicurata presso la convenuta con la __________ e con la __________ (doc. 1).
La polizza assicurativa prevede per lassicurazione __________ lapplicazione delle __________ edizione __________ (doc. 1).
Secondo lart. __________ delle __________ __________, la copertura assicurativa è valida per il mondo intero, esclusa la Svizzera ed il Liechtenstein. Il cpv. __________ prevede che dal momento del rientro dellassicurato al suo domicilio, la continuazione di un trattamento cominciato in vacanza o in viaggio non è più coperto nellambito di questa assicurazione.
Ai sensi dellart. __________ __________ la somma assicurata ammonta al massimo a Fr. 100'000.- per anno civile.
Per lart. __________ __________ in caso di malattia o infortunio, la somma assicurata è destinata al rimborso delle seguenti spese: trattamenti ambulatoriali riconosciuti ai sensi della legge sullassicurazione malattie (LAMal).
Circa lassicurazione __________, la polizza assicurativa prevede lapplicazione delle __________ edizione __________, nonché del __________, camera comune negli ospedali svizzeri, delle prestazioni (doc. 1).
Lart. __________ __________ elenca le prestazioni assicurate e prevede che le prestazioni seguenti sono versate in complemento allassicurazione obbligatoria delle cure: ( ) __________Cure dentarie a seguito dinfortunio Limporto previsto per le cure dentarie dispensate da un dentista o da un odontotecnico con diploma federale che non sono assunte dallassicurazione obbligatoria delle cure. Le spese dentarie sono rimborsate secondo la tariffa ufficiale LAINF (nomenclatura e valore del punto).
Ai sensi dellart. __________ __________ le prestazioni menzionate nellarticolo __________ sono versate nei limiti e fino a concorrenza degli importi che figurano nella >.
Per lattrice, assicurata secondo il __________, è previsto il rimborso del 60% dei costi, al massimo fr. 4'000 per caso.
Secondo lart. __________ nei limiti previsti dalle condizioni dassicurazione, lassicuratore rimborsa le spese non assunte dallassicurazione obbligatoria delle cure se le prestazioni sono dispensate da un medico o da una persona debitamente autorizzata e riconosciuta dallassicuratore. Lassicurazione regolata dalle presenti disposizioni non può in alcun caso servire alla copertura di partecipazioni e franchigie legali dellassicurazione obbligatoria delle cure e delle assicurazioni complementari.
Va ancora evidenziato che sia le __________ __________ che le __________ __________, prevedono che le disposizioni particolari sono regolate dalle condizioni generali per le assicurazioni malattia e infortunio complementari __________, la cui data dedizione è indicata nella polizza dassicurazione.
In concreto nella polizza viene fatto riferimento alle Condizioni generali del __________ (doc. 1).
Lassicuratore in sede di audizione ha prodotto le __________.
Lart. __________ prevede che la copertura dassicurazione è esclusa per i costi di un trattamento inefficace, inappropriato o non economico. Per inefficace sintende un trattamento la cui efficacia non è stata provata secondo metodi scientifici. Per inappropriato sintende un trattamento controindicato o non adeguato o la cui indicazione medica non è chiaramente espressa. Per non economico sintende un trattamento che avrebbe potuto essere sostituito da un altro più economico.
2.3. Va ancora rammentato cheper costante giurisprudenza al contratto dassicurazione si applicano i principi generali dellinterpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: lart. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto dassicurazione e delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la vera e concorde volontà dei contraenti, se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dallaltro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (principio dellaffidamento: sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è lespressione letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire unimportanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari; dallart. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio lassioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi dinterpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere che lespressione verbale non restituisca pienamente il senso dellaccordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente, allinterpretazione di clausole redatte esclusivamente dallassicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio in dubio contra stipulatorem, in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dellassicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). Lart. 33 LCA ne è unespressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi dinterpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).
Cfr. anchesentenza 4A_495/2018 del 21 maggio 2019 al consid. 3.3.1, con rinvii alle DTF 135 III 410, DTF 131 III 606 e DTF 132 III 268.
Scopo di questa norma è la protezione dell'assicurato (TC VD in RUA XVI n. 23).
