36.2008.21

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Richiesta di assunzione dei costi, da parte dell'assicurazione complementare contro le malattie, di farmaci assunti nell'ambito di un trattamento contro la fertilità

Raccomandata Incarto n. 36.2008.21 cs Lugano 21 febbraio 2008 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici con redattore: Christian Steffen, vicecancelliere segretario: Fabio Zocchetti statuendo sulla petizione del 19 settembre 2007 di AT 1 contro CV 1 in materia di assicurazione complementare contro le malattie ritenuto, in fatto A.   AT 1 è assicurata presso CV 1 per alcune assicurazioni complementari rette dalla LCA (__________). Il 22 marzo 2006 l’interessata è stata visitata dal dr. med. __________, specialista FMH ginecologia e ostetricia, il quale ha rilevato la presenza di un mioma, patologia che può essere messa in relazione con la sterilità (doc. 3). Dal 2 maggio 2006 l’assicurata è stata in cura dal dr. med. __________, ginecologia e ostetricia, per sottoporsi ad un trattamento di fertilizzazione in vitro IVF (doc. 4). L’assicuratore, l’11 maggio 2006, ha informato AT 1 che le tecniche ICSI (microinseminazione) e IVF (fertilizzazione in vitro) non sono prestazioni rimborsate dalla LAMal (doc. 5). Malgrado questa presa di posizione, l’assicurata ha trasmesso a CV 1 una fattura del 9 ottobre 2006 di __________, per un importo di fr. 4'730, relativa ad un trattamento di inseminazione artificiale secondo la tecnica ICSI dal 4 settembre al 9 ottobre 2006 (doc. 6). La Cassa malati ha rifiutato di assumersi i costi del trattamento (doc. 7). AT 1 ha in seguito trasmesso ulteriori fatture, per trattamenti dei mesi di settembre e ottobre 2006 (doc. 8 e seguenti). Il 30 marzo 2007 ed il 18 giugno 2007 l’assicurata ha scritto alla propria Cassa malati chiedendo l’assunzione dei costi dei farmaci utilizzati durante il trattamento, essendo gli stessi presenti nell’elenco delle specialità farmaceutiche rimborsate dalla LAMal (doc. 14 + 18). Con decisione formale del 13 luglio 2007, confermata dalla decisione su opposizione del 21 agosto 2007, l’assicuratore ha rifiutato l’assunzione del costo dei farmaci, a motivo che, poiché il trattamento principale non è a carico dell’assicurazione di base, anche la somministrazione di medicamenti non può essere assunta dall’assicurazione obbligatoria (doc. 19 + 21). B.   AT 1 ha inoltrato una petizione, ribadendo che “ non si richiede il rimborso per l’intervento ma esclusivamente per i medicamenti. ” (doc. I). C.   Tramite risposta del 28 settembre 2007 l’assicuratore propone la reiezione della petizione con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III). D. Pendente causa le parti si sono ancora espresse in merito (doc. da V a XIV). in diritto in ordine 1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell ' articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.

2.   Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa. La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA). Giusta l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA) per le controversie relative alle assicurazioni complementari all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove. In ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti al TCA (LPTCA). In concreto, con atto del 19 settembre 2007 AT 1 ricorre contro la decisione su opposizione del 21 agosto 2007 tramite la quale l’assicuratore ha pure preso posizione sulle prestazioni LCA che l’interessata aveva espressamente chiesto di esaminare tramite la sua opposizione. Anche con la risposta la Cassa malati accenna a prestazioni derivanti dalla LCA, affermando tuttavia che nel caso di specie non sono dati gli estremi per riconoscerle. Nella misura in cui l’assicurata contesta la decisione su opposizione del 21 agosto 2007, il ricorso è oggetto di giudizio separato da parte di questo Tribunale (inc. 36.2006.154). nel merito

