35.2023.23

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.08.2023 35.2023.23 Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.08.2023 35.2023.23 Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.08.2023 35.2023.23

Necessario un approfondimento peritale psichiatrico al fine di determinare l'incidenza della componente post-traumatica sull'incapacità psichiatrica globale, così come per determinarsi in merito alla presa a carico delle ulteriori spese di cura psichiatriche

Incarto n. 35.2023.23 cr Lugano 21 agosto 2023 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Daniele Cattaneo con redattrice: Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera segretario: Gianluca Menghetti statuendo sul ricorso del 9 marzo 2023 di RI 1 rappr. da: RA 1 contro la decisione su opposizione del 9 febbraio 2023 emanata da CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni ritenuto in fatto 1.1.  RI 1, nato il __________ 1962, attivo quale __________ presso il __________ (attualmente __________), assicurato contro gli infortuni presso la CO 1 (in seguito: CO 1), nel febbraio del 1997, ha subito un incidente d’auto. Il Dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, ha stabilito l’assenza di un nesso di causalità tra quell’infortunio e lo stato depressivo di cui ha sofferto l’assicurato. 1.2.  RI 1 il 13 marzo 1998 è stato vittima di un altro infortunio (“mentre stavo tagliando della legna, per motivi che non conosco, la motosega è rimbalzata all’indietro ferendomi in modo grave al viso”). La CO 1 ha assunto il caso e, alla conclusione della cura medica, ha in particolare attribuito all’assicurato una rendita d’invalidità con un grado di invalidità del 25% dal 1° dicembre 2001 e, nel 2002, un’IMI del 30% per le lesioni oculari subite. 1.3.  Dopo l’infortunio del 1998, l’assicurato si è sottoposto nel corso degli anni a 13 operazioni per le conseguenze fisiche alla mascella, all’occhio e al naso. L’assicurato è stato pure in cura dal Dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale il 12 settembre 1998 ha attestato una “evoluzione depressiva grave, traumatismo all’occhio destro”. 1.4.  Con scritto del 26 ottobre 2010 la CO 1 ha sospeso il versamento della rendita di invalidità a decorrere dal 1° novembre 2010, vista la piena ripresa lavorativa. 1.5.  In data 22 ottobre 2018 il medico curante dell’assicurato Dr. __________ ha attestato che RI 1 è inabile al lavoro dal 18 ottobre 2018 a seguito delle conseguenze d’infortunio (cfr. doc. 23). Il 4 dicembre 2018 il Dr. __________ ha attestato un’inabilità lavorativa del 100% a partire dal 4 dicembre 2018 per un periodo ancora indeterminato (cfr. doc. 22). La CO 1, dopo avere sottoposto l’assicurato ad una perizia a cura del Dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, con la supervisione del Dr. __________, specialista FMH in psichiatrica e psicoterapia (cfr. doc. 21) ed avere chiesto (cfr. doc. 20) e ottenuto dal perito (cfr. doc. 19) ulteriori precisazioni, con decisione formale del 26 aprile 2019, poi confermata su opposizione in data 23 settembre 2019, ha rifiutato di assumere il caso ritenendo che non esistesse un nesso di causalità almeno probabile tra l’infortunio del 1998 e l’attuale danno alla salute psichica (cfr. doc. 18). Con STCA 35.2019.128 del 6 luglio 2020 questa Corte ha r iconosciuto che i disturbi psichici oggetto dell’annuncio di ricaduta e la conseguente incapacità lavorativa iniziatasi il 18 ottobre 2018, costituivano, perlomeno in parte, una conseguenza naturale dell’infortunio del 13 marzo 1998 . Per tali ragioni, il TCA ha rinviato gli atti alla CO 1 al fine di definire il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale. Con STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021 il Tribunale federale ha accolto parzialmente il ricorso dell’assicuratore LAINF, rinviando gli atti al TCA per l’esperimento di una perizia giudiziaria. 1.6.  Eseguita la perizia giudiziaria come da decisione del TF – affidata al dr. __________ – con sentenza STCA 35.2021.26 del 15 novembre 2021, questa Corte ha riconosciuto che i disturbi psichici oggetto dell’annuncio di ricaduta e la conseguente incapacità lavorativa iniziatasi il 18 ottobre 2018 costituivano, perlomeno in parte, una conseguenza naturale dell’infortunio del 13 marzo 1998. Il TCA ha quindi rinviato gli atti alla CO 1 per la definizione del diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale . 1.7.  