Secondo questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni dassi-curazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui lassicuratore risponde e precisano, con clausole desclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dallassicurazione.
Secondo la giurisprudenza le clausole desclusione devono essere interpretate restrittivamente e non in modo esteso. Tuttavia, lart. 33 LCA non richiede unenumerazione di tutti gli eventi esclusi; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato. È sufficiente che l'esclusione sorga e derivi in maniera inequivocabile dalla disposizione contrattuale che definisce positivamente il rischio assicurato (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in CARRON, op. cit., n. 209, pag. 72 e n. 221, pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr. sullinterpretazione della parola droga: DTF 116 II 189).
Se una clausola d'esclusione contiene una nozione che deve essere interpretata in un caso concreto, non si può considerare detta riserva come confusa o equivoca (STF in RUA XIII n. 113).
La prova di un'esclusione della copertura assicurativa valida è a carico dell'assicuratore che intende prevalersene (CG GE in RUA XVIII n. 46; TC VD in RUA XVI n. 23), come pure la prova che l'evento dannoso ricada sotto questa esclusione (CG GE in RUA XIII n. 52).
Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44).
Tuttavia, l'onere della prova può essere attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138).
L'assicuratore può inoltre invocare le disposizioni che servono a delimitare il rischio conformemente all'art. 33 LCA indipendentemente da qualsiasi errore commesso dall'assicurato (STF in RUA VII n. 115/244).
2.5. In concreto lattrice, il 15 novembre 2018, mentre si trovava in un bar in Italia, andando in bagno è scivolata in corridoio, sbattendo il viso sulla porta (doc.
3) e si è fratturata la radice e la corona del dente 11. Il curante, dr. __________, medico dentista, è intervenuto estraendo il lembo ed inserendo una protesi parziale provvisoria (doc. 4). Per il lavoro svolto ha emesso un preventivo di fr. 1'446.25, comprensivi della tomografia volumetrica digitale in 3D. I costi sono stati riconosciuti dallassicuratore LAMal con decisione su opposizione del 7 novembre 2019 (doc. 19).
Con la petizione lattrice chiede che le venga riconosciuto il pagamento almeno dellimporto di fr. 4'000 come previsto dallassicurazione __________, affinché possa, in parte, rimborsare il suo dentista curante per il lavoro svolto e meglio per la posa della corona ancorata sullimpianto del dente 11, per un costo preventivato, il 17 febbraio 2020, di fr. 5'204.70.
Lassicuratore chiede di respingere le richieste dellassicurata sostanzialmente per due motivi: lassicurazione __________ non è applicabile poiché i trattamenti sono stati effettuati in Svizzera; lassicurazione __________ non è daiuto alla ricorrente perché lart. __________ esclude i trattamenti inappropriati, inefficaci ed ineconomici, come quello in discussione.
A questo proposito rinvia alla parallela procedura LAMal (inc. 36.2019.116), nellambito della quale lassicuratore ha rifiutato di assumersi i costi dellimpianto con la corona al dente 11 poiché quanto proposto dal curante non sarebbe efficace, appropriato ed economico.
Lattrice, con scritto del 13 febbraio 2020, inoltrato nellambito della parallela causa 36.2019.116 sostiene di non capire come faccia lassicuratore sulla base dellart. __________ ad annullare quanto prevede il tipo di prestazione compreso nella __________ (doc. XIII, inc. 36.2019.116).
2.6. Questo TCA evidenzia innanzitutto che lassicurazione __________, come sostenuto dalla convenuta, non può trovare applicazione nel caso di specie, trattandosi di una copertura per le cure allestero.
La copertura vale infatti per il mondo intero, esclusa tuttavia la Svizzera ed il Liechtenstein (art. __________ __________). Inoltre dal momento del rientro dellassicurato al suo domicilio, la continuazione di un trattamento cominciato in vacanza o in viaggio non è più coperto (art. __________ __________).
Linteressata, del resto, chiede principalmente il rimborso dellimporto di fr. 4'000 sulla base dellassicurazione __________ (cfr. doc. I e X).