3.   Il TCA deve determinare il diritto dell ' attrice di poter beneficiare del rimborso dei costi dei farmaci assunti nel corso del trattamento dell’infertilità. Occorre quindi verificare se le coperture complementari stipulate dall ' attrice prevedano un tale diritto e, se sì, a quali condizioni. 4. Per costante giurisprudenza, al contratto d'assicurazione si applicano i principi generali dell'interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d'assicurazione e delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la "vera e concorde volontà dei contraenti", se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art 18 cpv. 1 CO). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall'altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (principio dell'affidamento: DTF 129 III 118 consid. 2.5 pag. 122; DTF 126 III 119 consid. 2a pag. 120; DTF 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l'espressione letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 125 III 305 consid. 2b pag. 308). Sarebbe infatti errato attribuire un'importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari: dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l'assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi d'interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere che l'espressione verbale non restituisca pienamente il senso dell'accordo concluso (DTF 128 III 212 consid. 2b/bb pag. 215, consid. 3c pag. 221; DTF 127 III 444 consid. 1b; Christine Chappuis, Note à propos des ATF 127 III 318 et 127 III 444: l'interprétation d'un texte clair, in: SJ 2002 I pag. 155). Sussidiariamente, all'interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall'assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio "in dubio contra stipulatorem", in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). L'art. 33 in fine LCA ne è un'espressione (DTF 115 II 264 consid. 5a pag. 269). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). 5. In concreto l’attrice beneficia dell’assicurazione __________, assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e medicina complementare, dell’assicurazione __________, assicurazione integrativa ospedaliera e dell’assicurazione __________, Assicurazione infortuni in caso di morte ed invalidità. A prescindere dalla competenza di questo Tribunale a giudicare in merito alle prestazioni derivanti dall’assicurazione __________ (cfr. STCA del 21 maggio 2002, inc. 36.2001.110) va comunque esclusa una sua applicazione, giacché il suo scopo è quello di accordare prestazioni per le conseguenze economiche in caso di infortunio, decesso e invalidità (cfr. introduzione delle condizioni generali d’assicurazione: CGA) e in concreto questi rischi non si sono realizzati. Scopo della __________ è quello di coprire i costi di degenza e trattamento in un ospedale e corrispondere contributi per cure balneari e di convalescenza, per la cura medica a domicilio e l’aiuto domiciliare, come pure per le operazioni ambulatoriali. La premessa per il riconoscimento di tutte le prestazioni è data dalla necessità medica. Sono considerati ospedali per malattie acute quelli che figurano nel piano ospedaliero cantonale e sono atti al trattamento sanitario di persone ai sensi dell’articolo 4 delle condizioni supplementari d’assicurazione (cfr. __________). Dalla __________ si assumono i costi di degenza e trattamento negli ospedali che sono indicati negli elenchi cantonali ospedalieri e di pianificazione, ai sensi dell’art. 39 LAMal (__________). La __________ copre, nell’ambito delle disposizioni delle CSA, i costi della degenza stazionaria in una camera a due letti del reparto semiprivato in un ospedale. In concreto, l’attrice chiede il rimborso di farmaci assunti nell’ambito del trattamento di sterilità e di inseminazione artificiale presso la __________ del dott. __________, ossia di una struttura che, comunque, non si trova nell’elenco del Canton Ticino ai sensi dell’art. 39 LAMal (cfr. il Decreto esecutivo concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie 6.4.6.1.2). Sia come sia, come rileva la convenuta, il trattamento cui si è sottoposta l’interessata non rientra tra quelli previsti dalla copertura assicurativa. Infatti l’art. __________ prevede che le prestazioni per le terapie scientificamente riconosciute nell’ambito di una degenza ospedaliera vengono corrisposte se lo stato della persona assicurata richiede il trattamento stazionario in un ospedale, rispettivamente in quel reparto ospedaliero, nel quale la persona assicurata deve essere ricoverata per motivi medici. In concreto questa fattispecie non si è realizzata. Non può neppure trovare applicazione l’art. __________ per il quale se un intervento ambulatoriale meno costoso permette di evitare una degenza stazionaria in un ospedale per malattie acute, l’assicuratore assume i costi nell’ambito degli accordi presi con il relativo ospedale o con l’istituto semistazionario, giacché nel caso concreto l’attrice non fa valere di aver evitato una degenza stazionaria grazie ad un intervento ambulatoriale. Infine, l’attrice non può neppure far capo a prestazioni derivanti dall’assicurazione __________, poiché il trattamento a cui si è sottoposta non rientra in quelli previsti da questo tipo di copertura (medicina complementare, misure preventive e promozione della salute). Certo, l’attrice, con scritto del 18 febbraio 2008 (doc. XIV) afferma che le cure intraprese hanno avuto lo scopo di prevenire e promuovere lo stato di salute psicologico nel quale si trovava a causa dell’impossibilità di poter avere un figlio. Tuttavia, per quanto concerne la prevenzione, l’assicurazione __________ prevede, all’art. __________, l’assunzione del 75% dei costi fatturati (al massimo fr. 500 all’anno), per i provvedimenti di medicina preventiva eseguiti o prescritti da un medico nell’ambito delle vaccinazioni, delle visite profilattiche, delle terapie d’allenamento, della riduzione del peso per bambini e della disassuefazione dal fumo, ossia prestazioni che non concernono il caso in esame. Per quanto concerne invece la promozione della salute, l’art. __________ prevede l’assunzione del 75% dei costi fatturati, al massimo fr. 200 per anno civile, nell’ambito di corsi per la schiena (compresi i programmi collaterali), del fitness, della gravidanza, dei corsi sull’alimentazione, del rilassamento e del movimento, come pure dei corsi su altri temi della salute. In concreto l’assicurata chiede l’assunzione dei costi dei farmaci nell’ambito di un trattamento contro la sterilità (fecondazione in vitro), ossia un ambito non previsto dall’assicurazione __________. Infatti, i provvedimenti di promozione della salute nell’ambito della gravidanza devono essere intesi quali prestazioni accordate allorquando la persona assicurata si trova già in gravidanza e fa capo a prestazioni per promuovere la sua salute (cfr. __________, provvedimenti atti a promuovere la salute nell’ambito della ginnastica in gravidanza). In concreto, purtroppo, questo non è il caso. Non sono invece previste prestazioni in caso degli asseriti disagi psicologici cui l’attrice afferma di aver dovuto far fronte. In queste condizioni la petizione va respinta.

