36.2008.87

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La richiesta di assunzione dei costi di risanamento della dentatura è stata respinta poiché nessuna delle ipotesi previste dagli art. 17-19 OPre è stata adempiuta

Raccomandata Incarto n. 36.2008.87 cs Lugano 2 febbraio 2009 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici con redattore: Christian Steffen, vicecancelliere segretario: Fabio Zocchetti statuendo sul ricorso del 19 giugno 2008 di RI 1 rappr. da:   RA 1 contro la decisione su opposizione del 19 maggio 2008 emanata da Cassa malati CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie ritenuto, in fatto A.   RI 1, nato nel __________, è affiliato presso la Cassa malati CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Nel corso del mese di febbraio 2007 l’interessato, allo scopo di risanare la dentatura, si è sottoposto ad un importante intervento chirurgico ad opera del Prof. Dr. med. __________, presso la clinica privata __________ a __________. L’intervento è costato fr. 64'389.25. B. Con decisione del 20 febbraio 2007, confermata dalla decisione su opposizione del 19 maggio 2008, l’assicuratore ha rifiutato l’assunzione dei costi dell’intervento, non trattandosi di una problematica rientrante della casistica prevista dagli art. 17-19 OPre. C.   RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha interposto tempestivo ricorso contro la predetta decisione. Egli chiede la condanna della Cassa al pagamento di un importo di fr. 64'389.25 oltre interessi al 5% dal 1.3.2007. L’insorgente fa valere di soffrire da tempo di problemi ai denti. In particolare il ricorrente sostiene che la dentatura è gravemente compromessa da cisti e granulomi e che è anche stata diagnosticata un’insufficienza ossea mascellare. Con l’insorgere del diabete, la situazione dentaria è peggiorata nel giugno 2004, ciò che l’ha indotto a subire il citato intervento. Il ricorrente rileva che l’assicuratore ha fondato la sua decisione su un breve rapporto medico datato 11 gennaio 2007 del dr. med. dent. __________, che si limita a rilevare che il diabete non è compreso nell’elenco delle malattie stabilite dall’OPre, senza mai aver visitato il paziente e senza pronunciarsi sul problema delle cisti, dei granulomi e dell’insufficienza ossea mascellare. L’insorgente chiede di conseguenza l’allestimento di una perizia, affermando inoltre di essere d’accordo, se necessario, di rinviare l’incarto all’assicuratore. L’interessato rileva infine di essere in attesa di ricevere due ulteriori pareri medici “ di curanti che lo hanno visitato e che hanno esaminato tutti i documenti medici e le lastre relativi alla situazione dei denti prima dell’intervento effettuato dal Prof. Dr. med. dent. __________ .” (doc. I). D.   Con scritto del 20 giugno 2008 l’assicurato ha trasmesso un certificato del med. dent. __________ (doc. III/2), inviato alla Cassa per la risposta di causa. E.   Tramite risposta del 12 agosto 2008 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VIII). F. Pendente causa il TCA ha chiesto al ricorrente la trasmissione del secondo parere medico (doc. XI). Solo dopo numerosi solleciti (doc. XIII e seguenti), l’interessato ha prodotto un certificato del dr. med. __________, trasmesso alla Cassa per osservazioni (doc. XVII). G.   Il 30 ottobre 2008 ed il 2 dicembre 2008 il TCA ha interpellato il dr. med. __________ (doc. XVIII e XXI). Alle parti è stata data facoltà di esprimersi in merito alle risposte (doc. XXIV). in diritto in ordine

1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00). nel merito

2.   Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal. L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2). L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5). Il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V 199 consid. 2d). L’Alta Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia  grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472). 3. L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti: " (…)

a.   malattie dentarie:

1.  granuloma dentario interno idiopatico,

2.  dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);

b.   malattie del parodonto (parodontopatie):

1.  parodontite prepuberale,

2.  parodontite giovanile progressiva,

3.  effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

c.   malattie dei mascellari e dei tessuti molli:

1.  tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2.  tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,

3.  osteopatie dei mascellari,

4.  cisti (senza legami con elementi dentari),

5.  osteomieliti dei mascellari;

d.   malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:

1.  artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,

2.  anchilosi,

3.  lussazione del condilo e del disco articolare;

e.   malattie del seno mascellare:

1.  rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,

2.  fistola oro-antrale;

f.         disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:

1.  sindrome dell'apnea del sonno,

2.  turbe gravi di deglutizione,

3.  asimmetrie cranio-facciali gravi."

