Erwägungen (1 Absätze)
E. 4 LPGA così definisce l'infortunio:
"È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte."
Questa definizione riprende, nella sostanza, quella che era prevista all'art. 9 cpv. 1 vOAINF, disposizione abrogata dall'ordinanza sull'assicurazione contro gli infortuni dell'11 settembre 2002 (RU 2002 3914), in vigore dal 1° gennaio 2003, di modo che la relativa giurisprudenza continua ad essere applicabile.
Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:
"- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore"
(cfr. Ghèlew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 44-51)
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
2.4. Conformemente alla giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi costitutivi d'infortunio. Se egli non soddisfa questa esigenza, fornendo delle indicazioni incomplete, imprecise oppure contraddittorie circa lo svolgimento dellevento, che non consentono di rendere verosimile lesistenza di un infortunio, lassicurazione non é tenuta a prendere a carico il caso (cfr. DTF 116 V 136 consid. 4b e i riferimenti ivi menzionati). Gli stessi principi sono applicabili alla prova dell'esistenza di una lesione parificata ad infortunio (DTF 114 V 306 consid. 5b; 116 V 141 consid. 4b).
Per un caso concreto in cui il TCA ha applicato tali principi, si veda la STCA 35.2014.64 del 6 agosto 2015, confermata dal TF con la pronunzia 8C_666/2015 del 17 maggio 2016 (sul tema, si veda pure la STF 8C_832/2017 del 13 febbraio 2018).
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di unnesso di causalità naturalefra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. DTF 134 V 109 consid. 9.5.; RDAT II-2001 N. 91
p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 U 133/02; STFA U 162/02 del 29 gennaio 2001; DTF 121 V 6; STFA H 407/99 del 28 novembre 2000; STFA C 116/00 del 22 agosto 2000; STFA C 341/98 del 23 dicembre 1999 consid. 3, pag., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,inBasler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (cfr. DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid. 3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno2012 consid. 2; RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,inBollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di unnesso di causalità adeguatatra levento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
2.6. Nella concreta evenienza, con lannuncio dinfortunio del 1° settembre 2015, lassicurato, nella sua qualità di gerente del Bar __________ di __________, ha informato lCO 1 che, in data 6 giugno 2015 verso le ore 10°°, era caduto dalle scale della cantina battendo la schiena, che aveva curato i forti dolori scatenatisi assumendo degli analgesici e che nel frattempo si era deciso a sottoporsi a un controllo approfondito (doc. 1).
Dal certificato medico iniziale, stilato dal dott. __________, spec. FMH in medicina interna generale, si apprende che la prima consultazione ha avuto luogo il 23 giugno 2015 e che, in quelloccasione, era stata refertata una ridotta mobilità della colonna lombare a causa dei dolori, come pure una contrattura dolente della muscolatura paravertebrale. Le cure istituite erano consistite in un trattamento antalgico sistemico e locale, nonché in una consultazione neurochirurgica (doc. 5).
Agli atti figurano le cartelle cliniche stilate dal dott. __________ a margine delle consultazioni del 23 e 30 giugno e dell8 luglio 2015.
Per quanto qui dinteresse, nel referto del 23 giugno 2015 il curante ha riferito di essere stato consultato in quanto già da un po' di tempo, specialmente nelle ultime settimane, accusa dolori lombari, intorpidimento e disestesia, nonché ipoestesie lungo larto inferiore a sinistra con occasionale cedimento della gamba.. Egli ha quindi disposto lesecuzione di un esame TAC della colonna lombare e di una consultazione neurochirurgica a cura del dott. __________ (doc. 35).
Dal rapporto relativo alla consultazione del 30 giugno 2015 si apprende che, in quelloccasione, era stato discusso lesito della TAC eseguita nel frattempo, esame che aveva evidenziato una sospetta rottura delle ultime viti dellartrodesi. Il dott. __________ ha perciò confermato lindicazione a sottoporre il paziente al dott. __________ (doc. 36).
Nel referto dell8 luglio 2015 il medico curante ha dichiarato di avere nel frattempo discusso il caso con il dott. __________, il quale avrebbe visitato lassicurato due giorni più tardi. Alla fine del rapporto il dott. __________ ha indicato quanto segue:
In quanto si è medicato autonomamente per alcuni giorni con AINS con modesto beneficio, non ha ricorso ad una consultazione medica in quanto pensava che il trauma subito fosse banale, pur lamentando in continuazione dei dolori lombari, non collegando i sintomi ad una possibile rottura del materiale di osteosintesi.
Da discutere con il neurochirurgo (Dr. __________) se si tratta di caso di infortunio!!!(doc. 37)
Allegati al certificato iniziale del curante vi sono i rapporti allestiti dal dott. __________, specialista in neurochirurgia e in chirurgia vertebrale.
Da quello datato 10 luglio 2015 si evince, dal profilo anamnestico, che nel 2011 lassicurato era stato sottoposto ad interventi di osteosintesi L3-L5 per grave discopatia L4-L5 resistente a trattamento conservativo con infiltrazioni, fisioterapia e farmaci analgesici. Beneficio per 2 anni da dopo lintervento poi ripresa della sintomatologia con lombalgia e da inizio 2015 inoltre comparsa di dolore ed alterazione della sensibilità a carico dellarto inferiore sinistro.. Il dott. __________ ha quindi formulato la diagnosi di lombalgia e sciatalgia sinistra in stato dopo osteosintesi lombare con rottura viti peduncolari in L5 bilateralmente (alla TAC lombosacrale) e proposto segnatamente un approfondimento diagnostico mediante RMN lombosacrale e rx statica e dinamica.
Con referto del 30 luglio 2015, il neurochirurgo in questione ha riferito in particolare che lesame di risonanza magnetica aveva evidenziato una modesta compressione radicolare di L5 a sinistra e una discopatia a livello di L3-L4 e L4-L5 mentre la rx dinamica aveva mostrato una completa mobilità del segmento L4-L5.
Infine, dal suo rapporto del 3 settembre 2015 risulta in particolare quanto segue:
In data 19 ottobre 2015, ha avuto luogo laudizione dellassicurato da parte di una funzionaria dellCO 1. Questo segnatamente il tenore del relativo verbale:
Fattispecie/Dinamica:
Infortunio professionale.
Si stava recando in cantina per portare delle scatole/cartoni contenenti sei bottiglie di vino (bottiglie piene), nello scendere i gradini delle scale che conducono alla cantina, ha creduto di essere arrivato sul pianerottolo e invece mancava ancora un gradino; ha così mancato il gradino e perso lequilibrio andando a cadere allindietro inizialmente picchiando la zona bassa della schiena e in seguito con la spalla sx con il muro.
