36.2019.87

E. 1 deve assumersi anche i costi dei trattamenti effettuati presso il medesimo nosocomio, ma nel corso del 2018, è oggetto di un’altra decisione su opposizione e di un’altra procedura (inc. 36.2019.88). nel merito 2.2.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro. Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e). 2.3.   A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2017, applicabile in concreto poiché i costi di cui viene chiesto il rimborso sono sorti nel mese di marzo 2017, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv.

E. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in

cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per

motivi di ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni

dispensate all'estero.

Per

l’art. 34 cpv. 2 LAMal, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2018, il Consiglio

federale può prevedere che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico

sanitarie assuma: (lett. a) i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25

capoverso 2 e 29 fornite all’estero per motivi d’ordine medico o nell’ambito

della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera; (lett.

b) i costi del parto effettuato all’estero non per motivi d’ordine medico.

Secondo l’art. 34 cpv. 3 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2018, può limitare

l’assunzione dei costi di cui al capoverso 2.

Sulla

base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e

seguenti OAMal.

Secondo

l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione,

designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi

sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le

stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

Per

l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso

d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente

all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è

inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo

di seguire questo trattamento.

Il

cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle

prestazioni dispensate all'estero.

Cfr.

a questo proposito la sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in

SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00 dell'8 ottobre

2002.

2.4.   Secondo

l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere

efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo

metodi scientifici.

L'efficacia,

l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera

sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg.

consid. 3).

L’Alta

Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o

tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del

trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai

sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto

dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo

sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica

prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure

alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei

successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di

complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di

considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel

senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito

volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici

(cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere

equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente

economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se

per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre

applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente

perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto

concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può

giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147

consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea

e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

Non

potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle

prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a

quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per

necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio,

la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto, mutatis mutandis, dei

principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare l'obbligo prestativo

ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto: all'estero) dovesse

presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto

considerevole

("einen erheblichen diagnostischen oder

therapeutischen Mehrwert").

Di

conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36

cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova che in

Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto

per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato

in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti

rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto

del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento

responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile

in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (DTF

145 V 170, consid. 2.3; sentenza del 14 ottobre 2002 K 39/01, consid. 1.3).

Vantaggi

minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono

configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico

dell'assicurazione di base (DTF 145 V 170; DTF 127 V 147 consid. 5), così come

neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior

esperienza nel settore specifico (DTF 145 V 170, consid. 2.3; sentenza citata

del 14 ottobre 2002 K 39/01 consid. 1.3).

2.5.   Va

ancora evidenziato che, oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune

nell'offerta di cura ("

Versorgungslücken

") giustificano di

distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno

2007, consid. 4.2). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche

altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le

quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di

un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330).

Per

contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e

corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto

al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330;

DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili

o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre

l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF

127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica

specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF

134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

In

DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come

i "

motivi

d'ordine medico

" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in

maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid.

3.2 pag. 275 con

riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de

l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262).

Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una

forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia

obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa

su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una

parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49

LAMal). Orbene,

volere riconoscere agli assicurati il

diritto di farsi curare a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno

stabilimento altamente specializzato all'estero alfine di ottenere -

comprensibilmente - le migliori possibilità di guarigione oppure di farsi

curare dai migliori specialisti all'estero per la cura di una patologia in

particolare significherebbe minare nelle sue fondamenta questo sistema di

finanziamento e, di conseguenza, anche la pianificazione ospedaliera che gli è

intrinsecamente connessa. Con il tempo, ciò potrebbe in effetti compromettere

il mantenimento di una offerta terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale

per la sanità pubblica (DTF 131 V consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle

analoghe considerazioni espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla

Corte di giustizia delle Comunità europee [CGCE] per giustificare delle

restrizioni alla libera prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre

2010,

Commissione contro Francia

, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n.

29 segg., sentenza del 13 maggio 2003,

Müller-Fauré e Van Riet

,

C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001,

Smits e

Peerbooms

, C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde

questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi

medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle spese che

sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi

casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione della

prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con riferimento).

In

DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta giurisprudenza

affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria, secondo cui

eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo con grande

riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe il rischio

di perdita delle corrispondenti competenze professionali specialistiche in

Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni sul territorio

nazionale potrebbe pertanto, in caso d’intervento chirurgico particolarmente

complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la domanda se il

team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere l’esperienza e la

routine necessarie (consid. 7.3). L’Alta Corte ha quindi ribadito, nella DTF

145 V 170 (in particolare nei consid. 7.4. e 7.5.) che la giurisprudenza

esistente, in particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con

le referenze, mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 170

il TF ha posto il quesito a sapere se l’offerta terapeutica nazionale per

l’intervento (in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo

stesso trattamento all’estero, comporti rischi di complicanze così elevati a

causa della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più

possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e

accettabile, vale a dire appropriato. L’Alta Corte ha indicato come, per una

tale valutazione, l’apprezzamento debba essere eseguito secondo elementi

oggettivi e su basi concrete (consid. 7.5).

2.6.   In

concreto, trattandosi di una fattispecie che presenta elementi di carattere

transfrontaliero, ci si potrebbe chiedere se il caso deve essere deciso non

solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal,

bensì pure alla luce delle norme dell’Accordo del 21 giugno 1999 sulla libera

circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una parte e la Comunità

europea ed i suoi Stati membri dall’altra (ALC; RS 0.142.112.681) e dei

regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,

pubblicata in DTF 140 V 98).