4.   L’art. 18 OPre da parte sua dispone che: L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal): "

a. malattie del sistema sanguigno:

1. neutropenia, agranulocitosi,

2. anemia aplastica grave,

3. leucemie,

4. sindromi mielodisplastiche (SMD),

5. diatesi emorragiche.

6. sindrome pre-leucemica,

7. granulocitopenia cronica,

8. sindrome del «lazy-leucocyte»,

9. diatesi emorragiche;

b. malattie del metabolismo:

1. acromegalia,

2. iperparatiroidismo,

3. ipoparatiroidismo idiopatico,

4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);

c. altre malattie:

1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,

2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,

3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,

4. sindrome di Papillon-Lefèvre,

5. sclerodermia,

6. AIDS,

7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione masticatoria;

d. malattie delle ghiandole salivari." Per il cpv. 2 le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia. L’elenco come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate (cfr. DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).

5.   Secondo l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di: "

a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;

b. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;

c. radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;

d. endocardite." Questa norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva), nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472, consid. 4.2 non pubblicato; cfr. anche DTF 124 V 199 consid. 2; G. Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243). 6.Per quanto concerne il caso di specie l’insorgente ha chiesto alla Cassa l’assunzione dei costi relativi agli interventi del dr. med. __________ di __________ effettuati in una Clinica privata per un importo complessivo di fr. 64'389.25. L’assicuratore rifiuta di assumersi i costi degli interventi giacché la casistica in questione non rientrerebbe nelle ipotesi previste dagli art. 17-19 OPre.

