36.2004.59

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.08.2004 36.2004.59 Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.08.2004 36.2004.59 Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.08.2004 36.2004.59

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata Incarto n. 36.2004.59 Lugano 9 agosto 2004 In nome della Repubblica e Cantone del Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici statuendo sul ricorso del 7 giugno 2004 di ________________ rappr. da: ________ contro ________________ in materia di assicurazione sociale contro le malattie considerato,

-   che con atto 7 giugno 2004 __________ si è rivolta al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, con un ricorso intitolato "Ricorso per denegata giustizia" segnalando i seguenti fatti: " 1.- il 17 settembre 2003 in urgenza, ho subito un intervento chi-­ rurgico a __________ e quindi, chiedo che la mia assicurazione assuma le spese sopportate per i seguenti motivi. 2.- Anzitutto, ho stipulato un'assicurazione complementare deno­minata __________ in quanto mi trovo spesso all'estero, e a detta dei rappresentanti avrebbe dovuto coprire ogni cura all'estero fino alla cifra di 100.000.- CHF. 3.- In secondo luogo, l'intervento di data 17/18 settembre 2003 é stato eseguito con carattere di urgenza, e meglio come conferma il Dott. __________, mediante dichiarazione qui annessa. 4.- in relazione all'intervento eseguito il 17/18 settembre 2003 si conferma che esso é stato eseguito con carattere di urgenza per la mancata limitazione funzionale del ginocchio destro lamentata all'epoca dalla paziente. L'indicazione chirurgica é stata posta dopo un accurata valutazione e per il potenziale rischio di un ulteriore aggravamento della patologia (...) era senz'altro inop­portuno un suo rientro al domicilio senza intervento. 5.- In altre parole, il Dott. __________, l'unico che in quel momento poteva valutare e constatare la gravità del caso, ha ritenuto di do­ver agire con urgenza, per evitare qualsiasi rischio di aggrava­mento della patologia. 6.- Faccio notare che per studi risiedo spesso in Italia, e mi sposto in diversi paesi anche extra europei. In quel periodo mi trovavo a __________, quindi non mi sono recata espressamente in quella città ma in quel momento, mio malgrado ho dovuto far capo a medici ed ospedali di quel luogo, in quanto non potevo in assoluto rientra­re in patria, e logicamente affidarmi al consiglio del medico. 7.- Oltretutto, mi appoggio all'articolo 24 delle condizioni generali in quanto mi necessitava un trattamento di assoluta urgenza, e che un mio rientro in Svizzera non era possibile . 8.- da quel che precede, appare evidente che l'intervento in Italia non é stato il frutto di una mia scelta, ma la conseguenza di uno stato di emergenza. La gravità della situazione, valutata al momento dal Dott. __________, ha imposto un immediato intervento senza permettermi il rientro in Svizzera. 9.- qualora non avessi avuto questa urgenza, avrei logicamente optato per l'ospedale __________, dove sono già stata in cura e che il Professor Dott. __________, conosce il mio caso. Faccio notare che mio padre __________, in data 17 settembre 2003 scriveva al Dott. __________ per chiedere consigli e aiuti per risolversi i problemi che lamentavo. 10.-Questa la conferma della fiducia che avevo con il Professor __________. Qualora, non vi fosse stata quest'acutizzazione; appena rientrata in Svizzera, mi sarei recata all'ospedale __________ per una ulteriore visita; accordo che mio padre in pre­cedenza aveva già preso verbalmente con il Dott. __________: 11.-Faccio notare, che già a dicembre 2000, proprio il Dott. __________, di sabato pomeriggio, in una normale visita sempre al mio ginocchio destro, mi tratteneva e decideva per un immediato intervento chirurgico visibilmente infiammato. Anche in questo caso si é deciso per intervento d'urgenza, e non si assunse il rischio di lasciarmi tornare al mio domicilio per un ricovero eventuale il lunedì successivo. Per riassumere, ritengo giusta la copertura di codesta compagnia as­sicurativa poiché il dott. __________ in quel momento non poteva decidere che per un intervento d'urgenza. Non si é trattato di una mia libera scelta, ma come si é già ricordato la necessità immediata, giustificata la gravità della patologia consta­tata dal medico . Non può esservi alcun dubbio sul fatto che in quel preciso momento, soltanto il Dott. __________ poteva valutare le condizioni di salute e l'urgenza di un intervento chirurgico. Se egli ha deciso per un immediato intervento é perché ve ne era la necessità impellente. Chi avrebbe potuto assumersi la responsabilità di un rinvio? Chi avrebbe potuto assumersi la responsabilità di lasciare rien­trare la paziente in Svizzera? Cosa avrebbe potuto giustificare un'imprudenza di questo genere da parte di un noto professionista? Le valutazioni fatte a posteriori da parte di codesta compagnia assicurativa lasciano il tempo che trovano: determinanti non sono le valutazioni fatte ad intervento avvenuto, bensì quelle esperite in occasioni della diagnosi iniziale. Ed in riferimento alle stesse non possono essere dubbi. Forse si può anche tenere in considerazione l'economicità, ossia se questo trattamento fosse fatto in Svizzera, probabilmente anche il costo sarebbe quasi sicuramente stato superiore. Sono trascorsi quasi dieci mesi dall'intervento, logicamente questi professionisti mi chiedono di onorare le loro prestazioni, l'assi­curazione prima mi chiede i documenti, poi dicono che forse é trop­po caro, poi dicono che il loro medico di fiducia senza darmi il nominativo senza constatazione e conoscenza del caso che non vi era urgenza... Ho fatto ricorso formale il 12 febbraio 2003 (recte 12 febbraio 2004 n.d.r.), e a tuttora non ho avuto una risposta da parte della compagnia di assicurazione. Le premesse per il riconoscimento delle prestazioni sono pertanto date in ossequio ai disposti della normativa federale di assicura­zione. Pertanto, deve essere fatto ordine di coprire le spese dell'intervento e dell'ospedale. Protestate tasse, spese e ripetibili." (Doc. _)