La

questione, nel preciso caso di specie, può tuttavia rimanere indecisa, poiché,

per i motivi che seguono, le condizioni per riconoscere la buona fede sono

manifestamente adempiute.

2.7.   Dal ricorso emerge che a RI 1,

all’età di circa due anni, è stata diagnosticata una distrofia muscolare del

tipo Duchenne, che ha comportato la necessità di sottoporlo costantemente a

controlli specifici e periodici presso l’Ospedale __________ di __________.

Il decorso clinico della

malattia è stato più rapido rispetto ad altre persone affette dalla stessa

patologia e nel 1999 è stato chiesto all’AI, che ha accettato, di assumere i

costi di una valutazione all’estero per poter determinare in maniera più certa

la diagnosi e per mettere in atto una terapia adeguata.

In seguito alla

valutazione effettuata all’estero, è emerso che RI 1 è affetto da un caso raro

e particolarmente grave di Duchenne e per questo motivo è stato visitato dal

dr. med. __________, specialista in neurologia, dell’Ospedale __________ di __________.

Lo specialista, il 27 maggio 2005, ha rilevato la presenza di problemi

cardiaci, respiratori ed alla schiena.

Il ricorrente rileva che il

25 luglio 2005 l’UAI, con parere positivo dell’UFAS, ha riconosciuto sia i

costi di un In-exsufflator, sia le spese di istruzione all’uso per i suoi

genitori. L’istruzione ha avuto luogo a __________ presso l’Ospedale __________.

L’UAI, dopo aver interpellato l’UFAS, ha inoltre preso a carico la correzione

chirurgica della scoliosi, effettuata a __________ con la supervisione del dr.

med. __________.

Il 6 giugno 2011 RI 1 è

stato ospedalizzato d’urgenza presso l’Ospedale __________ di __________ e

trasferito il giorno successivo con la Rega agli ospedali universitari di __________

(__________) in seguito a difficoltà ad alimentarsi a causa di una candida. In

quell’occasione gli specialisti degli __________ avrebbero voluto effettuare

una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG), ossia una tecnica che consente

la nutrizione enterale, in narcosi, ciò che avrebbe comportato una

tracheotomia.

In seguito all’opposizione

della madre e dello stesso RI 1, con il sostegno del Dr. med. __________, non

si è proceduto in tal senso.

Il 30 marzo 2012 il

pediatra curante, dr. med. __________, ha chiesto all’UAI la copertura dei

costi per un soggiorno di 4 giorni presso la Clinica del dr. med. __________ a __________,

necessario per valutare gli aspetti relativi alla malattia (situazione della

colonna vertebrale, cardiaca, polmonare e muscolare) e per una proposta

complessiva di come continuare la terapia.

L’UAI ha riconosciuto le

cure impostate in Svizzera su indicazione del dr. med. __________ ed il costo

degli apparecchi necessari, ma non le visite effettuate in Italia, ritenuta la

necessità di interpellare dapprima l’UFAS. Dopo un iter che ha portato questo

Tribunale a stralciare, in data 13 ottobre 2014, il ricorso contro il rifiuto

dell’UAI di riconoscere le spese di cura all’estero, in seguito alla

transazione tra le parti secondo cui gli atti andavano ritornati all’AI per

raccogliere ulteriori precisazioni presso gli __________ e il dr. med. __________,

prima di sottoporre la pratica all’UFAS (inc. 32.2014.109), con comunicazione

del 24 marzo 2015 l’UAI, raccolto il parere del 29 gennaio 2015 dell’UFAS, ha

riconosciuto l’assunzione dei costi relativi alla cura medica ed ai controlli

medici effettuati presso l’Ospedale __________ di __________.

A questo proposito

l’UFAS, il 29 gennaio 2015, ha affermato:

"

L’assicurato

in questione è affetto dalla malattia di Duchenne, la cui progressione è stata

particolarmente rapida (deambulazione impossibile sin dai 7 anni e

insufficienza respiratoria che ha reso necessaria una ventilazione sin dai 12

anni). L’assicurato è curato in particolare dal dottor __________ (Ospedale __________

di __________), che propone un approccio multidisciplinare specifico a questo

tipo di pazienti. Nell’aprile 2013 avevamo risposto che sembrava possibile

offrire in Svizzera un trattamento per questo genere di patologia, ma che era

necessaria una conferma da parte dei centri competenti. Secondo le informazioni

risultanti dalle nostre richieste di conferma, gli ospedali di __________ e __________

sono centri di riferimento in materia. Va notato tuttavia che la risposta dell’Ospedale

__________ di __________ rimane vaga riguardo al presente caso.

I centri di riferimento in Svizzera offrono

però un tipo di trattamento diverso da quello dell’Ospedale __________ di __________.

Ad esempio, nel giugno 2009 l’assicurato, affetto da una candidosi che gli

impediva di alimentarsi, è stato ricoverato d’urgenza agli __________, dove si

è rivelato necessario applicare una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG).

Per permettere questo intervento, gli __________ hanno proposto un trattamento

comprendente una tracheostomia, che l’assicurato e la madre hanno rifiutato.

L’opzione di applicare una PEG senza anestesia totale né tracheostomia, come

eseguito dal dottor __________, è stata preferita dall’assicurato.

Dopo aver effettuato alcune ricerche sulle

varie tecniche chirurgiche utilizzate per l’applicazione di una PEG a pazienti

affetti da distrofia muscolare, abbiamo constatato che ne esistono diverse, che

dipendono, tra l’altro, dalle condizioni mediche del paziente. Al momento di decidere

quale tecnica utilizzare bisogna inoltre prendere in considerazione, oltre agli

elementi importanti per l’anestesia, anche aspetti etici nonché le preferenze

del paziente. Gli __________ e l’Ospedale __________ propongono tecniche

diverse.