7.   In concreto, dagli atti emerge che il Prof. Dr. __________, Dr. h.c. mult., il 12 dicembre 2006 ha affermato: " Bei Herrn RI 1 findet sich ein insulinpflichtiger Diabetes, der dem jungen Patienten grosse gesundheitliche Probleme verursacht hat, da der Diabetes sehr schlecht einstellbar ist. über Jahre hat er immer wieder Infektionen im Bereich der Mundhöhle erlitten und aufgrund der Schwierigkeiten mit seiner Grunderkrankung die Zahnpflege stark vernachlässigt. Es besteht eine Phobie gegen zahnärztliche Behandlungen. Sämtliche Zähne im Ober- und Unterkiefer sind in einer desolaten Situation, die meisten abgebrochen und es finden sich an allen Zähnen Granulome und Zysten. Hinzu kommt, dass bei ihm eine Allergie auf Lokalanästhetika besteht, sodass zahnärztliche Behandlungen nur in Narkose stattfinden können. Ausserdem besteht eine gefährliche Latexallergie. Die Gesamtsituation des Patienten beeinträchtigt die Berufstätigkeit als Editor, wobei er permanent Kontakte mit Klienten hat, sehr. Es ist nun geplant, den Patienten wegen der Diabeteserkrankung und der Allergien unter stationären Bedingungen in Narkose zu behandeln. Es müssen sämtliche Zähne und Wurzelreste im Ober-und Unterkiefer entfernt werden, die Granulome und Zysten sorgfältig entfernt werden und im Oberkiefer ein Sinusinlay beidseits sowie Argumentationen im Bereich des Kammes, wo massive knöcherne Defekte bestehen, durchgeführt werden. Im Unterkiefer sollen nach Extraktion sofort Implantate gesetzt werden, unter gleichzeitiger Knochentransplantation und Anwendung der Membrantechnik. Der Eingriff dürfte ca. 7 Stunden dauern, der stationäre Aufenthalt sich auf ca. 6 Tage belaufen. Wir bitten namens des Patienten um Kostengutsprache für di obigen, ärztlich absolut indizierten Massnahmen.“ (doc. 1) Il 15 dicembre 2006 il Dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, endocrinologia e diabetologia, ha rilevato: " Con la presente certifico che il paziente citato sopra, in cura da parte mia dal 25.06.04, sofferente di diabete mellito di tipo 1 dal giugno 2004, ha presentato nel corso degli ultimi 2 anni un grave deterioramento della situazione dentaria. Ciò è avvenuto in concomitanza ad una iperglicemia di lunga durata; è stato infatti possibile migliorare il controllo glicemico tramite insulino-terapia intensiva solo nella seconda metà del 2006. Ritengo tale decorso fortemente suggestivo di un nesso causale tra lo scompenso metabolico cronico e la situazione dentaria.” (doc. 2) L’11 gennaio 2007 il dr. __________, medico dentista SSO, medico fiduciario dell’assicuratore, ha evidenziato: " Il diabete non è contemplato nella lista delle malattie che danno diritto alla copertura delle cure dentarie prevista dall’OPre. In particolare esso non è menzionato all’art 18 let b, malattie del metabolismo. Il certificato del dr __________ suggerisce un nesso causale tra scompenso metabolico e la situazione dentaria ma non porta alcun elemento a sostegno della sua tesi. La concomitanza delle due affezioni non è prova di una relazione causale. Le cure dentarie in questione devono pertanto essere escluse dalla copertura di base e restano a carico dell’interessato. Essendo in presenza di un caso di allergia agli anestetici locali, secondo il certificato del prof __________, la __________ potrà assumere i costi della narcosi secondo le condizioni dell’assicurazione di base.” (doc. 5) Il 16 marzo 2007 il Prof. Dr. Dr. __________, Dr. h.c. mult., ha affermato: " (…) Es ist richtig, dass im Krankenpflegeleistungskatalog zahnärztliche Behandlungen wie Karies und Granulome nicht vorhanden sind, ebenso ist nicht ausdrücklich unter den metabolischen Erkrankungen Diabetes mellitus erwähnt. Dagegen muss ganz klar herausgestellt werden, dass bei Herrn RI 1 eine Kombination von Faktoren vorliegt, die zur desolaten Situation im Bereich der Mundhöhle und der Zähne geführt hat. Es steht ausser Frage, dass selbstverständlich Diabetes mellitus, vor allem ein solcher, der extrem schwer einstellbar ist, wie bei Herrn RI 1, zu einem erhöhten Infektionsrisiko auch an der Haut und den Schleimhäuten führen kann. Besonders die Mundhöhle, in der eine Vielzahl von aeroben und anaeroben Keimen, Viren und Pilzen in einer Symbiose zusammen leben, wird bei Diabetikern immer wieder von Infektionen wegen ungenügender Abwehr bei schlecht eingestelltem Diabetes in Mitleidenschaft gezogen. Die Zahnreinigung kann dabei sehr schmerzhaft sein und das Zahnfleisch bluten. In Kombination mit dem Diabetes liegt bei Herrn RI 1, und das macht die Sache so kompliziert und erschwert vor allem auch eine zahnärztliche Versorgung, eine Unverträglichkeit gegenüber Lokalanästhetika vor. Diese führen ja bekanntermassen zu lebensbedrohlichen Schockzuständen, falls sie versehentlich gespritzt werden. Selbst die Anwendung von anästhesierenden Mundhöhlensprays ist bei Herrn RI 1 nicht möglich. Seine hochgradige allergische Diathese kommt darüber hinaus durch eine Latexunverträglichkeit zum Ausdruck. Diese komplexe, sein ganzes Leben enorm belastende Situation führte bei Herrn RI 1, der von Natur aus ausserordentlich ängstlich ist, dazu, dass er sich nicht mehr wagte seine Zähne mit derselben Sorgfalt zu pflegen, wie das sonst üblich ist. Versuchte zahnärztliche Behandlungen mussten wegen der diversen Unverträglichkeiten und wegen pathologischer Angstzustände abgebrochen werden. Die Situation ist sehr komplex und sollte entsprecht auch beurteilt werden. In den jetzt durchzuführenden chirurgischen und zahnärztlichen Massnahmen in Narkose wird für Herr RI 1 ein Neuanfang unter guter, geduldiger, medizinischer und zahnärztlicher Anleitung und Führung erfolgen. Ohne die vorgesehenen chirurgischen und zahnärztlichen Massnahmen wird Herr RI 1 mit Sicherheit berufsunfähig.“ (doc. 10) Il 19 giugno 2008 l’insorgente ha prodotto un certificato medico del med. dent. __________, il quale ha affermato: " Premetto di aver visto per la prima volta il paziente in data 13 maggio 2007. Ciò premesso, con la presente posso confermare di aver visionato copia della cartella clinica del Prof. __________ (__________) riguardante il paziente citato a margine. Sia dalla documentazione scritta che radiografica pre-operatoria emerge un quadro clinico desolante. Difatti già dalla radiografia OPT eseguita dal Prof. __________, per pianificare l’intervento del 28 febbraio 2007, risultano ben evidenti molteplici problemi: diversi resti di radice nelle due arcate da ambo i lati, molteplici translucenze periapicali (almeno 10), un osso esiguo in prossimità dei seni paranasali mascellari. Data tale insana situazione, sia per impedire una aggravarsi della stessa, sia per ripristinare la funzione masticatoria ed estetica, non si poteva oggettivamente che consigliare una cura specialistica atta a risanare completamente lo stato di salute orale del paziente.” (doc. III/2) Il 15 ottobre 2008 l’assicurato ha fatto pervenire un attestato del dr. med. __________ del “__________” di __________, che ha affermato: " Wir bestätigen, dass bei oben genanntem Patienten ein Zustand nach multiplen Granulomen sowie Zysten im Ober- und Unterkiefer vorliegt. Gleichzeitig lag ein Diabetes mellitus vor, welcher das Entstehen und die Entwicklung dieser Zysten begünstigt hat. Meines Erachtens entsprechen Zysten einer KVG-pflichtigen Leistung, welche von der Krankenkasse erbracht werden muss. Nicht im Zusammenhang mit dem Diabetes mellitus ist das vermutliche Vorliegen eines dünnen Alveolarfortsatzes, welches die Implantation alio loco erschwerte.“ (doc. Q) Il 30 ottobre 2008 il TCA ha interpellato il dr. med. __________, medico dentista SSO e all’epoca medico fiduciario della Cassa malati __________, poi assorbita da CO 1, al quale è stato chiesto: "

