35.2020.107

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Sospensione del diritto a prestazioni da parte dell'assicuratore avvenuta in maniera prematura, occorre una approfondita valutazione peritale della complessa situazione medica dell'assicurata. Rinvio atti

Raccomandata Incarto n. 35.2020.107 cr Lugano 26 aprile 2021 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il presidente Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Daniele Cattaneo con redattrice: Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera segretario: Gianluca Menghetti statuendo sul ricorso del 14 dicembre 2020 di RI 1 contro la decisione su opposizione del 12 novembre 2020 emanata da CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni ritenuto, in fatto 1.1.   In data 12 agosto 2019 RI 1, nata nel 1979, assistente di cura presso la __________ – e perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso CO 1 - nel cercare di frenare la caduta di un paziente parkinsoniano che si era improvvisamente alzato dalla sedia mentre era seduto a tavola e aveva perso l’equilibrio, è stata a sua volta trascinata dal peso del paziente, che ha provocato la caduta di entrambi, andando a sbattere contro il tavolino e la sedia presenti in camera (cfr. annuncio di infortunio del 13 agosto 2019) (doc. 1). A seguito del trauma, ella ha riportato, secondo quanto indicato nel certificato medico LAINF del 20 agosto 2019, un trauma contusivo all’arto superiore sinistro e in sede sacrale (doc. 4). L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge. 1.2.   Dopo avere fatto eseguire delle visite peritali di natura neurologica e psichiatrica, CO 1 (di seguito: CO 1), con decisione formale del 30 aprile 2020, ha posto termine alle prestazioni a far tempo dal 21 aprile 2020, ritenendo che i disturbi persistenti ancora presentati dall’interessata non siano più in nesso causale con l’evento del 12 agosto 2019. L’Istituto assicuratore ha aggiunto che “nessun ruolo assume neppure l’evento di cui lei fu vittima in data 21 novembre 2018; all’occasione batté la testa contro una colonna e subì una contusione in sede parietale sinistra. Gli esami eseguiti in quel mentre esclusero deficit neurologici maggiori o componenti patologiche fisiche particolari; la TAC cerebrale risultò completamente nella norma” (cfr. doc. 85). A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurata, in data 12 novembre 2020 CO 1 ha integralmente confermato la propria precedente decisione (cfr. doc. A). 1.3.   Con tempestivo ricorso del 14 dicembre 2020, RI 1 ha chiesto che la decisione su opposizione impugnata venga annullata e che l’assicuratore infortuni sia tenuto a riprendere il versamento delle indennità giornaliere e delle prestazioni di cura - a torto sospese dal 20 aprile 2020 - fino alla definizione della sua permanente inabilità lavorativa, attendendo in particolare “gli sviluppi della situazione per quanto concerne la definizione del permanente inabilità che verrà stabilita dall’Ufficio dell’assicurazione invalidità del Canton Ticino” (doc. I). Sostanzialmente, l’assicurata ha contestato la valutazione medica del dr. __________, posta a fondamento della decisione su opposizione impugnata, in quanto la stessa, a suo modo di vedere, non tiene sufficientemente conto degli aspetti neurologici, che indubbiamente permangono in nesso causale con l’infortunio del 12 agosto 2019, come attestato dalla dr.ssa __________. Quest’ultima ha, difatti, specificato come i disturbi dell’interessata siano riconducibili ad una sintomatologia di natura vegetativa-vestibolare, classificata dal centro neurologico dell’ospedale __________ di __________ come conseguenza del trauma del 12 agosto 2019. Inoltre, l’interessata ha fatto presente che “a breve beneficerà di un periodo riabilitativo presso la clinica __________ di __________ e, sempre a breve, verrà sottoposta ad una serie di controlli medici ordinati dall’Ufficio dell’assicurazione invalidità del Canton Ticino che determineranno in modo definitivo il grado di inabilità lavorativa”. Per queste ragioni, ella ha concluso che “non è serio voler quantificare oggi la sua permanente inabilità al lavoro, in attesa del periodo di riabilitazione e degli accertamenti AI” (doc. I). 1.4.   CO 1, in risposta, ha ritenuto di avere opportunamente acclarato lo stato di salute dell’interessata, evidenziando che “tuttavia, se codesto lodevole Tribunale dovesse ritenere non sufficienti le perizie fatte allestire da CO 1, quest’ultima sarebbe pronta ad esperire tutti gli accertamenti ritenuti opportuni e necessari dal Tribunale chiamato ad esprimersi nella qui presente causa. In caso contrario, CO 1 chiede venga respinto il ricorso” (doc. III). 