Con decisione del 28 aprile 2022, l’Istituto assicuratore, basandosi sulle constatazioni mediche risultanti dalla perizia psichiatrica del dr. __________, ha attribuito all’assicurato una rendita di invalidità del 25% a partire dal 18 ottobre 2018, negando per contro l’assunzione delle spese di cura, secondo quanto indicato nel referto peritale (doc. 326). In data 24 maggio 2022 l’assicurato, rappresentato dalla RA 1 (di seguito: RA 1) (doc. 331), ha inoltrato opposizione contro tale decisione, chiedendo di essere posto al beneficio di una rendita di invalidità almeno del 35%, oltre al riconoscimento delle spese di cura e all’assegnazione di un’IMI del 20% (doc. 331). Con successiva decisione del 30 giugno 2022, l’assicuratore LAINF ha assegnato all’interessato un’IMI del 20% per i disturbi psichici, sulla base della tabella 19 SUVA in relazione ai postumi psichici e conformemente a quanto da egli proposto nello scritto del 24 maggio 2022 (doc. 334). Con decisione su opposizione del 9 febbraio 2023 l’amministrazione ha confermato l’entità della rendita di invalidità del 25% alla quale l’assicurato ha diritto e il rifiuto dell’assunzione delle spese di cura (cfr. doc. 339). 1.8.  Con tempestivo ricorso del 9 marzo 2023 l’assicurato, sempre rappresentato dalla RA 1, ha chiesto, in via principale, l’attribuzione di una rendita di invalidità almeno del 40%, nonché il rimborso, retroattivamente dal 2016, delle cure mediche di natura psichiatrica alle quali si è sottoposto, o, in via subordinata, la retrocessione degli atti all’assicuratore infortuni affinché venga ricalcolato il diritto alla rendita di invalidità sulla base dell’ammontare del guadagno assicurato indicato nelle motivazioni del ricorso, nonché il rimborso, retroattivamente dal 2016, delle cure mediche psichiatriche eseguite. Sostanzialmente l’insorgente ha ritenuto troppo restrittiva la valutazione del grado di invalidità effettuata dall’amministrazione, a fronte delle gravi e invalidanti problematiche da lui presentate e confermate dal dr. __________. A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha evidenziato come lo specialista curante abbia posto l’accento sul ruolo essenziale da attribuire al traumatismo cumulativo nell’evoluzione della patologia psichiatrica. Inoltre, secondo lo psichiatra curante, parimenti fondamentale risulta il peso da attribuire all’attività lavorativa svolta dall’assicurato: a suo parere, difatti, l’incapacità lavorativa valutata dal dr. __________ sarebbe condivisibile se egli fosse stato un impiegato d’ufficio, senza quindi i traumi aggiuntivi legati alla sua professione. Il rappresentante dell’insorgente ha pure criticato la decisione dell’Istituto assicuratore di non continuare a garantire l’assunzione delle spese di cura relative al trattamento per il PTSD, in quanto considerate non più adeguate. Egli ha sottolineato come nella perizia sia stato specificato come la cura da evitare sia quella riferita al metodo EMDR, mentre quella indicata dal dr. __________ sia necessaria, in quanto volta ad evitare un’esacerbazione di uno stato psicofisico già alterato e precario. Infine, il rappresentante dell’insorgente ha contestato il calcolo del grado di invalidità posto in essere dall’Istituto assicuratore, in quanto fondato su un guadagno assicurato non corretto. 1.9.  Con risposta del 6 aprile 2023, l’Istituto assicuratore ha postulato la reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III). 1.10.  In data 17 aprile 2023 l’insorgente ha comunicato al TCA di non avere ulteriori mezzi di prova da presentare (doc. V). Tale scritto dell’assicurato è stato trasmesso all’amministrazione (doc. VI), per conoscenza. considerato in diritto in ordine 2.1.  La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015). nel merito 2.2. Nel caso concreto, litigiosa è l’entità del grado dell’invalidità da riconoscere a RI 1, così come pure il tema dell’assunzione delle spese di cura psichiatriche . 2.3.  Giusta l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità. Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata. Il TF, in una sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572 ss., ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA. Da parte sua, l'art. 16 LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido. L'Alta Corte, nella sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2 seconda frase LAINF. Nella stessa pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito all'introduzione della LPGA. Su questi aspetti si veda pure la DTF 130 V 343. Due sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'invalidità:

1. il danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)