Lart. __________ __________ prevede a questo proposito che in complemento allassicurazione obbligatoria delle cure sono versate prestazioni per cure dentarie a seguito dinfortunio. Secondo il piano tariffario dellassicurazione dellattrice, ella avrebbe diritto al 60% dei costi, ma al massimo CHF 4'000.
La convenuta sostiene di non dover versare alcunché poiché lart. __________ escluderebbe la copertura in caso di trattamento inefficace, inappropriato ed ineconomico.
2.7. Secondo lart. __________ __________ in caso di cure dentarie a seguito dinfortunio limporto previsto per le cure dentarie o da un odontotecnico con diploma federale chenon sono assunte dallassicurazione obbligatoria delle curesono coperte dallassicurazione complementare.
Per cui, di principio, i costi delle cure previste dal Dr. med. __________, nella misura in cui non sono coperti dalla LAMal, devono essere rimborsate dalla copertura __________.
Spetta pertanto alla convenuta comprovare che il trattamento proposto dal dentista curante è escluso dall .ssicurazione complementare sottoscritta dallattrice.
A questo scopo lassicuratore ha prodotto le condizioni generali dassicurazione (__________) edizione __________ il cui art. __________ esclude il rimborso delle prestazioni per i casi di trattamenti inefficaci, inappropriati ed ineconomici.
Considerato tuttavia che la polizza dellattrice prevede che sono applicabili le __________ (doc. 1) ci si potrebbe chiedere se la censura non debba essere respinta già solo per il fatto che lassicuratore non ha prodotto le __________ corrette e di conseguenza non ha comprovato quanto sostenuto.
La questione può tuttavia rimanere aperta.
Infatti, come emerge da una sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni sociali del Canton Ginevra del __________ al consid. 5a Les conditions générales pour les assurances maladie et accidents complémentaires du __________ en vigueur dès le __________ prévoient qu'il n'y a pas de couverture d'assurance pour les coûts d'un traitement inefficace, inadéquat ou non économique (art. __________ __________) (cfr. il sito del Tribunale delle assicurazioni del Canton Ginevra: __________).
Il contenuto dellart. __________ __________ è pertanto rimasto il medesimo.
Esso, per i motivi che seguono, non è tuttavia daiuto alla convenuta.
Lesclusione del rimborso dei costi di un trattamento dentarioin caso di infortunionei casi in cui lintervento è inappropriato, inefficace ed ineconomico, renderebbe la copertura assicurativa del tutto inutile.
Infatti delle due cose luna: o il trattamento è efficace, appropriato ed economico ed allora interviene la LAMal rimborsando lintero importo (art. 28 e 32 LAMal; cfr. anche la sentenza parallela di cui allinc. 36.2019.116 emessa in data odierna e relativa alle assicurazioni sociali), riservata la franchigia e la partecipazione ai costi (art. 64 LAMal), oppure una delle tre condizioni non è data e né la LAMal né lassicurazione complementare intervengono.
Considerato che, come del resto stabilito anche dalle __________ __________ (art. __________), per lart. 64 cpv. 8 LAMal le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto dassicurazione privato, ciò significherebbe che la convenuta non dovrebbe mai pagare alcunché in caso di infortunio ai denti.
Lart. __________,nellambito dellinfortunio ai denti, va pertanto qualificato quale clausola inabituale (règle de linsolite o Ungewöhnlichkeitsregel).
A questo proposito la giurisprudenza rammenta che ladesione data globalmente alle condizioni generali al momento della conclusione del contratto non concerne le clausole inabituali sulla cui esistenza non è stata attirata lattenzione della parte più debole o meno sperimentata negli affari. Per determinare se una clausola è inabituale occorre mettersi nei panni della persona che laccetta al momento della conclusione del contratto.
Occorre inoltre che, a causa del suo contenuto, la clausola sia considerata come estranea allaffare, ossia che ne modifichi in maniera essenziale la natura o che esuli notevolmente dal quadro legale del contratto. Tale clausola si applica segnatamente quando ha per effetto di ridurre drasticamente la copertura dassicurazione al punto che i rischi più frequenti non sono coperti o quando il senso e la portata di una disposizione sono formulati in maniera criptica o ancora quando si trova in un posto inabituale nelle condizioni generali ed appare sorprendente ed inattesa per lassicurato (sentenza 4A_176/2018 del 6 agosto 2018, consid. 4.2 con rinvii alla DTF 138 III 411, consid. 3.1; DTF 135 III 1, consid. 2.1 e alla sentenza 4A_152/2017 del 2 novembre 2017, consid. 4.3).