1.5.   In data 5 febbraio 2021, l’Istituto assicuratore ha comunicato al TCA di non avere ulteriori mezzi di prova da presentare (doc. V). 1.6.   Con scritto dell’11 febbraio 2021 l’assicurata ha anticipato che “l’Ospedale __________ di __________, da me richiesto, mi farà pervenire a breve la conferma del nesso causale fra l’infortunio del 12.08.2019 e la mia totale inabilità e i miei persistenti dolori che risultano post traumatici” (doc. VII). 1.7.   In data 19 febbraio 2021 l’assicurata ha trasmesso al TCA un referto della dr.ssa __________, Caposervizio di neurologia del __________, a conferma della sua totale inabilità lavorativa, in relazione causale con l’infortunio del 2019 (doc. IX + 1). 1.8.   Con osservazioni del 4 marzo 2021 l’Istituto assicuratore ha ritenuto che la documentazione presentata dall’assicurata non apporti nuovi elementi tali da mettere in discussione quanto appurato da CO 1 (doc. XI). Queste considerazioni dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurata (cfr. doc. XII), per conoscenza. 1.9.   In corso di causa, questo Tribunale ha appurato che effettivamente, come indicato in sede ricorsuale, l’Ufficio AI, con scritto del 3 dicembre 2020 -  indirizzato all’interessata e pure trasmesso in copia a CO 1 - ha comunicato la necessità di sottoporre l’assicurata ad una perizia medica pluridisciplinare (cfr. doc. XIII + 1). Tale scritto è stato trasmesso alle parti, per conoscenza. in diritto in ordine 2.1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015). nel merito 2.2.   L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se CO 1 fosse legittimata, oppure no, a sospendere a partire dal 21 aprile 2020 il proprio obbligo a prestazioni. 2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali. 2.4.   Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte). Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46). Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate). L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

-  quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

-  quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093). Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati). 2.5.   Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati. Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate). Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53). La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39). 2.6.   Nella presente fattispecie CO 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 21 aprile 2020, in quanto i disturbi che l’interessata continua a presentare non sono (più) in nesso causale naturale con l'infortunio del 12 agosto 2019 (e nemmeno con quello precedente del 21 novembre 2018) né dal profilo traumatologico, né da quello osteoarticolare e muscolare (doc. 85 e doc. A). CO 1 ha fondato la propria decisione sulle valutazioni mediche del dr. med. __________, spec. FMH in neurologia, e del dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia, entrambi medici fiduciari dell'Istituto assicuratore. Nel referto dell’11 marzo 2020 il dr. __________, ha posto le diagnosi di “disturbi piuttosto funzionali; cefalee piuttosto tensive occipitali sinistre, in parte eventualmente post-traumatiche; vertigini anamnestiche, verosimilmente associate a una vestibulopatia acuta parainfettiva (giugno 2019); possibile sindrome da conversione; possibile irritazione del nervo cutaneo laterale del femore sinistro a livello della spina iliaca anterior superior”. Esprimendosi riguardo al nesso di causalità, lo specialista ha indicato che: " le cefalee periauricolari sinistre possono avere un nesso di causalità con il primo infortunio del 2018, dolori a livello del rachide e della spalla sinistra e del bacino a sinistra, nonché l’irritazione del nervo cutaneo laterale del femore sinistro sono verosimilmente in rapporto con l’infortunio di agosto 2019. Le sensazioni vertiginose soggettive, la nausea e il rigurgito piuttosto funzionale sono eventualmente in rapporto piuttosto con la problematica vestibolare periferica di giugno 2019, non traumatica, il rigurgito attualmente di natura piuttosto funzionale non in relazione con i traumi subiti.” Rispondendo affermativamente alla domanda concernente le possibilità di poter ancora ottenere un notevole miglioramento, il dr. __________ ha rilevato che “con trattamento fisioterapeutico, psicologico si dovrebbe migliorare la sintomatologia soprattutto per quel che concerne le sensazioni vertiginose e neurovegetative nonché i rigurgiti forzati”. Passando alla valutazione della capacità lavorativa, lo specialista ha considerato che l’assicurata possa ancora