2. la diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico). Tra il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato (fattore causale). Nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale, naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio. 2.4.  L'invalidità, concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute. D'altro canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione. Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti che egli incontra nell'esplicare determinate funzioni. Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe. Egli valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi aspetti, STF I 871/02 del 20 aprile 2004 e STF I 162/01 del 18 marzo 2002). L'invalidità, proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA). I due redditi da porre a raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve però poggiare su solide basi, avere un fondamento oggettivo. La giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno. Il TF ha avuto modo di confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto di lavoro stabile si può far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può esaurire pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua residua capacità lavorativa (STF U 25/94 del 30 giugno 1994). La perdita di guadagno effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno computabile soltanto se - le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del lavoro in generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente stabili, si avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss. consid. 4a; conferma di giurisprudenza). Le ragioni, inerenti l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale della rimanente capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se, sul mercato del lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego, esigibile dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la propria residua capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d). I. Termine: reddito da invalido La misura dell'attività che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in funzione del danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze personali come l'età, le attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale. Secondo la giurisprudenza, per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno considerate circostanze che non riguardano l'invalidità vera e propria. Particolarità quali formazione professionale o conoscenza linguistiche carenti hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla media. In tal caso, esse vanno o considerate nella determinazione dei due redditi da porre a confronto o non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5a, b). Nel valutare la possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla in capacità di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del mercato del lavoro ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato, nella situazione, cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187,

p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STF del 30 giugno 1994 succitata). Specifica dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art. 28 cpv. 4 OAINF: " Se a causa della sua età l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo l'infortunio o se la diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente dovuta alla sua età avanzata, sono determinanti per valutare il grado d'invalidità i redditi che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima di un danno alla salute della stessa gravità." II. Termine: reddito conseguibile senza invalidità Nel determinare il reddito conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto possibile sulla situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà l'evoluzione futura partendo dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe mantenuta sostanzialmente stabile (cfr. STF del 15 dicembre 1992 nella causa G.I.M.). Ci si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per modifiche di qualche rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se particolari circostanze ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5b; 4a, b). Il grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da invalido. 2.5.  