L’esempio summenzionato illustra le

differenze esistenti del trattamento proposto dai diversi centri. Trattandosi

di pazienti molto particolari, per i quali la valutazione della situazione si

basa su numerosi criteri e richiede praticamente un’analisi nel caso specifico,

l’amministrazione non può basarsi su nessuna linea direttiva per prendere una

decisione. Giusta l’articolo 23

bis

capoverso 3 OAI, se un

provvedimento d’integrazione è eseguito all’estero per altri motivi ritenuti

validi, l’assicurazione ne risarcisce le spese al massimo fino a limite

richiesto da tale provvedimento, se fosse stato eseguito in Svizzera.

Nella fattispecie, le condizioni mediche

dell’assicurato nonché la complessità e la specificità del trattamento

costituiscono questi <<altri motivi ritenuti validi>>.

Raccomandiamo quindi l’assunzione dei provvedimenti sanitari eseguiti

all’estero.” (doc. A5)

L’assicuratore non

contesta lo svolgimento dei fatti sopra presentati, così come descritti

dall’insorgente.

Quest’ultimo, anche dopo

il compimento del ventesimo anno di età, ha continuato ad usufruire del

sostegno del dr. med. __________ a __________.

In seguito al rifiuto

dell’assicuratore di rimborsare i costi pari a Euro 1'489.47, rispettivamente

Euro 1'379.34 per i trattamenti effettuati presso l’Ospedale __________ di __________

dall’8 aprile 2014 all’11 aprile 2014 e dal 22 aprile 2014 al 24 aprile 2014

(doc. A7), in data 5 maggio 2015 la madre dell’insorgente ha scritto

all’assicuratore, chiedendo di rivedere la decisione. Essa ha affermato:

"

in

considerazione della recente decisione dell’Ufficio dell’assicurazione

invalidità del Canton Ticino, che qui vi allego, e a sostegno della richiesta

già a suo tempo effettuata dal Dott. __________ (lettera del 25.03.2014),

medico curante di mio figlio RI 1, vi prego, con la presente, di voler

riconsiderare la vostra posizione a margine dell’assunzione dei costi, dopo il

compimento dei 20 anni, relativi ai controlli medici che RI 1 effettua annualmente

presso l’Ospedale __________ di __________ (vostra del 9.4.2014), prevedendo il

rimborso delle cure già beneficiate (vedi allegati) e garantendo per le future.

Infatti, pur riconoscendo che in Svizzera

vi siano istituzioni preposte al trattamento di pazienti affetti da Duchenne,

ritengo, conformemente a quanto riconosciuto dall’UFAS (vedi presa di posizione

allegata), che vi siano motivi validi per richiedere il risarcimento delle

spese al massimo fino al limite richiesto dal provvedimento, se fosse stato

eseguito in Svizzera. Essi risiedono nelle particolari condizioni mediche di RI

1, nonché nella complessità e specificità del trattamento richiesto da una

progressione della malattia particolarmente rapida che esige, se non si vuole

incorrere in complicazioni costose e non necessarie (come avvenuto durante il

ricovero a __________ del giugno 2009), un approccio multidisciplinare e

un’alta valenza esperienziale, non reperibili in Svizzera ma presenti presso la

clinica __________ di __________.

Fra le istituzioni presenti in Svizzera e

l’approccio perseguito presso la __________ dal Prof. __________ vi sono

infatti approcci diversi: in particolare a __________ si tende a prevenire,

anticipando il decorso della malattia, il ricorso a tecniche invasive estremamente

costose, quali la tracheostomia e la PEG, a vantaggio di procedure, quali l’uso

intensivo dell’In-Exufledor e la ventilazione non invasiva (NIV), che se da una

parte richiedono un incremento significativo d’assistenza dall’altra assicurano

costi inferiori e una miglior qualità di vita.

Per i motivi espressi ritengo quindi che,

nel caso specifico, il riconoscimento dei costi per gli annuali controlli

presso la __________ siano di fatto un vantaggio sia per il paziente che per

l’Assicurazione (…)” (doc. A6)

In data 16 giugno 2015

anche la RA 2, in rappresentanza dell’assicurato, ha chiesto l’assunzione dei

costi all’estero affermando:

"

(…) Il

rimborso di questi costi in ambito di assicurazione invalidità è stato oggetto

di varie indagini presso i centri competenti in Svizzera per trattare la

malattia di Duchenne. L’Ufficio federale delle assicurazioni sociali UFAS ha

concluso che questi centri offrono un tipo di trattamento e tecniche diversi da

quello dell’Ospedale __________ di __________. Il lavoro di prevenzione delle

problematiche “non necessarie”, tra le quali il dr. __________ cita la

tracheotomia – che l’assicurato rifiuta -, e l’accurata presa in carico delle

problematiche secondarie, hanno permesso all’assicurato una migliore qualità di

vita. (…) Per continuare a garantire quindi all’assicurato una migliore qualità

di vita è indispensabile che la situazione possa venir monitorata, almeno una

volta all’anno, presso l’Ospedale __________. Lo specialista rimane poi in

contatto continuo con i curanti elvetici, fornendo loro preziose indicazioni

terapeutiche.

Ma valutando la situazione anche dal punto

di vista economico, si osserva che le prestazioni dei centri universitari di

riferimento in materia, __________ e __________, e le degenze necessarie non

sarebbero certo meno onerose rispetto a quelle effettuate in Italia.