1. Su quali documenti si è fondato per rilasciare il suo parere? In particolare ha visionato la documentazione radiografica di RI 1?

2. La Cassa malati CO 1 l’ha interpellata nuovamente dopo l’11 gennaio 2007? In caso di risposta affermativa, quando, per quale motivo e cosa ha consigliato all’assicuratore?

3. RI 1 è affetto da malattie dei mascellari e dei tessuti molli, in particolare cisti senza legami con elementi dentari?

4. Le cisti di cui parla il dr. med. __________ nel certificato del 15 ottobre 2008 sono cisti con o senza legami con elementi dentari? RI 1 è affetto da altre malattie dentarie ai sensi dell’art. 17 lett. a OPre, in particolare di granulomi dentari interni idiopatici?

5. Eventuali osservazioni.” (doc. XVIII) Con risposta del 17 novembre 2008 il dr. med. __________ ha affermato: "

1. Ho rilasciato il mio parere sulla base dei certificati medici del prof. __________ e del dr. __________. Le affezioni dentarie di cui soffre il signor RI 1 vengono dal prof. __________ poste in relazione con l’insufficiente cura dei denti, trascurata a causa della fobia nei confronti della cura dei denti, all’allergia agli anestetici locali e al latex e, indirettamente, con il diabete. Il dr. __________, a sua volta, suggerisce una concomitanza con il diabete. Non ricordo se allora avessi visionato anche la documentazione radiografica. In ogni caso i certificati medici erano chiari e non menzionavano diagnosi rientranti nei casi previsti dall’Opre.