-   che l'atto è stato intimato all'assicuratore per la risposta di causa;

-   che il 5 luglio 2004 __________ ha comunicato di avere emanato la decisione di sua competenza;

-   che con la decisione su opposizione __________ ha mantenuto la sua decisione 28 gennaio 2004 con cui aveva rifiutato l'assunzione di costi per trattamenti medici svolti in Italia;

-   che il 6 luglio 2004 il giudice delegato ha comunicato alla signora __________ quanto segue: " Il Suo allegato 7 giugno 2004 intestato "Ricorso per denegata giustizia" è stato considerato sia una petizione per le prestazioni assicurative complementari (sottoposte alla Legge sul contratto d'assicurazione) che un reclamo per omissione nell'emanazione della decisione (denegata giustizia) da parte di __________. Con atto del 1 luglio 2004 __________ le ha trasmesso la decisione su opposizione. La decisione su opposizione è impugnabile al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni e non al Tribunale Amministrativo come indicato dalla decisione stessa. Lei può decidere quindi di ricorrere o meno, al TCA. La decisione emanata rende nella sostanza privo d'oggetto il ricorso 7 giugno 2004 nella misura in cui lo stesso tendeva ad ottenere l'emanazione di una decisione su opposizione. In merito attendo comunque una sua presa di posizione. L'aspetto riferito alle prestazioni complementari invece rimane aperto. Per tale aspetto l'assicuratore non ha presentato atto di risposta. Con scritto separato, richiamando l'art. 8 della Legge di Procedura per le cause davanti al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, intimerò ad __________ un ulteriore termine perentorio di 10 giorni per presentare la risposta di causa. Attendo una sua comunicazione in merito. Il Tribunale è a sua disposizione per eventuali chiarimenti. Osservo comunque che se intende contestare la decisione 1 luglio 2004 di __________ deve provvedere a fare pervenire al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni un ricorso (nuovo) entro il termine indicato dalla decisione." (Doc. _)

-   che __________ ha reagito con atto 9 luglio 2004 invero succinto trasmesso alla signora __________ per una presa di posizione;

-   che la procedura conseguente al ricorso per denegata giustizia __________ può essere giudicata separatamente vista l'evoluzione della procedura;

-   che la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

-   che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), ai sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emanate in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha notificate. In via di principio, questa norma di procedura entra in vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMI 1998 KV no. 37 pag. 316 consid. 3b). Ciò significa che tutte le decisioni emanate dopo il 1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di opposizione. Per quel che concerne il momento dell'emanazione della decisione è determinante la consegna alla posta (vedi DTF 119 V 95 consid. 4c si veda inoltre la lettera 29 novembre 2002 del TFA alle autorità di ricorso cantonali nel campo delle assicurazioni  sociali). La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale, fatte salve le eccezioni specificamente previste nelle leggi speciali alle singole assicurazioni sociali;

-   che al caso di specie è applicabile la LPGA poiché i fatti e l'omissione ritenuta sono successivi all'inizio della vigenza della LPGA;

-   che ai sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emesse in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha notificate. Come evidenziato questa norma di procedura entra in vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMI 1998 KV no. 37 pag. 316 consid. 3b). L'art. 52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato, sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Inoltre, secondo l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura d'opposizione è gratuita e di regola non sono accordate ripetibili;

-   che avverso le decisioni su opposizione l’assicurato ha ancora la possibilità di aggravarsi al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni competente. L'art. 56 LPGA regola la materia del ricorso al Tribunale specificando che le decisioni su opposizione sono soggette ad impugnativa al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (art. 57 LPGA) e che il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione;

-   che, come a nota giurisprudenza, l’amministrazione è chiamata ad emanare le sue decisioni in un termine congruo. In particolare secondo la LAMal nel suo tenore valido sino alla fine del 2002 in materia di assicurazione malattia il legislatore aveva regolamentato la materia agli artt. 80 e segg. LAMal. Secondo la vecchia legge, giusta l'art. 80 LAMal, se l'assicurato non accettava una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo doveva emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato. L'assicuratore doveva motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non poteva essere di pregiudizio all'assicurato. Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art. 85 erano, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale. Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistavano forza di cosa giudicata. Questo era dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla vecchia LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore. I rapporti fra le parti iniziavano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguivano, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui poteva fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art. 86 LAMal;

-   che l'art. 86 cpv. 2 v.LAMal prevedeva che l'interessato potesse presentare ricorso se la Cassa malati non emanava, come detto, la decisione su opposizione. Si trattava di un ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p. 171). La legge fissava, per l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine analogo non esisteva per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza di una disposizione speciale, occorreva richiamare i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non andava invece applicato per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 v.LAMal (DTF 125 V 189);

-   che, in sostanza, la precedente normativa regolava il tema della denegata giustizia come la nuova LPGA che permette all'assicurato di adire il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni in assenza di emanazione di una decisione o di decisione su opposizione;

-   che con la nuova LPGA il legislatore non ha voluto mantenere il termine di 30 giorni per l'emanazione della decisione formale dalla richiesta esplicita da parte dell'assicurato;

-   che, nel caso concreto, __________ – in sostanza con l'impugnativa – ha chiesto l'emanazione di una decisone formale;

-   che __________ ha emanato il suo provvedimento – che nei termini di legge l'assicurata potrà semmai impugnare dinanzi al TCA – il 1° luglio 2004 intimandolo al legale già patrocinatore dell'assicurata;

-   che la decisione emanata prima della risposta di causa rende priva d'oggetto la lamentela dell'assicurato e la sua richiesta di adozione del provvedimento;

-   che di principio ai ricorsi va riconosciuto effetto devolutivo (DTFA 10 marzo 2004 in re S.) ma rimane valido il principio secondo cui prima della risposta di causa all'assicuratore va data possibilità di modificare (e qui emanare) la sua decisione;

-   che, quindi, nella misura in cui tendeva ad ottenere una decisione, il ricorso è divenuto privo d'oggetto;

-   che nella misura in cui il ricorso tende al riconoscimento delle prestazioni da parte di __________, la domanda si rivela irricevibile in difetto di emanazione di provvedimento impugnabile;

-   che, come detto, la ricorrente potrà, semmai, adire il TCA contro la decisione su opposizione dell'assicuratore. Solo in questo caso il Tribunale potrà entrare nel merito della fattispecie; Per questi motivi dichiara e pronuncia 1.-   Nella misura in cui non è divenuto privo d'oggetto il ricorso é irricevibile . 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. terzi implicati Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il giudice delegato                                                 Il segretario Ivano Ranzanici                                                     Fabio Zocchetti