Nella DTF 138 III 411 (sentenza 4A_24/2012 del 30 maggio 2012) il TF, in un caso di indennità giornaliera in caso di malattia secondo la LCA, riassunti i principi relativi alla regola della clausola inabituale in caso di unassunzione globale di condizioni generali dassicurazione (consid. 3.1), ha stabilito che è oggettivamente inabituale una clausola secondo cui, qualora sussista una malattia psichica, le indennità giornaliere dovute in caso di malattia siano ridotte di metà. Linabitualità di una tale clausola non può essere negata sulla base dellesperienza generale della vita per il fatto che lassicurato dispone di una formazione di medico e dentista (consid. 3.5). È stata lasciata aperta la questione di sapere se la clausola, che si scosta dalle condizioni generali di assicurazione e menzionata in un foglio informativo, sia divenuta parte integrante del contratto (consid. 3.6).
Il TF ha rammentato, al consid. 3.1, che la validità delle condizioni generali preformulate, secondo la giurisprudenza, è limitata dalla clausola inabituale. Ciò ha come conseguenza che dalladesione globale alle condizioni generali, sono escluse tutte le clausole inabituali, sulle quali, alla parte più debole o con meno esperienza negli affari, non è stata attirata lattenzione. Lestensore delle condizioni generali deve, secondo il principio della buona fede, partire dal presupposto che un contraente privo di esperienza non accetta una clausola inabituale. Se una clausola è inabituale, lo si giudica dal punto di vista della persona che deve accettare le condizioni generali al momento della conclusione del contratto. Tale regola va applicata solo se oltre alla condizione soggettiva della mancanza di esperienza nellambito concernente la clausola, oggettivamente tale clausola ha un contenuto estraneo al negozio giuridico. Ciò va ammesso quando porta un cambiamento fondamentale del contratto oppure si scosta in maniera importante dal tipo di contratto previsto dalla legge. Più la clausola sfavorisce il partner contrattuale, più va qualificata di inabituale. In un contratto dassicurazione occorre prendere in considerazione quali sono le coperture attese dal contraente (sentenza 4A_187/2007 del 9 maggio 2008, consid. 5.4.2). Ad esempio è stata ritenuta inabituale una clausola contenuta nelle condizioni generali che riduceva in maniera importante la responsabilità contrariamente a quanto si poteva ritenere dalla designazione del contratto, così che la maggior parte dei rischi non era neppure coperta (sentenza 5C.134/2004 del 1° ottobre 2004, consid. 4.2). La clausola può essere definita inabituale anche quando porta a disparità di trattamento senza motivi oggettivi (sentenza 9C_3/2010 del 31 marzo 2010, consid. 3.1 non pubblicato in DTF 136 V 127).
Cfr. anche la sentenza 4A_499/2018 del 10 dicembre 2018; sentenza 4A_196/2019 del 10 luglio 2019; sentenza 4A_238/2019 del 2 dicembre 2019, consid. 3.3 (Die Geltung vorformulierter allgemeiner Geschäftsbedingungen wird durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden können deshalb auch branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein. Die Ungewöhnlichkeitsregel kommt jedoch nur dann zur Anwendung, wenn neben der subjektiven Voraussetzung des Fehlens von Branchenerfahrung die betreffende Klausel objektiv beurteilt einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren (BGE 138 III 411 E. 3.1 S. 412 f.; 135 III 1E. 2.1 S. 7). Bei Versicherungsverträgen sind die berechtigten Deckungserwartungen zu berücksichtigen (BGE 138 III 411 E. 3.1 S. 413 mit Hinweis) ( )).