2. Ero stato allora consultato quale perito della __________, non della CO 1. Attualmente la __________ non esiste più quale cassa malati indipendente, essa è stata assorbita dalla CO 1. In ogni caso non sono più stato consultato in seguito in merito a questo caso. Vedo oggi per la prima volta il certificato, datato 16 maggio 2007, del prof. __________. In esso il prof. __________ espone di nuovo la situazione dentale molto compromessa del signor RI 1 e la riconduce a una combinazione di fattori tra i quali la fobia nei confronti di interventi dentari, le allergie agli anestetici locali, il rischio elevato di infezioni dovuto al diabete refrattario alle cure e alla difficoltà nel praticare un’adeguata igiene orale. Nessuno di questo fattori viene contemplato nella lista dell’Opre (art. 17-19). Nella mia qualità di perito della cassa malati devo prima di tutto rispondere alla domanda se le lesioni dentarie sono riconducibili a un’affezione contemplata dall’OPre. Visto anche il secondo certificato del prof. __________, la mia risposta non può che essere negativa: l’assicurazione malattia di base in questo caso non copre le spese per cure dentarie. Mi rendo conto che la situazione della dentatura del signor RI 1 è obiettivamente molto grave e necessita di complicati e costosi interventi ma devo limitarmi ad applicare la legge. Dura lex sed lex

3. Dai certificati sottopostimi non risulta che il signor RI 1 sia affetto da malattie contemplate dall’Opre all’art. 17 let c (malattie dei mascellari e dei tessuti molli). In particolare non da cisti senza legami con elementi dentari. Il certificato del dr __________ descrive dettagliatamente la situazione radiologica: resti radicolari dei mascellari e molteplici translucenze pericapicali, cioè lesioni radiologiche (granulomi o cisti) attorno all’apice delle radici, cioè in relazione con elementi dentari.

4. Non posso rispondere senza le radiografie sotto mano. Naturalmente resto a disposizione, se il tribunale lo ritiene opportuno, a visionare le radiografie per esprimere un parere anche su questo punto.

5. Dai certificati medici sottoposti alla mia attenzione non risultano altre malattie dentarie ai sensi dell’art. 17 let a dell’OPre. Nemmeno, in particolare, granulomi dentari interni. Nessuno dei certificati mendici ne fa menzione.

6. E’ forse opportuno chiarire ad uso del tribunale la distinzione tra un granuloma interno idiopatico, ai sensi dell’art 17 let a cifra 1 dell’OPre e altri granulomi o cisti in relazione con elementi dentari. Il granuloma interno idiopatico si manifesta all’interno del cavo polpare o nei canali di una polpa dentaria, in un dente sotto altri aspetti apparentemente sano. Come indica il nome l’eziologia è sconosciuta. Altri granulomi o cisti in relazione con elementi dentari si manifestano di regola in seguito a complicanze di affezioni dentarie evitabili, come la carie e la parodontite, e a lungo trascurate. Proprio per questa ragione queste lesioni sono escluse dalla copertura dell’assicurazione malattia di base ai sensi della LAMal.” (doc. XIX) In seguito alle risposte del dr. med. __________, il TCA ha richiamato dal ricorrente le radiografie “ sulle quali si è fondato il dr. med. __________ per rilasciare l’attestato medico del 15 ottobre 2008 .” (doc. XX). Il 2 dicembre 2008 le radiografie sono state trasmesse allo specialista per la risposta alla domanda numero 4 (doc. XXII). Il 10 dicembre 2008 il dr. med. __________ ha affermato che “ le cisti e i granulomi di cui parla il dr __________ nel suo certificato del 15 ottobre 2008 stanno in relazione con elementi dentari. ” (doc. XXIII). 8. Quanto alla valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266). I referti affidati dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c). Per quel che riguarda invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c). In relazione poi alle attestazioni del medico curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti). Non va poi dimenticato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b). Infine, va rammentato che per l’art. 57 cpv. 4 LAMal il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla remunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore. A norma dell’art. 57 cpv. 5 LAMal il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.

9.   Nel caso di specie, alla luce della documentazione agli atti, va esclusa di primo acchito l’applicazione dell’art. 19 OPre, poiché le cure dentarie effettuate non risultano essere state necessarie per conseguire le cure mediche in caso delle ipotesi ivi enumerate. Neppure l’art. 18 OPre può essere applicato, ritenuto come tra le malattie del metabolismo elencate alla lettera b, non vi sia il diabete mellito di tipo I di cui è affetto l’insorgente e come le altre patologie non sono state diagnosticate. Resta da esaminare se può trovare applicazione l’art. 17 OPre. Anche in questo caso la risposta è negativa. Infatti, dalle chiare, univoche e convincenti risposte fornite dal dr. med. __________, medico fiduciario interpellato dall’allora __________, emerge che il ricorrente non è affetto neppure da una delle malattie dentarie elencate dall’art. 17 OPre (doc. XIX). In particolare non è stata riscontrata la presenza né di granulomi dentari interni (art. 17 lett. a cifra 1 OPre; risposta 5 doc. XIX), né di malattie dei mascellari e dei tessuti molli (art. 17 let. c OPre, risposta 3 doc. XIX) e, in particolare, neppure di cisti senza legami con elementi dentari (art. 17 lett. c cifra 4 OPre, doc. XXIII). Altre lesioni dentarie riconducibili ad affezioni contemplate dall’OPre non sono presenti (cfr. risposta 2 doc. XIX). Il dr. med. __________ ha evidenziato come vi sia una differenza tra il granuloma interno idiopatico, ai sensi dell’art. 17 lett. a cifra 1 OPre e altri granulomi o cisti in relazione con elementi dentari. Infatti il primo si manifesta all’interno del cavo polpare o nei canali di una polpa dentaria, in un dente sotto altri aspetti apparentemente sano. La sua eziologia è sconosciuta. Altri granulomi o cisti in relazione con elementi dentari si manifestano invece di regola in seguito a complicanze di affezioni dentarie evitabili, come la carie e la parodontite, e a lungo trascurate. Per questa ragione queste lesioni, a differenza della prima, sono escluse dalla copertura dell’assicurazione di base. Questo concetto è stato ripreso anche dal Tribunale federale in una sentenza K 131/03 del 16 giugno 2004, dove la nostra Massima Istanza, a proposito dei costi dell’allontanamento di una ciste, che tra l’altro si trovava fuori dal parodonto (cfr. consid. 2.1), ha affermato: " Im Urteil L. vom 19. Dezember 2001 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht klargestellt, dass eine radikuläre Zyste an der Wurzelspitze eines Zahnes liegt und damit im Zusammenhang mit einem Zahnelement steht. Ob deren Behandlung als ärztliche oder als zahnärztliche zu qualifizieren sei, könne nicht davon abhängen, ob man die radikuläre Zyste als innerhalb oder ausserhalb des Parodonts lokalisiert ansehe. Wichtiger erscheine vielmehr die enge Verbindung zwischen Zahnelement und Zyste, wobei die Zyste meist nicht Ursache des Zahnschadens, sondern dessen Folge sei und deren Behandlung oft im Zusammenhang mit der Behandlung des Zahnschadens vorgenommen werde. Wegen dieser engen Verbindung sei die Behandlung der radikulären Zyste grundsätzlich als zahnärztliche Behandlung anzusehen und unterliege durch Umkehrschluss aus Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV nicht der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Anders verhalte es sich indessen, wenn sich eine solche Zyste weit über ihren Ursprung entwickle und die enge Verbindung mit dem Zahnelement verlasse, sodass deren Behandlung eine ärztliche sei. 4. An der in Erw. 3 hiervor dargelegten Rechtsprechung ist festzuhalten. Insbesondere bleibt der Umstand, dass Zysten im Zusammenhang mit Zahnelementen ausserhalb des Parodonts liegen, für die Frage der Kostenpflicht unerheblich. Dies geht denn auch aus dem Wortlaut von Art. 17 KLV hervor, indem von Zysten als Erkrankung des Kieferknochens und der Weichteile (lit. c) und nicht als Erkrankung des Parodonts (lit. b) die Rede ist. Im Urteil L. vom 19. Dezember 2001 durchbrach die Zyste den Kieferknochen, mündete in die Kieferhöhle aus und führte zu einer Sinusitis maxillaris. Im vorliegend zu beurteilenden Fall hat ein solcher Durchbruch durch den Knochen nicht stattgefunden, auch wenn die Zyste - wie Dr. med. et Dr. med. dent. C.________ dartut - grösser war als im zitierten Urteil. Vielmehr steht die Zyste in Beziehung zu Zahnwurzel 12 und hat die enge Verbindung mit dem Zahnelement nicht verlassen, sodass die Leistungspflicht der Krankenversicherung für die Entfernung der Zyste zu Recht verneint worden ist .