svolgere attività da leggere a medie, che non siano ripetitive a livello del rachide sia cervicale che dorso-lombare, con un’inabilità lavorativa del 20%. Infine, il dr. __________ ha escluso che i postumi infortunistici possano dare diritto ad un’IMI (doc. 70). Nel referto del 27 marzo 2020, il dr. __________ ha considerato che “si può ragionevolmente affermare che i due infortuni subiti dalla paziente non hanno causato lesioni osteoarticolari o muscolari evidenziabili. La visita neurologica a cura del dr. __________ del 19.2.2020 ha escluso componenti patologiche della sfera neurologica. I disturbi della sfera neurovegetativa saranno oggetto di valutazione specialistica”. Il dr. __________ ha, poi, preannunciato che “per non lasciare nulla al caso, in perfetto accordo con il dr. __________, è stata direttamente organizzata una valutazione psichiatrica a cura del dr. __________, specialista in psichiatria”. Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________ ha indicato che “vi è in atto una inabilità lavorativa in misura completa” (doc. 76). Con referto del 14 aprile 2020 il dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, posta la diagnosi di “probabile sindrome conversiva mista (F44.7)”, ha concluso: " in mancanza di una psicopatologia psichiatrica maggiore, da un punto di vista psichiatrico, è ragionevolmente proponibile ed esigibile la ripresa di un’attività lavorativa come quella precedentemente svolta di assistente di cura, nella misura massima possibile a partire da subito, tenendo presenti le limitazioni dal profilo neurologico (come evidenziato dallo specialista dr. __________) rispettivamente (se del caso) ortopedico. La ripresa di un’attività lavorativa regolare sarebbe indicata anche da un punto di vista terapeutico e non comporterebbe rischi aggiuntivi per lo stato di salute della signora RI 1.” (Doc. 77) Con referto finale del 16 aprile 2016, il dr. __________, preso atto, oltre che dell’apprezzamento del dr. __________, anche della valutazione del dr. __________, ha fornito le seguenti indicazioni conclusive: " (…) Alla luce delle conclusioni peritali esperite nell’ambito traumatologico, osteoarticolare e muscolare nonché psichiatrico, si può ragionevolmente affermare non esservi componenti post-traumatiche tali da giustificare il proseguimento di una inabilità lavorativa in misura completa. L’ufficio amministrativo decida in merito con notifica all’assicurata.” (Doc. 78 pag. 8) Con complemento peritale del 20 aprile 2020, il dr. __________ ha aggiunto, rispondendo ad una precisa domanda dell’amministrazione, che “lo status quo sine è da considerare raggiunto dopo 6, massimo 8 mesi dalla data del secondo infortunio occorso all’assicurata (12.08.2019) e questo in assenza di lesioni morfologico-strutturali accertate agli esami radio-strumentali eseguiti e tenuto conto della semplice entità del trauma contusivo, lievemente distorsivo, subito” (doc. 78 pag. 1). 2.7.   La ricorrente ha contestato le conclusioni alle quali è giunto l’assicuratore LAINF, producendo in sede ricorsuale, a comprova della sussistenza del nesso causale naturale fra i propri disturbi e l’evento dannoso, il seguente referto del 23 novembre 2020 della dr.ssa __________, spec. FMH medicina fisica e riabilitazione: " La sintomatologia di natura vegetativa/vestibolare è stata classificata dai colleghi neurologi dell’Ospedale __________ come conseguenza del trauma del 12.08.2019 con la diagnosi di Cervical vertigo, o in DD una forma di Visual vertigo, con un’iperreattività del nervo vago. La signora era occupata in qualità di assistente di cura – professione per la quale ha ricevuto regolare disdetta del contratto lavorativo a far termine il 30 settembre 2020. Attualmente viste le problematiche vestibolari – posturali, non è possibile prevedere un rientro lavorativo in nessuna mansione, in quanto le vertigini (associate a conati di vomito e nausee intense) che si manifestano in maniera repentina e disturbante, impediscono l’esecuzione di qualsiasi attività. In anamnesi: - Primo trauma al capo con impatto parietale sinistro contro una sbarra di ferro 21.11.2018 per il quale fu vista in PS e indagata con TC cerebrale – __________

– che non rilevava emorragie sub aracnoidee o fratture (nessuna altra documentazione in mio possesso) - Secondo trauma il giorno 12.08.2019 per frenare la caduta di un paziente parkinsoniano sono caduti entrambi – lei sotto e il paziente sopra … la signora ha nuovamente subito un trauma al rachide cervicale, alla spalla sinistra e all’osso sacro. Sintomatologia: importante reazione neurovegetativa con nausea, conati di vomito, esacerbata soprattutto quando eleva lo sguardo, con eruttazioni incontrollate / rigurgiti ed esacerbazione delle nausee e vertigini, che è inquadrabile nell’ambito di una sindrome oculo-vestibolare. Vista la sintomatologia controllata con l’assunzione di Stugeron 25 mg 1 compressa ogni 3 ore, prescritta dal dr. __________, ho aggiunto in data 07.01.2020 Clonazepam pcs da 5 mg – 2 compresse al giorno – con soddisfacente diminuzione del riflesso di vomito (riflesso che ora la signora riesce a controllare con maggiore efficacia). Il trattamento riabilitativo eseguito presso il mio studio si è inizialmente svolto con sedute di stimolazione propriocettiva rachide in toto ed esercizi di riabilitazione vestibolare e da dopo l’assunzione di Valium (prescritto in data 7.1.2020) sono iniziate anche sedute riabilitative volte al contenimento del danno secondario (modificazioni patologiche dei sistemi di compenso). Già sottoposta a perizia assicurativa infortuni (CO 1) 16.04.2020

-  consulenza psichiatrica dr. __________-neurologica dr. __________-medicina assicurativa dr. __________. Per poter abbracciare la problematica sintomatologica a 360° sono state previste delle sedute di psicoterapia, in quanto la paziente iniziava ad accusare sintomi depressivi, vedendosi confrontata con i frequenti nausee, eruttazioni e conati di vomito che le rendevano la vita molto difficile, così come le relazioni familiari e interpersonali, è stata presa in carico dalla collega psichiatra dr.ssa __________. La signora RI 1 è esasperata dalla situazione di deficit vestibolare, che dopo quasi un anno dagli eventi non è risolta e letteralmente ancora la fa sentire “…sulle montagne russe…”. È noto che talvolta le vestibulopatie sono di difficile risoluzione, ma pur essendo trattata con riabilitazione specifica (associata a terapia farmacologica) la risoluzione sintomatologica appare lontana. È stato richiesto un possibile ricovero presso la Clinica __________ per un periodo di riabilitazione stazionario, che l’assicurazione __________ ha rifiutato. Terapia farmacologica attualmente in atto: - Stugeron 25 mg x4 - Levobren 25 mg x4 - Valium 5 mg 1 - Zoloft 50 mg Vista la complessità del problema non mi pare corretto ricondurre la problematica solamente in un ambito psichiatrico, ma il sistema assicurativo non lascia intravvedere nessuna altra via… Dall’ultima visita effettuata presso il servizio di Neurologia dell’Ospedale __________ __________ la dr.ssa __________ ha previsto un periodo di ricovero per potere meglio valutare la sintomatologia ed eventualmente prevedere un ricovero stazionario riabilitativo.” (Doc. B) L’assicurata ha, inoltre, trasmesso, in allegato al ricorso: - scritto del 10 novembre 2020, con il quale __________, preso atto dello scritto del 4 novembre 2020 del dr. __________, ha considerato che “sulla base dei nuovi dati medici, il servizio medico fiduciario conferma la necessità di una riabilitazione su base stazionaria” presso la Clinica __________ (doc. C); - referto del 27 novembre 2020 della Clinica di Neurologia del __________, relativo al ricovero dal 25 novembre 2020 al 28 novembre 2020 in ORL-Neurologia, con diagnosi principale di “1. disturbo somatoforme con/su: clinica: vertigine malsistemizzata, astenia, eruttazioni” e, quali diagnosi secondarie, quelle di “2. persistente sintomatologia algica: sedi: spalla regione cervicale e emicarpo sinistro; lombare a sinistra con incostante irradiazione all’arto inferiore sinistro; probabile eziologia muscolare-osteoarticolare e componente funzionale associata; 3. Disturbo depressivo maggiore” e, come “procedere”, le indicazioni per una visita neurologica di controllo; un percorso riabilitativo psicosomatico presso Clinica __________ e una presa a carico psichiatrica con la dr.ssa __________ (doc. D); - referto del 20 novembre 2020 con il quale la dr.ssa __________ ha indicato che “il rilascio di certificati di inabilità lavorativa con cadenza mensile è dovuta dall’esigenza assicurativa. Non posso stilare a livello medico un’inabilità senza porre limiti temporali; tale inabilità viene attribuita dall’assicurazione invalidità” (doc. E). In corso di causa, l’assicurata ha trasmesso al TCA un ulteriore referto medico, datato 17 febbraio 2021, redatto dalla dr.ssa __________, caposervizio della Clinica di Neurologia del __________, del seguente tenore: " Si certifica che la sopramenzionata paziente presenta una problematica neurologica complessa, con in primo piano un dolore cronico con componente post-traumatica in conseguenza di un infortunio avvenuto nel 2019. È inabile al lavoro al 100%. Al momento è difficile stabilire la durata di tale inabilità (sono in corso accertamenti specifici).” (Doc. IX/1) 2.8.   Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l’amministrazione è parte solo dopo l’instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell’8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1.; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.30ss.). Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un’assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l’assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l’oggettività e l’imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell’apprezzamento. In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di provano entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti. Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell’anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell’esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss., consid. 1c e riferimenti). L’elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l’origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti). È, infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p. 35 consid. 4b). 2.9.   Chiamato ora a pronunciarsi, attentamente valutato l’insieme della documentazione medica a disposizione, questo Tribunale non può, con la necessaria tranquillità, confermare le conclusioni alle quali è giunto il dr. __________ (preso atto anche della valutazione del dr. __________ e del dr. __________) - poste alla base della decisione su opposizione impugnata - ma ritiene indispensabile che la complessa situazione medica dell’interessata sia oggetto di ulteriori approfondimenti, prima di potersi esprimere riguardo alla sospensione del diritto alle prestazioni. Al riguardo, il TCA condivide le critiche sollevate dall’assicurata in merito agli accertamenti medici messi in atto dall’amministrazione, la quale ha prematuramente posto termine alle prestazioni a partire dal 21 aprile 2020, senza, tuttavia, previamente disporre di una affidabile ed esaustiva valutazione medica delle molteplici patologie che continuano ad affliggere l’interessata (cfr. doc. I). In tale ambito, va rilevato che già con scritto del 15 maggio 2020 denominato “opposizione alle perizie mediche ricevute”, l’assicurata aveva criticato le perizie eseguite dai medici fiduciari dell’assicuratore LAINF, a suo modo di vedere incompetenti per validamente esprimersi riguardo all’insieme delle sue patologie, chiedendo espressamente di poter essere sottoposta ad una visita peritale “eseguita da un medico competente per problemi oto vestibolari, quindi un otorino con sub specialità in vestibologia” (cfr. doc. 87). Tale richiesta appare, a mente di questa Corte, del tutto legittima, alla luce dei disturbi di natura vegetativa/vestibolare attestati anche dalla dr.ssa __________ nel referto del 23 novembre 2020 allegato al ricorso (cfr. doc. B). Inoltre, non va dimenticato che anche lo stesso dr. __________, nel referto peritale del 27 marzo 2020 - redatto dopo avere avuto conoscenza del referto peritale del 19 febbraio 2020 del dr. __________ (la cui valutazione è stata allegata al suo apprezzamento) - ha rilevato come “la sintomatologia neurovegetativa sarà oggetto di approfondimento specialistico” (cfr. doc. 76 pag. 6). Dagli atti non emerge che l’Istituto assicuratore abbia disposto degli approfondimenti specialistici in ambito ORL, interpellando un proprio specialista in materia (diversamente da quanto avvenuto dal profilo neurologico e psichiatrico). Dalla documentazione agli atti risulta unicamente che l’assicurata è stata esaminata dal dr. __________, specialista in otorinolaringoiatria e responsabile Audio-Vestibologia presso il __________, in occasione della visita specialistica del 27 settembre 2019. La sua valutazione, tuttavia, non può essere considerata affidabile, essendo stata fortemente limitata nella sua esecuzione, per stessa ammissione dello specialista, dalla forte sintomatologia presentata dall’interessata. Per tali ragioni, il dr. __________, nel referto del 1° ottobre 2019, ha evidenziato come si sia in presenza di un “quadro clinico/sintomatologico molto caotico e confuso, condizioni che non permettono di eseguire al meglio una valutazione obiettiva” (doc. 33). L’amministrazione ha, per contro, ritenuto necessario investigare gli aspetti psichici, incaricando il dr. __________ di eseguire una valutazione specialistica (cfr. doc. 77). Da notare, comunque, in tale frangente, che quanto attestato nel referto del 14 aprile 2020 dal dr. __________

– ossia che “non è presente un quadro psicologico deponente per un disturbo affettivo di entità media o grave o altre comorbidità psichiatriche di rilevanza clinica”, aggiungendo che l’assicurata “non è in cura psichiatrica” e indicando, dal profilo diagnostico, di essere molto probabilmente in presenza di una sindrome da conversione (F44.7) e, a livello diagnostico differenziale con “F68.0: elaborazione di sintomi fisici e conversivi per ragioni psicologiche e, sempre a livello diagnostico differenziale con una possibile (ma non probabile) presenza di una sindrome somatoforme da dolore persistente (F45.4) (cfr. doc. 77) – sembrerebbe essere rimesso in discussione dalla presa a carico specialistica da parte della dr.ssa __________ e dalle diagnosi di “sindrome somatoforme” e “disturbo depressivo maggiore” refertate in data 27 novembre 2020 dagli specialisti della Clinica di Neurologia del __________ (cfr. doc. D). Tutti gli elementi messi in rilievo qui sopra portano a concludere che lo stato di salute dell’interessata necessiti di essere ulteriormente approfondito. Al riguardo, particolare rilievo assume, a mente del TCA, anche la circostanza - riferita dall’assicurata in sede ricorsuale e che trova conferma nella documentazione agli atti (cfr. doc. XIII/1) -che il Servizio medico regionale dell’Ufficio AI, esaminata la documentazione medica, abbia reputato indispensabile predisporre ulteriori approfondimenti peritali multidisciplinari “ completi” in materia internistica-psichiatrica-reumatologica-neurologica, proprio per stabilire in maniera esaustiva le diagnosi che affliggono l’interessata e le relative ripercussioni, così da chiarire il suo diritto a prestazioni (cfr. doc. XIII/1). Altrettanto eloquente il riferito “prossimo” ricovero stazionario presso la Clinica __________, autorizzato dall’assicuratore __________ con scritto del 10 novembre 2020 (doc. C). Tale ricovero, come specificato nell’annuncio di ricovero dell’8 ottobre 2020 sottoscritto dal dr. __________, mira a: " La paziente è nota da anni per le patologie soprariportate la cui ripercussione sulla quotidianità è ancora imponente nonostante i molteplici interventi terapeutici impostati (anche con parziale beneficio) ed il trattamento riabilitativo ambulatoriale. Considerato questo, riteniamo che un approccio stazionario multidisciplinare in una clinica specializzata nel trattamento riabilitativo combinato neurologico-visivo-vestibolare, muscolo-scheletrico e psicosomatico possa permettere di: - inquadrare meglio il contesto sindromico; - attualizzare l’intensità della sintomatologia e determinarne la prevalenza rispetto ai diversi sistemi coinvolti; - determinare quale sia il target di trattamento; - valutare la ripercussione psicologica della sintomatologia e scindere la componente funzionale da quella organica; - impostare quindi il giusto percorso riabilitativo multidisciplinare misurato sugli obiettivi perseguibili in degenza; - costruire la corretta rete di supporto e trattamento ambulatoriale, qualora indispensabile.” (Doc. 97) Pertanto, posto che lo stato di salute dell’interessata necessita di essere ulteriormente approfondito (sia tramite la perizia pluridisciplinare disposta dall’Ufficio AI, sia attraverso un ricovero stazionario presso la Clinica __________), questo Tribunale non può, con sufficiente tranquillità, escludere che dalle risultanze di questi accertamenti multidisciplinari aggiuntivi possano emergere elementi di valutazione tali da incidere sul diritto alle prestazioni dell’assicurata. Sulla scorta di tali considerazioni, per il TCA sono dunque dati i presupposti per rinviare gli atti all’Istituto assicuratore convenuto affinché, una volta acquisito il rapporto peritale in ambito pluridisciplinare elaborato per conto dell’Ufficio AI, unitamente al rapporto inerente al ricovero presso la Clinica __________, ne sottoponga le risultanze al proprio servizio medico fiduciario, il quale dovrà allora determinare se dalle medesime emergano elementi tali da incidere sul diritto alle prestazioni dell’assicurata. Tale soluzione appare tanto più imprescindibile, posto che lo stesso Istituto assicuratore, in sede di risposta di causa, si è dichiarato pronto ad esperire tutti gli accertamenti ritenuti opportuni e necessari dal TCA qualora questo Tribunale avesse ritenuto

– come effettivamente è il caso – “non sufficienti le perizie fatte allestire da CO 1” (cfr. doc. III). Per questi motivi dichiara e pronuncia

1.   Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi. §    La decisione su opposizione impugnata è annullata. §§ Gli atti sono rinviati a CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2.   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente                                                          Il segretario di Camera Daniele Cattaneo                                                 Gianluca Menghetti