In concreto, con la decisione su opposizione del 9 febbraio 2023 l’Istituto assicuratore ha assegnato al ricorrente una rendita d’invalidità del 25% a contare dal 18 ottobre 2018 e ciò facendo essenzialmente capo alla valutazione espressa dal perito giudiziario __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, già direttore del Centro peritale per le assicurazioni sociali (cfr. doc. 292). Come illustrato in maniera diffusa da questo Tribunale nella STCA 35.2021.26 del 15 novembre 2021, dal referto peritale pervenuto al Tribunale il 10 settembre 2021 risulta che l’esperto giudiziario ha ritenuto che l’assicurato presenti un disturbo di personalità di base, accentuatosi dopo i primi anni di lavoro come __________ (F60.8 – ICD10), una sindrome depressiva ricorrente, almeno a partire dal 1992 (F33.1 – ICD10), con attuale episodio di media gravità, e un disturbo da stress post-traumatico (309.81 – DSM-V) con andamento cronico, diretta conseguenza dell’infortunio del marzo 1998 e che non è mai regredito completamente (doc. 292,

p. 20-22). Trattandosi della prima diagnosi, l’esperto giudiziario ha rilevato come, a suo avviso, “… le alterazioni fondamentali della personalità del periziando, aggravate nella loro componente dissociativa dai diversi traumi cumulativi che egli ha vissuto sul lavoro, fossero già tutte presenti prima del 1998. In relazione all’incidente e al suo decorso, la personalità di base è stata quindi un fattore predisponente, che ha contribuito, insieme ad altri fattori, come i numerosi interventi chirurgici che ne sono seguiti, a determinare la gravità del PTSD dopo l’infortunio del 1998 e a provocarne la sua cronicizzazione nel tempo. La personalità del periziando, con la fragilità narcisistica che essa comporta, con la vulnerabilità emotiva che presenta, è anche il terreno sul quale, di fronte a esperienze di vita stressanti, si sono innestati i periodici e gravi scompensi depressivi, allorquando le difese psichiche non hanno retto. Osservando però l’altro lato della medaglia, la personalità del periziando, stenica, volitiva, a tratti ipertimica, è stata anche la risorsa che, seppur attraverso difese rigide, ha permesso all’individuo di tornare a lavorare, in certe fasi della sua vita anche a tempo pieno, nonostante i sintomi residui del PTSD non fossero mai scomparsi.” (doc. VIII, p. 20 s.). Il dott. __________ ha riconosciuto l’esistenza di un nesso di causalità naturale probabile tra l’incapacità lavorativa e l’evento traumatico e, in questo senso, ha sostenuto che “il PTSD con andamento cronico è evidentemente una causa parziale anche dell’attuale inabilità lavorativa e vi contribuisce per la sua parte, aggravando il decorso della malattia depressiva e dei problemi di personalità che sono ormai scompensati. La sua persistenza, già ammessa in passato, è anche dimostrata lungo tutto l’arco degli anni che sono trascorsi dal 1998 fino ad oggi. Segni attuali, diretti e indiretti, ne confermano ancora la presenza. Il transitorio miglioramento occupazionale non ha quindi estinto le conseguenze post traumatiche, ma si è trattato solo di un’oscillazione dei sintomi e del funzionamento personale, che è prevista peraltro dai manuali diagnostici.” (doc. 292,

p. 32 – il corsivo è della redattrice). Interpellato a proposito della presenza di fattori estranei all’infortunio influenzanti il decorso della guarigione, il dott. __________ ha spiegato che “i fattori di vita stressanti, che si sono accumulati dal 2014 fino al 2018, unitamente alla problematica personologica e alla sindrome depressiva ricorrente, rappresentano i principali elementi esterni all’infortunio, che influenzano il decorso della guarigione.” (doc. 292, p. 32). In questo senso, egli ha quindi sostenuto che “i sintomi cronici del PTSD sono ancora presenti e non vengono oscurati dalla patologia depressiva e di personalità; essi aggravano, per la loro parte, le compromissioni funzionali e la severità della psicopatologia generale. Per questo motivo, non si può considerare ripristinato lo status quo ante e nemmeno si può ritenere raggiunto lo status quo sine . Non è possibile attualmente dire quando questo lo sarà.” (doc. 292, p. 33 – il corsivo è della redattrice). Per quanto attiene alla capacità/esigibilità lavorativa, l’esperto ha dichiarato l’assicurato totalmente inabile nella sua precedente professione di __________, mentre in attività adeguate presenti sul mercato generale del lavoro la sua capacità non supererebbe il 20% (a far tempo dal 1° ottobre 2019 - cfr. doc. 292, p. 29 s.). A proposito dell’incidenza della patologia infortunistica sull’inabilità lavorativa globale presentata dall’assicurato, il perito giudiziario si è così pronunciato, discostandosi esplicitamente dal parere del medico curante specialista: " (…) Il 25% di questa inabilità globale deve essere ragionevolmente attribuito