36.2004.181

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applicazione dell'art. 17 OPre. Condizioni per l'assunzione da parte dell'assicuratore dei costi di un intervento ad un dente

Raccomandata Incarto n. 36.2004.181 cs Lugano 23 maggio 2005 In nome della Repubblica e Cantone del Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici redattore: Christian Steffen, vicecancelliere segretario: Fabio Zocchetti statuendo sul ricorso del 23 dicembre 2004 di RI 1 rappr. da: RA 1 contro la decisione su opposizione del 14 dicembre 2004 emanata da Cassa malati CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie ritenuto, in fatto 1.1.   RI 1, nata nel __________, è assicurata obbligatoriamente contro le malattie presso la Cassa malati CO 1. Con scritto del 28 novembre 2003 il dentista curante, dr. med. dent. __________, ha chiesto l’assunzione dei costi per una terapia al dente 13 (allacciamento chirurgico ed allineamento progressivo con apparecchio fisso multibrackets superiore ed arco palatino; doc. A7). L’assicuratore, dapprima con decisione formale del 10 novembre 2004 ed in seguito con decisione su opposizione del 14 dicembre 2004, ha rifiutato di assumersi i costi degli interventi prospettati dal dentista curante e stimati in fr. 7'500. 1.2.   Contro la predetta decisione i genitori di RI 1 sono tempestivamente insorti, chiedendo al TCA di voler esaminare se le norme legali indicate dalla Cassa sono state applicate correttamente (doc. I). 1.3.   Nella sua risposta l’assicuratore propone di respingere il ricorso. L’amministrazione, con riferimento al parere del proprio medico fiduciario, ritiene che le condizioni previste dall’OPre per l’assunzione dei costi di un intervento ai denti non sono adempiute (doc. III). 1.4.   Pendente causa il TCA ha interpellato il dentista curante (doc. V). Le parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. da VII a IX). in diritto 2.1. L’art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal. L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2). L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5). L’art. 18 OPre si applica quando le affezioni dentarie sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi, mentre l’art. 19 OPre trova applicazione quando le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi. In una recente sentenza il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03, pubblicata in DTF 130 V 472; DTF 124 V 199 consid. 2d). L’Alta Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia  grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59). 2.2.   In concreto le parti fanno riferimento all’art. 17 OPre. L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assuma i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti: " (…)

a.   malattie dentarie:

1.  granuloma dentario interno idiopatico,

2.  dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);

b.   malattie del parodonto (parodontopatie):

1.  parodontite prepuberale,

2.  parodontite giovanile progressiva,

3.  effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

c.   malattie dei mascellari e dei tessuti molli:

1.  tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2.  tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,

3.  osteopatie dei mascellari,

4.  cisti (senza legami con elementi dentari),

5.  osteomieliti dei mascellari;

d.   malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:

1.  artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,

2.  anchilosi,

3.  lussazione del condilo e del disco articolare;

e.   malattie del seno mascellare:

1.  rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,

2.  fistola oro-antrale;

f.         disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:

1.  sindrome dell'apnea del sonno,

2.  turbe gravi di deglutizione,

3.  asimmetrie cranio-facciali gravi." 2.3.   In merito all'art. 17 OPre va rammentato che in DTF 128 V 59, il TFA ha stabilito che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato masticatorio. Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non evitabile. Il carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure subìte, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a un'igiene boccale comune. Sul medesimo argomento l'Alta Corte si è pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se la lesione della funzione masticatoria è riconducibile ad un'insufficiente igiene boccale che, a sua volta, è dovuta ad una malattia psichica, si deve far luogo al riconoscimento di prestazioni assicurative: " (…) 4a) Art. 31 Abs. KLV in 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems, wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören (vgl. Amtl. Bull. 1992 S. 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)