Subito dopo laccaduto ha avvertito forti dolori alla schiena, essendo gestore nonostante i forti dolori non ha abbandonato il posto di lavoro ma è rimasto unicamente per fare presenza.
Credendo che si trattasse di una cosa di poca importanza, si è curato in modo autonomo per qualche giorno, assumendo antidolorifici e beneficiando di riposo (IL 100%).
In seguito a causa del persistere dei dolori e dato che ha iniziato ad accusare dolori anche alla gamba sx e fastidio, difficoltà nei movimenti e percepiva che non vi era più la sensibilità della stessa. Si è recato dal medico curante Dr. __________in data 23.06.2015, il quale ha disposto immediatamente per una TAC lombare eseguita presso la Clinica __________ e successiva visita specialistica presso il Dr. __________.
10.07.2015 è stato visto dallo specialista Dr. __________ il quale ha certificato linabilità lavorativa al 100%.
( ).
Precedenti assicuratori interessati, LAMal e IG, prestazioni percepite:
Linteressato dichiara di essere stato sempre in buona salute, ha subito un unico intervento alla schiena nel 2011 per il quale è stato inabile al lavoro per alcuni mesi (non ricorda con esattezza il periodo esatto). Lassicuratore malattia che aveva assunto il caso a suo tempo era la spettabile __________ (suo precedente assicuratore per la perdita di guadagno da malattia)−˃linteressato non è sicuro se era la __________ e/o la __________!?!−˃ controllerà e ci informerà in seguito del nominativo.
Cassa malati: __________ (ci comunicherà il numero dassicurato).
( ).
Informazioni in merito allimpiego dellinteressato:
Attività lavorativa: Gestore/proprietario
Ha 3 impiegate ma non al 100% in qualità di cameriere
Prima dellevento in questione si occupava prevalentemente di tutto, servizio bar, servizio ai tavoli, mettere a posto la cantina, sistemare il bar, comprare merce, buttare le bottiglie vuote. Per quanto attiene ai lavori amministrativi se ne occupa il contabile.(doc. 8)
Il 27 marzo 2016, linsorgente è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia e medicina generale. Il consulente medico dellCO 1 ha negato leziologia traumatica alla rottura delle viti peduncolari, esprimendo le considerazioni seguenti:
·occorre subire un trauma di notevole entità con immediata sintomatologia, invalidante e con necessità di immediato ricovero ospedaliero;
·si sarebbero manifestati ematomi nelle parti molli oltre che contusioni ossee elementi che la risonanza magnetica della colonna lombare del 23.7.2015 non mostra in alcun modo;
·la TAC del 23.6.2015 esclude qualsivoglia componente di natura post-traumatica;
·lo scritto del Dott. __________ risulta inequivocabile quando indica (scritto 10.7.2015) che, già da inizio 2015, il paziente soffriva di lombalgie associate successivamente a maggior dolore e alterazione della sensibilità allarto inferiore sinistro;
·la asserita caduta del 6.6.2015 non può aver causato alcunché di particolare;
·ulteriormente eloquente lo scritto del 3.9.2015 dove il Dott. __________ converte il caso in infortunio in quanto il paziente ha prodotto documentazione relativa a un infortunio lavorativo occorso il 6.6.2015 con caduta dalle scale. Questa è una presa di posizione che non può essere sostenuta.
( ).
Le indagini radio-strumentali non hanno evidenziato alcuna contusione ossea e/o ematomi delle parti molli reperti che sarebbero stati sicuramente presenti in caso di trauma di notevole entità tale, per altro, di causare la rottura delle viti a livello di L5. Vè inoltre da dire che i rilevamenti radiografici, oltre alla rottura delle viti, rivelano una altamente probabile pseudo-artrosi a livello L3-L4, più marcata L4-L5, con conseguente instabilità dellimpianto di spondilodesi.(doc. 21 il corsivo è del redattore)
Nel quadro della procedura di opposizione, la rappresentante dellassicurato ha prodotto ulteriore documentazione medica.
Con rapporto dell8 giugno 2016, il dott. __________ ha preso posizione in merito agli argomenti sviluppati dal dott. __________ per negare lesistenza di un nesso causale naturale:
1. Eventi traumatici
Un evento traumatico può generare un fallimento meccanico di un impianto di fissazione vertebrale.
In uno studio caso-controllo pubblicato nel 2014 si sottolinea come, nel pool di pazienti in esame, il 10% delle rotture delle viti peduncolari si sia manifestato in seguito a traumi. Non viene specificata lentità dellevento traumatico ma soltanto una qualche forma di trauma (some forme of trauma).
2. Ematomi delle parti ossee, contusioni ossee non rilevabili alla RMN del 23.07.2015 ed alla TC del 23.06.2015
Non ritengo che si possa affermare che solo in concomitante presenza di lesioni dei tessuti molli o di contusioni ossee sia ipotizzabile un fallimento meccanico post-traumatico di un impianto di fissazione vertebrale.
Le lesioni emorragiche dei tessuti molli (con questo ritengo siano da intendersi le strutture sottocutanee, muscolari superficiali e muscolari e legamentose paravertebrali profonde) sono eventi molto rari e soprattutto non per forza associate alle ben più frequenti contusioni ossee e/o a fratture vertebrali. Fa eccezione la rara sindrome di Morel-Lavallee, di cui sono effettivamente descritti pochi casi. Le prime sono per lo più espressione di traumi diretti, certamente di notevole entità, mentre una contusione/frattura vertebrale può originare certamente anche da un evento traumatico indiretto (per esempio un sovraccarico funzionale).
Ulteriori osservazioni
Lo stesso Dr. med. __________ ritiene che vi sia una instabilità a carico delle viti superiori a quelle rotte. Tale instabilità potrebbe rappresentare un ulteriore fallimento meccanico dellimpianto legato alla caduta.
Conclusioni
Sulla base della anamnesi e della documentazione clinico relativa allaccaduto, con riferimento alla letteratura scientifica riportata, non ritengo sia possibile affermare con certezza che la caduta del 06.06.2015 non abbia potuto cagionare la rottura delle viti peduncolari impiantate in L5 bilateralmente. (allegato al doc. 27 il corsivo è del redattore)
Nel suo rapporto, anchesso datato 8 giugno 2016, il dott. __________ ha espresso le seguenti considerazioni:
Il sig. RI 1, che conosco da anni, è un paziente con la soglia del dolore molto alta, da lì emerge anche il suo atteggiamento di non presentarsi immediatamente per le cure nellambito della sintomatologia lamentata.
Non condivido con il collega Dr. __________ losservazione che il traumatismo subito dal paziente doveva obbligatoriamente comportare un ricovero ospedaliero immediato. La dinamica del traumatismo, la soglia del dolore del paziente e la parte del corpo lesa, influiscono in maniera significativa sullintensità dei dolori.
Lassenza di ematomi o di contusioni ossee può essere pure spiegata dalla dinamica del traumatismo (non si trattava di un traumatismo diretto: mancato gradino con conseguente caduta) nonché del tempo trascorso dal trauma e dallesame eseguito (TAC lombare eseguita a distanza di 2 settimane e mezzo dallevento; RMN lombare eseguita a distanza di 7 settimane).
Daltra parte, è pur vero che il paziente ha avuto problemi lombari cronici, ragione per cui era stato sottoposto anche a un intervento alla schiena in zona lombare. Dopo questo intervento per diversi anni è rimasto pauci-oligosintomatico, senza bisogno di ricorrere né a trattamenti medici né allutilizzo di analgesici ed è attivo al 100% dal punto di vista lavorativo.
Il fatto che il paziente abbia avuto dolori lombari leggeri ma che non gli impedivano lattività lucrativa è comprensibile nel suo caso. Il fatto però che i dolori siano peggiorati sia dintensità che di tipologia dopo levento traumatico, penso non si possa mettere in dubbio.
Il caso era stato discusso anche con il neurochirurgo (Dr. __________) che, dopo aver visitato il paziente, chiedendogli esplicitamente se il traumatismo riferito dal paziente poteva spiegare sia la rottura delle viti peduncolari che lesacerbazione della sintomatologia algica, nonché il deficit sensitivo osservato, lo stesso mi ha confermato che vi era unaltapossibilità che il tipo di trauma subito da paziente scivolando per le scale e conseguente caduta poteva essere causa dellaccaduto. (allegato al doc. 27)
Rispondendo a una richiesta dinformazioni dellavv. RA 1, in data 16 febbraio 2017, il dott. __________ ha in particolare ribadito che , sulla base della anamnesi e della documentazione clinica relativa allaccaduto, con riferimento alla letteratura scientifica, non ritengo possibile affermare con certezza che linfortunio del 06.06.2015 non abbia potuto cagionare la rottura delle viti peduncolari impiantate in L5 bilateralmente; in ogni caso anche un trauma lombare su un impianto già rotto sarebbe responsabile di insorgenza o peggioramento di un dolore lombare preesistente. (doc. J; i rapporti prodottisubdoc. L e K non contengono informazioni utili ai fini del giudizio).
A cavallo dei mesi di giugno e luglio 2017, il ricorrente è stato oggetto di una perizia pluridisciplinare presso il __________ di __________, ordinata dallassicurazione per linvalidità. Il relativo rapporto, prodottosubdoc. C1, è irrilevante ai fini del giudizio, ritenuto che gli esperti non hanno approfondito il tema delleziologia dei disturbi interessanti il rachide lombare.
2.7. Dalla decisione su opposizione impugnata si evince che lamministrazione ha rifiutato lassunzione del caso,a titolo principale, in quanto lassicurato non avrebbe reso sufficientemente verosimile la circostanza di essere rimasto vittima di un infortunio ai sensi di legge e,in subordine, poiché il danno alla salute denunciato non costituirebbe una conseguenza naturale del sinistro annunciato (cfr. doc. 34, p. 8: Tutto ben ponderato, in base a quanto sopra, si deve negare allevento del 06.06.2015 la qualifica di infortunio ai sensi della legge in quanto non è provata con il necessario grado di probabilità preponderante la sussistenza degli elementi costitutivi. In più qualora si volesse ammettere un infortunio ai sensi di legge, è da negare lesistenza di un nesso causale naturale.).
Per quanto riguarda ilprimo aspetto, lCO 1 ha evidenziato in particolare che, sebbene lassicurato affermi di aver consultato il dott. __________ in ragione del persistere dei dolori apparsi a seguito della pretesa caduta dalle scale, né il referto del 23 giugno né quello del 30 giugno 2015 (allorquando curante e paziente hanno discusso le risultanze dellesame TAC eseguito nel frattempo) fanno accenno a un qualsiasi evento traumatico, che linsorgenza di un infortunio è stata evocata soltanto nel rapporto relativo alla consultazione dell8 luglio 2015, per di più in calce allultima pagina (e non sotto i dati anamnestici), che, contrariamente a quanto sostiene il curante, dal referto 10 luglio 2015 del dott. __________ non emerge affatto che questultimo sarebbe stato nel frattempo informato a proposito della pretesa caduta, questultima circostanza risultando soltanto dal rapporto del 3 settembre 2015.
Da parte sua, la patrocinatrice di RI 1 contesta innanzitutto che nella documentazione medica detta della prima ora non si faccia alcun accenno alla caduta dalle scale, e ciò con riferimento al rapporto 8 luglio 2015 del dott. __________ in cui si legge che alla conoscenza della rottura del materiale di osteosintesi lombare al controllo TAC lombare il paziente mi riferisce una caduta per le scale scendendo in cantina allinizio del mese di giugno scorso, . Daltro canto, ella rileva che non si può trarre alcuna conclusione dal referto 10 luglio 2015 del dott. __________, posto che, al momento in cui è stato redatto, questo specialista non era ancora a conoscenza degli esiti dellesame di RMN lombare (effettuato soltanto il 23 luglio 2015) (doc. I, p. 10 s.).
In sede di replica, lavv. RA 1 fa inoltre valere che non è possibile negare lesistenza di un infortunio per il solo fatto che lassicurato ha consultato il curante 17 giorni dopo levento, precisando in particolare che la rottura delle viti non era percettibile né ipotizzabile da una persona senza formazione specifica, difatti ci sono voluti svariati appuntamenti e soprattutto i vari appuntamenti con uno specialista (Dr. med. __________) per definire lorigine della problematica. Le cadute sono avvenimenti inaspettati e repentini ma purtroppo nel corso della vita prima o poi succedono praticamente a chiunque ed è oltremodo normale non allarmarsi e sperare che la situazione migliori da sé. Non siamo in presenza di una situazione in cui non vi è stata percezione del dolore alcuna, ma semplicemente il paziente, come molti altri nella medesima situazione, ha deciso in un primo tempo di auto-medicarsi. Notisi che il signor RI 1 ha sempre mantenuto le dichiarazioni in relazione al sopraggiungimento di un dolore repentino, placato con auto-medicazione .
Chiamata ora a pronunciarsi nella concreta evenienza, questa Corte condivide la conclusione a cui è pervenuta lCO 1.
In effetti, così come verrà qui di seguito dimostrato, dalla documentazione agli atti emergono zone dombra che non consentono di ritenere dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che il 6 giugno 2015 lassicurato sia effettivamente rimasto vittima di un infortunio ai sensi di legge.
Innanzitutto, il ricorrente ha dichiarato che a seguito della pretesa caduta dalle scale, ha immediatamente lamentato dolori alla schiena, in un primo tempo oggetto di auto-medicazione. Proprio in ragione della persistenza dei dolori e della successiva insorgenza di sintomi neurologici, il 23 giugno 2015 lassicurato si è quindi deciso a consultare il proprio medico curante (cfr. doc. 8 e allegato al doc. 27).