all’incidente del 1998 e alle sue conseguenze croniche sulla psiche del periziando. L’ipotesi dello psichiatra curante che il limite complessivo attuale debba essere attribuito per metà all’infortunio, come ritiene sia stato fatto in passato, non trova invece alcun fondamento oggettivo. Non vi è nulla nel dossier che possa giustificare una simile presa di posizione. Non si trovano prove in tal senso né nelle cause che hanno portato all’attuale scompenso, né nelle conseguenze post infortunistiche già appurate una volta per tutte in passato e perduranti in maniera cronica, neppure nell’obiettività clinica e nemmeno rimanendo in un ambito di semplice ragionevolezza, laddove si consideri il tempo trascorso e l’abbondanza di fattori extra infortunistici che si sono accumulati negli ultimi anni.” (doc. 292, p. 35) L’incidenza del 25% attribuita dal perito alla patologia infortunistica sull’incapacità lavorativa globale - posta a fondamento della decisione del 28 aprile 2022 di attribuzione di una rendita di invalidità del 25% - è stata contestata dall’assicurato, in sede di opposizione, attraverso un referto del dr. __________, datato 21 maggio 2022. In tale occasione, lo psichiatra curante, dopo avere messo in risalto i pregi dell’apprezzamento peritale del dr. __________ – in particolare con riferimento alle tre diagnosi poste, e al fatto di avere “definitivamente riconosciuto, anche se in maniera solo parziale (25%) le conseguenze a lungo termine dell’infortunio del 13.3.1998 nella lunga e infausta evoluzione patologica presentata dal paziente (che lo ha portato all’invalidità completa con il crollo psichico avvenuto nel 2018)”

– ne ha tuttavia messo in evidenza anche i difetti, con la seguente argomentazione: " (…) Invece sulla valutazione quantitativa dei fattori traumatici e della loro incidenza e conseguenza sull'invalidità attuale del paziente a partire dal 2018, devo però dissentire ancora parzialmente dal collega __________, che a mio modo di vedere fornisce alla fine un'interpretazione ancora troppo restrittiva del "peso della parte infortunistica rispetto a quella della malattia" (pag. 19, Capoverso 2 della perizia). In particolare il collega riduce al 25% la parte infortunistica, che attribuisce unicamente all'incidente del marzo 1988, e afferma a fine perizia (pag. 34) che l’ipotesi dello psichiatra curante, che il limite complessivo attuale debba essere attribuito per metà all'infortunio non trova alcun fondamento oggettivo. Non vi è nulla nel dossier che possa giustificare una simile presa di posizione". (pag 34 della perizia) Non posso essere d'accordo con questa conclusione, e proverò a dimostrarlo con queste mie considerazioni. In primis, infatti, il collega __________ nel suo rapporto peritale parla a Iungo e a diverse riprese della parte traumatologica, riconoscendo la presenza ancora attiva della diagnosi di PTSD al momento della stesura della perizia nel 2021, menziona la presenza di diversi traumi cumulativi (cf. pag. 20, capoversi 5,6 e 8 della perizia) che hanno influenzato il decorso sfavorevole (compreso il fatto, menzionato, che il paziente ha anche subito due incidenti automobilistici gravi durante il servizio!) e sottolinea il ruolo decisivo che gli aspetti infortunistici hanno avuto nella genesi dell’invalidità iniziata nell'ottobre 2018. Cito a questo proposito anche il primo capoverso della pagina 24 della perizia __________: “ A rigor di logica, di fronte a un siffatto crollo psicosociale, in un periziando chiaramente autentico, che ha sempre lottato onestamente e strenuamente per reinserirsi, bisogna sì dare il giusto peso al processo di malattia, che adesso è preponderante, ma bisogna anche riconoscere, almeno nella stessa misura del passato, il contributo psicopatologico della componente infortunistica cronica, che da sempre è presente, che non è mai scomparsa e che viene confermata anche da parecchi segni diretti e indiretti nell'attualità" (pag. 24) Questo discorso è fortunatamente ben diverso da quello della perizia Latella del gennaio 2019 che nel suo slancio iper-ottimistico addirittura negava ogni influenza traumatica e infortunistica, addossando tutta la causalità invalidante alla parte depressiva e proponeva una ripresa al 50% già da inizio marzo 2019! Il discorso sul traumatismo cumulativo è infatti essenziale per capire l'evoluzione invalidante del paziente: è noto e ben descritto anche nella letteratura, da chi si occupa di pazienti che hanno sofferto di traumi (incidenti e aggressioni di vario genere con minaccia per l'integrità della vita e della persona), che le conseguenze psichiche di traumi e incidenti si sommano e si accumulano nella psiche dei soggetti, modificandone progressivamente e in maniera duratura il comportamento e la personalità, quando delle cure efficaci non sono possibili precocemente; questi processi psichici vanno ad aggiungersi e a mescolarsi e a influenzarsi reciprocamente con le caratteristiche e le fragilità particolari alla persona, creando assieme nella psiche del soggetto un funzionamento omogeneo disturbato dove gli elementi costituzionali, esperienziali e traumatici risultano fusi in un unico funzionamento. Se RI 1 fosse stato un impiegato di ufficio, sarei perfettamente d'accordo che la sua inabilità lavorativa attuale "infortunistica" (o forse sarebbe meglio dire posttraumatica) sarebbe quasi certamente rimasta del 25% e non del 40-50%, perché non sarebbe cresciuta in quanto non "coltivata" da tutta una serie di traumi aggiunti legati alla sua professione! In realtà il suo mestiere è stato quello di un __________, che se si impegna ha notoriamente una vita ben più pericolosa, movimentata ed emotivamente stravolgente di quella di un impiegato, compresi i tempi di lavoro, gli straordinari, i servizi festivi e notturni, le situazioni complesse e pericolose, non solo sul piano fisico, ma anche (se non soprattutto) sul piano cognitivo, che coinvolgono anche colleghi, magari non sempre ineccepibili, per tacere di certe dinamiche interne ai __________ che notoriamente possono essere "difficili" e che spesso portano, come è ovunque ben risaputo, a pensionamenti anticipati o a invalidità precoci, o ad abbandoni della professione. Sottolineo che l'impegno e la dedizione notevole del paziente sono state riconosciute bene e a diverse riprese non solo dai suoi superiori e colleghi, ma anche dal collega perito dr. __________ (cf. pag. 23 e ancora pag. 24 della perizia). Cito ad abundantiam l'episodio del febbraio 1997, avvenuto dunque prima dell'incidente della motosega: RI 1 era alla guida di un'auto __________ e si dirigeva velocemente verso la __________, dove un paziente psichiatrico scompensato stava mettendo a soqquadro il pronto soccorso, quando è stato investito violentemente da un automobilista che aveva bruciato il semaforo rosso: l'auto __________ ha subito un danno totale, tuttavia il paziente, rimasto illeso, è andato senza indugiare a piedi in clinica a fare il suo dovere! Solo dopo, in un secondo tempo, è stata evidenziata una contusione cervicale sintomatica che del resto aveva necessitato per il recupero di intensa fisioterapia e di alcune settimane di inabilità lavorativa! Per tutte queste ragioni mi risulta difficile capire e condividere l'ipotesi "restrittiva" che limita asetticamente al 25% l'influenza "infortunistica" in questo caso, soprattutto se si considera il noto meccanismo sopra descritto del traumatismo cumulativo che pure il collega __________ così ben descrive nelle pagine centrali del suo rapporto peritale. Per questa ragione non concordo con quanto riportato a pagina 34: "L'ipotesi dello psichiatra curante, che il limite complessivo attuale debba essere attribuito per metà all'infortunio, come ritiene sia stato fatto in passato, non trova invece alcun fondamento oggettivo. Non vi è nulla nel dossier che possa giustificare una simile presa di posizione" Anzi, direi, leggendo la perizia del collega, che lui stesso riporta molti argomenti a favore di questa ipotesi, che gli effetti psichici emotivi molto forti delle situazioni traumatiche, spesso estreme, incidenti compresi, si fondono e si compenetrano tra di loro, influenzando in maniera importante e spesso decisiva i processi psico-patologici di degrado funzionale che al di là di un certo limite di sopportazione possono portare all'invalidità. Si potrebbe dire che l'infortunio della motosega del 1998 ha contribuito in maniera importante a creare quello che si potrebbe definire uno "stato patologico anteriore" che ha poi a sua volta contribuito a fragilizzare il paziente, assieme ad altri traumi e incidenti (come i due incidenti d'auto vissuti in servizio) Quindi, quanto viene detto dal collega __________ nel capoverso seguente, sempre a pagina 34, non può essere da me condiviso: "Non si trovano prove in tal senso né nelle cause che hanno portato all'attuale scompenso, né nelle conseguenze post infortunistiche già appurate una volta per tutte in passato e perduranti in maniera cronica, neppure nell'obiettività clinica e nemmeno rimanendo in un ambito di semplice ragionevolezza, laddove si consideri il tempo trascorso e l'abbondanza di fattori extra infortunistici che si sono accumulati negli ultimi anni” Questo passaggio, che probabilmente si riferisce unicamente all'incidente di motosega come se fosse un semplice fatto isolato e avulso dalla sua realtà psichica e professionale, mi pare in contrasto stridente con le considerazioni sul traumatismo cumulativo e su quanto affermato a pagina 24. Questa concezione restrittiva di "infortunio" contenuta nella perizia trascura le particolarità importanti legate al difficile mestiere di __________ e ai suoi rischi e all'usura psichica che molto spesso ne deriva, come ormai universalmente riconosciuto. A titolo aneddotico aggiungo che il paziente, che durante i due -tre anni "post motosega" ha dovuto subire delle frequenti operazioni di chirurgia plastica alla palpebra e all'occhio sinistro portava una banda nera sul detto occhio, ragion per cui, all'interno del __________ veniva soprannominato "__________", cosa che faceva sorridere o ridere gli altri, ma sicuramente molto meno lui, che doveva sempre convivere con un occhio lacrimante, fragile e doloroso, con la paura di una complicazione, oltre che con le paure legate al suo futuro professionale. Il tentativo di imporre il ragionamento restrittivo, che non tiene conto degli aspetti traumatici cumulativi, (relegandoli a mera patologia psichiatrica pre-esistente), era del resto già stato tentato a suo tempo dalla CO 1, nel 2012, quando prima l'internista Dr. __________ di __________, e in un secondo tempo il Dr. __________ di __________, psichiatra, entrambi medici consulenti della CO 1, avevano tentato di minimizzare la componente traumatica ("infortunistica") del paziente, probabilmente allo scopo di non più pagare i costi del trattamento psico-traumatologico eseguito all'epoca dalla psicoterapeuta sig.ra __________ che all'epoca lo curava con l'EMDR. Le mie due lettere di spiegazione, prima al Dr. __________ e poi al Dr. __________, erano rimaste senza risposta, ma all'atto pratico la CO 1 aveva continuato a pagare le cure psicoterapeutiche, cosa che avevo interpretato come segno di implicita accettazione dell'importanza dell'incidente e del traumatismo psichico cumulativo ad esso associato. Allego alla presente la lettera del Dr. __________ del 18.09.2012 e le mie due risposte al Dr. __________ del 08.07.2012 e al Dr. __________ del 06.10.2012, alle quali i colleghi non avevano dato più seguito. In conclusione, per tutte queste ragioni sopra esposte, dissento dall'interpretazione restrittiva delle conseguenze infortunistiche e traumatologiche sull'ulteriore degrado e perdita delle capacità lavorative del paziente: a tutt'oggi queste sono a mio avviso valutabili non più all'antico 25% ma "pesano" approssimativamente tra il 40% e il 50% nell'invalidità attuale iniziata in modo brusco nel mese di ottobre 2018.” (Doc. 331) Tali contestazioni del dr. __________ non sono state sottoposte da parte dell’amministrazione all’attenzione del dr. __________ per una presa di posizione, né nel corso della procedura di opposizione, né nell’ambito della presente vertenza, prima della risposta di causa. 2.6.  In caso di perizia giudizia ria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 135 V 465 consid. 4.4 e il riferimento). Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato. Inoltre, laddove altri specialisti esprimono dei pareri contrari suscettibili di mettere seriamente in dubbio la correttezza della valutazione dell’esperto giudiziario, non si può escludere, a seconda dei casi, un’interpretazione divergente delle conclusioni di quest’ultimo da parte del giudice oppure, se necessario, un’istruttoria complementare nella forma di una superperizia (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e riferimenti). 2.7. Chiamato ora a pronunciarsi, tutto ben ponderato, il TCA non può, con la necessaria tranquillità, confermare la quantificazione al 25% dell’incidenza della componente post-traumatica sull’incapacità psichiatrica globale indicata dal perito - e contestata in maniera motivata e articolata dallo psichiatra curante - ma ritiene indispensabile che la questione faccia previamente oggetto di un approfondimento da parte del dr. __________. In questo senso, questa Corte rileva come le dettagliate obiezioni sollevate dal dr. __________ in sede di opposizione, commentando in maniera specifica le considerazioni peritali – e non sottoposte dall’assicuratore LAINF al perito psichiatra per una presa di posizione – fossero già state avanzate anche nel referto del 26 settembre 2021, nel quale lo psichiatra curante, dopo aver evidenziato tutti i meriti della perizia del dr. __________, ne aveva tuttavia messo in evidenza anche i difetti, ritenendo che l’incidenza della componente post-traumatica sull’incapacità psichiatrica globale, del 25%, fosse troppo esigua (cfr. doc. 294). Ora, al riguardo, questo Tribunale evidenzia come nella precedente sentenza di rinvio STCA 35.2021.26 del 15 novembre 2021, il TCA avesse espressamente indicato che “in questa sede, è pertanto prematuro che il TCA si pronunci a proposito della questione, dibattuta dai dottori __________ e __________, riguardante l’incidenza della componente post-traumatica sull’incapacità globale imputabile ai disturbi psichici”, visto che oggetto della controversia, a quel momento, fosse solo la questione a sapere se alla base dell’incapacità lavorativa che ha avuto inizio nel mese di ottobre 2018, vi fosse una problematica psichica almeno in parte in relazione di causalità, naturale e adeguata, con l’evento traumatico accaduto il 13 marzo

1998. Essendo la risposta a quel quesito affermativa, il TCA aveva quindi rinviato gli atti all’amministrazione, alla quale spettava il compito di definire il diritto e l’entità delle prestazioni dipendenti dalla ricaduta dell’ottobre 2018. Di tutta evidenza, al fine di potersi correttamente determinare riguardo all’entità delle prestazioni, l’Istituto assicuratore non poteva, a mente di questa Corte, prescindere dall’interpellare il dr. __________, al fine di acclarare la questione, controversa, relativa l’incidenza della componente post-traumatica sull’incapacità psichiatrica globale, chiedendo al perito di confrontarsi con le puntuali obiezioni del dr. __________. Al riguardo, il TCA non concorda con l’argomentazione esposta dall’amministrazione nella decisione su opposizione, laddove ha ritenuto non necessario interpellare nuovamente il dr. __________ “il cui rapporto del 10 settembre 2021 risponde già in modo soddisfacente alle osservazioni dello psichiatra curante dell’assicurato” (cfr. doc. A). A tale proposito, questo Tribunale rileva che se, da una parte, è vero che nel proprio referto peritale il dr. __________ abbia già preso posizione riguardo al tema dei traumi cumulativi e alla valutazione del dr. __________, indicando come a suo modo di vedere non vi fossero elementi oggettivi per validare la presa di posizione dello psichiatra curante, d’altra parte non può essere ignorato che il dr. __________, nel referto del 21 maggio 2022, si è specificatamente confrontato con le argomentazioni del perito psichiatra, esponendo puntualmente le ragioni che, a suo parere, fondandosi proprio su quanto riconosciuto dallo stesso dr. __________, portano ad una diversa conclusione. A fronte, quindi, degli specifici elementi della perizia messi in rilievo e motivatamente dibattuti dal dr. __________, illustrando le ragioni a sostegno di una maggiore quantificazione dell’incidenza degli aspetti infortunistici sull’incapacità lavorativa globale

- e sui quali il perito non ha avuto modo di esprimersi - il TCA ritiene indispensabile una presa di posizione chiarificatrice da parte del dr. __________. Allo stesso modo, spetterà al perito psichiatra esprimersi anche riguardo al tema della presa a carico delle ulteriori spese di cura psichiatriche, pure oggetto di specifiche critiche da parte del dr. __________. In simili circostanze, la decisione su opposizione impugnata va annullata e gli atti rinviati all’assicuratore LAINF affinché proceda agli approfondimenti peritali psichiatrici sopra indicati. In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a prestazioni dal profilo temporale e materiale. 2.8.  Visto l’esito del ricorso, l’istituto assicuratore verserà all’insorgente, rappresentato dalla RA 1, l’importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili . 2.9.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f bis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese. Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107). Per questi motivi dichiara e pronuncia

1.  Il ricorso è accolto . §   La decisione su opposizione impugnata è annullata. §§ Gli atti sono rinviati alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2.  Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. La CO 1 verserà all’assicurato, rappresentato dalla RA 1, l’importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili,

3.  Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente                                                 Il segretario di Camera Daniele Cattaneo                                         Gianluca Menghetti