36.2019.3

Raccomandata

Incarto n.36.2019.3

cs

Lugano

10 settembre 2019

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 9 gennaio 2019 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 28 novembre 2018 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto,in fatto

2. Autorizzazione e rimunerazione

La LAMal prevede al capitolo 4, sezione 1, che, per essere autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOS), i fornitori devono adempiere le condizioni giusta gli articoli 36-40. I criteri di pianificazioni si trovano agli articoli 58a e seguenti dell’ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal). Le tariffe applicabili ai fornitori di prestazione autorizzati sono disciplinate al capitolo 4, sezione 4 della LAMal. La rimunerazione per le cure stazionarie in ospedale è disciplinata all’articolo 49 capoverso 1 LAMal e si riferisce alla degenza e alle cure in un ospedale autorizzato ai sensi dell’articolo 39 capoverso 1 LAMal. Essa comprende anche il vitto e l’alloggio e avviene tramite importi forfettari per singolo caso. Per le case di cura ai sensi dell’articolo 39 capoverso 3 LAMal è prevista l’assunzione dei costi definita all’articolo 50 LAMal, che corrisponde alle stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l’articolo 25a LAMal. Questa rimunerazione comprende unicamente le cure definite all’articolo 7 capoverso 2 dell’ordinanza sulle prestazioni (Opre) e non la degenza (cioè il vitto e alloggio). Il finanziamento da parte dell’AOS avviene tramite contributi per le cure fissati dal Consiglio federale (art. 25a cpv. 4 LAMal e art. 7 cpv. 3 OPre) o, per le cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione medica, per due settimane al massimo tramite importi forfettari concordati tra assicuratori e fornitori di prestazioni (art. 25a cpv. 2 LAMal). Sia per le cure stazionarie in ospedale, sia per le case di cura, le legge prevede un finanziamento da parte del Cantone. Le case di cura possono fatturare a carico dell’AOS prestazioni sussidiarie (medico, terapie, etc.); per più dettagli al riguardo rinviamo alla giurisprudenza. L’articolo 51 LAMal prevede la possibilità per il Cantone di fissare un importo complessivo per il finanziamento degli ospedali o delle case di cura.

3. Cura stazionaria in ospedale

Per rapporto alla non conformità alla legge federale dell’autorizzazione dei RAMI rimandiamo alle considerazioni con le quali il TAF, nelle sue sentenze C-2229/2016 e C-1754/2016 di febbraio 2019 (cons. 10.4.4), spiega in dettaglio i motivi dell’accettazione del ricorso.

Dal rapporto di maggioranza del 30 novembre 2015 della Commissione speciale pianificazione ospedaliera, risulta che nei RAMI sono erogate prestazioni stazionarie ospedaliere, come anche rilevato dal TAF nelle decisioni di febbraio 2019 summenzionate. Non possiamo escludere che per alcuni pazienti già al momento dell’ammissione non sussista più la necessità di cure stazionarie in ospedale o che nel corso della loro degenza nei RAMI questa necessità cessi. Precisiamo che il rapporto di maggioranza e l’elenco degli istituti autorizzati distinguono i RAMI dalle cure acute e transitorie (CAT). Ricordiamo che la definizione delle cure acute e transitorie prevede che tali cure avvengono dopo un soggiorno ospedaliero (art. 25a cpv. 2 LAMal e art. 7 cpv. 3 OPre), ciò che significa che non deve più sussistere la necessità di cure stazionarie in ospedale.

All’articolo 49 capoverso 4, la LAMal precisa che in caso di degenza ospedaliera, la rimunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o riabilitazione medica in ospedale. Il rapporto di maggioranza della Commissione speciale pianificazione svela invece l’intento di fare in modo che, per i pazienti per i quali a suo vedere “l’ospedale acuto specialistico viene penalizzato, in particolare quando si superano i 14 giorni” dal sistema SwissDRG, la fatturazione non avvenga con questo sistema per l’ultimo periodo della loro cure stazionarie. Si ricordi che il SwissDRG costituisce un sistema di rimunerazione dei casi stazionari concordato tra le parti e approvato dal Consiglio federale. Esso contiene degli incentivi ai sensi della revisione del finanziamento ospedaliero voluta dal legislatore e decisa nel 2007.

Creare una categoria di pazienti per i quali, malgrado ci sia per loro la necessità di cure stazionarie in ospedale secondo l’indicazione medica, un finanziamento altro che SwissDRG è possibile lede le disposizioni e i principi ancorati nella legge. Procedendo in questo modo il Cantone non ha rispettato né le disposizioni della LAMal in materia di autorizzazione, né quelle in materia di fatturazione. Ricordiamo che in questa situazione anche i pazienti sono danneggiati finanziariamente, dovendo assumere i costi della partecipazione ai sensi del finanziamento delle cure (21.10 fr. al giorno, art. 25a cpv. 5 LAMal e art. 7a OPre) e del vitto e alloggio; nel caso specifico, il Cantone ha stabilito un contributo a carico del paziente di 30 fr. al giorno e finanzia le prestazioni erogate dai RAMI tramite un contributo globale (art. 66e LCAMal). Con l’applicazione della fatturazione conformemente alla legge, ossia per la cura stazionaria in ospedale, i pazienti avrebbero dovuto invece pagare unicamente un contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera di 15 franchi (Art. 104 OAMal).

Il sistema DRG per il settore somatico acuto è stato introdotto in conformità agli incentivi voluti con la revisione del finanziamento ospedaliero. Per capirne i meccanismi e il significato per rapporto alla questione dei RAMI e della durata dell’ospedalizzazione sollevata dalla Commissione speciale pianificazione è utile descriverne alcuni aspetti:

i trattamenti sono classificati in gruppi di casi (p. es. appendicectomia sui bambini) e composti nel modo più omogeneo possibile secondo criteri medici ed economici. Sulla base della diagnosi e dei trattamenti somministrati, ogni ospedalizzazione è attribuita a un determinato gruppo di casi (DRG). Per ogni DRG, che è identico per tutta la Svizzera, è calcolato un peso relativo dei costi (cost-weight) che rappresenta la gravità di un caso. L’importo forfettario riferito alle prestazioni risulta dalla moltiplicazione del peso relativo per un prezzo di base (baserate). Il prezzo di base varia a seconda dell’ospedale. Per ogni DRG sono stabilite delle durate limite del ricovero sulla base dei dati di riferimento degli ospedali della rete. Esse permettono di definire per ogni DRG le durate del ricovero normali per quel determinato quadro clinico. I > sono quelli la cui durata del ricovero risulta superiore o uguale alla durata limite inferiore del ricovero e inferiore o uguale alla durata limite superiore del ricovero. Il termine > si riferisce ai pazienti con una durata del ricovero inferiore alla durata limite inferiore del ricovero, mentre il termine > ai pazienti con una durata del ricovero superiore alla durata limite superiore del ricovero. Le durate limite inferiori e superiori del ricovero sono indicate nel catalogo dei forfait per caso. Per gli > (casi devianti), il cost-weight effettivo risulta dall’adeguamento su base giornaliera del cost-weight per gli >. La differenza tra la durata del ricovero del paziente e la durata limite del ricovero del rispettivo DRG determina le giornate con obbligo di supplemento o riduzione. Il cost-weight del DRG è applicato agli inlier. Il catalogo dei forfait per caso indica i coefficienti per il calcolo di supplementi o riduzioni su base giornaliera dei singoli DRG. Per i dettagli della fatturazione rinviamo alla pubblicazione di SwissDRG “Regole e definizioni per la fatturazione dei casi in conformità a SwissDRG (giugno/2018)”. Nel caso del Ticino il finanziamento da parte del Cantone avviene tramite stanziamento globale di bilancio ai sensi dell’articolo 51 LAMal.

5. Le osservazioni dell’UFSP del 18 aprile 2019

(…).

Orbene, gli istituti RAMI sono proprio delle case di cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal e, pertanto, autorizzati a fatturare le prestazioni mediche, infermieristiche e terapeutiche nei limiti della LAMal e delle sue ordinanze. Il paziente si prende a carico una parte delle spese di vitto e alloggio (fr. 30/g.- per un massimo di fr. 600.- l’anno) e il Cantone copre la differenza.

Quanto affermato dall’UFSP al capitolo “3 (…) e più precisamente, “risulta che nei RAMI sono erogate prestazioni stazionarie ospedaliere”, non corrisponde al vero. I pazienti RAMI non necessitano né di cure ospedaliere, né di cure acute e transitorie e nemmeno di riabilitazione, ma presentano un quadro clinico stabile, che richiede un periodo di sorveglianza a bassa intensità clinica, supportato da interventi ambulatoriali di tipo medico, infermieristico e terapeutico, con l’obiettivo di un successivo rientro a domicilio.

Anche l’opinione secondo la quale “i pazienti sono danneggiati finanziariamente (…)” è fuorviante. In caso di degenza ospedaliera i pazienti avrebbero dovuto pagare, oltre ai fr. 15/g, anche il 10% della fattura a carico della LAMal e la quota parte di franchigia non consumata. I 30 fr. al giorno richiesti ai pazienti rappresentano quindi (se si esamina il problema dal punto di vista economico) un vantaggio anche se rapportati ai reparti di cure acute e transitorie, nei quali si richiede una partecipazione di fr. 50.- al giorno.

Pure le conclusioni dell’UFSP sono da contestare, non si tratta di un trasferimento tra ospedali a scapito della qualità delle cure, con costi di trasporto evitabili, ma la concretizzazione della volontà di offrire cure commisurate al bisogno, in luogo appropriato e a costi sostenibili. Si evidenzia che un paziente RAMI costa 500.-- franchi al giorno, mentre in regime SwissDRG almeno il doppio.

I letti RAMI, che ad oggi sono in funzione presso l’__________, sedi __________ (30), e __________ (15), l’Ospedale __________ di __________ (30) e la Clinica __________ di __________ (30), sono stati pianificati per capacità ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal e non costituiscono una nuova categoria di fornitori di prestazioni, poiché, diversamente da quanto indicato nel passaggio della sentenza del TAF ripreso nella seconda pagina della vostra lettera, rientrano pienamente ed esclusivamente nei fornitori di prestazione ex art. 35 lett. k LAMal.

Di conseguenza, è prevista la fatturazione delle prestazioni di cura in modo del tutto analogo a quello applicato nel settore della lungo degenza:

A carico dell’Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non viene imputato il costo della degenza dal punto di vista alberghiero che viene assunto dal paziente nella misura di fr. 30/g e dal Cantone per il costo rimanente.

Tutti gli istituti RAMI dispongono di un numero di concordato che è lo stesso di quello utilizzato per le prestazioni dispensate in casa anziani per l’Ospedale __________ di __________ e la Clinica __________, mentre l’__________ ha ricevuto un nuovo numero distinto da quello attribuito per l’attività ospedaliera.

Questo modo di procedere è stato concordato con gli AM che tramite i tre gruppi che li rappresentano, __________ (__________), __________ e __________ (per tutte gli altri), hanno sottoscritto con i fornitori di prestazioni convenzioni amministrative approvate dal Consiglio di Stato il 13 febbraio 2019 (cfr. FU 14/2019 pag. 1571).

A nostro giudizio la fatturazione secondo le modalità in atto per il settore somatico-acuto, ossia applicando il sistema DRG e la richiesta della partecipazione al paziente di fr. 15/g, oltre alla franchigia e al 10% dei costi fino a un massimo di fr. 700.- l’anno (ai sensi dell’art. 64 LAMal) non è possibile per i seguenti motivi:

È vero che, stante l’esubero dell’offerta ospedaliera ticinese per rapporto al reale fabbisogno somatico-acuto, la soluzione più in linea con la legislazione federale sarebbe stata il riorientamento degli ospedali cosiddetti di medicina di base in strutture per cure acute e transitorie ai sensi dell’art. 25a cpv. 2 LAMal. Tuttavia rispetto ai CAT il compromesso raggiunto con la prestazione RAMI accresce semmai il finanziamento residuo a carico dell’ente pubblico, ma non pone a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria prestazioni supplementari rispetto a quelle riconosciute negli istituti di lungodegenza. Gli AM hanno del resto confermato anche dopo le sentenze del TAF il loro impegno a remunerare le prestazioni offerte nei RAMI secondo le modalità illustrate.

Visto quanto precede presumiamo che la fattura oggetto del ricorso pendente presso la vostra Corte, inviata dall’AM al paziente e relativa alla sua degenza nel reparto RAMI, contempli l’elenco delle prestazioni infermieristiche, mediche e terapeutiche elencate come da art. 7a OPre, e dai singoli tariffari, con il calcolo dell’eventuale franchigia e del 10% di partecipazione (come nel caso di una qualsiasi prestazione a carico dell’AOMS). La fattura non dovrebbe contemplare la partecipazione del paziente di fr. 30/g che viene fatturata, se del caso, direttamente dall’istituto RAMI del paziente, conformemente a quanto previsto dalla LCAMal.” (doc. XX)

La problematica RAMI è scaturita da un insieme di fattori, emersi al momento dell’inizio dei lavori per stabilire il nuovo elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal (2012), esaurientemente descritti nella precedente lettera del 3 maggio 2019 che riassumiamo brevemente:

Si osserva inoltre che solo la Clinica __________ e la Clinica __________ avevano partecipato alla sollecitazione dell’offerta, inoltrando le loro candidature ai mandati di medicina interna, mentre le altre sedi avevano optato per soluzioni diverse;

Sulla base di quanto precede, ritenuta la necessità di prendere in carico questa tipologia di pazienti al di fuori dell’ambito somatico acuto, scartata la possibilità di inserire le prestazioni di cura nella riabilitazione poiché i requisiti di SWISSREHA (adottati per l’attribuzione dei mandati in quell’ambito) erano molto restrittivi e valutato il dato che le cure dispensate nei CAT e previste dalla LAMal sono esclusivamente di tipo infermieristico, il Gran Consiglio ha responsabilmente scelto di considerare i RAMI degli istituti di cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal. (…)

Fatturazione delle prestazioni e partecipazione del paziente

Nei RAMI le prestazioni sanitarie sono fatturate all’atto, come se fossero dispensate in regime ambulatoriale e come se il paziente fosse ricoverato in una casa di cura, mentre le spese di albergheria sono assunte dall’ente pubblico, che richiede al paziente una partecipazione di fr. 30.-- al giorno (massimo fr. 600.-- all’anno). Si ricorda che nei CAT la partecipazione è di fr. 50.- al giorno senza limiti annui e nelle case per anziani ammonta al minimo a fr. 84.- al giorno, pure evidentemente senza limiti annui.

È del tutto fuorviante paragonare il soggiorno RAMI al soggiorno ospedaliero e alle conseguenti partecipazioni ai costi (fr. 15.- al giorno, più franchigia e 10% delle fatture). È contestata pure l’affermazione formulata nel ricorso secondo cui i letti di medicina di base avrebbero potuto rimanere sotto l’art. 39 cpv. 1 LAMal ritenuto che “in caso di renitenza gli assicuratori, è il Governo che procedeope legiscon le definizioni tariffali in regime aconvenzionale (art. 47 LAMal)”. Questa tesi rappresenta in effetti di fatto un invito all’Autorità cantonale a contravvenire al principio del rispetto del fabbisogno di cure, ribaltando sull’assicurazione malattia l’onere del finanziamento di sovraccapacità, dimenticando che i maggiori costi (più del doppio) derivanti dal mantenimento di pazienti nel settore acuto ricadrebbero (irresponsabilmente) sui cittadini assicurati (per i premi) e contribuenti (per la quota parte a carico dello Stato). Per di più, quand’anche il Governo dovesse procedere a fissazioni tariffali come auspicato nel passaggio riportato, le relative decisioni sarebbero comunque evidentemente impugnabili.

Aldilà dell’opposizione di principio alle modalità di fatturazione nei RAMI, ci si potrebbe invero chiedere se nel caso concreto sia data la legittimazione attiva, ovvero se la ricorrente abbia un interesse pratico ed attuale all’annullamento della decisione impugnata. Dagli atti ricevuti si deduce che il gravame è rivolto contro un conteggio relativo alla partecipazione ai costi LAMal di fr. 232.80. La contestata partecipazione alle spese di albergheria di fr. 30.- al giorno non è tuttavia oggetto di tale decisione e, come corretto e confermato dall’impugnativa, è stata fatturata alla ricorrente direttamente dall’istituto fornitore della prestazione. Inoltre, con riferimento al requisito dell’interesse pratico, la ricorrente dovrebbe forse dimostrare che, in base alle modalità di fatturazione da lei pretese, per la degenza stazionaria in questione avrebbe dovuto assumere una partecipazione ai costi LAMal (comprensiva in un regime ex art. 39 cpv. 1 LAMal dei 15 franchi al giorno) inferiore all’importo richiesto dall’assicurazione malattia in relazione al periodo di soggiorno nell’istituto RAMI.

In conclusione

Si ritiene che la fattura allestita dalla cassa malati CO 1 sia conforme non solo alla LCAMal, ma anche al diritto federale. Le convenzioni tariffali sulla base delle quali è stata elaborata la fatturazione sono state approvate dal Consiglio di Stato e, trascorsi i termini di ricorso, pubblicate sul Bollettino ufficiale delle leggi (…)

La fatturazione in esame non ha portato nessun pregiudizio alla paziente dal momento che i letti RAMI in ogni caso non avrebbero potuto essere collocati in ambito acuto, ma, eventualmente, considerati di cure acute e transitorie, con un’intensità di presa in carico inferiore e una spesa complessiva più cara per il paziente.

La decisione del Gran Consiglio, con l’adozione dell’emendamento al rapporto di maggioranza della commissione ospedaliera, ha collocato nel giusto ambito le cure non acute, correggendo un’evidente distorsione. Tale impostazione può non essere stata condivisa politicamente dal rappresentante della ricorrente, ma il sistema di fatturazione adottato è conforme alle regole della LAMal, come dimostrato del resto dalla sua accettazione da parte degli assicuratori malattia.” (doc. XXXII)

in diritto

in ordine

Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure competente se l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89 cpv. 3 LAMal).

Per costante giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali parti sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la posizione particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazioni nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).

Con sentenza K 124/02 del 30 aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298 l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che nel sistema del terzo garante un assicuratore malattie può intentare, anche contro la volontà della persona assicurata, a nome di quest’ultima, un’azione legale presso il tribunale arbitrale nei confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non compete alla persona privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno rispettato le disposizioni legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia controverso se la fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti del diritto pubblico.

In una sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, il Tribunale federale, in un caso relativo ad una controversia circa l’applicazione di una posizione del TarMed, ha stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il Tribunale arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni.

In quel caso l’Alta Corte è stata chiamata a statuire su un ricorso dell’assicuratore che contestava una sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton Zurigo, il quale, entrando nel merito dell’impugnativa, aveva esaminato se la Cassa malati doveva assumersi tutte le posizioni figuranti nella nota d’onorario.

Dai fatti emerge che l’assicurata si era sottoposta ad una visita presso uno specialista FMH in ortopedia. L’assicuratore, dopo aver esaminato nel dettaglio la nota d’onorario, aveva negato all’interessata il rimborso dell’importo complessivo di fr. 1'293.45, riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa aveva evidenziato la non conformità della nota d’onorario con il tariffario vigente, rilevando di aver già informato in passato lo specialista circa il fatto che il suo studio medico non emetteva onorari corretti. Dopo essersi rivolta invano all’Ombudsman delle assicurazioni sociali e sentendosi abbandonata, l’assicurata ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione formale.

L’assicuratore ha emesso la decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute solo le posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85 in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati.

Il ricorso contro la successiva decisione su opposizione è stato parzialmente accolto dal Tribunale delle assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha condannato l’assicuratore a versare un importo supplementare di fr. 266.50.

Il TF, adito dall’assicuratore, ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione impugnata ed ha imposto alla Cassa di rappresentare l’assicurata innanzi al Tribunale arbitrale nella controversia contro il medico specialista.

Questa giurisprudenza è stata confermata dall’Alta Corte con sentenza 9C_550/2010,9C_551/2010 del 16 febbraio 2011, dove il TF, riprendendo i medesimi principi, ha inoltre affermato:

"An ihr ändert nichts, dass hier versicherte Person und Leistungserbringer den gleichen Rechtsvertreter bevollmächtigt haben, offenbar in der Annahme, ihre Interessen seien gleich gelagert, was hier nicht weiter zu erörtern ist.”

Cfr. anche DTF 141 V 206, consid. 1.3.2: DTF 145 V 57, 2.2.1.

2.2.   In concreto la ricorrente contesta la decisione impugnata sostenendo che la fatturazione relativa alla degenza presso il reparto “RAMI” dal 3 al 18 aprile 2018 è caratterizzata da una “fatturazione analitica” (in particolare per medicamenti, fisioterapia, trattamento ospedaliero ambulatoriale), allorquando per una degenza ospedaliera l’art. 49 cpv. 1 LAMal prevede una “tariffa forfettaria” (a carico del paziente resta un contributo ai costi di degenza graduato secondo gli oneri familiari). L’interessata rileva che la LAMal prevede 5 tipologie di degenze, tra cui due categorie di casi acuti, ossia il caso acuto in quanto tale e le cure acute e transitorie (CAT). Entrambe queste ultime categorie dispongono di tariffe forfetarie. Per l’interessata il reparto acuto di minore intensità (RAMI), previsto dalla legislazione cantonale, è un reparto con portata sanitaria superiore al reparto di cure acute e transitorie (CAT) e dunque la “fatturazione analitica” è ingiustificata poiché sono applicabili i forfait previsti dalla LAMal (in questo caso il contributo forfetario a suo carico dovrebbe ammontare a fr. 15 al giorno). I Cantoni non avrebbero alcuna possibilità di derogare a questi principi.

Nel caso di specie non vi è una vertenza traassicuratoreefornitore di prestazioni, giacché il primo ha interamente riconosciuto la fatturazione del secondo ed ha domandato alla ricorrente il rimborso della partecipazione ai costi, conformemente all’art. 64 LAMal. Inoltre l’assicuratore sostiene, implicitamente, che la fatturazione emessa dal fornitore di prestazioni è corretta, giacché difende il sistema analitico previsto nei casi di ricovero nei RAMI.

Come emerge dalle sentenze K 59/02 del 12 novembre 2002, consid. 1.2, DTF 134 V 269 consid. 2.8 e 9C_220/2017 consid. 1.2 del 9 aprile 2018, il TF ha stabilito che di principio il Tribunale cantonale delle assicurazioni può esprimersi, laddove necessario, a titolo pregiudiziale, sulla correttezza della fatturazione del fornitore di prestazioni (sentenza 9C_220/2017 del 9 aprile 2018 “[…] 1.2.Streitigkeiten zwischen einer versicherten Person und einem Versicherer bezüglich der Anwendung eines Tarifs im Einzelfall sind entweder vom kantonalen Versicherungsgericht nach Art. 57 ATSG (bis 31. Dezember 2002: Art. 86 KVG) zu entscheiden oder aber vom kantonalen Schiedsgericht nach Art. 89 KVG, wenn die versicherte Person vom Versicherer verlangt, dass dieser beim Schiedsgericht gegen den Leistungserbringer klagt (BGE 124 V 128 E. 2 S. 129). Ist, wie im vorliegenden Fall, die Höhe der Kostenbeteiligung im Zusammenhang mit einer vom Versicherer direkt dem Leistungserbringer vergüteten Leistung (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG) umstritten, liegt keine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG vor (vgl. BGE 131 V 191 E. 4 S. 194). Ob in einem solchen Fall Art. 89 Abs. 3 KVG (System des Tiers garant; Art. 42 Abs. 1 KVG) analog anwendbar wäre, kann offenbleiben. Es verletzt jedenfalls kein Bundesrecht, dass die Vorinstanz auf die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 15. November 2016 eingetreten ist und "vorfrageweise über die Richtigkeit der Rechnungstellung des Leistungserbringers entschieden hat" (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 59/02 vom 12. November 2002 E. 1.2; vgl. Auch BGE 134 V 269 E. 2.8 S. 276; ferner Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 876 Rz. 1565 f.)[…]”).

A questo proposito nella, citata, sentenza K 59/02 del 12 novembre 2002, il TF, in un caso in cui un assicurato aveva contestato l’importo della partecipazione ai costi derivante da una fattura ospedaliera di cui censurava alcune posizioni tariffali (cfr. consid. 3.2 e 4), ha confermato la competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni, rilevando:

"1. Zu prüfen ist vorab, ob der von Beschwerdegegnerin und Vorinstanz eingeschlagene Rechtsweg (Art. 80, 85 und 86 f. KVG) den vorliegenden Verhältnissen Rechnung trägt.

1.1 In BGE 124 V 129 Erw. 2 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Hinweis auf BGE 97 V 20 und RKUV 1995 Nr. K 971 S. 181 Erw. 2 erkannt, dass die unter der Geltung des KUVG entwickelte Rechtsprechung, nach welcher eine Streitigkeit zwischen einer versicherten Person und einem Versicherer bezüglich der Anwendung eines Tarifs im Einzelfall - worunter auch die unrichtige Anwendung einer Tarifposition fällt (BGE 121 V 225 f. Erw. 4a, 120 V 346 und 455, 119 V 317 Erw. 2, 116 V 133

f. Erw. 2a mit Hinweisen) - entweder vom kantonalen Versicherungsgericht oder aber vom Schiedsgericht zu entscheiden ist, wenn die versicherte Person vom Versicherer verlangt, dass dieser beim Schiedsgericht gegen den Leistungserbringer klagt, mit dem Inkrafttreten des KVG weiterhin Bestand hat (vgl. Art. 86 f., 89 und 89 Abs. 3 KVG).

1.2 Umstritten ist die Höhe der Beschwerdeführerin auf Grund der Rechnung des Spitals X.________ vom 4. April 1999 durch die Visana in Rechnung gestellten Kostenbeteiligung bzw. welche Kosten für die erbrachten Leistungen berechnet werden durften. Während die Visana die Rechnungstellung - als Honorarschuldnerin im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG; Art. 9 Abs. 1 der Vereinbarung zwischen dem Kantonalverband Bernischer Krankenkassen und dem Verband Bernischer Krankenhäuser) - unbeanstandet gelassen hatte, erklärte sich die Versicherte damit - im Rahmen der Kostenbeteiligung - nicht einverstanden. Es liegt somit weder eine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG noch - unmittelbar - eine solche nach Art. 89 Abs. 3 KVG (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1 KVG) vor. Ob Art. 89 Abs. 3 KVG auf den hier zu beurteilenden Sachverhalt analog Anwendung fände und der Beschwerdeführerin auch - über die Visana - der Klageweg ans kantonale Schiedsgericht offen gestanden hätte (vgl. dazu Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, Rz 416, insbesondere letzter Satz), ist auf Grund des Umstandes, dass die Höhe der Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG im Streite liegt, für welche die Kosten der für die Versicherte erbrachten Leistungen massgeblich sind, wohl eher zu verneinen. Da die Beschwerdeführerin jedoch davon abgesehen hat, durch die Visana Klage beim Schiedsgericht erheben zu lassen, braucht diese Frage vor liegend nicht abschliessend beantwortet zu werden. Es wurde jedenfalls zu Recht von der Visana das Verfügungs- und Einspracheverfahren im Sinne von Art. 80 sowie 85 KVG und vom Verwaltungsgericht des Kantons Bern (als kantonalem Versicherungsgericht) das Beschwerdeverfahren nach Art. 86 f. KVG durchgeführt und in dessen Rahmen vorfrageweise über die Richtigkeit der Rechnungstellung des Leistungserbringers entschieden.” (sottolineatura del redattore)

Gebhard Eugster,Krankenversicherung,in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3a edizione, 2016, pag. 876, n. 1565, nota 451 ha rilevato in merito alla sopra citata sentenza K 59/02 del 12 novembre 2002 che “Die Frage, ob eine versPers im System des tiers payant per analogiam einen Vertretungsanspruch nach Abs. 3 Satz 2 erheben kann, weil sie als Kostenbeteiligungspflichtige von der Rechnungstellung betroffen ist, konnte in EVG K 59/02 offenbleiben, wurde jedoch >”.

Alla luce di quanto sopra esposto, accertato che anche nel caso di specie la vertenza porta sull’ammontare della partecipazione ai costi (art. 64 LAMal), e non concerne una vertenza tra assicuratore e fornitore di prestazioni, il TCA è competente per decidere nel merito della vertenza.

2.3.   Il DSS sostiene che l’insorgente non avrebbe un interesse pratico ed attuale all’annullamento della decisione impugnata. L’amministrazione afferma che “la contestata partecipazione alle spese di albergheria di fr. 30.- al giorno non è tuttavia oggetto di tale decisione e, come corretto e confermato dall’impugnativa, è stata fatturata alla ricorrente direttamente dall’istituto fornitore della prestazione. Inoltre, con riferimento al requisito dell’interesse pratico, la ricorrente dovrebbe forse dimostrare che, in base alle modalità di fatturazione da lei pretese, per la degenza stazionaria in questione avrebbe dovuto assumere una partecipazione ai costi LAMal (comprensiva in un regime ex art. 39 cpv. 1 LAMal dei 15 franchi al giorno) inferiore all’importo richiesto dall’assicuratore malattia in relazione al periodo di soggiorno nell’istituto RAMI” (doc. XXXII).

Nelle osservazioni del 24 giugno 2019 la ricorrente si dice in sostanza d’accordo di voler pagare il giusto. Essa, perlomeno implicitamente, ritiene che anche se l’importo complessivo fosse superiore a quello richiesto, sarebbe d’accordo, poiché si sente “vittima di un sistema che viola il diritto”.

Come emerge inoltre dalla giurisprudenza federale gli assicurati possono di norma contestare le tariffe che vengono loro applicate (DTF 144 V 138 consid. 6.4.4; 126 V 344), alla ricorrente va riconosciuto, in concreto, un interesse giuridico degno di protezione all’esito della vertenza.

Il TCA può pertanto entrare nel merito della vertenza.

2.4.   La ricorrente non si limita a contestare l’importo della partecipazione ai costi ma censura ulteriori aspetti relativi ai reparti RAMI, tra cui l’applicazione di un forfait giornaliero di fr. 30 fatturatole direttamente dal fornitore di prestazioni. Dall’impugnativa si evince inoltre che è contestato l’intero importo di fr. 232.80, compreso quello di fr. 7.15 posto a suo carico nell’ambito dell’assicurazione complementare __________ e i medicamenti rimborsati dalla LAMal e forniti dalla Farmacia __________ dal 12 al 17 maggio 2018, ossia al di fuori della degenza presso il RAMI. Essa pare pure censurare l’importo di fr. 50 chiesto in caso di ricovero CAT (doc. XXXIV).

Per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).

Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V164 consid.2.1; DTF 125 V 414 consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).

In concreto il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della decisione su opposizione impugnata, ossia stabilire se il conteggio delle prestazioni per complessivi fr. 1'949.55 emesso in seguito alla degenza dal 3 al 18 aprile 2018 presso il RAMI dell’Ospedale __________ di __________ e quello relativo alle analisi di laboratorio (fr. 57.60) per il trattamento del 4 aprile 2018 dell’__________ (cfr. doc. 6) è conforme alla LAMal. Qualsiasi altra censura che esula dall’oggetto del contendere è irricevibile.

nel merito

Con Messaggio no. 6945 del 26 maggio 2014, il Consiglio di Stato ha sottoposto all’esame del Gran Consiglio il Decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti ospedalieri (cfr. consid. 6.8 della sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 del TAF).

Con rapporto no. 6945R1-6945A R1 del 30 novembre 2015, la Commissione speciale pianificazione ospedaliera ha invitato il Gran Consiglio ad approvare il decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie (consid. 6.11 sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 del TAF).

Il 15 dicembre 2015, il Gran Consiglio ha approvato il nuovo elenco ospedaliero (consid. 6.11 sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 del TAF).

Nella sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 il Tribunale amministrativo federale al consid. 10.3 ha rammentato che:

(…).

A prescindere da ciò, la determinazione del fabbisogno di cui al rapporto sul fabbisogno del mese di agosto 2012 non convince, non tanto perché esso si discosta dal “modello di Zurigo – ciò che di principio non è censurabile in quanto tale, detto modello non essendo di per sé vincolante (sentenza del TAF C-5017/2015 consid. 7.4) – ma perché è incompatibile con l’art. 39 LAMal in combinazione segnatamente con gli art. 58b cpv. 1 e 58c OAMal. In effetti, nel rapporto sul fabbisogno di agosto 2012, partendo dalla constatazione che nel 2010 sussistevano in Ticino dei tassi di ospedalizzazione con scostamenti di un certo rilievo rispetto alla media Svizzera e del Cantone Zurigo, è stata effettuata una verifica per quattro gruppi di prestazioni (cure di base, otorinolaringoiatria, cardiologia e cardiochirurgia nonché chirurgia ortopedica [non essendo possibile e non rientrando nelle finalità delle verifiche, secondo le risultanze del rapporto sul fabbisogno, compiere un’analisi sistematica di tutti i ricoveri registrati]), ed è poi stato concluso che i dati dei gruppi di prestazioni otorinolaringoiatria, cardiologia e cardiochirurgia nonché chirurgia ortopedica, nonostante gli importanti scostamenti con la media Svizzera e del Cantone Zurigo, non giustificavano di “essere revisionati”, ma che per contro, sui 5'285 casi analizzati nelle cure di base (o meglio nella medicina di base e nella chirurgia interna), 3’499 casi andavano scorporati dal settore somatico-acuto e nuovamente attribuiti ai settori della riabilitazione (480 casi), della psichiatria (68 casi) rispettivamente alla nuova tipologia CAT/STT (per cure acute transitorie/soggiorni terapeutici temporanei) (2'951 casi), quest’ultima tipologia, ossia CAT/STT, essendo poi stata successivamente inglobata, almeno in parte nei RAMI (reparti acuti a minore intensità [art. 63a cpv. 1 lett. d LCAMal]). Sennonché, da un lato, non è dato di sapere con la necessaria precisione e trasparenza i dati e motivi che hanno indotto allo scorporo di 3'499 casi (480 + 68 + 2’951) dal settore delle cure somatico-acute. Al riguardo i dati e i motivi del rapporto sul fabbisogno dell’agosto 2012 sono sostanzialmente troppo generici e non consentono una qualsivoglia verifica seria dei risultati cui si è giunti nel rapporto medesimo (cfr. rapporto, pag. 25 a 31, segnatamente pag. 28). Non risulta dunque possibile di concludere che sotto questo profilo la determinazione del fabbisogno sia la risultanza di una procedura trasparente e che si basa su dati statistici fondati ai sensi dell’art. 58b cpv. 1 OAMal. Peraltro, in Ticino – anche secondo il rapporto sul fabbisogno del settore somaticoacuto qui in esame – il tasso di ospedalizzazione nel settore della medicina di base resta comunque superiore del 18% rispetto a quello del Cantone Zurigo (cfr. rapporto, pag. 28), anche dopo il summenzionato scorporo di 3'499 casi dal settore somatico-acuto, ciò che fa apparire la metodologia di questa analisi comunque come certamente incompleta. Dall’altro lato, la previsione sul fabbisogno di cure per i 2'951 casi dapprima classificati CAT/STT (di 185 posti letto) – nonché di ulteriori casi che potrebbero in futuro usufruire di queste cure (di una cinquantina di posti letto) – è stato fatto di principio nel rapporto sull’aggiornamento della pianificazione ospedaliera del gennaio 2014 per un totale di almeno 250 posti letto (allegato 52, pag. 78). Ora, a prescindere dalla relativa imprecisione dei dati e della determinazione del fabbisogno in posti letto di cui al citato rapporto d’aggiornamento della pianificazione ospedaliera, già di per sé in contrasto con i dettami dell’art. 58b cpv. 1 OAMal, va rilevato che ancora in sede di seduta del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015 – giorno in cui il Gran Consiglio medesimo ha poi adottato, fra l’altro, l’elenco degli istituti ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal nonché dell’art. 39 cpv. 3 LAMal – il fabbisogno in posti letto per i casi CAT/STT (STT poi divenuti RAMI) è stato nuovamente emendato e aumentato rispetto al Messaggio del Consiglio di Stato sottoposto al Gran Consiglio (cfr. estratto del verbale del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015, allegato 37, in particolare pag. 23, 58 e 88). Questo modo di procedere – fondato altresì sulla presa in considerazione di motivi peraltro almeno in parte diversi da quelli che avevano fondato la determinazione del fabbisogno di cui al Messaggio governativo – pure esso non rispetta il principio della determinazione del fabbisogno nell’ambito della pianificazione ospedaliera secondo una procedura trasparente e basata su confronti e dati fondati (art. 58b cpv. 1 OAMal), poiché manca un’analisi approfondita dei relativi generici dati e della pertinenza degli stessi nel contesto di una pianificazione ospedaliera rispettosa del diritto federale.”

2.13.   Per quanto concerne più specificatamente l’iter legislativo che ha portato all’adozione dei RAMI ed al loro inserimento nell’elenco di cui all’art. 39 cpv. 3 LAMal, va rammentato che con Messaggio no. 6945 del 26 maggio 2014, relativo all’aggiornamento della pianificazione ospedaliera, parte pianificazione ospedali (art. 39 cpv. 1 LAMal) e parte pianificazione case di cura, 2a fase (art. 39 cpv. 3 LAMal) – Legge sugli istituti di cura – Modifica della Legge sull’__________ (__________) – Rapporto sull’iniziativa popolare generica Giù le mani dagli ospedali, il Consiglio di Stato ha sottoposto all’esame del Gran Consiglio il Decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti ospedalieri, elaborando una nuova base legale ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal chiamata “Legge sugli istituti di cura” (cfr. anche doc. XX, pag. 3). Lo scopo era quello di riunire sotto questo unico concetto e riferimento legislativo parte degli istituti di medicina di base e i reparti di cure acute e transitorie (CAT; cfr. doc. XX). Le cure erogate dagli istituti di cura avrebbero permesso il recupero dell’autonomia e il rientro a domicilio dopo un soggiorno stimato in media di tre settimane del paziente proveniente dall’ospedale somatico-acuto (continuazione delle cure) o direttamente dal domicilio.

L’Esecutivo intendeva trasformare una parte dell’offerta ospedaliera in istituti di cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal, (cfr. pag. 36 e seguenti del Messaggio n. 6945):

Con rapporto no. 6945R1-6945A R1 del 30 novembre 2015, la Commissione speciale pianificazione ospedaliera, dopo un’articolata disamina della situazione (cfr. pag. da 23 a 34), ha invece proposto di non adottare il progetto di legge sugli istituti di cura e di mantenere nell’elenco di cui all’art. 39 cpv. 1 LAMal i letti di medicina di base, definendoli quali reparti acuti di minore intensità (RAMI), collocati in una struttura ospedaliera e di principio remunerati con forfait a giornata in sostituzione della tariffa DRG, inapplicabile vista la tipologia dei pazienti (pag. 37):

Il 30 novembre 2015 è stata inoltrata una proposta di emendamento al Rapporto di maggioranza della CPO del 30 novembre 2015 (pag. 16 delle osservazioni del 15 dicembre 2015 del Consiglio di Stato agli emendamenti proposti al rapporto di maggioranza sui Messaggi 6945 e 6945A del 26 maggio 2014; cfr. doc. H), tramite la quale i reparti RAMI sono stati inseriti nell’elenco di cui all’art. 39 cpv. 3 LAMal. L’emendamento è stato condiviso anche dal Consiglio di Stato, salvo laddove proponeva l’aumento dei letti in psichiatria (cfr. pag. 30 delle citate osservazioni: “[…] si condivide questo emendamento, che ripropone il contenuto della presa di posizione governativa del 18 novembre 2015 sul rapporto di maggioranza della Commissione della pianificazione ospedaliera. Si ribadiscono altresì le criticità già ripetutamente espresse in relazione all’inserimento dei reparti AMI in una specifica categoria di prestazioni nel settore somatico-acuto, con conseguente ipotesi di finanziamento secondo le modalità dell’art. 39 cpv. 1 LAMal”).

Il 15 dicembre 2015, il Gran Consiglio, a maggioranza, ha approvato il nuovo elenco ospedaliero, inserendo i RAMI nell’elenco di cui all’art. 39 cpv. 3 LAMal (art. 2 punto 4 del Decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie, BU 12/2016 dell’11 marzo 2016, pag. 135 e seguenti in particolare pag. 142) ed ha ripristinato il contributo di fr. 30 al giorno a carico del paziente, lasciando il disavanzo, dopo deduzione degli introiti dagli assicuratori malattia, a carico del Cantone, senza partecipazione dei Comuni.

2.14.   In seguito alle decisioni del Gran Consiglio, la LCAMal, per quanto concerne i RAMI, prevede quanto segue.

Secondo l’art. 63a cpv. 1 LCAMal per definire l’offerta necessaria a coprire il fabbisogno di cure la pianificazione ai sensi dell’art. 39 LAMal, considera i seguenti istituti:

Per l’art. 63b LCAMal la pianificazione è riferita alle prestazioni per quanto concerne gli ospedali somatici acuti e le case per partorienti, alle prestazioni o alle capacità per la riabilitazione e la cura di malattie psichiatriche in ospedale, alle capacità per le case di cura e i reparti acuti di minore intensità.

Il Titolo Vbis regola il finanziamento delle prestazioni di cura erogate negli ospedali (art. 39 cpv. 1 LAMal) e nei reparti acuti di minore intensità (art. 39 cpv. 3 LAMal).

Secondo l’art. 66a cpv. 1 LCAMal, il Cantone partecipa al finanziamento delle prestazioni di cura ospedaliera ai sensi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei fornitori di prestazioni autorizzati a esercitare a carico della LAMal e che figurano nell’elenco ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal. Il cpv. 2 prevede che il Cantone partecipa al finanziamento delle prestazioni erogate nei reparti acuti di minore intensità autorizzati a esercitare a carico della LAMal e che figurano sull’elenco ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal.

Per l’art. 66b LCAMal sono considerati fornitori di prestazioni gli ospedali e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie somatiche acute, psichiatriche e di riabilitazione ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal (lett. a), le case per partorienti (lett. b) e i reparti acuti di minore intensità (lett. c).

Ai sensi dell’art. 66c cpv. 1 LCAMal il finanziamento delle prestazioni erogate dai fornitori di prestazioni con sede nel Cantone indicati all’art. 66a è assunto dal Cantone tramite un contributo globale, dagli assicuratori LAMal e, per i reparti acuti di minore intensità, anche dai pazienti.

Per l’art. 66e bis LCAMal (capitolo II, punto C/II; prestazioni erogate dai reparti acuti di minore intensità) il contributo globale è stabilito tenendo conto (lett. a) dei costi delle prestazioni di cura; alberghieri; della formazione non universitaria; d’investimento, (lett. b) delle seguenti entrate: rimborso delle prestazioni mediche, infermieristiche, diagnostiche e terapeutiche sulla base di forfait stabiliti tramite convenzione (si vedano art. 67 e ss. LCAMal); contributi a carico dei pazienti, stabiliti in CHF 30 a giornata per un massimo di CHF 600.- annui; altre partecipazioni assicurative; altri ricavi d’esercizio.

Nelle disposizioni finali della LCAMal, l’art. 84a LCAMal (disposizione transitoria della modifica del 15 dicembre 2015), al cpv. 1 prevede che se non concordato diversamente tra le parti, per due anni dall’entrata in vigore della presente modifica di legge, i reparti acuti di minore intensità fatturano: a) le prestazioni di cura e assistenza in base ai criteri di cui agli art. 7 e segg. OPre, b) le prestazioni mediche, diagnostiche e terapeutiche all’atto; c) i medicamenti e i mezzi ausiliari per singola fornitura. Per l’art. 84a cpv. 2 LCAMal alla fine dei due anni i partner tariffali valuteranno i dati a disposizione per stabilire la remunerazione a forfait a contare dal terzo anno, sulla base della fatturazione analitica. La norma è in vigore dal 15 marzo 2016.

2.15.   Circa i RAMI, il TAF (cfr. sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 e sentenza C-1754/2016 del 26 febbraio 2019), ha affermato:

10.4.2 Il Consiglio di Stato ha indicato che lo studio sul fabbisogno nel settore somatico acuto ha evidenziato un bisogno di letti dedicati alle cure post-acute o di minore intensità, per la presa a carico di pazienti dimessi dall’ospedale somatico-acuto, ma non ancora pronti per ritornare al domicilio, o di pazienti provenienti dal domicilio, ma che non necessariamente dovrebbero essere ricoverati in un ospedale somatico-acuto. L’autorità cantonale ha quindi deciso di raggruppare sotto la denominazione di strutture acute a minore intensità, considerate istituti di cura, ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal, i letti provenienti da reparti acuti di medicina di base presso l’__________ (sedi di __________, __________ e __________) e presso le cliniche private (__________ di __________, __________ di __________ e sede di __________ della ricorrente), destinati a pazienti bisognosi di cure a bassa intensità medica, diagnostica e terapeutica, ubicati nelle vicinanze di un istituto somatico-acuto o di una casa per anziani, con ripartizione territoriale facilmente accessibile, pianificati secondo le capacità e finanziati da assicuratori, cantone, comuni e pazienti (solo le prestazioni di cura infermieristiche, mediche, terapeutiche e diagnostiche sono poste a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; v. la risposta al ricorso [doc. TAF 9 ad pto IV.6] e la duplica [doc. TAF 25 ad pto III.A.7]).

10.4.3 L’UFAS ha osservato che la legge sull’assicurazione malattie non contempla, fra gli istituti ospedalieri, le strutture acute a minore intensità. Per il resto, negli istituti di medicina di base vengono fornite cure ospedaliere per la cura di malattie somatiche acute e la loro pianificazione deve essere riferita alle prestazioni, come negli ospedali somatici acuti. I reparti acuti a minore intensità sarebbero situati anche all’interno di case per anziani. Sussiste quindi un amalgama fra pianificazione degli ospedali e pianificazione delle case di cura (v. la presa di posizione dell’UFAS del 7 novembre 2016 [doc. TAF 18 ad pto 7.3]).

10.4.4 Questo Tribunale rileva che la legge sull’assicurazione malattie prevede gli ospedali per la cura delle malattie somatiche acute (e delle malattie psichiche) e per la riabilitazione, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal, le cui prestazioni sono remunerate tramite importi forfettari per caso basati sulla struttura tariffale SwissDRG, giusta l’art. 49 cpv. 1 LAMal. Ai sensi della LAMal, anche la continuazione delle cure al di fuori di un ospedale di pazienti dopo un ricovero ospedaliero rientra nel concetto di cure acute: si tratta delle cosiddette “cure acute e transitorie” (CAT) – e non subacute o postacute – che devono essere remunerate secondo “le disposizioni sul finanziamento ospedaliero” (art. 25a cpv. 2 LAMal). La LAMal contempla poi anche le case di cura, ove vengono dispensate cure, assistenza medica e misure di riabilitazione a pazienti lungodegenti, ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett k LAMal, per le cui spese l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale (art. 50 LAMal in combinazione con l’art. 25a LAMal). I reparti acuti a minore intensità, ai sensi dell’art. 63a cpv. 1 lett. d LCAMal, sono istituti destinati – secondo quanto previsto dal Cantone Ticino – a pazienti che presentano affezioni o problematiche cliniche tali da necessitare una presa a carico diretta o la continuazione delle cure stazionarie acute, che non sono in grado di restare o rientrare al proprio domicilio e che non abbisognano nell’immediato di esami strumentali complessi (allegato 52 pag. 77), ove vengono fornite prestazioni mediche, infermieristiche e terapeutiche (allegato 52 pag. 81). Quanto al personale medico, è prevista la presenza diurna di un medico e di due assistenti medici, mentre di notte è garantito un picchetto medico. Per quanto riguarda il personale paramedico, è stabilito un effettivo in unità di personale curante (personale infermieristico), personale terapeutico (fisioterapisti, ergoterapisti), aiuto medico, dietista ed assistente sociale per posto letto (allegato 57 pag. 11). La remunerazione di queste cure prevede la partecipazione forfettaria degli assicuratori per le prestazioni infermieristiche, la remunerazione all’atto per le prestazioni mediche e terapeutiche, il finanziamento da parte dell’ente pubblico (come avviene per le case per anziani) e l’assunzione dal cantone e dai comuni della parte non coperta da assicuratori e pazienti (allegato 52 pag. 83). La legislazione cantonale prevede altresì che i reparti acuti a minore intensità sono fornitori di prestazioni e li colloca di regola all’interno degli ospedali somatici acuti, quali strutture destinate, appunto di regola, ad erogare prestazioni ospedaliere (art. 63a cpv. 1 lett. d LCAMal), e li definisce quale categoria distinta dalle case di cura (art. 63a cpv. 1 lett. c rispettivamente d LCAMal). La pianificazione dei reparti acuti a minore intensità è però riferita alle capacità in termini di numero di letti (art. 63b LCAMal) e la fatturazione può essere concordata vuoi a scelta tra le parti vuoi secondo i dettami dell’art. 84a LCAMal. A prescindere dal fatto che i reparti acuti a minore intensità non sono previsti quali ospedali e neppure quali case di cura dalla LAMal, questo Tribunale ritiene, come rilevato dall’UFAS (v. la presa di posizione [doc. TAF 18 ad pto 7.3]), che l’autorità cantonale incorre in un amalgama, per quanto attiene alla determinazione del fabbisogno dei reparti acuti a minore intensità (ma anche dal profilo della fatturazione), di elementi relativi agli istituti somatico-acuti con quelli della case di cura. Ora, e come rettamente rilevato anche durante il dibattimento della seduta del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015, i reparti acuti a minore intensità di cui all’art. 63a cpv. 1 lett. d LCAMal costituiscono una nuova categoria di fornitori di prestazioni non previsto dalla legislazione federale – segnatamente né dalla LAMal né dall’OAMal – che per come è presentata nella legge ticinese è una forma ibrida, di regola inserita negli ospedali somatico-acuti ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal (in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal), ma la cui pianificazione è riferita alle sole capacità (art. 63b LCAMal), ciò che nella legge federale è consentito per le case di cura (art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal e con l’art. 58c let. c OAMal) rispettivamente per la riabilitazione o la cura di malattie psichiatriche allorquando detta pianificazione non è riferita alle prestazioni (art. 58c lett. b OAMal).A prescindere dalla problematica della compatibilità alla legge federale del metodo di fatturazione dei reparti acuti a minore intensità previsto all’art. 84a LCAMal (questione che può essere lasciata indecisa in questa sede, la fattispecie in esame non riguardando tale problematica), è chiaro che la forma ibrida che costituiscono i reparti acuti di minore intensità come prevista dalla legislazione cantonale (63a cpv. 1 lett. d LCAMal) viola il diritto federale. Il fatto che poi tale nuova forma di fornitori di prestazioni possa essere ricompresa nell’ambito di una specifica pianificazione ospedaliera, come quella di specie su decisione del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015, nelle case di cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal (in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal e l’art. 58c lett. c OAMal), nulla cambia alla sostanza della problematica di base. La legislazione cantonale d’applicazione non può in effetti prevedere che sia creata una nuova categoria di fornitori di prestazione non prevista dalla legge federale, la quale, peraltro, può essere sussunta dal profilo giuridico, con discrezionalità, di regola ad un ospedale somatico-acuto (39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal) o eccezionalmente ad una casa di cura (art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal). Una simile soluzione legislativa, come ben dimostra il caso concreto, crea pure un’incertezza di diritto, dovendosi di volta in volta ancora preliminarmente determinare a quale categoria, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett h LAMal o allora dell’art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal, siano da sussumere in Ticino i diversi reparti acuti a minore intensità dei diversi fornitori di prestazione, con il rischio peraltro che taluni RAMI siano ricompresi tra gli ospedali somatico-acuti (39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal) ed altri nelle case di cura (art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal [la legge cantonale d’applicazione della LAMal, nella sua formulazione attuale, non escludendo una siffatta costellazione]), non senza dimenticare che in altri cantoni, e a giusto titolo allo stato attuale della legislazione federale, non è prevista una siffatta categoria ibrida di fornitori di prestazione con la conseguenza che la determinazione del fabbisogno, in relazione pure al flusso dei pazienti tra Cantoni (v., sulla questione, la sentenza del TAF C-5017/2015 consid. 10), non può fondarsi su una procedura trasparente e soprattutto su dati statistici fondati. Peraltro, nella perizia del dott. oec. W. Oggier del 15 marzo 2015 dal titolo: “Der Spitalplanungsansatz im Kanton Tessin - Gutachten aus gesundheitsökonomischer Sicht”, perizia richiesta dal Consiglio di Stato del Cantone Ticino, il perito ha espresso un parere negativo sulla creazione degli “istituti di cura” (poi denominati RAMI), ritenuto in particolare che il Cantone Ticino si muove in tale ambito su un campo inesplorato e nuovo che, oltre ad essere definito in modo relativamente diffuso, è accompagnato da rischi e diversi problemi (pag. 2 e 47 e segg. della perizia), tra cui in particolare quello del suo inserimento in una specifica categoria (ospedali somatico-acuti o case di cura) e quello della tariffa applicabile. Infine, la nozione di medicina di base, più volte richiamata dall’autorità di prima istanza, oltre ad essere generica ed imprecisa (v. la risposta al ricorso, pag. 61 e 62 [basti rilevare che non è dato di sapere perché questa medicina di base riguarderebbe solo, o comunque principalmente, le persone anziane e non anche altre categoria di età]) non può comunque potersi confondere con il “pacchetto di base” del modello di Zurigo, dal momento che la medicina di base come ritenuta dall’autorità cantonale non è riferita al settore somatico-acuto, ma è collocata nei RAMI (v. risposta al ricorso, pag. 62 [cfr. pure considerandi 10.3 {segnatamente il rapporto sul fabbisogno del mese di agosto 2012} e 11.5.5 del presente giudizio]).

10.5 Da quanto esposto, consegue che per quanto emerge dalle carte processuali al loro stato attuale, la determinazione del fabbisogno nell’ambito della pianificazione ospedaliera ticinese qui in esame non è conforme al diritto federale.”

In una sentenza C-2131/2016 del 22 maggio 2019 relativa al ricorso del __________ contro il decreto legislativo del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015/15 marzo 2016 il TAF al consid. 8.1.3 si è così espresso:

7.1.1La notion de "mandat" ("Leistungsauftrag") est contenue à l'art. 39 al. 1 let. e LAMal et précisée par l'art. 58e OAMal. A teneur de cette disposition, les cantons inscrivent sur leur liste visée à l'art. 39 al. 1 let. e de la loi, les établissements cantonaux et extra-cantonaux nécessaires pour garantir l'offre déterminée conformément à l'art. 58b al. 3 (al. 1). Les listes mentionnent pour chaque hôpital l'éventail de prestations correspondant au mandat de prestations (al. 2), et les cantons attribuent à chaque établissement sur leur liste un tel mandat, qui peut contenir notamment l'obligation de disposer d'un service d'urgence (al. 3). Le mandat de prestations définit la palette de prestations qu'un hôpital doit (être en mesure de) proposer à ses patients afin de couvrir les besoins en soins de la population et, par voie de conséquence, d'être inscrit sur la liste cantonale (cf. ATF 138 II 191 consid. 4.3.1 et 4.3.2

p. 201; arrêt 9C_151/2016 du 27 janvier 2017 consid. 7.1). Partant, un mandat de prestations ne peut-il, par définition, concerner que les établissements figurant sur la liste hospitalière du canton qui l'attribue.

7.1.2En conséquence de ce qui précède, dès lors qu'elles concernent des établissements non inscrits sur la liste hospitalière neuchâteloise, mais sur la liste du canton de situation de l'hôpital, les limitations de quantités introduites par l'arrêté attaqué et sa directive d'application ne sont pas liées à des mandats de prestations. Il s'agit ainsi de mesures adoptées en dehors de la planification hospitalière telle qu'elle est définie exhaustivement à l'art.39 al. 1 let. d LAMal, qui sont donc contraires au droit fédéral. A cet égard, on relèvera que dans l'arrêté du 17 avril 2018, le Conseil d'Etat ne fait d'ailleurs référence que de manière générale à la LAMal et à l'OAMal, sans mentionner l'art. 39 LAMal.

7.2En conclusion, si l'autorité intimée entendait limiter valablement le volume de certaines prestations dispensées à des patients neuchâtelois par les cliniques recourantes, par des cliniques membres des associations recourantes ou, plus largement, par tout autre hôpital extra-cantonal qui ne figure pas sur la liste hospitalière neuchâteloise, il lui eût appartenu, au préalable, d'admettre lesdits établissements sur sa liste. Ce n'est que dans ce cadre qu'il lui serait loisible de fixer des limitations de quantités de cas d'hospitalisations par l'octroi de mandats de prestations au sens de l'art. 39 al. 1 let. e LAMal. En tant qu'ils introduisent des limites quantitatives aux prestations hospitalières fournies par des établissements hospitaliers relevant de la planification hospitalière d'un autre canton, l'arrêté du 17 avril 2018 et sa directive d'application sont contraires à l'art. 39 LAMal. Dès lors que la planification hospitalière est une matière que le législateur fédéral a réglementée de façon exhaustive, cette réglementation contrevient au principe de la primauté du droit fédéral (art. 49 al. 1 Cst.; ATF 141 V 455 consid. 6.1 p. 462; ATF 140 I 218 consid. 5.1 p. 221 et les références). Pour cette raison, la question de la compatibilité de ladite réglementation avec le principe du libre choix de l'établissement hospitalier (art. 41 al. 1bisLAMal) peut demeurer ouverte. Aussi, malgré la retenue du Tribunal fédéral face à des dispositions cantonales (consid. 3 supra), l'arrêté du 17 avril 2018 et sa directive d'application appellent-ils une intervention du juge au stade du contrôle abstrait et il se justifie de les annuler, sans qu'il soit nécessaire d'examiner plus avant le grief des recourantes tiré d'une violation de la liberté économique. Le recours est bien fondé.”

1.4.3Sempre secondo giurisprudenza, oggetto del ricorso interposto da un ospedale non può essere l'elenco ospedaliero in quanto tale (DTAF 2014/4 consid. 3.1), ma solo la decisione che disciplina il rapporto giuridico concernente l'ospedale medesimo. Le altre decisioni di un elenco ospedaliero che non sono state impugnate dai rispettivi fornitori di prestazione direttamente toccali crescono in giudicato (DTAF 2012/9 consid. 3.3). Per conseguenza, un ospedale non ha alcun interesse degno di protezione a rivendicare l'esclusione di un'altra clinica dall'elenco ospedaliero o ad ottenere la riduzione del mandato di prestazioni di quest'ultima. Non ha inoltre alcun diritto di ricorrere contro una decisione positiva riguardante un altro fornitore di prestazioni (DTAF 2012/9 consid. 4.3.2). L'oggetto litigioso nella presente procedura è la conformità al diritto federale del decreto legislativo del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015/15 marzo 2016 riferito alla ricorrente, fermo restando che l'oggetto litigioso è esteso a tutti quegli aspetti della decisione impugnata che, quand'anche non esplicitamente contestati, sono in un legame intrinseco con l'oggetto impugnato. Infine, può ancora essere rilevato che un istituto non ha altresì un diritto assoluto/incondizionato di figurare nell'elenco ospedaliero (sentenza del TAF C-4232/2014 del 26 aprile 2016 consid. 5.4.2).”

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                          Il segretario

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca Menghetti