In questa situazione, a destare perplessità non è tanto il ritardo con il quale RI 1 si è recato da un sanitario - questa Corte ha in effetti già avuto modo di constatare in altre fattispecie che vi sono persone che si recano da un medico soltanto quando i disturbi diventano insopportabili -, ma piuttosto il fatto che dai referti del dott. __________ relativi alle consultazioni del 23 e 30 giugno 2015, non risulta il benché minimo accenno a un qualsiasi evento infortunistico (cfr. doc. 35 e 36). La perplessità deriva dal fatto che se una persona consulta il proprio medico perché continua a lamentare disturbi insorti in coincidenza con un infortunio, occorre ragionevolmente attendersi che ella lo informi al riguardo già in occasione della prima visita.
Daltro canto, dal rapporto del dott. __________ relativo al consulto del 30 giugno 2015 si evince che é a quel momento che egli aveva discusso con il paziente le risultanze dellesame TAC effettuato nel frattempo (doc. 36, p. 1: Inoltreviene per la comunicazione dei risultati della TACdella colonna lombare in quanto accusa occasionali crampi e dolori alle gambe, il corsivo è del redattore). Ora, a fronte della diagnosi di rottura delle viti peduncolari in L5, anche se soltanto sospettata (nel referto radiologico del 24 giugno 2015, indirizzato al curante, si parla comunque di rotturadi entrambe le viti posizionate ad L5 e non di sospetta rottura cfr. allegato al doc. 20), è francamente difficile credere che, qualora fosse effettivamente intervenuta una caduta, largomento non sarebbe stato affrontato (al più tardi) in quelloccasione.
Sempre in questo contesto, il TCA non può seguire il medico curante allorquando, nel suo rapporto dell8 giugno 2016, dichiara che lassicurato gli avrebbe riferito della caduta di giugno 2015, alla comunicazione del referto della TAC (doc. 28, p. 1). Come già indicato in precedenza, gli esiti dellaccertamento radiologico sono stati discussi a margine della consultazione del 30 giugno 2015 ma dal relativo referto non emerge alcunché a proposito della pretesa caduta (doc. 36). In questo senso, sono pure condivisibili le perplessità manifestate dallamministrazione in merito al contenuto del rapporto del dott. __________ afferente alla visita dell8 luglio 2015, specificatamente laddove si legge che alla conoscenza della rottura del materiale di osteosintesi lombare al controllo TAC lombare il paziente mi riferisce una caduta per le scale (doc. 37, p. 2), e ciò nella misura in cui linsorgente era stato messo al corrente della rottura delle viti già in occasione della visita del 30 giugno 2015 (doc. 36, p. 1).
Bisogna inoltre sottolineare che, a margine della prima consultazione, riportando i dati anamnestici riferitigli dallassicurato, il dott. __________ ha rilevato che il dolore a livello lombare e le turbe neurologiche interessanti larto inferiore sinistro, erano apparsi già ainizio 2015(cfr. allegato al doc. 5).
Alla luce di tale circostanza e del fatto che nei suoi referti del 10 e 30 luglio 2015, non vi è alcun riferimento al preteso evento traumatico (cfr. allegati al doc. 5), questo Tribunale non può che concludere che lo specialista in questione è stato verosimilmente informato della presunta caduta dalle scale soltanto più tardi (nel rapporto datato3 settembre 2015, egli afferma di aver convertito il caso in infortunio, dato che il paziente gli aveva consegnato documentazione relativa a un infortunio [caduta dalle scale] cfr. allegato al doc. 5).
Daltro canto, se fosse vero quanto dichiarato dal dott. __________, ovvero che in occasione della consultazione dell8 luglio 2015, lassicurato gli comunicò di essere caduto dalle scale, è illogico che, solo due giorni dopo, lo stesso assicurato non abbia informato di tale circostanza anche il dott. __________, tanto più che, secondo quanto indicato dal curante, il consulto presso lo specialista doveva servire a chiarire se si era in presenza di un caso di infortunio !!! (doc. 37, p. 2 in fine).
Vi è poi da considerare che nemmeno la natura del danno alla salute presentato dallassicurato può assurgere a indizio a favore dellesistenza a monte di un evento infortunistico. In effetti, secondo quanto riportato dallo stesso specialista curante, dallo studio da lui consultato è risultato che soltanto il 10% delle rotture delle viti peduncolari era imputabile a una causa traumatica (cfr. allegato al doc. 27).
Daltra parte, a margine della visita di controllo del 27 marzo 2016, il fiduciario dellCO 1 ha rilevato che le indagini radiografiche compiute nel frattempo avevano mostrato lassenza di contusioni ossee e di ematomi delle parti molli e la presenza di una una altamente probabile pseudo-artrosi a livello L3-L4, più marcata L4-L5, con conseguente instabilità dellimpianto di spondilodesi. (doc. 21). Ora, sempre secondo il dott. __________, le cause di fallimento sono principalmente legate allapseudoartrosi(non unione delle vertebre sottoposte al trattamento), agli eventi traumatici, alle caratteristiche meccaniche intrinseche dei mezzi di sintesi. (cfr. allegato al doc. 27 il corsivo è del redattore).
Oltre a ciò, il TCA segnala che, in sede di risposta, lamministrazione ha sostenuto che sembrerebbe che il ricorrente non sia assicurato per perdita di guadagno da malattia. (doc. V, p. 5).
Con la replica, la patrocinatrice dellassicurato ha rilevato che lassicurazione malattia del signor RI 1 risulta dallincarto AI che CO 1 ha richiamato ai suoi atti (doc. IX, p. 2 s. e p. 11).
In corso di causa, questa Corte ha quindi chiesto allavv. RA 1 di comunicare il nominativo dellistituto che assicurava linsorgente contro la perdita di guadagno causata da malattia nel giugno 2015 e a produrre la relativa polizza (doc. XVII).
La risposta della rappresentante è stata la seguente:
In considerazione di tutto quanto è stato esposto, questa Corte ritiene che, nella concreta evenienza, lintervento di un infortunio non sia stato dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, di modo che, in ossequio alla giurisprudenza citata al considerando 2.4., listituto assicuratore resistente era legittimato a rifiutare un relativo diritto alle prestazioni.
In tali condizioni, il TCA può esimersi dallapprofondire quanto lCO 1 ha sostenuto in via sussidiaria, ossia che, anche nellipotesi in cui si volesse ammettere linsorgenza di un infortunio secondo le circostanze dichiarate dallassicurato, il danno alla salute riscontrato a livello lombare non potrebbe comunque essere imputato a quellevento.