Dal punto di vista pratico, poi, ritenendo

anche la complessità del caso, va prestata particolare attenzione pure al fatto

che il paziente e i caregivers possono esprimersi nella lingua madre.” (doc. A8)

In risposta agli scritti

della madre e della RA 2, con scritto del 10 agosto 2015, l’assicuratore ha

affermato:

"

(…)

Pertanto, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i

costi dei trattamenti effettuati all’estero in caso d’urgenza. Esiste urgenza

se l’assicurato che soggiorna temporaneamente all’estero necessita di un

trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste

urgenza se l’assicurato si reca all’estero allo scopo di seguire questo

trattamento (articolo 36, capoverso 2 dell’Ordinanza sull’assicurazione

malattie – OAMal).

A tale proposito, constatiamo che il caso

del Signor RI 1 rileva di una necessità medica.

Di conseguenza, secondo le raccomandazioni

dell’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS), allegate alla sua

lettera del 16 giugno 2015, siamo lieti di comunicare che d’ora in poi

rimborseremo tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure le spese di una

degenza annua presso l’Ospedale __________ di __________, su presentazione di

una fattura originale completa e dettagliata.

Tuttavia, se dovesse esserci la necessità

di maggiori trattamenti, le saremmo grati di farci pervenire il relativo

preventivo al fine di poter valutare un eventuale presa a carico da parte

nostra.

Pertanto, il nostro assicurato riceverà

prossimamente per posta un nuovo conteggio di prestazioni concernente i

trattamenti medici ricevuti dall’8 all’11 aprile 2014 e dal 22 al 24 aprile

2014.” (doc. A9)

L’assicuratore ha poi

rimborsato anche i trattamenti effettuati dall’8 aprile 2015 all’11 aprile 2015

presso il medesimo nosocomio per un importo di fr. 1’572.22 (doc. A12) e dal 29

marzo 2016 al 31 marzo 2016 per fr. 1’546.50 (doc. A14).

La convenuta si è invece

rifiutata di assumersi i costi del trattamento avvenuto dal 1° marzo 2017 al 3

marzo 2017 per un importo di fr. 1'421.05 (doc. A15), oggetto del contendere, nonché

quelli dell’anno successivo (doc. A16) e del 2019, dal 20 al 21 maggio (doc.

A17).

In seguito al diniego dell’assicuratore,

con certificato del 2 ottobre 2018 il curante, dr. med. __________, specialista

FMH in pediatria, ha affermato:

"

(…)

Con la presente certifico che è

assolutamente necessario che RI 1 possa venir seguito annualmente dal Dr. __________

all’Ospedale __________ di __________.

In effetti la malattia di Duchenne è una

malattia complessa che coinvolge diverse problematiche e non solo quella

muscolare. RI 1 ha avuto uno sviluppo della malattia drammatico in quanto i

sintomi sono iniziati prima della media e già a 12 anni non poteva più

muoversi. Tutt’ora il decorso della malattia è veloce e drammatica.

Il problema è stato anche che la funzione

polmonare è pure peggiorata in maniera drammatica, così come le difficoltà di

alimentazione e la funzione cardiaca. RI 1 è da sempre visto 1 volta all’anno

dal centro a __________, centro che lo conosce bene e che ha di gran lunga una

migliore esperienza di ogni centro svizzero e il Dr. __________ è conosciuto in

tutta Europa attraverso i suoi numerosi studi e articoli. Durante il controllo

annuale viene fatto un check globale, così da uscirne con nuovi parametri per

la respirazione, per l’ortopedia, per la cardiologia e per il metabolismo.

Dovessimo fare questo in Svizzera vorrebbe

dire consultare più specialisti e il prezzo a carico della cassa malati, e

quindi degli assicurati, sarebbe di gran lunga superiore.” (doc. 21)

Da parte sua, il 9 gennaio

2019, il dr. med. __________, specialista in medicina generale FMH, medico

fiduciario, ha rilevato:

"

(…)

Trattamento proposto dal medico curante:

Applicazione di una gastrostomia

endoscopica percutanea (PEG) senza anestesia totale né tracheostomia in Italia.

Conclusione:

PEG in Svizzera (__________) possibile, ma

con tracheostomia. La famiglia ha scelto di fare la PEG all’estero (__________)

senza tracheostomia previo accordo dell’UFSP.

I trattamenti effettuati tra il 2014 e il

2016 sono stati rimborsati in quanto si pensava che fossero alternative alla

tracheostomia, accettata dall’UFSP (recte: UFAS), ma in realtà si trattava di

“check-up” / controlli che l’assicurato effettua annualmente in questa clinica

privata di __________. Tutti i centri di neuroriabilitazione in Svizzera

offrono questi trattamenti in Svizzera.

Pertanto, i criteri di cui all’articolo 36

dell’OAMal non sono soddisfatti, in quanto l’AOCMS assume soltanto i costi dei

trattamenti di emergenza.” (allegato doc. A3)

L’assicuratore ha pertanto

rifiutato di assumersi i costi della visita annua del 2017 e ritiene che non vi

siano le condizioni per riconoscere la buona fede del ricorrente.

2.8.   Secondo

la giurisprudenza un’informazione sbagliata o una decisione erronea possono

obbligare l’amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio

contrario alla legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta

nei confronti di determinate persone, (b) l'autorità ha agito entro i limiti

della propria competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti,

(c) l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza

dell'informazione ricevuta, (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta

egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio, (e) da

quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico

(DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi

rinvii).

Questi

principi si applicano per analogia in caso di mancanza di informazione, la

condizione c) dovendo tuttavia essere formulata nel seguente modo: che l’amministrato

non ha avuto conoscenza del contenuto dell’informazione omessa o che il

contenuto era talmente evidente che non doveva attendersi un’altra informazione

(sentenza 8C_320/2010 del 14 dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid. 5, sentenza

8C_66/2009 consid. 8.4 non pubblicato in DTF 135 V 399).

E. 2.9 In una sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005, l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), dopo aver rammentato i principi di cui all’art. 9 Cost., ha affermato: " (…) 3.2 La tutela della buona fede non presuppone tuttavia sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione sbagliate. Il diritto alla tutela della buona fede può così anche essere invocato con successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento dell'amministrazione suscettivi di fare nascere nell'amministrato determinate aspettative (DTF 111 Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente all'art.

E. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se, nonostante i dubbi che si

imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta dalle circostanze (RAMI

1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b).

(…).

3.4.1 Secondo giurisprudenza, una cassa malati

che si assume - per sbaglio (come lo pretende nel caso di specie (...)) e per

un certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999

no. KV 97 pag. 526 consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un

trattamento medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato

l'aspettativa che queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro.

In questo caso, la cassa non può interrompere l'assunzione delle prestazioni

accordate a torto se l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e

nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle

disposizioni non reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473

consid. 5.2.1 e 5.2.2, 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr.

pure la sentenza del 19 novembre 2004

in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta evenienza, la buona fede

dell'assicurato deve essere tutelata e allo stesso deve essere assegnato il

tempo necessario per adattare e modificare le proprie disposizioni. Il che significa

che una modifica della prassi della cassa malati può avvenire solo pro futuro

(ex nunc), ma non con effetto retroattivo (RJAM 1980 no. 414 pag. 150).

Per contro, la presente Corte ha rilevato che

nel caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento

medico, il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi

necessario circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della malattia

dev'essere negato, l'assunzione del primo trattamento essendo da considerare isolato

e non costituendo una prassi costante della cassa di natura tale da

giustificare il diritto alla tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag.

526 consid. 5b con riferimenti).

3.4.2 Nel caso di specie, oltre ad avere

(integralmente) rimborsato - senza sollevare la benché minima eccezione e in

parte anche nel corso del 2004 (cfr. ad es. la fattura del 9 gennaio 2004

relativa alla terapia del mese precedente) - i trattamenti effettuati da

dicembre 2002 a dicembre 2003, l'assicuratore resistente ha continuato a pagare

anche in seguito le prestazioni per cure e medicinali successivamente

dispensati e chiaramente riferiti alla terapia d'inseminazione artificiale (v.

attestazione 10 gennaio 2005 della Cassa relativa ai rimborsi effettuati dal 1°

gennaio al 31 dicembre 2004 nonché le fatture di riferimento versate agli atti

in sede cantonale). L'assicuratore malattia ha così messo in atto una prassi

costante - e non isolata - tale da fare nascere legittime aspettative negli

assicurati e tale da giustificare la tutela della loro buona fede. Interessati

che, dopo avere asseritamente interpellato l'assicuratore malattia sulle

modalità di copertura della terapia prospettata - circostanza, questa che non

ha potuto essere esclusa -, hanno potuto fare affidamento sulla correttezza dei

rimborsi effettuati anche perché alla luce del testo di ordinanza non proprio

di meridiana chiarezza non potevano essere a conoscenza di un eventuale errore.

La Cassa ha quindi manifestato la chiara

intenzione di interrompere la propria precedente prassi per la prima volta in

data 15 settembre 2004 dopo avere ricevuto la fattura dell'Ospedale X.________

relativa al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende

che, conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il

rifiuto di rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere

pronunciato solo per il futuro - vale a dire con riferimento ai cicli di

terapia che sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo

il 15 settembre 2004, rispettivamente dopo l'avvenuta conoscenza, da parte

degli insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con

effetto retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite

in precedenza, la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall'OPre, non

poteva infatti negare il rimborso.”

Il

concetto è stato ribadito nella sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009. Cfr.

anche la sentenza 36.2014.60 del 1° dicembre 2014, confermata dalla sentenza

9C_5/2015 del 31 luglio 2015.

Va

infine rammentato che con sentenza pubblicata in DTF 143 V 95, al consid. 3.7,

il TF ha affermato che

se

l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie prende a carico senza

riserve per un lungo periodo medicamenti, il cui uso non è (più) efficace,

appropriato ed economico, essa è tenuta per il principio della buona fede ad

assumerne i costi. Un termine transitorio deve comunque essere concesso per

l'adeguamento alla mutata prassi, ora corretta, dell'assicurazione delle cure

medico-sanitarie (consid. 3.7).

2.10.   Nel caso di specie

l’assicuratore sostiene che non può essere accusato di aver adottato un

comportamento contraddittorio, poiché ha assunto i costi delle degenze in

Italia dal 2014 al 2016 pensando che si trattasse di un trattamento alternativo

alla tracheotomia, mentre invece l’interessato ha effettuato solo dei

controlli. Essendo la prestazione diversa, l’insorgente non può far valere la

buona fede. Anche perché questi controlli possono essere effettuati in tutti i

centri di neuroriabilitazione in Svizzera.

La tesi dell’assicuratore

non può essere seguita.

Infatti, alla luce della

corrispondenza intercorsa tra le parti e ripresa per esteso al consid. 2.7., le

condizioni per riconoscere la buona fede sono manifestamente adempiute.

Sia

la madre del ricorrente in data 5 maggio 2015, sia la RA 2 in sua

rappresentanza, il 15 giugno 2015, hanno esplicitamente domandato una garanzia

per un controllo annuale da effettuarsi all’estero, in Italia, presso

l’Ospedale __________ di __________ e CO 1 ha concesso questa garanzia senza

alcuna condizione particolare.

Nello

scritto del 5 maggio 2015 la madre ha chiesto “

di voler riconsiderare la

vostra posizione a margine dell’assunzione dei costi, dopo il compimento dei 20

anni, relativi ai controlli medici che RI 1 effettua annualmente presso

l’Ospedale __________ di __________”

, concludendo che “

per i motivi

espressi ritengo quindi che, nel caso specifico, il riconoscimento dei costi

per gli annuali controlli presso la __________ siano di fatto un vantaggio sia

per il paziente che per l’Assicurazione (…)

” (doc. A6).

Anche

la RA 2, il 15 giugno 2015, ha affermato che “

per continuare a garantire

quindi all’assicurato una migliore qualità di vita è indispensabile che la

situazione possa venir monitorata, almeno una volta all’anno, presso l’Ospedale

__________. Lo specialista rimane poi in contatto continuo con i curanti

elvetici, fornendo loro preziose indicazioni terapeutiche”

(doc. A8).

I

rappresentanti del ricorrente hanno esposto in maniera cristallina la loro

richiesta, tendente al rimborso del controllo annuale effettuato in Italia

presso l’Ospedale __________ di __________ per il tramite di specialisti che

avrebbero poi contattato i curanti in Svizzera per la continuazione delle cure.

A

comprova che anche l’assicuratore aveva ben compreso le domande di rimborso

delle prestazioni all’estero, vi è lo scritto del 10 agosto 2015 della medesima

convenuta, la quale ha esplicitamente affermato che “

secondo le

raccomandazioni dell’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS),

allegate alla sua lettera del 16 giugno 2015, siamo lieti di comunicare che

d’ora in poi rimborseremo tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure le

spese di una degenza annua presso l’Ospedale __________ di __________, su

presentazione di una fattura originale completa e dettagliata

” (doc. A9).

Non

trova invece conferma l’affermazione del 9 gennaio 2019 del medico fiduciario,

dr. med. __________, secondo cui “

i trattamenti effettuati tra il 2014 e il

2016 sono stati rimborsati in quanto si pensava che fossero alternative alla

tracheostomia, accettata dall’UFSP (recte: UFAS), ma in realtà si trattava di

“check-up” / controlli che l’assicurato effettua annualmente in questa clinica

privata di __________

” (allegato doc. A3).

L’UFAS,

nello scritto del 29 gennaio 2015, ha preso la PEG con anestesia e tracheotomia

quale esempio di approccio differente tra gli __________ di __________ e gli

specialisti di __________, ma non si è limitato a fornire la garanzia per

questo tipo di intervento (doc. A5: “

I centri di riferimento in Svizzera

offrono però un tipo di trattamento diverso da quello dell’Ospedale __________

di __________. Ad esempio, nel giugno 2009 l’assicurato, affetto da una

candidosi che gli impediva di alimentarsi, è stato ricoverato d’urgenza agli __________,

dove si è rivelato necessario applicare una gastrostomia endoscopica percutanea

(PEG). Per permettere questo intervento, gli __________ hanno proposto un

trattamento comprendente una tracheostomia, che l’assicurato e la madre hanno

rifiutato. L’opzione di applicare una PEG senza anestesia totale né

tracheostomia, come eseguito dal dottor __________, è stata preferita

dall’assicurato

.

(…) L’esempio summenzionato illustra le

differenze esistenti del trattamento proposto dai diversi centri (…) Raccomandiamo

quindi l’assunzione dei

provvedimenti sanitari eseguiti

all’estero

”, sottolineature del redattore).

Alla

luce della garanzia fornita dall’assicuratore volta al rimborso “

tramite

l’assicurazione obbligatoria delle cure le spese di una degenza annua presso

l’Ospedale __________ di __________, su presentazione di una fattura originale

completa e dettagliata

” e della successiva assunzione dei costi dei

controlli annui effettuati nel 2014, 2015 e 2016, CO 1 non poteva, a ricovero

avvenuto, con conteggio del 17 maggio 2017, rifiutare di assumersi i costi del

controllo annuo effettuato dal 1° al 3 marzo 2017 presso il medesimo ospedale

italiano.

L’assicuratore

è infatti intervenuto in una situazione concreta, agendo entro i limiti della

propria competenza, senza che l’assicurato potesse rendersi conto

dell’eventuale (e comunque contestata dall’insorgente) inesattezza

dell’informazione ricevuta e facendo affidamento sulla garanzia ricevuta si è

recato all’estero per il check-up annuale, fruendo delle prestazioni garantite.

Poiché da quando l’informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del

quadro giuridico, tutti gli elementi per riconoscere la buona fede

dell’insorgente sono adempiuti.

In

queste condizioni l’assicuratore è condannato a versare l’importo complessivo

di fr. 1'421.05 all’insorgente, come da lui richiesto e il cui ammontare non è

contestato (cfr. allegati al doc. 3, gli importi [euro 390 e euro 100] delle

ricevute dei medici corrispondono a quelli dell’estratto conto finale), senza

che sia necessario esaminare le altre censure sollevate dall’interessato e

richiamare, come da lui richiesto, l’intero incarto AI.

Visto

l’esito del ricorso la domanda dell’assicuratore tendente alla sospensione del

procedimento affinché l’UFAS “

emetta contemporaneamente una perizia per un

chiarimento più dettagliato”

va respinta.

Al

ricorrente vanno riconosciute le ripetibili (art. 61 lett. g LPGA) che rendono

priva di oggetto la richiesta di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio

(DTF 124 V 310, consid. 6).

E. 29 segg., sentenza del 13 maggio 2003,Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001,Smits e Peerbooms, C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con riferimento).

In DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta giurisprudenza affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria, secondo cui eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo con grande riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe il rischio di perdita delle corrispondenti competenze professionali specialistiche in Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni sul territorio nazionale potrebbe pertanto, in caso d’intervento chirurgico particolarmente complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la domanda se il team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere l’esperienza e la routine necessarie (consid. 7.3). L’Alta Corte ha quindi ribadito, nella DTF 145 V 170 (in particolare nei consid. 7.4. e 7.5.) che la giurisprudenza esistente, in particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con le referenze, mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 170 il TF ha posto il quesito a sapere se l’offerta terapeutica nazionale per l’intervento (in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo stesso trattamento all’estero, comporti rischi di complicanze così elevati a causa della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e accettabile, vale a dire appropriato. L’Alta Corte ha indicato come, per una tale valutazione, l’apprezzamento debba essere eseguito secondo elementi oggettivi e su basi concrete (consid. 7.5).

2.6.   In concreto, trattandosi di una fattispecie che presenta elementi di carattere transfrontaliero, ci si potrebbe chiedere se il caso deve essere deciso non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal, bensì pure alla luce delle norme dell’Accordo del 21 giugno 1999 sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall’altra (ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).

La questione, nel preciso caso di specie, può tuttavia rimanere indecisa, poiché, per i motivi che seguono, le condizioni per riconoscere la buona fede sono manifestamente adempiute.

A questo proposito l’UFAS, il 29 gennaio 2015, ha affermato:

2.8.   Secondo la giurisprudenza un’informazione sbagliata o una decisione erronea possono obbligare l’amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di determinate persone, (b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti, (c) l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta, (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio, (e) da quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi rinvii).

Questi principi si applicano per analogia in caso di mancanza di informazione, la condizione c) dovendo tuttavia essere formulata nel seguente modo: che l’amministrato non ha avuto conoscenza del contenuto dell’informazione omessa o che il contenuto era talmente evidente che non doveva attendersi un’altra informazione (sentenza 8C_320/2010 del 14 dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid. 5, sentenza 8C_66/2009 consid. 8.4 non pubblicato in DTF 135 V 399).

2.9.In unasentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005, l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), dopo aver rammentato i principi di cui all’art. 9 Cost., ha affermato:

"()

3.2 La tutela della buona fede non presuppone tuttavia sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione sbagliate. Il diritto alla tutela della buona fede può così anche essere invocato con successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento dell'amministrazione suscettivi di fare nascere nell'amministrato determinate aspettative (DTF 111 Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se, nonostante i dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta dalle circostanze (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b).

().

3.4.1 Secondo giurisprudenza, una cassa malati che si assume - per sbaglio (come lo pretende nel caso di specie (...)) e per un certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un trattamento medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso, la cassa non può interrompere l'assunzione delle prestazioni accordate a torto se l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473 consid. 5.2.1 e 5.2.2, 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr. pure la sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo stesso deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le proprie disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto retroattivo (RJAM 1980 no. 414 pag. 150).

Per contro, la presente Corte ha rilevato che nel caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato, l'assunzione del primo trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti).

3.4.2 Nel caso di specie, oltre ad avere (integralmente) rimborsato - senza sollevare la benché minima eccezione e in parte anche nel corso del 2004 (cfr. ad es. la fattura del 9 gennaio 2004 relativa alla terapia del mese precedente) - i trattamenti effettuati da dicembre 2002 a dicembre 2003, l'assicuratore resistente ha continuato a pagare anche in seguito le prestazioni per cure e medicinali successivamente dispensati e chiaramente riferiti alla terapia d'inseminazione artificiale (v. attestazione 10 gennaio 2005 della Cassa relativa ai rimborsi effettuati dal 1° gennaio al 31 dicembre 2004 nonché le fatture di riferimento versate agli atti in sede cantonale). L'assicuratore malattia ha così messo in atto una prassi costante - e non isolata - tale da fare nascere legittime aspettative negli assicurati e tale da giustificare la tutela della loro buona fede. Interessati che, dopo avere asseritamente interpellato l'assicuratore malattia sulle modalità di copertura della terapia prospettata - circostanza, questa che non ha potuto essere esclusa -, hanno potuto fare affidamento sulla correttezza dei rimborsi effettuati anche perché alla luce del testo di ordinanza non proprio di meridiana chiarezza non potevano essere a conoscenza di un eventuale errore.

La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione di interrompere la propria precedente prassi per la prima volta in data 15 settembre 2004 dopo avere ricevuto la fattura dell'Ospedale X.________ relativa al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che, conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato solo per il futuro - vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre 2004, rispettivamente dopo l'avvenuta conoscenza, da parte degli insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in precedenza, la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall'OPre, non poteva infatti negare il rimborso.”

Il concetto è stato ribadito nella sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009. Cfr. anche la sentenza 36.2014.60 del 1° dicembre 2014, confermata dalla sentenza 9C_5/2015 del 31 luglio 2015.

Va infine rammentato che con sentenza pubblicata in DTF 143 V 95, al consid. 3.7, il TF ha affermato chese l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie prende a carico senza riserve per un lungo periodo medicamenti, il cui uso non è (più) efficace, appropriato ed economico, essa è tenuta per il principio della buona fede ad assumerne i costi. Un termine transitorio deve comunque essere concesso per l'adeguamento alla mutata prassi, ora corretta, dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie (consid. 3.7).

Sia la madre del ricorrente in data 5 maggio 2015, sia la RA 2 in sua rappresentanza, il 15 giugno 2015, hanno esplicitamente domandato una garanzia per un controllo annuale da effettuarsi all’estero, in Italia, presso l’Ospedale __________ di __________ e CO 1 ha concesso questa garanzia senza alcuna condizione particolare.

Nello scritto del 5 maggio 2015 la madre ha chiesto “di voler riconsiderare la vostra posizione a margine dell’assunzione dei costi, dopo il compimento dei 20 anni, relativi ai controlli medici che RI 1 effettua annualmente presso l’Ospedale __________ di __________”, concludendo che “per i motivi espressi ritengo quindi che, nel caso specifico, il riconoscimento dei costi per gli annuali controlli presso la __________ siano di fatto un vantaggio sia per il paziente che per l’Assicurazione ()” (doc. A6).

Anche la RA 2, il 15 giugno 2015, ha affermato che “per continuare a garantire quindi all’assicurato una migliore qualità di vita è indispensabile che la situazione possa venir monitorata, almeno una volta all’anno, presso l’Ospedale __________. Lo specialista rimane poi in contatto continuo con i curanti elvetici, fornendo loro preziose indicazioni terapeutiche”(doc. A8).

I rappresentanti del ricorrente hanno esposto in maniera cristallina la loro richiesta, tendente al rimborso del controllo annuale effettuato in Italia presso l’Ospedale __________ di __________ per il tramite di specialisti che avrebbero poi contattato i curanti in Svizzera per la continuazione delle cure.

A comprova che anche l’assicuratore aveva ben compreso le domande di rimborso delle prestazioni all’estero, vi è lo scritto del 10 agosto 2015 della medesima convenuta, la quale ha esplicitamente affermato che “secondo le raccomandazioni dell’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS), allegate alla sua lettera del 16 giugno 2015, siamo lieti di comunicare che d’ora in poi rimborseremo tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure le spese di una degenza annua presso l’Ospedale __________ di __________, su presentazione di una fattura originale completa e dettagliata” (doc. A9).

Non trova invece conferma l’affermazione del 9 gennaio 2019 del medico fiduciario, dr. med. __________, secondo cui “i trattamenti effettuati tra il 2014 e il 2016 sono stati rimborsati in quanto si pensava che fossero alternative alla tracheostomia, accettata dall’UFSP (recte: UFAS), ma in realtà si trattava di “check-up” / controlli che l’assicurato effettua annualmente in questa clinica privata di __________” (allegato doc. A3).

L’UFAS, nello scritto del 29 gennaio 2015, ha preso la PEG con anestesia e tracheotomia quale esempio di approccio differente tra gli __________ di __________ e gli specialisti di __________, ma non si è limitato a fornire la garanzia per questo tipo di intervento (doc. A5: “I centri di riferimento in Svizzera offrono però un tipo di trattamento diverso da quello dell’Ospedale __________ di __________. Ad esempio, nel giugno 2009 l’assicurato, affetto da una candidosi che gli impediva di alimentarsi, è stato ricoverato d’urgenza agli __________, dove si è rivelato necessario applicare una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG). Per permettere questo intervento, gli __________ hanno proposto un trattamento comprendente una tracheostomia, che l’assicurato e la madre hanno rifiutato. L’opzione di applicare una PEG senza anestesia totale né tracheostomia, come eseguito dal dottor __________, è stata preferita dall’assicurato.() L’esempio summenzionato illustra le differenze esistenti del trattamento proposto dai diversi centri () Raccomandiamo quindi l’assunzione deiprovvedimenti sanitari eseguiti all’estero”, sottolineature del redattore).

Alla luce della garanzia fornita dall’assicuratore volta al rimborso “tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure le spese di una degenza annua presso l’Ospedale __________ di __________, su presentazione di una fattura originale completa e dettagliata” e della successiva assunzione dei costi dei controlli annui effettuati nel 2014, 2015 e 2016, CO 1 non poteva, a ricovero avvenuto, con conteggio del 17 maggio 2017, rifiutare di assumersi i costi del controllo annuo effettuato dal 1° al 3 marzo 2017 presso il medesimo ospedale italiano.

L’assicuratore è infatti intervenuto in una situazione concreta, agendo entro i limiti della propria competenza, senza che l’assicurato potesse rendersi conto dell’eventuale (e comunque contestata dall’insorgente) inesattezza dell’informazione ricevuta e facendo affidamento sulla garanzia ricevuta si è recato all’estero per il check-up annuale, fruendo delle prestazioni garantite. Poiché da quando l’informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico, tutti gli elementi per riconoscere la buona fede dell’insorgente sono adempiuti.

In queste condizioni l’assicuratore è condannato a versare l’importo complessivo di fr. 1'421.05 all’insorgente, come da lui richiesto e il cui ammontare non è contestato (cfr. allegati al doc. 3, gli importi [euro 390 e euro 100] delle ricevute dei medici corrispondono a quelli dell’estratto conto finale), senza che sia necessario esaminare le altre censure sollevate dall’interessato e richiamare, come da lui richiesto, l’intero incarto AI.

Visto l’esito del ricorso la domanda dell’assicuratore tendente alla sospensione del procedimento affinché l’UFAS “emetta contemporaneamente una perizia per un chiarimento più dettagliato”va respinta.

Al ricorrente vanno riconosciute le ripetibili (art. 61 lett. g LPGA) che rendono priva di oggetto la richiesta di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 310, consid. 6).