b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99). (…).". 2.4.   Il carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido per l'assicurazione malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in quanto presuppone un danno alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7). La nozione di malattia giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre è dunque più restrittiva rispetto alla nozione generale dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (DTF 127 V 391 consid. 3b). A questo proposito il Tribunale federale delle assicurazioni, con sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M., K 39/98, ha affermato: " (…) 4b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal legislatore in caso di trattamento dentario. (…).". In altre parole, l'intensità della malattia è una delle condizioni della presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria dei trattamenti dentari; i danni alla salute non gravi non sono interessati dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti, nei casi di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari vi sono più malattie di lieve gravità rispetto ai danni alla salute che rivestono una certa gravità (DTF 127 V 328 consid. 5a e DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3b). Per poter valutare il livello di gravità di una malattia in caso di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari, bisogna distinguere fra una dentizione in fase di sviluppo – di regola fino all'età di 18 anni – ed una dentizione definitiva. In proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e 391 consid. 3c; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3c) ha fatto propri i risultati degli studi eseguiti da alcuni esperti, secondo i quali " (…) S'agissant d'une dentition en développement, l'affection peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son développement ordonné ou en présence d'un phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition définitive, une entrave à un développement ordonné de la dentition n'entre pas en ligne de compte; l'état de maladie se limite ici à un phénomène pathologique. aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un développement ordonné de la dentition ait valeur de maladie, elle doit être en rapport avec une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnuméraires; il faut, en outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représente un danger imminent selon l'expérience médicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas être supprimée ou évitée par des mesures simples. Comme exemples d'entraves à un développement ordonné de la dentition, les experts mentionnent l'entrave à l'éruption de dents voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et l'arrêt de la croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de dents définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts considèrent comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complication de dents de lait ou de dents définitives (extraction simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un écarteur fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un "headgear"). bb) Toujours selon les experts, on parle de phénomène pathologique quand il est en relation avec une dislocation dentaire ou des dents ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par des mesures prophylactiques, qu'il provoque des dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il risque, selon une évaluation fondée sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de provoquer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au système de la mastication. A titre d'exemples de dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts mentionnent l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des caries ou une parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents avoisinantes, des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents avoisinantes, une péricoronarite chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de dents de sagesse, de même que des dents incluses en contact avec la cavité buccale, qui constituent un facteur de risque d'abcès résultant de caries inévitables. cc) Les dents de sagesse disloquées présentent, de l'avis des experts, une situation particulière par rapport à d'autres dents disloquées ou à des dents surnuméraires. En effet, de par leur position topographique dans la région de l'angle mandibulaire inférieur, elles présentent souvent des anomalies de position et sont la cause de complications inflammatoires et de formations kystiques, qui, en raison précisément de cette position topographique particulière, peuvent avoir de graves répercussions, telles que l'extension d'abcès dans des compartiments anatomiques comportant des structures vitales ou la fracture spontanée de la mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses formations kystiques. (…)". Secondo il TFA, dunque, bisogna riconoscere il carattere di malattia ex art. 17 lett. a cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della dentatura o ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione in fase di sviluppo, mentre ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione definitiva. Il fenomeno patologico deve provocare dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni, rappresentare un rischio imminente di tale danno (DTF 127 V 391 consid. 4). Di conseguenza, il carattere di malattia deve essere negato quando si è unicamente in presenza di una dislocazione dentaria, di denti o germi dentari in soprannumero, per esempio quando la distanza dei denti dislocati dalla posizione e dalla direzione assiale normali oltrepassa un valore minimo (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4). Le dislocazioni dentarie, per giustificare un obbligo di prestazione assicurativa, devono infatti avere carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o comunque minacciare la realizzazione di un siffatto danno. Non è sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza di una dislocazione. Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia qualificato nel senso della giurisprudenza sopra riportata. Se tali condizioni sono adempiute, non occorre invece esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme, sia anche grave. L'obbligo di prestazione discendente dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre presuppone pertanto che la necessità di cura dentaria sia (stata) determinata da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia (ad esempio ascesso, ciste) (RAMI 2/2002 pag. 84 considd. 4 e 5). L'OPre si limita a riconoscere solo alle affezioni gravi dell'apparato masticatorio, quelle appunto che hanno una rilevanza patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Di conseguenza, l'obbligo della presa a carico da parte dell'assicurazione malattia deve presupporre un danno qualificato alla salute: non ogni danno provocato da una dislocazione dentaria, da denti o germi dentari in soprannumero giustifica dunque che delle misure diagnostiche o terapeutiche siano assunte dall'assicurazione malattia (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4). Gli esperti interpellati dal TFA hanno indicato che, in caso di dentizione definitiva, una dislocazione è da considerare patologica quando crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare, parti molli). Pertanto, è sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni suindicate (ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante, ecc.) per originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Gli specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di ascessi, non si debba attendere la loro piena formazione, una tale attesa comportando un rischio accresciuto per lo stato generale di salute del paziente e complicando ad ogni modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a livello di denti del giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo l'affezione in tal caso, per la particolare posizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad anomalie, complicazioni infiammatorie e formazione di cisti, con conseguenze particolarmente gravose (RAMI 2/2002 pag. 84 consid. 3). Anche nel caso di denti del giudizio inclusi, l'esistenza di una malattia dentaria rientrante nell'ambito d'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre presuppone quindi, come primaria condizione, la presenza di una dislocazione dentaria (STFA del 26 settembre 2001 nella causa Z., K 89/98; DTF 127 V 391). 2.5.   Nel caso di specie va pertanto esaminato se la terapia proposta dal dentista curante della ricorrente è resa necessaria da una malattia grave così come descritta nei considerandi precedenti. Va innanzitutto rilevato che a fronte di puntuali ed approfonditi certificati medici forniti dal medico curante, la Cassa si è limitata a produrre due scarne prese di posizione del proprio medico fiduciario che, senza nemmeno esporre l’anamnesi e senza aver visitato una sola volta la paziente, esclude la possibilità di un qualsiasi fenomeno patologico o intralcio allo sviluppo dei denti della ricorrente, appena tredicenne. In particolare il Dr. __________, medico-dentista di __________ e fiduciario della Cassa, in data 10 giugno 2004, sulla base di due radiografie ha semplicemente affermato che “ J’ai pris connaissance de la lettre du 3.5.2004, du Dr __________. Je ne conteste pas que le repositionnement chirugical du 23 est une bonne solution. Par contre j’estime que le risque de résorption de 12 et 11 est presque inexistant. De ce fait l’inclusion de la canine n’a pas valeur de maladie. De plus l’art. 17 précise que la prise en charge se limite au traitement de l’affection. Dans le cas présent ce traitement se limiterait à l’extraction de la canine .” (doc. 3B). In precedenza lo stesso medico il 19 marzo 2004 aveva affermato che “ le traitement de ce patient ne relève pas des prestations prévues par l’OFAS. Il y a bien dislocation de la 13 mais celle-ci ne provoque ni entrave au développement ordonné du reste de la dentition, ni présence d’un phénomène pathologique. Il n’y a pas non plus de risque imminent de dommage. ” (doc. 7) Da parte sua il curante, il 3 maggio 2004, aveva in particolare rammentato che: " L’allacciamento chirurgico del dente incluso 13, sebbene non abbia una prognosi di successo garantito, rappresenta la cura più conservativa, che mira all’eliminazione del rischio di danneggiamento dei denti 12 e 11 ed ad un restauro mediante il proprio dente di una corretta funzione masticatoria ed estetica. Non concordo con la sua diagnosi in cui asserisce che il dente non provoca intralcio allo sviluppo ordinato del resto della dentizione e che non vi è un rischio imminente di danno: (…). Reputo che il rischio di riassorbimento apicale delle radici dei denti 12 e 11 sia grande come pure l’importanza del potenziale cistico del follicolo allargato peri-coronarico: la letteratura scientifica e l’esperienza confermano questa mia asserzione. Una preparazione ortodontica dell’arcata superiore mediante apparecchio fisso multibrackets è necessaria per permettere l’allineamento del canino ritenuto. Le cure proposte per casi analoghi e casi di ritenzione di denti permanenti anche di minore gravità, sono stati accettati dai medici dentisti di fiducia delle varie assicurazioni malattia, sulla base delle decisioni del tribunale delle assicurazioni. (…) Qualora non fosse possibile un allineamento ortodontico del dente ritenuto, verrà rivalutata l’opzione di un’estrazione chirurgica seguita in età adulta dalla posa di un impianto osseo-integrato e ricostruzione protesica della corona 13.” (doc. 5) Il 28 novembre 2003 il dentista curante aveva così descritto la situazione: " La paziente sopraccitata è in cura ortodontica presso il mio studio dal dicembre