Nel caso di specie, dal punto di vista soggettivo, non vi è alcun dubbio che lattrice, a digiuno di qualsiasi nozione giuridica, non ha alcuna esperienza in ambito assicurativo, è poco cognita nella materia qui in esame ed al momento della conclusione del contratto non era certo in grado di valutare la portata dellart. __________ in caso di infortunio ai denti. Ella mancava e manca tuttora di esperienza per poter stabilire se tale disposto era compatibile con il contratto sottoscritto con lassicuratore.
Anche oggettivamente, lart. __________, sul quale lassicuratore non risulta aver attirato in nessun modo lattenzione, secondo il principio della buona fede ha un contenuto estraneo alla giustificata aspettativa che lattrice aveva circa la copertura dei costi in caso di infortunio ai denti.
Infatti, se applicabile, linteressata non si vedrebbe mai rimborsare alcunché e dunque la copertura assicurativa non sarebbe mai applicata.
Anche perché, questo tipo di assicurazione, per i trattamenti ai denti in caso di infortunio, viene proprio sottoscritto per il fatto che di norma in ambito LAMal lassicuratore non rimborsa i costi dellintervento di posa di impianti e corone poiché ritenuto ineconomico (cfr. ad esempio la sentenza 9C_637/2018 del 28 marzo 2019, dove il Tribunale federale ha respinto il ricorso di un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014 aveva chiesto alla sua Cassa malati di assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per la ricostruzione della parte anteriore del mascellare superiore, in parte con impianti, danneggiata in un incidente, allorché l'assicuratore malattia era disposto a riconoscere solo i costi in ragione di Fr. 5'210.-, corrispondenti a una protesi scheletrata, poiché maggiormente economica).
È del resto per questo motivo che tali coperture prevedono degli importi massimi di rimborso (in casu: 60% dei costi, sino al massimo a fr. 4'000).
Lart. __________, che sfavorisce palesemente la parte più debole al contratto, va qualificato di inabituale e sorprendente e di conseguenza non va applicato al caso di specie (cfr. sentenza 4A_187/2007 del 9 maggio 2008, consid. 5.4.3).
Del resto, va rilevato come questo disposto, per quanto concerne il rimborso dei costiin caso di infortunio ai denti, è in palese contraddizione con lart. __________ __________ che prevede espressamente il pagamento dellimporto previsto per le cure dispensate da un dentista o da un odontotecnico con diploma federale che non sono assunte dallassicurazione obbligatoria delle cure, ciò che accade solo quando la cura è inefficace, inappropriata od ineconomica.
Abbondanzialmente va inoltre evidenziato che le __________ prodotte dallassicuratore prevedono allart. __________ che eventuali disposizioni contrarie delle condizioni particolari si applicano al posto delle presenti condizioni generali.
2.8. In concreto, con la risposta del 17 febbraio 2020 ai quesiti posti dal Tribunale (doc. V), il dentista curante, dr. __________, ha prodotto due preventivi datati 17 febbraio 2020 (doc. V/1+2).
Con il primo ha esposto le cure effettuate subito dopo linfortunio (segnatamente estrazione del lembo, cura della ferita e protesi provvisoria). Limporto di fr. 1'409.05 differisce rispetto a quello contenuto nel preventivo del 18 gennaio 2019 di fr. 1'446.25, poiché non figura più lammontare di fr. 37.20 relativo alla posta controllo della ferita. Esso è stato riconosciuto dallassicuratore sociale (doc. 19 e inc. 36.2019.116) e pertanto non deve essere pagato dalla convenuta.
Il secondo preventivo di fr. 5'204.70 deve invece essere rimborsato dallassicuratore secondo quanto previsto dallassicurazione __________.
Ne segue che la convenuta va condannata al versamento dellimporto di fr. 3'122.82 (60% di fr. 5'204.70), riservate eventuali modifiche derivanti dalla fattura definitiva del curante, dr. __________, che lattrice dovrà trasmettere allassicuratore per il rimborso definitivo.
Non vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).
Allattrice, non rappresentata, non vanno assegnate ripetibili.
2.9. Per quanto concerne lammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, lAlta Corte ha affermato che:
"( ) Esso è ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari allassicurazione contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica (art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dellattrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile alTribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti