36.2017.107

Raccomandata

Incarto n.36.2017.107

cs

Lugano

5 aprile 2018

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sulla petizione del 5 dicembre 2017 di

AT 1

contro

CV 1

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto,in fatto

1.2.   Dal 9 marzo 2017 al 12 aprile 2017 AT 1 è stata degente presso la Clinica __________ __________ di __________. L’assicuratore sociale ha soluto tutte le prestazioni LAMal fatturate dal nosocomio. CV 1 ha invece fornito la garanzia di rimborso dei costi del reparto semi-privato fino al 26 marzo 2017, ritenendo che le condizioni di assicurazione prevedono la copertura illimitata dei costi per un massimo di 60 giorni sull’arco di 5 anni civili in caso di soggiorno per riabilitazione (doc. C).

1.3.   Il 23 marzo 2017 AT 1 ha scritto a “CV 1” contestando l’applicazione dell’art. __________ delle Condizioni speciali delle assicurazioni complementari, sostenendo di dover beneficiare di una copertura illimitata essendo il suo un caso acuto e non di riabilitazione stazionaria (doc. G).

1.4.   Il 29 marzo 2017 CV 1 ha risposto all’interessata ritenendo corretta l’applicazione dell’art. __________ delle condizioni speciali di assicurazione in complemento alle CGA relative all’assicurazione delle spese d’ospedalizzazione (doc. H).

1.5.   Il 4 aprile 2017 AT 1 ha chiesto all’assicuratore l’emissione di una decisione formale nella quale siano indicati i motivi per i quali il soggiorno presso la Clinica __________ non è stato ritenuto alla stregua di un’ospedalizzazione ma è stato considerato quale soggiorno di riabilitazione (doc. M). Il 14 luglio 2017 l’interessata ha sollecitato l’emissione della chiesta decisione (doc. N).

1.6.   Il 28 luglio 2017 l’assicuratore ha preso posizione, rilevando che tutte le prestazioni soggette alla LAMal sono state solute ed evidenziando di non poter emettere una decisione formale poiché la questione circa la qualifica della degenza concerne le assicurazioni complementari rette dal diritto privato (LCA). CV 1 ha evidenziato che in caso di disaccordo l’interessata deve rivolgersi direttamente al Tribunale cantonale delle assicurazioni competente per decidere nel merito delle vertenze soggette alla LCA (doc. O).

1.7.   In data 5 dicembre 2017 AT 1 ha inoltrato una petizione al TCA, sottoscritta dal figlio, chiedendo che l’assicuratore sia condannato “ad assumere i costi della degenza presso la Clinica __________ (dal 9 marzo al 12 aprile 2017) in funzione del tenore delle CS, assicurazione delle spese ospedalizzazione __________ (doc. L) e più precisamente dell’art. __________ che prevede come “se si tratta di caso “acuto” la copertura è illimitata in funzione della classe di prestazione assicurata” (doc. I).

1.8.   Con risposta dell’11 gennaio 2018 l’assicuratore ha proposto la reiezione della petizione, rilevando che la degenza è riabilitativa, che in ogni caso nessuna fattura è stata emessa dopo il 27 marzo 2017 poiché l’attrice non ha più soggiornato in camera semi-privata e che la petizione è stata firmata dal figlio, che non vi è alcuna procura agli atti e che il caso deve essere valutato sulla base dell’art. 68 CPC.

1.9.   L’11 febbraio 2018 è stata prodotta una procura di AT 1 a favore di suo figlio RA 1 (doc. VIII).

1.10.   Il 5 marzo 2018 CV 1 e RA 1 sono stati sentiti nel corso di un’udienza da cui è emerso:

1.11.   Con scritto 7 marzo 2018 l’assicuratore ha preso posizione sulle osservazioni prodotte in sede di udienza, affermando che:

1.12.   Lo scritto è stato trasmesso all’attrice per conoscenza (doc. XIV).

in diritto

L’art. 243 cpv. 2 lett. f CPC prevede che senza riguardo al valore litigioso, la procedura semplificata si applica nelle controversie derivanti da assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie secondo la legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie.

Per l’art. 68 cpv. 1 CPC ogni parte con capacità processuale può farsi rappresentare nel processo.

Come rammenta la dottrina (cfr. Trezzini in: Commentario pratico del Codice di diritto processuale civile svizzero, IIa edizione, Vol. 1, n. 5 ad art. 68, pag. 311) quale rappresentante in giudizio può di principio fungere chiunque abbia la fiducia della parte e ciò in tutti i tipi di procedure a meno che svolga questa attività a titolo professionale, nel qual caso sottostà ai limiti del cpv. 2 (cfr. anche Sutter-Somm, Hasenböhler, Leuenberger in: Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 3a edizione 2016, pag. 625, n. 3 ad art. 68:“[…] Bei diesem sog. gewillkürten Vertreter kann es sich grundsätzlich um jede beliebige Person des Vertrauens handeln, sofern diese nicht berufmässig handelt. Handelt der Vertreter berufsmässig, so muss es sich um eine Person handeln, die die Voraussetzungen zur berufsmässigen Vertretung gemäss art. 68 Abs. 2 ZPO erfüllt”). A questo proposito in DTF 140 III 555 il TF ha stabilito che un rappresentante agisce professionalmente in giudizio già quando è disposto ad intervenire in un numero indeterminato di casi. Quel che conta non è che egli riceva un compenso o che eserciti la rappresentanza a scopo di lucro.

In concreto l’attrice è rappresentata dal proprio figlio che non risulta aver agito a titolo professionale. La rappresentanza va di conseguenza riconosciuta.

2.2.   Con la petizione viene chiesto che l’assicuratore sia condannato “ad assumere i costi della degenza presso la Clinica __________ (dal 9 marzo al 12 aprile

2017) in funzione del tenore delle CS, assicurazione delle spese ospedalizzazione __________ (doc. L) e più precisamente dell’art. __________ che prevede come “se si tratta di caso “acuto” la copertura è illimitata in funzione della classe di prestazione assicurata” (doc. I).

Come accertato in corso di causa, la convenuta ha rimborsato tutte le prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal; cfr. anche sentenza 36.2017.106 dell’8 gennaio 2018) e tutti i costi della camera semi-privata fino al 26 marzo 2017 (cfr. doc. D, E, F, O).

Dal 27 marzo 2017 al 12 aprile 2017 l’attrice non ha più soggiornato in camera semi-privata, bensì in camera comune.

L’assicuratore non deve pertanto più rimborsare alcunché.

Dal tenore della petizione e dalle osservazioni del 5 marzo 2018 emerge che l’azione è intesa anche a far accertare che la degenza era di carattere acuto e non riabilitativo e che eventuali futuri ricoveri in camera semi-privata presso la Clinica __________, se qualificati di acuti, dovranno essere rimborsati dall’assicuratore convenuto.

Per l’art. 88 CPC con l’azione di accertamento l’attore chiede che sia accertata giudizialmente l’esistenza o l’inesistenza di un diritto o di un rapporto giuridico determinato.

Affinché l’azione di accertamento ai sensi dell’art. 88 CPC sia ricevibile, l’attore deve avere un interesse di fatto o di diritto degno di protezione alla constatazione immediata della situazione di diritto (cfr. art. 59 cpv. 2 lett. a CPC; cfr. sentenza 4A_679/2016 del 22 maggio 2017, consid. 2.1; sentenza 4A_688/2016 del 5 aprile 2017, consid. 3; cfr. anche sentenza 4A_618/2017 dell’11 gennaio 2018, consid. 5.2).

Secondo la giurisprudenza (sentenza 4A_688/2016 del 5 aprile 2017, consid. 3.1) occorre (1) che vi sia un’incertezza circa i diritti dell’attore (2) che la fine dell’incertezza sia giustificata nel senso che non si può esigere dall’attore che tolleri ancora a lungo la persistenza dell’incertezza perché è d’impedimento nella sua libertà di decisione (3) che l’incertezza possa essere tolta tramite l’accertamento giudiziario (4) che un’azione condannatoria (o esecutiva: “Leistungsklage”) o formatrice (o in modificazione del diritto: “Gestaltungsklage”) che gli permetterebbe d’ottenere direttamente il rispetto del suo diritto o l’esecuzione dell’obbligazione non sia possibile (cfr. DTF 135 III 375 consid. 2.2 con i rinvii).

In concreto la ricevibilità della richiesta di accertare che la degenza dal 27 marzo 2017 al 12 aprile 2017 e quelle future presso la Clinica __________ sono acute e non riabilitative appare dubbia.

Del resto ogni degenza va esaminata caso per caso sulla base di dati medici concreti ed oggettivi.

La questione della ricevibilità dell’azione di accertamento può qui rimanere aperta, poiché essa, per i motivi che seguono, nella misura in cui non è divenuta priva di oggetto per acquiescenza, va comunque respinta.

2.3.   Nella presente fattispecie trovano applicazione le Condizioni generali d’assicurazione delle assicurazioni complementari secondo la LCA (__________; di seguito: CGA) e le condizioni speciali in complemento alle CGA dell’assicurazione delle spese di ospedalizzazione (__________; di seguito: CS).

Secondo l’art. __________ CS l’assicuratore si fa carico delle prestazioni indicate dall’art. __________, e in particolar modo dei costi di un trattamento stazionario in un ospedale per cure acute, in una clinica di riabilitazione oppure in una clinica psichiatrica, in aggiunta all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dell’assicurazione malattia facoltativa di CV 1 con le seguenti classi di prestazione __________:

__________: tutti gli ospedali per cure acute, cliniche di riabilitazione oppure cliniche psichiatriche in Svizzera

__________: solo negli ospedali pubblici o sovvenzionati per cure acute cliniche di riabilitazione o cliniche psichiatriche in Svizzera (limitazione della scelta ospedaliera).

Condizioni:

- l’ospedale è riportato nell’elenco degli ospedali del cantone di domicilio e ha un mandato di prestazione per il mandato previsto;

- l’ospedale e il medico fatturano in base a una convenzione tariffaria riconosciuta da CV 1.

Se queste condizioni non sono adempiute, non c’è diritto alle prestazioni.

Secondo l’art. __________ in un ospedale per cure acute vi è una copertura illimitata dei costi nel reparto assicurato e in base alla classe di prestazioni assicurate. In caso di riabilitazione stazionaria vi è una copertura illimitata dei costi nel reparto assicurato per un massimo di 60 giorni entro l’arco di 5 anni civili.

2.5.In concreto l’assicuratore sosteneva inizialmente la tesi secondo la quale ai sensi dell’art. __________ CS il suo obbligo prestativo illimitato per le spese stazionarie per cure acute era limitato alle degenze presso gli istituti figuranti quali “istituti somatico-acuti” nella lista del Decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie del 15 dicembre 2015. Se la degenza, come in concreto, avveniva invece in un ospedale figurante nella lista degli istituti di riabilitazione la copertura illimitata era dovuta solo per 60 giorni nell’arco di 5 anni civili.

Lo stesso assicuratore, tuttavia, in seguito all’udienza tenutasi il 5 marzo 2018 innanzi al TCA, nello scritto del 7 marzo 2018 (cfr. consid. 1.11, doc. XIII), ha affermato che “complici le osservazioni della controparte, del 5 marzo 2018, il Servizio giuridico di CV 1 si è dunque nuovamente posto l’interrogativo, a sapere se limitarsi alla categoria di istituto ove è effettuata la prestazione, ossia all’ospedale per le cure acute, in contrapposizione alla clinica di riabilitazione, non sia forse riduttivo e tale da non rispecchiare l’iniziale scopo perseguito dalla litigiosa limitazione contenuta nelle CS”, che “la limitazione non viene più posta sulla struttura del fornitore di prestazione, ciò che creerebbe chiaramente confusione per l’assicurato, bensì sulla natura della prestazione. Spingendo il ragionamento all’eccesso, se ne deduce addirittura che anche una riabilitazione stazionaria eseguita in un ospedale per le cure acute soggiace alla limitazione di 60 giorni entro un arco di cinque anni civili.È dunque plausibile ritenere che dall’interpretazione del art. __________ risulti primordiale lo scopo perseguito con la degenza, limitando chiaramente la presa a carico della riabilitazione stazionaria. Ne deriva la copertura illimitata dei costi, conformemente al reparto assicurato, per degenze in ospedali per cure acute, mentre per la riabilitazione stazionaria la copertura è chiaramente limitata ad un massimo di 60 giorni entro l’arco di cinque anni civili, indipendentemente dalla categoria di istituto, nozione quest’ultima forse troppo tecnica che, come giustamente ricordato dalla controparte, rischierebbe di svantaggiare l’assicurato” e concludendo che “si concorda con la controparte circa la necessità dell’interpretazione della disposizione contrattuale da parte” del TCA (doc. XIII).

Lo stesso assicuratore, premesso che il nosocomio deve comunque far parte degli ospedali riconosciuti in Svizzera, rileva che determinante per stabilire se il rimborso della degenza in camera semi-privata va garantito illimitatamente o per un massimo di 60 giorni nell’arco di 5 anni è lo scopo del ricovero indipendentemente dalla categoria dell’istituto.

Se lo scopo è la riabilitazione stazionaria la copertura illimitata dei costi nel reparto assicurato va riconosciuta per un massimo di 60 giorni entro 5 anni civili (art. __________ CS). Se invece lo scopo è esclusivamente quello del ricovero acuto, la copertura dei costi è illimitata nel reparto assicurato e in base alla classe di prestazioni assicurate (art. __________ CS).

Ne segue che anche una degenza presso la Clinica __________ potrebbe essere classificata tra le cure acute, mentre una degenza in un istituto somatico-acuto se ha per scopo una riabilitazione stazionaria va classificato quale ricovero riabilitativo e rientra nel limite temporale previsto dall’art. __________ CS (doc. XIII e consid. 1.11).

Unica divergenza tra le parti rimane la questione sollevata dall’attrice secondo cui occorrerebbe ancora distinguere tra una riabilitazione “classica”, ossia mirata e che si concretizza in seguito ad un intervento chirurgico (ad esempio in caso di protesi all’anca) ed una riabilitazione imposta da uno stato ingravescente di una malattia “acuta” e che in sostanza impone una riabilitazione più lunga (doc. XII).

Sennonché, su questo punto non vi possono essere dubbi.

Per quanto concerne la degenza dal 9 marzo 2017 al 12 aprile 2017 presso la Clinica __________ non vi può essere alcun dubbio che sia stato un ricovero riabilitativo che rientra nel rimborso massimo di 60 giorni nell’arco di 5 anni conformemente all’art. __________ CS. Lo stesso medico curante, dr. med. __________, FMH fisiatria specialista in reumatologia ha infatti chiesto alla Clinica __________ di prevedere un “periodo di cure riabilitative stazionarie (camera semi-privata)” poiché “data l’insufficiente risposta sia alle cure medicamentose (…) che fisioterapiche ed ergoterapiche a domicilio ritengo indicata un’intensificazione delle cure fisioterapiche-riabilitative in ambiente stazionario con l’obiettivo sia della diminuzione della sintomatologia algica che di un recupero funzionale mirati al mantenimento dell’autosufficienza a domicilio” (doc. III/1, sottolineature del redattore).

Per quanto concerne le eventuali future degenze presso la Clinica __________ occorrerà esaminare, sulla base delle valutazioni mediche, lo scopo del ricovero.

Se lo scopo è una riabilitazione stazionaria, come lo è stata la degenza dal 9 marzo 2017 al 12 aprile 2017 (cfr. scritto del 7 febbraio 2017 del dr. med. __________ [doc. 1] e rapporto medico provvisorio della Clinica __________ del 12 aprile 2017 [doc. B]), la copertura illimitata dei costi nel reparto assicurato va riconosciuta per un massimo di 60 giorni entro 5 anni civili (art. __________ CS). Se invece lo scopo èesclusivamentequello del ricovero acuto, la copertura dei costi è illimitata nel reparto assicurato e in base alla classe di prestazioni assicurate (art. __________ CS; cfr. doc. XIII).

2.6.   Per quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013 l’Alta Corte ha affermato che:

"(…) Esso è ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell’attrice.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.La petizione, nella misura in cui è ricevibile e non è divenuta priva di oggetto per acquiescenza, èrespinta.

3.   Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile alTribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                          Il segretario

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca Menghetti