2002. Nella fase iniziale di cura, per obiettivare la ritenzione del canino permanente 13, si è tentato di dare spazio con l’estrazione del dente deciduo 53 e la posa di una trazione extraorale tipo headgear. La rivalutazione clinica e radiologica dello scorso mese di ottobre (vedi OPT dell’8.10.2003 e confronta con OPT iniziale dell’11.11.2002) rivela la ritenzione orizzontale del dente 13, che non ha mostrato alcun miglioramento nei 10 mesi di terapia ortodontica. La ritenzione palatina del dente 13 con prossimità alla radice del dente incisivo 12 rispetta i termini di gravità contemplati dall’articolo 17.a della LAMal.” (doc. A7) Il piano di trattamento (terapia) preparato dal dentista curante prevede l’estrazione del dente 53, l’allacciamento chirurgico del dente 13, l’allineamento progressivo con apparecchio fisso multibrackets superiore ed arco palatino, armonizzazione intermascellare con apparecchio fisso inferiore (cave relazione verticale, tendenza a morso aperto, necessità di ancoraggio verticale anteriore) e contenzione (placca superiore/retainer linguale 3-3). Il preventivo di fr. 7'500 per la cura chirurgica ed ortodontica comprende: trazione extraorale Headgear/fisso superiore/allacciamento chirurgico/armonizzazione ed ancoraggio mediante apparecchio fisso inferiore/contenzione. (doc. A7) Pendente causa il TCA ha interpellato il dr. med. dent. __________, curante della ricorrente (doc. V), il quale ha in particolare affermato: " (…) 1. La dislocazione del dente 13 rappresenta un importante rischio di riassorbimento per la radice del dente 12 (ed eventualmente del dente 11). 2. La dislocazione del dente non può essere evitata tramite misure semplici. La sola estrazione del dente incluso 23 senza alcuna misura sostitutiva (per esempio la posa di un impianto e la successiva ricostruzione protesica della corona 23) non rappresenta una soluzione funzionalmente ed esteticamente corretta: i canini sono infatti dei denti chiave per la guida della mandibola nei movimenti di laterotrusione. 3. La dislocazione del dente 13, con la corona molto vicina agli aspetti radicolari del dente 12 rappresenta un importante rischio di danneggiamento con riassorbimento radicolare per il dente 12. Inoltre il follicolo pericoronarico del dente incluso 13 mostra un evidente allargamento (rischio di ciste pericoronarica) con conseguente pericolo di danneggiamento del processo osseo alveolare. Una corretta profilassi non può e non poteva evitare l’insorgere del problema della ritenzione del dente e del rischio di danneggiamento alle strutture prossimali: la corretta terapia fu intrapresa al momento della documentazione iniziale del novembre 2002 (vedi OPT iniziale dell’11.11.2002): nel dicembre 2002 fu posata una trazione extraorale tipo headgear e, dopo aver atteso l’efoliazione spontanea del dente deciduo 54 e la crescita del dente 14, fu estratto il dente 53. Questa misura, semplice ed adeguata, non ha tuttavia permesso un miglioramento della posizione del dente ritenuto 13, che nell’ottobre 2003 (vedi documentazione radiologica allegata, OPT dell’8.10.2003) manteneva una posizione orizzontale ed una forte prossimità con la radice del dente 12. Mediante la posa di un apparecchio fisso multibrackets si è preparata l’unità di ancoraggio per l’allacciamento chirurgico ed il successivo allineamento ortodontico del dente 13. 4. Un mancato intervento, cioè il mancato allontanamento del dente 13 della radice del dente 12 ed il mancato allineamento occlusale del dente 13, preclude la possibilità di una guida in laterotrusione verso la destra della mandibola. Il danno all’apparato masticatorio sarebbe in primo luogo di natura funzionale ed in secondo luogo di ordine estetico. 5. A complemento di quanto sopra indicato, ritengo eticamente scorretto non indicare come patologia o malattia la ritenzione del dente 13, come asserito dal “fantomatico” perito dell’assicurazione CO 1 che ne giudica la gravità in funzione dell’attuale mancanza evidenti di segni di importante riassorbimento delle radici dei denti 12 (ed 11): la stima della CO 1 del rischio di danno alle strutture prossimali al dente incluso ed del suo ruolo funzionale nell’apparato masticatorio sono, a mio modo di vedere, sbagliate: una perizia neutrale potrà dimostrarne la reale gravità.” La Cassa, chiamata a presentare osservazioni scritte in merito, si è confermata nella propria posizione ribadendo che la dislocazione del dente 13 “ non provoca attualmente un intralcio allo sviluppo ordinato dei denti, né vi è una presenza di un fenomeno patologico. ” (doc. VIII). L’amministrazione afferma inoltre che il curante “ cita che la sola estrazione del dente 23 senza alcuna misura sostitutiva non rappresenta una soluzione funzionalmente ed esteticamente corretta (cpv. 2). Nel cpv. 3 si menziona il rischio di danneggiamento che il dentista dr. __________ prevede, mentre il dr. __________ esclude questo rischio, almeno per il momento. ” (doc. VIII) 2.6.   Come visto in precedenza, in DTF 127 V 328, nel caso di una dentizione in fase di sviluppo, come quella in esame della paziente appena tredicenne, il TFA ha stabilito che affinché un impedimento allo sviluppo ordinato della dentizione abbia valore di malattia, deve essere in rapporto con una dislocazione dentaria, dei denti o dei germi soprannumerari; è inoltre necessario che si sia già manifestata o che presenti un pericolo imminente secondo l’esperienza medica dentaria; infine occorre che il danno non possa essere eliminato o evitato tramite misure semplici. Come esempi d’impedimenti ad uno sviluppo ordinato della dentizione, gli esperti menzionano, tra l’altro, il riassorbimento dei denti vicini. Sono considerate misure terapeutiche semplici, in particolare l’estrazione senza complicazione dei denti e l’utilizzo di apparecchi semplici per offrire lo spazio necessario alla crescita del dente (per esempio l’utilizzo di un headgear). Nel caso di specie le risposte fornite dal dentista curante ai quesiti posti dal TCA appaiono convincenti siccome, a conoscenza dell’anamnesi della paziente e delle sue sofferenze, ha accertato in maniera completa, motivata e convincente il sussistere di una patologia che necessita l’intervento da parte di uno specialista. In particolare dagli attestati del dentista curante emerge che il dente 13 della ricorrente, nata nel __________, la cui dentatura è pertanto ancora in fase di sviluppo, è dislocato (ciò che del resto viene ammesso anche dal medico fiduciario della Cassa). Tale dislocazione rappresenta un importante rischio di danneggiamento con riassorbimento radicolare per il dente 12. Inoltre il follicolo pericoronarico del dente incluso 13 mostra un allargamento con rischio di ciste pericoronarica con conseguente pericolo di danneggiamento del processo osseo alveolare. Il dentista curante, dopo aver tentato di migliorare la situazione tramite misure semplici e adeguate (non a carico dell’assicurazione, cfr. DTF 127 V 328), quali la posa di una trazione extraorale tipo headgear e l’estrazione del dente 53, ha costatato il mancato miglioramento della posizione del dente 13. Da cui la necessità della posa di un apparecchio multibrackets per la preparazione di un’unità di ancoraggio per l’allacciamento chirurgico ed il successivo allineamento ortodontico del dente 13. Va poi sottolineato che, contrariamente a quanto sembra ritenere l’assicuratore, il danno all’apparato masticatorio è prevalentemente di natura funzionale e solo in secondo luogo di ordine estetico. Gli scarni scritti del dentista di fiducia dell’assicuratore non apportano invece elementi di natura prettamente medico – specialistica atti a confutare la valutazione del dentista curante. Va del resto rammentato che il dentista curante ha in cura da diversi anni la ricorrente ed ha potuto constatare di persona, dunque direttamente, la patologia di cui è affetta la paziente. Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214). In concreto, alla luce della documentazione medica raccolta agli atti, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63), questo TCA deve concludere che la condizione della grave malattia è adempiuta e che i costi dell’intervento al dente 13 vanno di conseguenza assunti dall’assicuratore. Tuttavia, come visto, non tutti gli interventi vanno a carico della Cassa Malati. Infatti gli interventi iniziali, semplici e non complessi, che hanno preceduto l’allacciamento chirurgico del dente 13 e la posa di un apparecchio multibrackets (estrazione dente 53, posa di una trazione extraorale tipo headgear, ecc.), non vanno assunti dall’assicuratore (cfr. DTF 127 V 328). Solo gli interventi necessari successivi sono a carico dell’assicurazione obbligatoria. Per cui l’incarto va ritornato alla Cassa affinché accerti, sulla scorta delle considerazioni che precedono, quali interventi sono stati effettuati o saranno necessari per la cura del dente 13 successivamente all’allacciamento chirurgico del dente 13 e alla posa dell’apparecchio multibrackets e rimborsi i costi che ne derivano (cfr. anche STFA del 4 gennaio 2005 nella causa F., K 131/02, consid. 5.5). Per questi motivi dichiara e pronuncia 1.-   Il ricorso é parzialmente accolto ai sensi dei considerandi . § La decisione impugnata è annullata e l’incarto è rinviato alla Cassa affinché proceda come ai considerandi. 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. terzi implicati Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente                                                           Il segretario Daniele Cattaneo                                                  Fabio Zocchetti