“ (sottolineatura del redattore) Nel caso di specie il medico interpellato dal TCA, dopo aver visionato le radiografie sulla quali si è basato il dr. med. __________ per rilasciare il certificato del 15 ottobre 2008, dove era stata indicata la presenza di cisti a carico della LAMal (doc. Q), ha potuto chiaramente stabilire che esse sono in relazione con elementi dentari e quindi i costi del risanamento non vanno assunti dall’assicurazione di base (doc. XXII). Il certificato del dr. med. __________, anch’esso prodotto dal ricorrente, non apporta nulla di nuovo rispetto a quanto già indicato in precedenza dagli altri medici interpellati. Lo specialista si è infatti limitato ad attestare la presenza di un quadro clinico desolante ed in particolare la presenza di diversi resti di radice nelle due arcate da ambo i lati, molteplici translucenze periapicali (almeno 10) e un osso esiguo in prossimità dei seni paranasali mascellari, nonché la necessità di una cura specialistica per risanare completamente lo stato di salute orale del paziente (doc. III/2). Ciò tuttavia non significa ancora che l’assicurazione di base debba assumersi i costi della cura. Come evidenziato correttamente dal dr. med. __________, il dr. med. __________ ha elencato la presenza di lesioni radiologiche (granulomi o cisti) attorno all’apice delle radici, cioè in relazione con elementi dentari e dunque escluse dalle prestazioni a carico dell’assicurazione di base (risposta 3, doc. XIX). Dai certificati del dr. med. __________ si evince infine che le affezioni dentarie di cui è affetto l’insorgente sono da far risalire all’insufficiente cura dei denti, trascurata a causa della fobia nei confronti di interventi dentari, all’allergia agli anestetici locali e al latex e, indirettamente, al diabete, ossia ad elementi che non rientrano nella lista, esaustiva, contemplata agli art. 17-19 OPre. In queste circostanze, sulla base delle affidabili e concludenti valutazioni del medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________, (cfr. più in generale sul ruolo del medico fiduciario, l’art. 57 cpv. 4 e 5 LAMal e DTF 127 V 48; cfr. anche la sentenza 8C_407/2007 dell’8 settembre 2008 in ambito di assicurazione contro gli infortuni, dove al consid. 3 il Tribunale federale ha confermato un giudizio di questo TCA dove è stato ritenuto maggiormente attendibile il parere espresso dal medico di fiducia dell’assicuratore resistente), nonché delle affermazioni del dr. med. __________ e del dr. med. __________ e di tutti gli altri specialisti, questo Tribunale deve concludere che non è stato reso verosimile che sia realizzata una delle ipotesi elencate esaustivamente agli art. 17-19 OPre. Dai certificati medici è per contro possibile concludere che la grave situazione dei denti del ricorrente è piuttosto da ricondurre a diversi fattori tra cui la scarsa igiene orale e la fobia delle cure dentarie. Alla luce di quanto sopra esposto non deve essere esaminato un ulteriore motivo di rifiuto di assunzione dei costi sollevato inizialmente dall’assicuratore, ossia il fatto che la cura è stata effettuata in una clinica privata fuori Cantone (cfr. per le condizioni della presa a carico di trattamenti fuori Cantone l’art. 41 LAMal) e non deve neppure essere approfondita la questione di sapere se la tariffa applicata nel caso di specie è quella prevista in caso di interventi a carico della LAMal. In queste condizioni il ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.

10.   L’assicurato chiede l’assunzione di ulteriori prove (documenti, testi, edizioni, richiamo dalla Clinica __________ di __________ dell’intero incarto dell’insorgente) ed in particolare l’allestimento di una perizia. Questo Tribunale rinuncia ad ulteriori accertamenti, così come all’allestimento di un referto peritale. Gli atti prodotti dalle parti e gli accertamenti effettuati dal TCA presso il medico fiduciario della Cassa sono infatti sufficienti per poter escludere che le cure prestate al ricorrente vadano messe a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Va qui ancora rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Per questi motivi dichiara e pronuncia

1.   Il ricorso è respinto .

2.   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il giudice delegato                                                 Il segretario Ivano Ranzanici                                                     Fabio Zocchetti