6.   Con il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore la legge federale sul Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1 LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in vigore. A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72 cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1 lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta a CHF 30'000.-. Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo federale. L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97 cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF). Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti. Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto costituzionale (cfr., a questo proposito, Bernard Corboz, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006,

n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.). In concreto, il valore litigioso è rappresentato dalla pretesa di rimborso del costo dei farmaci formulata dall’attrice. Agli atti vi è una nota d’onorario di fr. 4'730 del 9 ottobre 2006 del dr. med. __________ (doc. 6), comprensivo dell’importo di fr. 540 (54 X 10) dell’allegata fattura, un’altra fattura di fr. 1'386.65 del 22 settembre 2006 (doc. 8), una fattura di fr. 686.75 del 27 settembre 2006 (doc. 9), una fattura del 29 settembre 2006 di fr. 1'120.60 (doc. 10), una fattura del 3 ottobre 2006 di fr. 708.10, una fattura del 4 ottobre 2006 di fr. 301.15, per complessivi fr. 8’933.25. Trattandosi di una causa di carattere pecuniario, non sono quindi dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF). Il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza. Per questi motivi dichiara e pronuncia

1.   La petizione è respinta .

2.   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.   Comunicazione alle parti ed all'UFAP, Berna. Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Nelle cause di carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta almeno a:

a.   Fr. 15 ' 000.- nelle controversie in materia di diritto del lavoro e di locazione;

b.   Fr. 30 ' 000.- in tutti gli altri casi. Quando il valore litigioso non raggiunge l’importo determinante secondo il punto precedente, il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale.

4.   Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la presente decisione è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale federale entro il termine di trenta giorni dalla notificazione. terzi implicati Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il giudice delegato                                                 Il segretario Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti