35.2021.56

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.07.2022 35.2021.56 Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.07.2022 35.2021.56 Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.07.2022 35.2021.56

Corretta decisione con la quale si è posto termine alle prestazioni di corta durata,ritenendo che l'intervento ricostruttivo prospettato unicamente da uno specialista (e contro l'opinione concorde di tutti gli altri) e con effetti non definitivamente risolutivi non porti a sensibile miglioramento

Incarto n. 35.2021.56 cr /DC Lugano 11 luglio 2022 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici redattrice: Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera segretario: Gianluca Menghetti statuendo sul ricorso del 14 giugno 2021 di RI 1 rappr. da:   RA 2 contro la decisione su opposizione del 10 maggio 2021 emanata da CO 1 rappr. da:   RA 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni ritenuto, in fatto 1.1.  In data 21 maggio 2018 RI 1, nato nel 1978 e attivo quale magazziniere presso la __________ – e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1 (di seguito: CO 1) - è rimasto vittima di un infortunio mentre giocava a calcio, riportando un trauma distorsivo alla caviglia sinistra. In data 28 maggio 2018 l’assicurato è stato sottoposto all’intervento di osteosintesi del malleolo laterale della caviglia sinistra. L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge. 1.2.  Eseguiti gli accertamenti del caso, con decisione del 1° febbraio 2021 l’assicuratore LAINF ha posto termine alle prestazioni di corta durata a partire dal 1° dicembre 2020, ritenendo lo stato di salute dell’assicurato ormai stabilizzato (doc. 155) A seguito dell’opposizione interposta in data 25 febbraio 2021 dall’assicurato, per il tramite dell’avv. __________, in data 10 maggio 2021 l’assicuratore infortuni ha confermato il tenore della sua prima decisione (doc. 169). 1.3.  Con tempestivo ricorso del 14 giugno 2021, l’assicurato, sempre patrocinato dall’avv. __________, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e che venga ripristinato il diritto alle prestazioni di corta durata, non essendo il suo stato di salute ancora stabilizzato. A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha addotto la circostanza che, come indicato dal dr. __________, esiste ancora la possibilità di migliorare la propria situazione, attraverso la messa in atto di un intervento di ricostruzione del legamento deltoide. A mente del dr. __________, la probabilità di successo di tale intervento è del 50% e porterebbe ad un importante miglioramento della mobilità e dei dolori (doc. I). 1.4.  CO 1, in risposta, dopo avere richiesto una presa di posizione al proprio medico fiduciario (doc. V/2), ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V). 1.5.  In data 30 agosto 2021 l’insorgente ha comunicato la propria intenzione di sottoporsi all’intervento propostogli dall’__________, chiedendo la sospensione della causa sino ad avvenuta verifica dell’esito dello stesso (doc. VII). 1.6.  L’assicuratore infortuni, con scritto del 7 settembre 2021, ha considerato che la richiesta di sospensione della causa formulata dall’insorgente non sia giustificata, in quanto la misura terapeutica in discussione non appare esigibile (doc. IX). 1.7.  Pendente causa, il TCA ha chiesto all’insorgente di trasmettere la documentazione relativa all’intervento previsto presso l’__________ (doc. XI). 1.8.  Con scritto del 9 novembre 2021 l’insorgente, nel frattempo patrocinato dall’avv. RA 2 in sostituzione dell’avv. __________, ha comunicato al TCA di non essersi ancora sottoposto (per ragioni di natura economica) al prospettato intervento, ribadendone comunque l’opportunità, visto il notevole miglioramento sia dei dolori, che della capacità lavorativa che ne deriverà. Per tali ragioni, egli ha insistito nel chiedere l’assunzione delle spese da parte dell’assicuratore LAINF (doc. XII). 1.9.  In data 15 dicembre 2021 l’insorgente ha trasmesso al TCA nuova documentazione medica a sostegno delle proprie pretese (doc. XVI + A7-A8). 1.10.  Con osservazioni del 18 febbraio 2022 l’Istituto assicuratore, dopo avere richiesto una presa di posizione al dr. __________ in merito alla documentazione medica prodotta dall’insorgente (cfr. doc. XXII/174), ha ritenuto che le probabilità di esito positivo dell’intervento in discussione non siano sufficienti e, inoltre, qualora ciò avvenisse, sarebbe comunque troppo incerto e per breve periodo il miglioramento promesso (doc. XXII). 1.11.  In data 31 marzo 2022 l’insorgente ha prodotto un ulteriore referto del Prof. dr. __________, il quale ha preso puntuale posizione riguardo alle obiezioni sollevate dal dr. __________ (doc. XXVIII + A9-A10). 1.12.  Con osservazioni del 9 maggio 2022 l’assicuratore infortuni ha ribadito la propria posizione, basandosi sulla presa di posizione del dr. __________ in merito alle considerazioni del Prof. dr. __________ (doc. XXXII + 1). 1.13.  In data 1 giugno 2022 l’insorgente ha ancora una volta contestato la valutazione del dr. __________ (doc. XXXVI e XXXVII), anche alla luce dell’ulteriore referto del 7 giugno 2022 del Prof. dr. __________ (doc. A11). Tali considerazioni dell’insorgente sono state trasmesse all’assicuratore infortuni (doc. XXXVIII), per conoscenza. in diritto 2.1.  Nel caso di specie, litigiosa è la questione di sapere se l’Istituto assicuratore era legittimato a considerare lo stato di salute dell’interessato stabilizzato a partire dal 1° dicembre 2020 e, di conseguenza, a interrompere dalla stessa data il versamento delle prestazioni di corta durata. 2.2.  Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera. Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato. Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno). Una volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati). L’Alta Corte ha inoltre stabilito che la questione del “ sensibile miglioramento ” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti). In una sentenza 8C_614/2019 del 29 gennaio 2020 consid. 5.3, l’Alta Corte ha precisato la giurisprudenza di cui alla DTF 134 V 109, nel senso che quello dell’atteso aumento o ripristino della capacità lavorativa, non rappresenta un criterio di valutazione esclusivo. La prosecuzione della cura medica - in quella fattispecie, si era trattato di un intervento chirurgico volto a eliminare il dito “a scatto” - può ancora comportare un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, anche se la persona assicurata ha già ripreso in misura completa la sua precedente attività professionale. 2.3.  Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.). Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento. In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti. Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti). È, infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b). Giova qui infine ricordare un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STF U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.). Il TF ha affermato che in ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STF I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2; STCA 32.2020.88 del 31 maggio 2021, consid. 2.5). 2.4.  Con la decisione su opposizione impugnata, sentito il parere del proprio medico fiduciario, l’assicuratore infortuni ha dichiarato che, a contare dal 1° dicembre 2020, non vi erano più provvedimenti terapeutici suscettibili di migliorare notevolmente le condizioni di salute infortunistiche dell’insorgente e, pertanto, ha posto termine alle prestazioni di corta durata. Il ricorrente contesta tale conclusione, poiché dal profilo terapeutico, ritiene che il suo stato di salute possa essere ancora migliorato, considerato che continua ad avere forti dolori che potrebbero essere notevolmente ridotti (doc. I). 2.5.  Dalle tavole processuali emerge che, a causa dell’infortunio del 21 maggio 2018, l’assicurato ha subito in data 28 maggio 2018 un intervento di osteosintesi del malleolo laterale della caviglia sinistra e fissazione della sindesmosi mediante 2 viti tricorticali, asportate in data 27 luglio 2018. Dopo l’effettuazione di diversi interventi, chiamato dall’assicuratore LAINF ad esprimersi in merito al caso dell’assicurato, con referto del 22 luglio 2020 il dr. __________, medico di fiducia dell’Istituto assicuratore, ha considerato che tutti i problemi alla caviglia sinistra siano in nesso causale con l’infortunio, ritenendo che “il quadro clinico si sta stabilizzando ed è poco probabile che con ulteriori misure terapeutiche conservative si possa ottenere un miglioramento. Eventualmente si dovrà entrare nel merito di un intervento operatorio di artroprotesi o di artrodesi. A questo proposito, potranno pronunciarsi il dr. __________ quando vedrà l’assicurato il prossimo 22.08.2020 rispettivamente il dr. __________ quando rivedrà l’assicurato il 09.09.2020. Sino alla visita del dr. __________ del 09.09.2020 è opportuno continuare la fisioterapia” (doc. 128). Con referto del 18 agosto 2020 il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha sconsigliato l’artroplastica, ritenendo maggiormente opportuno procedere con un’artrodesi, per i motivi seguenti: " (…) Beurteilung und Procedere Herr RI 1 leidet unter einer posttraumatischen Arthrose im OSG links. Funktionell deutlich eingeschränkt ist der Patient aufgrund der Spitzfussstellung. Zudem plagen die Schmerzen. Therapeutisch könnte allenfalls mit einer Schuhversorgung die Gehfähigkeit verbessert werden. Aufgrund des Alters muss jedoch das operative Vorgehen sicher diskutiert werden. Rekonstruktive Eingriffe sind sicher nicht erfolgversprechend, insbesondere kann erfahrungsgemäss die Mobilität auch durch ausgedehnte arthrolysen dorsal, nicht nachhaltig verbessert werden. Der arthroplastische Ersatz ist aus demselben Grund in Fällen der posttraumatischen Arthrose mit eingeschränkter Mobilität meist nicht erfolgreich, weshalb ich in dieser Situation zur Arthrodese des oberen Sprunggelenkes raten würde. Ich habe dies mit dem Patienten besprochen. Auf eine gleichzeitige Arthrodese subtalar oder auch talonavikular würde ich verzichten.” (Doc. 138) Con referto del 25 agosto 2020, il dr. __________, caposervizio di chirurgia e ortopedia presso l’Ospedale __________ di __________, ha pure consigliato l’intervento di artrodesi, con la seguente motivazione: " Valutazione e procedere Caso visto e discusso con il dr. __________ Considerato il quadro clinico e radiologico, spieghiamo al paziente che alle radiografie odierne si riscontra una nuova formazione di osteofita anteriore. Ridiscutiamo con il paziente le opzioni terapeutiche, sconsigliamo l’esecuzione di una nuova artroscopia e poniamo l’indicazione per intervento di artrodesi tibio-talare. Mediante tale intervento, si andrebbe a sacrificare l’attività della caviglia, garantendo però una riduzione della sintomatologia algica ed un danno permanente. Rimaniamo in attesa di una decisione da parte del paziente. Nel frattempo rimaniamo a disposizione al bisogno.” (Doc. 136) L’assicurato è pure stato visitato dal dr. __________, specialista in chirurgia ortopedica e ortopedia dell’__________, il quale, con referto dell’8 ottobre 2020, ha posto la seguente valutazione: " (…) Discussione e proposta Paziente che presenta una problematica dolorosa con limite funzionale della tibio-tarsica sx in uno status 2 anni e mezzo dopo frattura Weber C, i cui trattamenti chirurgici multipli hanno permesso di ottenere una consolidazione della frattura con un’insufficienza sindesmotica residua obiettivabile sull’apertura della peroneo-tibiale e distale, nonché incongruenza su TAC e degenerazione osteoartrosica tibio-tarsica per la quale i multipli gesti chirurgici già eseguiti non hanno mai portato a un miglioramento sufficientemente duraturo della sintomatologia dolorosa, gonfiore e funzionalità della caviglia sx. In questo contesto dopo aver valutato i differenti bilanci radiologici, TAC eseguiti, oltre alle opzioni conservative base quale la medicazione antalgica e antinfiammatoria, scarpe con assorbimento e rampa di srotolamento e infiltrative, non ho altre opzioni complementari da offrire al paziente, ma conscio anche che queste soluzioni conservative non saranno sicuramente sufficientemente efficaci e risolutive o perlomeno solo temporanee come avvenuto con il fattore di crescita PRP eseguiti in __________. Dal punto di vista chirurgico conservativo, non ho alternative complementari a quanto già eseguito dai colleghi, ritengo che la situazione osteoartrosica post-traumatica, il limite funzionale, i dolori e lo status clinico e radiologico portino a discutere una soluzione più radicale quale l’artrodesi della tibio-tarsica le cui fasi pre, per e post-operatorie sono state rispiegate, ma che il paziente conosce bene poiché ha già sentito sia da dr. __________ che da dr. __________. Considerando l’importante limite funzionale, insufficienza sindesmotica non vedo un’indicazione per un rimpiazzo protesico della tibio-tarsica, che non porterebbe a mio parere grandi miglioramenti rispetto alla situazione attuale, in particolar modo per quanto riguarda la mobilità. Il paziente ha potuto porre differenti domande. Non prevedo nessun controllo, rimando il paziente ai colleghi che lo hanno preso in carico dall’inizio, in particolar modo dr. __________ che aveva già proposto lui stesso l’artrodesi della tibio-tarsica.” (Doc. 140) Sulla base di questi ulteriori pareri medici, con referto del 3 dicembre 2020, il dr. __________ ha concluso che: " (…) Dopo la mia visita del 22 luglio 2020 l’assicurato è stato rivalutato in modo indipendente da 3 medici specialisti in chirurgia ortopedica e tutti sono giunti alla medesima conclusione di considerare quale unica opzione terapeutica possibile l’intervento operatorio di artrodesi dell’articolazione tibio-tarsica. Ulteriori cure conservative e anche un intervento di artroprotesi non permetterebbero di migliorare in modo significativo la situazione. Nel frattempo l’assicurato ha comunicato all’assicurazione di non essere intenzionato ad effettuare l’intervento di artrodesi. Risposta alle domande: 1. Un ulteriore trattamento medico delle conseguenze dell’infortunio è destinato a migliorare notevolmente lo stato di salute del paziente? Se sì, quale terapia propone? L’unica terapia possibile per migliorare il quadro clinico è l’intervento di artrodesi dell’articolazione tibio-tarsica sx. Con le cure conservative e anche con un intervento di artroprotesi la situazione non potrebbe essere migliorata in modo significativo. 2. In caso negativo, da quali condizioni non è più possibile attendersi alcun sensibile miglioramento mediante un’ulteriore cura dei disturbi legati ad infortunio? (raggiungimento del recupero massimo delle condizioni)? Se l’assicurato non intende sottoporsi all’intervento di artrodesi, il quadro clinico è da considerare stabilizzato, con una artrosi post-traumatica dell’articolazione tibio-tarsica in stato avanzato. 3. Presumibile danno permanente? Se sì, di quale natura? IMI? Quale danno permanente conseguente all’evento del 21.05.2018 è presente un’artrosi dell’articolazione tibio-tarsica sx in stato avanzato. Lo stato finale è da considerare l’artrodesi dell’articolazione talo-crurale, che comporta una IMI del 15% in base alla Tabella 5.2 della SUVA. 4. A tal merito sono necessari ulteriori accertamenti? Se sì, quali? Ulteriori accertamenti non sono necessari. 5. Qual è il suo parere in merito al decorso? Il quadro clinico è al momento stabilizzato e non può essere migliorato con ulteriori trattamenti, con la sola eccezione dell’intervento di artrodesi a cui l’assicurato per il momento non intende sottoporsi. Se si procedesse in un secondo tempo con questa cura chirurgica, il trattamento sarà a carico della LAINF in relazione di causalità naturale con l’evento del 21.05.2018.” (Doc. 151) L’assicuratore infortuni, basandosi sulle valutazioni del dr. __________, ha quindi ritenuto lo stato di salute stabilizzato e posto termine alle prestazioni di corta durata dal 1° dicembre 2020, reputando che l’unico trattamento ancora esigibile – e a carico dell’assicuratore stesso una volta che l’assicurato sarà pronto ad effettuarlo

- sia l’intervento di artrodesi. 2.6.  L’interessato ha contestato tale decisione, rilevando come esistano ancora ulteriori misure terapeutiche atte a migliorare le proprie condizioni di salute, come valutato dal Prof. dr. __________, Teamleiter Fuss, Sprunggelenk dell’__________. Quest’ultimo, con referto del 30 aprile 2021, dopo aver visitato l’assicurato, ha posto la seguente valutazione: " (…) Beurteilung und Procedere Bei jungen Patienten mit leichter bis moderater OSG-Arthrose sehen wir eine gelenkerhaltene Operation mit Rekonstruktion des Ligamentum deltoideum sowie der Syndesmose, allenfalls mit Grazillissehnentransfer und Syndesmosenstabilisation über 3 Monate mittels Stellschrauben als indiziert an. Nach ingesamt 5 Operationen wird sicherlich keine Beschwerdefreiheit zu erwarten sein, jedoch sollte das Fortschreiten der Arthrose und damit ein Rückgang der Beschwerden möglich sein. Wir würden die Erfolgswahrscheinlichkeit einer solchen Rekonstruktion auf ca. 50% beziffern. In der jetzigen Situation ist Herr RI 1 als Magaziner ca. 60% arbeitsfähing, wenn die sitzende Tätigkeit überwiegt und Gehen, Stehen und Tragen von Gegenständen von mehr als 10 kg unter 20% während der Arbeitszeit bleiben. Herr RI 1 wünscht eine weitere Abklärung seines Sprunggelenkes hinsichtlich Rekonstruktionsmöglichkeiten, wir organisieren ein belastetes CT und sehen Herrn RI 1 anschliesslichd zur Operationsaufklärung und zum Narkosegespräch. Sollte sich die Operationsindikation bestätigen, wäre die Ospitalisation ca. 6 Tage, anschliessend Stockentlastung und Gipsruhigstellung äber 3 Monate.” (Doc. A3) Eseguito l’accertamento strumentale in questione, con referto del 25 maggio 2021 il Prof. dr. __________ ha confermato la raccomandazione per l’intervento di ricostruzione del legamento deltoide e della sindesmosi (doc. A5). Con ulteriore apprezzamento del 12 luglio 2021 allegato alla risposta di causa, il medico fiduciario dr. __________ ha così risposto alle domande dell’assicuratore LAINF: " Fattispecie L’assicurato è in cura dal 21.05.2018 a causa di una frattura pluriframmentaria e scomposta epifisaria distale del perone sx tipo Weber C, associata a una lussazione antero-mediale della tibia sx. È stato sottoposto a svariate cure chirurgiche, che non sono state risolutive, con persistenza di dolori e impedimenti funzionali, a causa dei quali l’assicurato non ha potuto riprendere l’attività lavorativa da ultimo esercitata di autista e magazziniere, addetto al trasporto e alla consegna di vino. Nel 2020 è stato valutato in modo indipendente da tre medici specialisti in chirurgia ortopedica, tutti giunti alla medesima conclusione, di considerare quale unica opzione terapeutica possibile l’intervento operatorio di artrodesi dell’articolazione tibio-tarsica. Nella sua valutazione del 18.08.2020 il dr. med. __________, specialista in chirurgia ortopedica e chirurgia del piede __________, ha confermato la diagnosi di artrosi post-traumatica dell’articolazione tibio-tarsica sx e propone l’intervento di artrodesi dell’articolazione tibio-tarsica, considerando che interventi ricostruttivi non danno garanzie di riuscita e anche un’artroprotesi non darebbe risultati soddisfacenti. Il dr. med. __________, specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore dell’Ospedale __________ di __________, ha rivalutato l’assicurato il 24.08.2020, sconsigliando l’esecuzione di una nuova artroscopia e ponendo l’indicazione per l’intervento di artrodesi tibio-talare, che sacrificherebbe l’attività della caviglia garantendo però una riduzione della sintomatologia algica e un danno permanente. Nella sua valutazione del 08.10.2020 il dr. med. __________, specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’__________ di __________, ritiene poco probabile che ulteriori cure conservative possano essere sufficientemente efficaci e risolutive. Per risolvere la situazione osteoartrosica post-traumatica considera quale unica soluzione possibile l’artrodesi dell’articolazione tibio-tarsica. Nonostante questa proposta univoca formulata in modo indipendente da tre specialisti in chirurgia ortopedica, l’assicurato non intende sottoporsi all’intervento di artrodesi e si è rivolto per un’ulteriore valutazione al Professor dr. med. __________ dell’__________ di __________, che propone in alternativa all’artrodesi un intervento di chirurgia conservativa con ricostruzione del legamento deltoide e della sindesmosi. Risposta alle domande 1. Secondo la sua opinione, l’intervento proposto dai medici dell’__________ è atto a migliorare lo stato di salute dell’assicurato? L’intervento proposto dai medici dell’__________ potrebbe migliorare temporaneamente i disturbi accusati dall’assicurato ma non avrebbe carattere risolutivo. Ricordo a questo proposito che i tre medici specialisti in chirurgia ortopedica interpellati in precedenza avevano escluso la possibilità di ottenere risultati convincenti con ulteriori misure conservative, considerando quale unica opzione terapeutica possibile l’intervento di artrodesi dell’articolazione tibio-tarsica. 2. Se sì, con quali probabilità? I medici dell’__________ di __________ considerano una probabilità di riuscita dell’intervento al 50%. Nella migliore delle ipotesi, l’intervento ricostruttivo apporterebbe un miglioramento parziale e transitorio sui disturbi, senza risolvere in modo conclusivo l’artrosi tibio-tarsica e la sua inevitabile progressione. 3. E con quale esito sulla capacità lavorativa in attività abituale confacente? L’intervento proposto dai medici dell’__________ comporterebbe un’incapacità lavorativa temporanea di alcuni mesi in ogni attività lavorativa e non avrebbe nessuna influenza sulla capacità lavorativa a lungo termine. Come già valutato in precedenza, in un’attività adatta alle sue condizioni di salute l’assicurato è normalmente abile al lavoro, indipendentemente dalle misure terapeutiche che verranno adottate. 4. Dica inoltre se lo stato di salute dell’assicurato, così come risulta dal rapporto dell’__________, può essere considerato una situazione di ricaduta o di postumi tardivi dell’infortunio o la situazione è rimasta invariata per rapporto a quanto da Lei precedentemente constatato? Lo stato di salute è rimasto invariato rispetto alle precedenti valutazioni.” (Doc. V/2) L’insorgente ha contestato tale valutazione del dr. __________, producendo un referto medico complementare del Prof. dr. __________, nel quale lo specialista, rispondendo alle domande del legale dell’assicurato, ha precisato: " (…) 1. In Ihrem Bericht vom 30.04.2021, S. 2, schreiben Sie wie folgt: “(…) Nach ingesamt 5 Operationen wird sicherlich keine Beschwerdefreiheit zu erwarten sein, jedoch sollte das Fortschreiten der Arthrose und damit ein Rückgang der Beschwerden möglich sein. Wir würden die Erfolgswahrscheinlichkeit einer solchen Rekonstruktion auf ca. 50% beziffern (…)”. Sie bitten uns zu klären, ob der Rückgang der Beschwerden im Falle einer erfolgreichen Rekonstruktion nur vorübergehend wäre oder ob sie hingegen mittel-bis langfristig Vorteile bringen würde. - Es ist von sicher mittelfristigen, wahrscheinlich auch langfristigen Vorteilen auszugehen. 2. In Ihrem Bericht vom 30.04.2021, S. 2, schreiben Sie auch: “(…) In der jetzigen Situation ist Herr RI 1 als Magaziner ca. 60% arbeitsfähing, wenn die sitzende Tätigkeit überwiegt und Gehen, Stehen und Tragen von Gegenständen von mehr als 10 kg unter 20% während der Arbeitszeit bleiben (…).” Sie bitten uns zu klären, ob und in welchem Umfang (Prozentsatz) sich die Arbeitsfähigkeit des Versicherten als Magaziner verbessern würde im Falle einer erfolgreichen Rekonstruktion. - Wir gehen von einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit von 15-20% im Falle einer erfolgreichen Rekonstruktion aus.” (Doc. A8) A fronte di tali precisazioni fornite dal Prof. dr. __________, l’Istituto assicuratore ha ritenuto opportuno interpellare il dr. __________, spec. in chirurgia ortopedica. Quest’ultimo, con referto del 15 febbraio 2022, sulla base dell’esame degli atti, è giunto alle seguenti conclusioni: " Valutazione L’indicazione operatoria posta dal prof. __________ non solo non trova sostegno in nessuna delle valutazioni specialistiche ritenute negli atti a mia disposizione (dr. __________, dr. __________, dr. __________ e uno specialista ortopedico consultato in __________, negli atti un rapporto del prof. __________ consultato nel corso del mese di agosto 2020). Anche la prognosi, oltremodo ottimista, risulta essere in contrasto con diversi elementi, non considerati: - L’eventuale indicazione a un approccio chirurgico al frammento di Volkmann (III malleolo) era a suo tempo già stata considerata dal dr. __________. Intervento non effettuato di fronte a una pseudo-artrosi ritenuta essere asintomatica. L’artroscopia diagnostica della caviglia sinistra effettuata in data 2.4.2019 documentava già in quel frangente la presenza di un quadro diffusamente degenerato, con lesioni cartilaginee di II e III grado su tutto il talo e il tetto tibiale. Quadro artrosico peraltro radiologicamente progrediente (vedi rapporto dr. __________ del 18.8.2020). Malgrado l’incongruenza della superficie articolare, il frammento di Volkmann viene ritenuto essere asintomatico. In presenza di un quadro artrosico già diffuso sia sul versante talare che tibiale della caviglia sinistra, radiologicamente progrediente, la correzione del frammento di Volkmann non permette ragionevolmente di prevedere e neppure di quantificare con sufficiente attendibilità un cambiamento dei disturbi rispetto alla situazione attuale. Questo indipendentemente dal ricorso o meno a un’osteotomia per la sua riposizione. - L’insufficienza della sindesmosi, così come la presenza di una leggera apertura della guancia mediale, sono stati valutati e ponderati anche dal dr. __________ nel rapporto dell’8.10.2020, il quale si è espresso francamente ed inequivocabilmente a favore di un’artrodesi. Dopo il preconizzato intervento di stabilizzazione della sindesmosi e ricostruzione del legamento deltoideo (con eventuale osteotomia correttiva del frammento di Volkmann), il prof. __________ prevede un’immobilizzazione con gesso e l’uso di stampelle per una durata di 3 mesi. Il decorso post-operatorio dei vari interventi effettuati è stato caratterizzato dalla formazione di un importante tessuto cicatriziale e fibroso, così come dallo sviluppo di calcificazioni e osteofiti. Dopo l’intervento del 5.3.2020 con rimozione del materiale cicatriziale fibrotico e osteofitico, il signor RI 1 ha presentato una diminuzione della mobilità a decorrere dalla seconda settimana post-operatoria, malgrado lo svolgimento di fisioterapia mirata alla mobilizzazione della caviglia. Tenuto conto dell’evoluzione documentata dopo i diversi interventi con perdita funzionale già a decorrere dalla seconda settimana post-operatoria malgrado l’esecuzione di una fisioterapia mirata specificatamente alla mobilità della tibiotarsica, in considerazione del periodo prolungato di immobilizzazione nel gesso preconizzato dopo l’intervento da parte del prof. __________, anche dal punto di vista funzionale non ritengo esservi dei ragionevoli presupposti che permettano di prevedere con sufficiente attendibilità un effettivo cambiamento/miglioramento della situazione funzionale rispetto a quella attuale. In considerazione di quanto precede, nel caso specifico del signor RI 1 non ritengo che un intervento di ricostruzione come presupposto dal prof. __________ sia suscettibile di apportare dei benefici concreti che lascino presupporre un miglioramento tale della situazione da poter considerare con sufficiente attendibilità un effettivo aumento della capacità lavorativa.” (Doc. XXII/174) A tali considerazioni del dr. __________ ha puntualmente ribattuto il Prof. dr. __________ attraverso il referto del 7 marzo 2022, del seguente tenore: " (…) 1. Ist es richtig, dass in diesem speziellen Fall (bei Vorliegen einer diffusen Arthrose) die Korrektur des Volkmann-Fragments keine Veränderung der Beschwerden gegenüber der aktuellen Situation erwarten lässt? Nein. Das Volkmann ist fehlverheilt. Es besteht eine Problematik mit der Syndesmose. Die Syndesmose hängt hinten am Volkmannfragment. Herr RA 1 beruft sich mehrfach auf gültige Grundlagen. Zu diesen gehört, dass die hintere Syndesmose am Volkmann ansetzt und eine Fehlreposition des Volkmann-Fragmentes auch eine Auswirkung auf die Syndesmosenstabilität hat. Die Operation har einen direkten Einfluss auf die Beschwerden der Arthrose. Es ist davon auszugehen, dass die vorgeschlagene Operation die aktuell bestehende Arthrose nicht heilen wird. Ohne Operation ist jedoch davon auszugehen, dass die Arthrose schneller fortschreitet. 2. Wenn das Volkmann-Fragment nicht richtig einheilt, welche Folgen hat das für den Patienten in Bezug auf Beschwerden und Mobilität des Sprunggelenks? Dal Volkmann-Fragment ist nicht richtig eingeheilt und dies hat sicher einen negativen Einfluss. 3. Wäre eiene Korrekturosteotomie in einem solchen Fall von Vorteil? Welcher Art? Bei einer Korrekturosteotomie könnte die Lage des Volkmann-Fragmentes korrigiert werden. Der Vorteil wäre, dass die hintere Syndesmose wieder den physiologischen Abstand hat und dies hilft bei der Syndesmosenstabilität. 4. Wäre die 3-monatige Ruhigstellung angesichts der Situation des Patientene ein Hindernis für die Verbesserung der Mobilität des Sprunggelenks? Es ist wichtig, dass nach der nächsten Operation eine Syndesmosenstabilität erreicht werden kann, dazu ist die Ruhigstellung notwendig. Unter physiotherapeutischer Anleitung kann die direkt nach Gipsabnahme bestehende Bewegungseinschränkung verbessert werden. Es ist sicher davon auszugehen, dass die Mobilität im Sprunggelenk auch nach 3-monatiger Ruhestellung besser ist als die vorgeschlagene Alternative einer Arthrodese. Herr RA 1 beruft sich mehrfach darauf auf allgemein gültige Grundlagen und die mögliche Meinung anderer Fachärte. Wir gehen davon aus, dass auch weitere Fachärzte eine leicht verminderte Mobilität nach Ruhigstellung im Gips als die bessere Beweglichkeit sehen im Vergleich zur vorgeschlagenen Versteifung im OSG. 5. Ist es richtig, dass aufgrund der langen Ruhigstellung keine Verbesserung der Beweglichkeit des Sprunggelenks im Vergleich zum jetzigen Zustand zu erwarten ist? Direkt nach Abnahme des Gipses ist von einer Verminderung der Beweglichkeit auszugehen. Unter physiotherapeutischen Anleitung kann dies wieder verbessert werden. Ob die Beweglichkeit nach der Operation besser ist als aktuell, kann nicht sicher beurteilt werden. Was aber sicher beurteilt werden kann ist, dass die Beweglichkeit besser sein wird als nach einer kompletten Versteifung des OSG, wie es als Alternative vorgeschlagen wurde. 6. Bestätigen Sie angesichts der Vorbehalte von dr. med. __________ Ihre früheren Einschätzungen zur Operation? Herr __________ bestätigt, dass eine Korrektur des Volkmann-Fragmentes bereits evaluiert wurde. Somit haben auch die vorbehandelnden Ä rzte dies als ein Problem erkannt. Herr __________ gibt an, dass ein gelenkserhaltender Eingriff bei einer beginnenden Arthrose nicht nehr indiziert sei. Aus unserer Sicht ist aber bei dem jungen Patienten sicher due Indikation geben, dass Gelenk zu erhalten und die beginnende arthrose im aktuellen Stand zu stoppen. Bei jetzt fehlendem Angehen der Problematik ist davon auszugehen, dass die wie von Herr __________ bereits beschriebene Arthrose weiter fortschreitet, noch weiter symptomatisch ist und wie von ihm ebenfalls beschrieben nur noch die Arthrodese als Therapiemöglichkeit bleibt. Eine Arthrodese in jungen Jahren führt zu einem deutlichen Risiko iener Anschlussarthrose im USG, in den Mittelfussgelenken sowie im Knie. Eine OSG-Prothese wäre daher eine alternative Möglichkeit zum Schutz der weiteren Gelenke. Hierzu wäre aber ebenfalls eine Syndesmosenstabilität notwendig. Wie bereits von Prof. __________ angeben, empfehlen wie die Durchführung der Operation zum Erhalt des Gelenkes mit Stabilisieren der Syndesmose. Wie bereits erwähnt, stehen die Erfolgschancen bei ca. 50%. Bei diesem jungen Patienten empfehlen wir diese Chance nicht einfach gehen zu lassen. Herr __________ gibt an, dass er befürchtet, dass die Beweglichkeit im Sprunggelenk nach einer längeren Ruhigstellung eingeschränkt sein kann. Es ist absolut direkt nach Gipsabnahme temporär möglich. Bei aber einem gut schmerzkompnsierten, gut mobilen Patienten wäre eine leichte und wahrscheinlich nur temporäre leichte Einschränkung der Beweglichkeit ganz klar das bessere Resultat als keine Therapie oder eine Arthrodese.” (Doc. A10) Con referto del 2 maggio 2022 il dr. __________ ha ulteriormente osservato: " (…) Quadro artrosico Già in occasione dell’intervento artroscopico del 2.4.2019 veniva documentata la presenza di un quadro artrosico diffuso con lesioni cartilaginee, anche significative (di II e III grado su IV), all’insieme non solo del versante talare ma pure del tetto tibiale. Questo poco meno di un anno dopo la frattura pluri-frammentaria scomposta epifisaria distale del perone tipo Weber C associata alla lussazione antero-mediale della tibia. Alterazioni artrosiche riconducibili solo parzialmente all’insufficienza della sindesmosi. Le potenzialità della ripercussione della sindesmosi sul processo artrosico si riducono ulteriormente considerato il fatto che la sindesmosi stessa è stata fissata con delle viti bi-corticali durante 2 mesi e che il signor RI 1 si è mobilizzato per un ulteriore periodo di diversi mesi con l’ausilio di stampelle, diminuendo quindi il carico sull’arto inferiore sinistro. Da notarsi i termini possibilistici (“es ist auszugehen”) utilizzati dal Prof. __________ a proposito degli effetti attendibili a seguito dell’intervento proposto non solo per quanto attiene alla progressione del quadro artrosico, ma pure alla ripercussione sui dolori accusati. Mobilità articolare L’esperienza fatta concretamente a più riprese nel caso specifico del signor RI 1 non correla con le prospettive purtroppo piuttosto idilliache ritenuto dal Prof. __________ nella risposta alla domanda attinente all’attendibile mobilità post-operatoria. Il problema concreto non risiede in effetti nell’usuale rigidità riscontrabile dopo un periodo di immobilizzazione, migliorabile con l’adozione di appropriate misure fisioterapiche. L’intervento artroscopico del 2.4.2019 ha in effetti documentato la presenza di un’importante fibrosi articolare diffusa di entità tale da rendere l’articolazione tibio-tarsica inesplorabile. Quadro fibrotico peraltro riscontrato pure lungo delle strutture tendinee. Anche il rapporto dell’intervento effettuato il 5.3.2020 fa stato della formazione intercorrente di un importante ed esteso tessuto cicatriziale di entità tale da non permettere di entrare all’interno dell’articolazione della caviglia. Formazione di tessuto fibrotico cicatriziale che avviene nelle prime settimane dopo l’intervento, in concomitanza temporale con il periodo previsto di immobilizzazione post-operatoria, sulla base anche di regolatori costituzionali propri ad ogni singola persona. Tenuto conto dell’esperienza concreta documentata risulta per lo meno dubbia la supposizione che l’evoluzione del processo di cicatrizzazione fibrotica possa svolgersi diversamente in seguito a un ulteriore intervento, per altro più “aggressivo” per l’articolazione con prevista osteotomia del frammento di Volkmann. Mobilità versus dolore Nel rapporto del 18.8.2020 il dr. __________ fa stato di una caviglia praticamente anchilosata (“die Mobilität im OSG funktionell praktisch eingesteift”). Lo stesso Prof. __________ nel rapporto 30.4.2021 fa riferimento ad una mobilità complessiva della caviglia limitata a una ventina di gradi, con in particolare estensione dorsale nulla. In presenza di una caviglia praticamente già anchilosata, risulta essere per lo meno anacronistico parlare dei benefici a lungo termine di una mobilità complessiva della tibiotarsica limitata nella migliore delle ipotesi a una ventina di gradi, paventando l’indicazione ad un intervento con ripercussioni dubbie sulla mobilità e possibilistiche sul dolore. I disturbi riconducibili all’insufficienza della sindesmosi così come i dolori legati al quadro artrosico e cicatriziale fibrotico intrarticolare, rispettivamente peri-articolare, risultano essere trattabili con un intervento di artrodesi in presenza di un’evoluzione a lungo termine non sostanzialmente diversa in considerazione dell’attuale praticamente anchilosi/sub-anchilosi, peraltro dolorosa, della caviglia sinistra.” (Doc. XXXII/1) Con ulteriore presa di posizione del 7 giugno 2022 il Prof. dr. __________ ha puntualizzato: " (…) Diagnose: Beginnende, posttraumatische OSG Arthrose links bei Insufflzienz Ligamentum deltoideum und Syndesmose

- St. n. Osteosynthese nach OSG Luxationsfraktur links 5/2018 mit Syndesmosenstabilisation, Stellschraubenentfernung nach 2 Monaten mit postoperativen Infekt

- St. n. mehrfachen Abtragungen von Osteophyten und Gastrocnemiusverlängerung Sehr geehrter Herr RA 2 Wie gewünscht nehmen wir zum Schreiben von Dr. med. __________ vom 02.05.2022 Stellung. Arthrotisches Bild Der Versicherungsarzt weist auf die bereits 1 Jahr nach dem Unfall vorhandenen teilweise erheblichen Knorpelschäden bei der arthroskopischen Operation vom 02.04.2019 hin. Dieser Operationsbericht liegt uns nicht vor, somit ist unklar, welche Anteile des Gelenkes Knorpelschäden und in welchem Ausmass aufweisen. Sicherlich ist ein Teil der Knorpelschäden auf den Unfall selbst zurückzuführen, andere, degenerative Veränderungen jedoch sicherlich auch auf die insuffiziente Syndesmose und das in Fehlstellung verheilte Volkmannfragment. Die Aussage, dass sich die insuffiziente Syndesmose nur wenig auf den Arthroseprozess auswirkt, da der Patient 2 Monate lang mit Syndesmosestellschrauben versorgt war und an Gehstöcken mobilisiert wurde, ist falsch. Entscheidend ist der jetzige Zustand, das Volkmannfragment ist in Fehlstellung verheilt und die Syndesmose zu weit, wozu es zu pathologischer Instabilität des Talus in der Sprunggabe und damit verbunden zu Ùberlastung von Gelenksteilen kommt. Mobilität der Gelenke Es ist richtig, dass mit keiner grossen Verbesserung der Beweglichkeit nach einer Korrektur der Syndesmose und des in Fehlstellung verheilten Volkmannfragmentes zu rechnen ist. Die posttraumatischen Vernarbungen sind umfangreich und verstärken sich, zumindest vorübergehend, mit einer weiteren umfangreichen Operation. Diese Verstärkung kann jedoch mittels Physiotherapie wieder rückgängig gemacht werden. Entscheidend ist, dass mit dem Verlangsamen/Stoppen des Arthroseprozesses Schmerz- und Entzündungszustand des Gelenkes positiv beeinflusst werden können. Mobilität vs. Schmerz Es ist richtig, dass weder eine Verbesserung der Mobilität, noch ein Rückgang des Schmerzlevels garantiert werden kann. Es spielen zu viele Faktoren in den Heilungsverlauf, dass diesbezüglich eine genaue Prognose gemacht werden kann. Gleichwohl würden wir die Korrektur des Volkmannfragmentes und Stabilisierung der Syndesmose empfehlen, um bei diesem noch jungen Patienten einen Gelenkserhalt zu versuchen. Wie bereits erwähnt, gehen wir von einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit von 15-20% im Falle einer erfolgreichen Rekonstruktion aus. Mittelfristige, wahrscheinlich auch langfristige Vorteile sind zu erwarten. Sollte die Operation versagen, könnte immer noch eine OSG-Arthrodese oder auch -Prothese durchgeführt werden.” (Doc. A11) 2.7.  Nel caso di specie, questo Tribunale rileva, innanzitutto, che tra l’infortunio (avvenuto in data 21 maggio 2018) e il momento a partire dal quale lo stato di salute è stato considerato stabilizzato (dal 1° dicembre 2020) sono trascorsi più di due anni e mezzo duranti i quali l’Istituto assicuratore ha pagato le prestazioni. Chiamato a pronunciarsi in merito al raggiungimento della stabilizzazione dello stato di salute, il TCA ritiene di potersi validamente fondare sulle conclusioni dell’amministrazione basate, come è appena stato riassunto al consid. 2.6., sul parere concordante sia dei medici fiduciari dell’assicuratore infortuni (dr. __________ e dr. __________ - quest’ultimo incaricato pendente causa direttamente dall’assicuratore resistente di valutare i referti dall’insorgente, senza seguire la procedura prevista dall’art. 44 LPGA, e, pertanto, da considerare un medico fiduciario), sia di altri tre specialisti in chirurgia ortopedica chiamati a rivalutare in maniera indipendente l’assicurato e, meglio, il dr. __________, il dr. __________ e il dr. __________. Tali valutazioni, approfondite, motivate e concordanti appaiono condivisibili, convincenti e pienamente probanti, ragione per la quale il TCA non ha motivo di distanziarsene. Ad una differente conclusione non è possibile giungere neppure volendo tenere conto dell’(unica) opinione discordante espressa dal Prof. dr. __________ nei propri referti prodotti in corso di causa. Ora, a tale riguardo, il TCA ritiene che l’opzione ricostruttiva sostenuta, in maniera isolata è bene sottolinearlo, unicamente dal Prof. dr. __________ non appaia in grado di mettere in dubbio l’unanime valutazione di tutti gli altri specialisti che si sono espressi, al contrario, per l’avvenuto raggiungimento della stabilizzazione delle condizioni di salute dell’assicurato, eccezion fatta per un futuro intervento di artrodesi. E questo, come ben messo in risalto sia dal dr. __________, prima, che dal dr. __________, poi, per il motivo che l’eventualità di procedere con ulteriori interventi ricostruttivi era già stata esclusa anche dagli esperti chiamati a rivalutare l’assicurato (dr. __________, cfr. doc. 138; dr. __________, cfr. doc. 140), anche alla luce degli esiti dei molteplici gesti chirurgici già eseguiti in precedenza, i quali non hanno mai portato ad un miglioramento sufficientemente duraturo della sintomatologia dolorosa, del gonfiore e della funzionalità della caviglia sx. Tali precedenti avvalorano la conclusione del dr. __________ a proposito della “prognosi oltremodo ottimista” del Prof. dr. __________, in contrasto con l’evoluzione già sperimentata dopo i diversi interventi già messi in atto, i quali non permettono di prevedere un effettivo cambiamento della situazione dal profilo funzionale e dei dolori. Oltretutto, questo Tribunale rileva come l’opinione del Prof. dr. __________ non risulti convincente già solo tenuto conto del fatto che è stata espressa dallo stesso specialista in termini possibilistici e non di certezza, indicando che le prospettive di esito favorevole si situino nella misura del 50%. Inoltre, anche nella migliore delle ipotesi (esito favorevole), il Prof. dr. __________ ha valutato che gli effetti saranno di durata parziale e transitoria, comunque limitata al medio termine, e non definitivi. Infine, va evidenziato come, in ogni caso, il prospettato intervento suggerito dal Prof. dr. __________ avrebbe, secondo il suo parere, un’influenza sulla capacità lavorativa nell’originaria professione dell’assicurato. Tale circostanza appare tuttavia irrilevante, posto come l’intervento in discussione non inciderebbe affatto sulla capacità lavorativa nello svolgimento di attività adatte, già valutata al 100%. Tutti questi elementi portano, quindi, questo Tribunale a ritenere non dimostrato secondo probabilità preponderante che l’intervento ricostruttivo prospettato unicamente dal Prof. dr. __________, e con effetti non definitivamente risolutivi, possa realmente portare ad un sensibile miglioramento delle condizioni di salute dell’assicurato. Per le ragioni sopra esposte è, pertanto, a ragione che l’Istituto assicuratore ha posto termine alle prestazioni di corta durata a decorrere dal 1° dicembre 2020, considerando stabilizzate le condizioni di salute dell’interessato come unanimemente valutato dal dr. __________, dal dr. __________, dal dr. __________, dal dr. __________ e dal dr. __________. Altrettanto correttamente l’assicuratore ha ricordato all’assicurato che, qualora in futuro deciderà di sottoporsi all’intervento di artrodesi, i costi dello stesso verranno assunti da CO 1 nell’ambito di una ricaduta. 2.8.   L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. Secondo l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore. In concreto, il ricorso è del 14 giugno 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese. Sul tema cfr. anche STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022; STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107). Per questi motivi dichiara e pronuncia

1.  Il ricorso è respinto .

2.  Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.  Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente                                                 Il segretario di Camera Daniele Cattaneo                                         Gianluca Menghetti