Dispositiv
- dichiara e pronuncia Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente Il segretario di Camera Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Raccomandata
Incarto n.35.2019.62
mm
Lugano
9 marzo 2020
In nomedella Repubblica e CantoneTicino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 20 maggio 2019 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 5 aprile 2019 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,in fatto
1.1. Il 1° settembre 2015, lOsteria __________ di __________ ha informato lCO 1 che, in data 6 giugno 2015, il proprio gerente, RI 1, era caduto dalle scale mentre trasportava della merce in cantina battendo a terra la regione lombare della schiena (doc. 1).
Con rapporto del 26 settembre 2015, il medico curante dellassicurato ha diagnosticato un traumatismo contusivo alla colonna lombare con rottura delle viti del materiale di artrodesi a livello di L5 (doc. 5).
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 6 maggio 2016, lamministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni a proposito dellevento del giugno 2015, ritenuto che questultimo non costituirebbe la causa dei disturbi interessanti il rachide (doc. 22).
A seguito dellopposizione interposta dallavv. RA 1 per conto dellassicurato (cfr. doc. 27), in data 5 aprile 2019, lassicuratore ha confermato la sua prima decisione. In particolare, esso ha sostenuto che non sarebbe dimostrato, con il grado della probabilità preponderante, che levento infortunistico annunciato sarebbe effettivamente accaduto (doc. 34).
1.3. Con tempestivo ricorso del 20 maggio 2019, RI 1, sempre rappresentato dallavv. RA 1, ha chiesto,a titolo preliminare, un esperimento di conciliazione e la disposizione di una perizia giudiziaria pluridisciplinare,in via principalela condanna dellCO 1 a versargli indennità giornaliere del 100% dal 9 giugno 2015 al 31 ottobre 2016 e del 50% dal 1° novembre 2016 al 26 settembre 2017, come pure una rendita dinvalidità del 31% a contare dal 27 settembre 2017 ein via subordinatail rinvio degli atti allistituto assicuratore per complemento istruttorio e nuova decisione sul diritto alle prestazioni.
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali, la patrocinatrice dellinsorgente contesta innanzitutto laffermazione dellamministrazione secondo la quale levento del 6 giugno 2015 non sarebbe in realtà accaduto, e ciò poiché agli atti vi è ( ) il rapporto medico del 08.07.2015 del Dr. med. __________, medico curante che ha inviato il ricorrente presso lo specialista Dr. med. __________. Da tale rapporto risulta che: ( ). Parimenti il Dr. med. __________ nel rapporto del 10.07.2015 stabiliva la necessità di ulteriori approfondimenti diagnostici con RMN lombosacrale e RX colonna lombosacrale statica e dinamica (cfr. doc. E, ultimo paragrafo). Da tale rapporto dunque, essendovi previste ulteriori necessità diagnostiche, non pon mente di dedurre alcunché, essendo che di tuttevidenza esso non è stato redatto sulla base degli accertamenti necessari, visto che gli stessi vengono con lo stesso rapporto ordinati, così come non è e non può essere completo e definitivo. Pertanto le dichiarazioni della prima ora secondo la giurisprudenza sono semmai appunto quelle che emergono dal rapporto medico del 08.07.2015 del Dr. med. __________, ove la caduta è stata debitamente riferita. (doc. I, p. 10 s.).
Daltro canto, in merito alla pretesa assenza di un nesso di causalità tra il danno alla salute (rottura delle viti peduncolari con relativa sintomatologia algica) e il sinistro del giugno 2015, la rappresentante dellassicurato contesta che al rapporto del dott. __________, servito da fondamento per lemanazione della decisione impugnata, possa essere attribuito pieno valore probatorio, e ciò soprattutto alla luce di quanto è stato attestato al riguardo dal dott. __________, specialista proprio nella materia che qui interessa (doc. I, p. 11-25).
1.4. LCO 1, in risposta, ha postulato che limpugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.5. In replica, la patrocinatrice del ricorrente si è in sostanza riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. IX).
Lassicuratore si è espresso al riguardo in data 13 settembre 2019 (doc. XIII).
In data 27 settembre 2019, lavv. RA 1 ha ancora formulato alcune considerazioni inerenti loggetto litigioso e ha rinunciato allesperimento di conciliazione chiesto con il ricorso (cfr. doc. XV).
1.6. Il 7 febbraio 2020, questa Corte ha chiesto allavv. RA 1 di comunicare il nominativo dellistituto che assicurava lassicurato contro la perdita di guadagno causata da malattia nel giugno 2015 e di produrre la relativa polizza (doc. XVII).
La sua risposta è pervenuta in data 20 febbraio 2020 (doc. XVIII).
in diritto
2.1. Loggetto litigioso è circoscritto alla questione di sapere se lCO 1 era legittimata a negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione allevento annunciatole dallassicurato nel corso del mese di settembre 2015, oppure no.
2.2. Secondo lart. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso dinfortuni professionali, dinfortuni non professionali e di malattie professionali.
2.3. L'art. 4 LPGA così definisce l'infortunio:
"È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte."
Questa definizione riprende, nella sostanza, quella che era prevista all'art. 9 cpv. 1 vOAINF, disposizione abrogata dall'ordinanza sull'assicurazione contro gli infortuni dell'11 settembre 2002 (RU 2002 3914), in vigore dal 1° gennaio 2003, di modo che la relativa giurisprudenza continua ad essere applicabile.
Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:
"- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore"
(cfr. Ghèlew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 44-51)
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
2.4. Conformemente alla giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi costitutivi d'infortunio. Se egli non soddisfa questa esigenza, fornendo delle indicazioni incomplete, imprecise oppure contraddittorie circa lo svolgimento dellevento, che non consentono di rendere verosimile lesistenza di un infortunio, lassicurazione non é tenuta a prendere a carico il caso (cfr. DTF 116 V 136 consid. 4b e i riferimenti ivi menzionati). Gli stessi principi sono applicabili alla prova dell'esistenza di una lesione parificata ad infortunio (DTF 114 V 306 consid. 5b; 116 V 141 consid. 4b).
Per un caso concreto in cui il TCA ha applicato tali principi, si veda la STCA 35.2014.64 del 6 agosto 2015, confermata dal TF con la pronunzia 8C_666/2015 del 17 maggio 2016 (sul tema, si veda pure la STF 8C_832/2017 del 13 febbraio 2018).
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di unnesso di causalità naturalefra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. DTF 134 V 109 consid. 9.5.; RDAT II-2001 N. 91
p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 U 133/02; STFA U 162/02 del 29 gennaio 2001; DTF 121 V 6; STFA H 407/99 del 28 novembre 2000; STFA C 116/00 del 22 agosto 2000; STFA C 341/98 del 23 dicembre 1999 consid. 3, pag., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,inBasler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (cfr. DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid. 3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno2012 consid. 2; RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,inBollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di unnesso di causalità adeguatatra levento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
2.6. Nella concreta evenienza, con lannuncio dinfortunio del 1° settembre 2015, lassicurato, nella sua qualità di gerente del Bar __________ di __________, ha informato lCO 1 che, in data 6 giugno 2015 verso le ore 10°°, era caduto dalle scale della cantina battendo la schiena, che aveva curato i forti dolori scatenatisi assumendo degli analgesici e che nel frattempo si era deciso a sottoporsi a un controllo approfondito (doc. 1).
Dal certificato medico iniziale, stilato dal dott. __________, spec. FMH in medicina interna generale, si apprende che la prima consultazione ha avuto luogo il 23 giugno 2015 e che, in quelloccasione, era stata refertata una ridotta mobilità della colonna lombare a causa dei dolori, come pure una contrattura dolente della muscolatura paravertebrale. Le cure istituite erano consistite in un trattamento antalgico sistemico e locale, nonché in una consultazione neurochirurgica (doc. 5).
Agli atti figurano le cartelle cliniche stilate dal dott. __________ a margine delle consultazioni del 23 e 30 giugno e dell8 luglio 2015.
Per quanto qui dinteresse, nel referto del 23 giugno 2015 il curante ha riferito di essere stato consultato in quanto già da un po' di tempo, specialmente nelle ultime settimane, accusa dolori lombari, intorpidimento e disestesia, nonché ipoestesie lungo larto inferiore a sinistra con occasionale cedimento della gamba.. Egli ha quindi disposto lesecuzione di un esame TAC della colonna lombare e di una consultazione neurochirurgica a cura del dott. __________ (doc. 35).
Dal rapporto relativo alla consultazione del 30 giugno 2015 si apprende che, in quelloccasione, era stato discusso lesito della TAC eseguita nel frattempo, esame che aveva evidenziato una sospetta rottura delle ultime viti dellartrodesi. Il dott. __________ ha perciò confermato lindicazione a sottoporre il paziente al dott. __________ (doc. 36).
Nel referto dell8 luglio 2015 il medico curante ha dichiarato di avere nel frattempo discusso il caso con il dott. __________, il quale avrebbe visitato lassicurato due giorni più tardi. Alla fine del rapporto il dott. __________ ha indicato quanto segue:
In quanto si è medicato autonomamente per alcuni giorni con AINS con modesto beneficio, non ha ricorso ad una consultazione medica in quanto pensava che il trauma subito fosse banale, pur lamentando in continuazione dei dolori lombari, non collegando i sintomi ad una possibile rottura del materiale di osteosintesi.
Da discutere con il neurochirurgo (Dr. __________) se si tratta di caso di infortunio!!!(doc. 37)
Allegati al certificato iniziale del curante vi sono i rapporti allestiti dal dott. __________, specialista in neurochirurgia e in chirurgia vertebrale.
Da quello datato 10 luglio 2015 si evince, dal profilo anamnestico, che nel 2011 lassicurato era stato sottoposto ad interventi di osteosintesi L3-L5 per grave discopatia L4-L5 resistente a trattamento conservativo con infiltrazioni, fisioterapia e farmaci analgesici. Beneficio per 2 anni da dopo lintervento poi ripresa della sintomatologia con lombalgia e da inizio 2015 inoltre comparsa di dolore ed alterazione della sensibilità a carico dellarto inferiore sinistro.. Il dott. __________ ha quindi formulato la diagnosi di lombalgia e sciatalgia sinistra in stato dopo osteosintesi lombare con rottura viti peduncolari in L5 bilateralmente (alla TAC lombosacrale) e proposto segnatamente un approfondimento diagnostico mediante RMN lombosacrale e rx statica e dinamica.
Con referto del 30 luglio 2015, il neurochirurgo in questione ha riferito in particolare che lesame di risonanza magnetica aveva evidenziato una modesta compressione radicolare di L5 a sinistra e una discopatia a livello di L3-L4 e L4-L5 mentre la rx dinamica aveva mostrato una completa mobilità del segmento L4-L5.
Infine, dal suo rapporto del 3 settembre 2015 risulta in particolare quanto segue:
In data 19 ottobre 2015, ha avuto luogo laudizione dellassicurato da parte di una funzionaria dellCO 1. Questo segnatamente il tenore del relativo verbale:
Fattispecie/Dinamica:
Infortunio professionale.
Si stava recando in cantina per portare delle scatole/cartoni contenenti sei bottiglie di vino (bottiglie piene), nello scendere i gradini delle scale che conducono alla cantina, ha creduto di essere arrivato sul pianerottolo e invece mancava ancora un gradino; ha così mancato il gradino e perso lequilibrio andando a cadere allindietro inizialmente picchiando la zona bassa della schiena e in seguito con la spalla sx con il muro.
Subito dopo laccaduto ha avvertito forti dolori alla schiena, essendo gestore nonostante i forti dolori non ha abbandonato il posto di lavoro ma è rimasto unicamente per fare presenza.
Credendo che si trattasse di una cosa di poca importanza, si è curato in modo autonomo per qualche giorno, assumendo antidolorifici e beneficiando di riposo (IL 100%).
In seguito a causa del persistere dei dolori e dato che ha iniziato ad accusare dolori anche alla gamba sx e fastidio, difficoltà nei movimenti e percepiva che non vi era più la sensibilità della stessa. Si è recato dal medico curante Dr. __________in data 23.06.2015, il quale ha disposto immediatamente per una TAC lombare eseguita presso la Clinica __________ e successiva visita specialistica presso il Dr. __________.
10.07.2015 è stato visto dallo specialista Dr. __________ il quale ha certificato linabilità lavorativa al 100%.
( ).
Precedenti assicuratori interessati, LAMal e IG, prestazioni percepite:
Linteressato dichiara di essere stato sempre in buona salute, ha subito un unico intervento alla schiena nel 2011 per il quale è stato inabile al lavoro per alcuni mesi (non ricorda con esattezza il periodo esatto). Lassicuratore malattia che aveva assunto il caso a suo tempo era la spettabile __________ (suo precedente assicuratore per la perdita di guadagno da malattia)−˃linteressato non è sicuro se era la __________ e/o la __________!?!−˃ controllerà e ci informerà in seguito del nominativo.
Cassa malati: __________ (ci comunicherà il numero dassicurato).
( ).
Informazioni in merito allimpiego dellinteressato:
Attività lavorativa: Gestore/proprietario
Ha 3 impiegate ma non al 100% in qualità di cameriere
Prima dellevento in questione si occupava prevalentemente di tutto, servizio bar, servizio ai tavoli, mettere a posto la cantina, sistemare il bar, comprare merce, buttare le bottiglie vuote. Per quanto attiene ai lavori amministrativi se ne occupa il contabile.(doc. 8)
Il 27 marzo 2016, linsorgente è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia e medicina generale. Il consulente medico dellCO 1 ha negato leziologia traumatica alla rottura delle viti peduncolari, esprimendo le considerazioni seguenti:
·occorre subire un trauma di notevole entità con immediata sintomatologia, invalidante e con necessità di immediato ricovero ospedaliero;
·si sarebbero manifestati ematomi nelle parti molli oltre che contusioni ossee elementi che la risonanza magnetica della colonna lombare del 23.7.2015 non mostra in alcun modo;
·la TAC del 23.6.2015 esclude qualsivoglia componente di natura post-traumatica;
·lo scritto del Dott. __________ risulta inequivocabile quando indica (scritto 10.7.2015) che, già da inizio 2015, il paziente soffriva di lombalgie associate successivamente a maggior dolore e alterazione della sensibilità allarto inferiore sinistro;
·la asserita caduta del 6.6.2015 non può aver causato alcunché di particolare;
·ulteriormente eloquente lo scritto del 3.9.2015 dove il Dott. __________ converte il caso in infortunio in quanto il paziente ha prodotto documentazione relativa a un infortunio lavorativo occorso il 6.6.2015 con caduta dalle scale. Questa è una presa di posizione che non può essere sostenuta.
( ).
Le indagini radio-strumentali non hanno evidenziato alcuna contusione ossea e/o ematomi delle parti molli reperti che sarebbero stati sicuramente presenti in caso di trauma di notevole entità tale, per altro, di causare la rottura delle viti a livello di L5. Vè inoltre da dire che i rilevamenti radiografici, oltre alla rottura delle viti, rivelano una altamente probabile pseudo-artrosi a livello L3-L4, più marcata L4-L5, con conseguente instabilità dellimpianto di spondilodesi.(doc. 21 il corsivo è del redattore)
Nel quadro della procedura di opposizione, la rappresentante dellassicurato ha prodotto ulteriore documentazione medica.
Con rapporto dell8 giugno 2016, il dott. __________ ha preso posizione in merito agli argomenti sviluppati dal dott. __________ per negare lesistenza di un nesso causale naturale:
1. Eventi traumatici
Un evento traumatico può generare un fallimento meccanico di un impianto di fissazione vertebrale.
In uno studio caso-controllo pubblicato nel 2014 si sottolinea come, nel pool di pazienti in esame, il 10% delle rotture delle viti peduncolari si sia manifestato in seguito a traumi. Non viene specificata lentità dellevento traumatico ma soltanto una qualche forma di trauma (some forme of trauma).
2. Ematomi delle parti ossee, contusioni ossee non rilevabili alla RMN del 23.07.2015 ed alla TC del 23.06.2015
Non ritengo che si possa affermare che solo in concomitante presenza di lesioni dei tessuti molli o di contusioni ossee sia ipotizzabile un fallimento meccanico post-traumatico di un impianto di fissazione vertebrale.
Le lesioni emorragiche dei tessuti molli (con questo ritengo siano da intendersi le strutture sottocutanee, muscolari superficiali e muscolari e legamentose paravertebrali profonde) sono eventi molto rari e soprattutto non per forza associate alle ben più frequenti contusioni ossee e/o a fratture vertebrali. Fa eccezione la rara sindrome di Morel-Lavallee, di cui sono effettivamente descritti pochi casi. Le prime sono per lo più espressione di traumi diretti, certamente di notevole entità, mentre una contusione/frattura vertebrale può originare certamente anche da un evento traumatico indiretto (per esempio un sovraccarico funzionale).
Ulteriori osservazioni
Lo stesso Dr. med. __________ ritiene che vi sia una instabilità a carico delle viti superiori a quelle rotte. Tale instabilità potrebbe rappresentare un ulteriore fallimento meccanico dellimpianto legato alla caduta.
Conclusioni
Sulla base della anamnesi e della documentazione clinico relativa allaccaduto, con riferimento alla letteratura scientifica riportata, non ritengo sia possibile affermare con certezza che la caduta del 06.06.2015 non abbia potuto cagionare la rottura delle viti peduncolari impiantate in L5 bilateralmente. (allegato al doc. 27 il corsivo è del redattore)
Nel suo rapporto, anchesso datato 8 giugno 2016, il dott. __________ ha espresso le seguenti considerazioni:
Il sig. RI 1, che conosco da anni, è un paziente con la soglia del dolore molto alta, da lì emerge anche il suo atteggiamento di non presentarsi immediatamente per le cure nellambito della sintomatologia lamentata.
Non condivido con il collega Dr. __________ losservazione che il traumatismo subito dal paziente doveva obbligatoriamente comportare un ricovero ospedaliero immediato. La dinamica del traumatismo, la soglia del dolore del paziente e la parte del corpo lesa, influiscono in maniera significativa sullintensità dei dolori.
Lassenza di ematomi o di contusioni ossee può essere pure spiegata dalla dinamica del traumatismo (non si trattava di un traumatismo diretto: mancato gradino con conseguente caduta) nonché del tempo trascorso dal trauma e dallesame eseguito (TAC lombare eseguita a distanza di 2 settimane e mezzo dallevento; RMN lombare eseguita a distanza di 7 settimane).
Daltra parte, è pur vero che il paziente ha avuto problemi lombari cronici, ragione per cui era stato sottoposto anche a un intervento alla schiena in zona lombare. Dopo questo intervento per diversi anni è rimasto pauci-oligosintomatico, senza bisogno di ricorrere né a trattamenti medici né allutilizzo di analgesici ed è attivo al 100% dal punto di vista lavorativo.
Il fatto che il paziente abbia avuto dolori lombari leggeri ma che non gli impedivano lattività lucrativa è comprensibile nel suo caso. Il fatto però che i dolori siano peggiorati sia dintensità che di tipologia dopo levento traumatico, penso non si possa mettere in dubbio.
Il caso era stato discusso anche con il neurochirurgo (Dr. __________) che, dopo aver visitato il paziente, chiedendogli esplicitamente se il traumatismo riferito dal paziente poteva spiegare sia la rottura delle viti peduncolari che lesacerbazione della sintomatologia algica, nonché il deficit sensitivo osservato, lo stesso mi ha confermato che vi era unaltapossibilità che il tipo di trauma subito da paziente scivolando per le scale e conseguente caduta poteva essere causa dellaccaduto. (allegato al doc. 27)
Rispondendo a una richiesta dinformazioni dellavv. RA 1, in data 16 febbraio 2017, il dott. __________ ha in particolare ribadito che , sulla base della anamnesi e della documentazione clinica relativa allaccaduto, con riferimento alla letteratura scientifica, non ritengo possibile affermare con certezza che linfortunio del 06.06.2015 non abbia potuto cagionare la rottura delle viti peduncolari impiantate in L5 bilateralmente; in ogni caso anche un trauma lombare su un impianto già rotto sarebbe responsabile di insorgenza o peggioramento di un dolore lombare preesistente. (doc. J; i rapporti prodottisubdoc. L e K non contengono informazioni utili ai fini del giudizio).
A cavallo dei mesi di giugno e luglio 2017, il ricorrente è stato oggetto di una perizia pluridisciplinare presso il __________ di __________, ordinata dallassicurazione per linvalidità. Il relativo rapporto, prodottosubdoc. C1, è irrilevante ai fini del giudizio, ritenuto che gli esperti non hanno approfondito il tema delleziologia dei disturbi interessanti il rachide lombare.
2.7. Dalla decisione su opposizione impugnata si evince che lamministrazione ha rifiutato lassunzione del caso,a titolo principale, in quanto lassicurato non avrebbe reso sufficientemente verosimile la circostanza di essere rimasto vittima di un infortunio ai sensi di legge e,in subordine, poiché il danno alla salute denunciato non costituirebbe una conseguenza naturale del sinistro annunciato (cfr. doc. 34, p. 8: Tutto ben ponderato, in base a quanto sopra, si deve negare allevento del 06.06.2015 la qualifica di infortunio ai sensi della legge in quanto non è provata con il necessario grado di probabilità preponderante la sussistenza degli elementi costitutivi. In più qualora si volesse ammettere un infortunio ai sensi di legge, è da negare lesistenza di un nesso causale naturale.).
Per quanto riguarda ilprimo aspetto, lCO 1 ha evidenziato in particolare che, sebbene lassicurato affermi di aver consultato il dott. __________ in ragione del persistere dei dolori apparsi a seguito della pretesa caduta dalle scale, né il referto del 23 giugno né quello del 30 giugno 2015 (allorquando curante e paziente hanno discusso le risultanze dellesame TAC eseguito nel frattempo) fanno accenno a un qualsiasi evento traumatico, che linsorgenza di un infortunio è stata evocata soltanto nel rapporto relativo alla consultazione dell8 luglio 2015, per di più in calce allultima pagina (e non sotto i dati anamnestici), che, contrariamente a quanto sostiene il curante, dal referto 10 luglio 2015 del dott. __________ non emerge affatto che questultimo sarebbe stato nel frattempo informato a proposito della pretesa caduta, questultima circostanza risultando soltanto dal rapporto del 3 settembre 2015.
Da parte sua, la patrocinatrice di RI 1 contesta innanzitutto che nella documentazione medica detta della prima ora non si faccia alcun accenno alla caduta dalle scale, e ciò con riferimento al rapporto 8 luglio 2015 del dott. __________ in cui si legge che alla conoscenza della rottura del materiale di osteosintesi lombare al controllo TAC lombare il paziente mi riferisce una caduta per le scale scendendo in cantina allinizio del mese di giugno scorso, . Daltro canto, ella rileva che non si può trarre alcuna conclusione dal referto 10 luglio 2015 del dott. __________, posto che, al momento in cui è stato redatto, questo specialista non era ancora a conoscenza degli esiti dellesame di RMN lombare (effettuato soltanto il 23 luglio 2015) (doc. I, p. 10 s.).
In sede di replica, lavv. RA 1 fa inoltre valere che non è possibile negare lesistenza di un infortunio per il solo fatto che lassicurato ha consultato il curante 17 giorni dopo levento, precisando in particolare che la rottura delle viti non era percettibile né ipotizzabile da una persona senza formazione specifica, difatti ci sono voluti svariati appuntamenti e soprattutto i vari appuntamenti con uno specialista (Dr. med. __________) per definire lorigine della problematica. Le cadute sono avvenimenti inaspettati e repentini ma purtroppo nel corso della vita prima o poi succedono praticamente a chiunque ed è oltremodo normale non allarmarsi e sperare che la situazione migliori da sé. Non siamo in presenza di una situazione in cui non vi è stata percezione del dolore alcuna, ma semplicemente il paziente, come molti altri nella medesima situazione, ha deciso in un primo tempo di auto-medicarsi. Notisi che il signor RI 1 ha sempre mantenuto le dichiarazioni in relazione al sopraggiungimento di un dolore repentino, placato con auto-medicazione .
Chiamata ora a pronunciarsi nella concreta evenienza, questa Corte condivide la conclusione a cui è pervenuta lCO 1.
In effetti, così come verrà qui di seguito dimostrato, dalla documentazione agli atti emergono zone dombra che non consentono di ritenere dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che il 6 giugno 2015 lassicurato sia effettivamente rimasto vittima di un infortunio ai sensi di legge.
Innanzitutto, il ricorrente ha dichiarato che a seguito della pretesa caduta dalle scale, ha immediatamente lamentato dolori alla schiena, in un primo tempo oggetto di auto-medicazione. Proprio in ragione della persistenza dei dolori e della successiva insorgenza di sintomi neurologici, il 23 giugno 2015 lassicurato si è quindi deciso a consultare il proprio medico curante (cfr. doc. 8 e allegato al doc. 27).
In questa situazione, a destare perplessità non è tanto il ritardo con il quale RI 1 si è recato da un sanitario - questa Corte ha in effetti già avuto modo di constatare in altre fattispecie che vi sono persone che si recano da un medico soltanto quando i disturbi diventano insopportabili -, ma piuttosto il fatto che dai referti del dott. __________ relativi alle consultazioni del 23 e 30 giugno 2015, non risulta il benché minimo accenno a un qualsiasi evento infortunistico (cfr. doc. 35 e 36). La perplessità deriva dal fatto che se una persona consulta il proprio medico perché continua a lamentare disturbi insorti in coincidenza con un infortunio, occorre ragionevolmente attendersi che ella lo informi al riguardo già in occasione della prima visita.
Daltro canto, dal rapporto del dott. __________ relativo al consulto del 30 giugno 2015 si evince che é a quel momento che egli aveva discusso con il paziente le risultanze dellesame TAC effettuato nel frattempo (doc. 36, p. 1: Inoltreviene per la comunicazione dei risultati della TACdella colonna lombare in quanto accusa occasionali crampi e dolori alle gambe, il corsivo è del redattore). Ora, a fronte della diagnosi di rottura delle viti peduncolari in L5, anche se soltanto sospettata (nel referto radiologico del 24 giugno 2015, indirizzato al curante, si parla comunque di rotturadi entrambe le viti posizionate ad L5 e non di sospetta rottura cfr. allegato al doc. 20), è francamente difficile credere che, qualora fosse effettivamente intervenuta una caduta, largomento non sarebbe stato affrontato (al più tardi) in quelloccasione.
Sempre in questo contesto, il TCA non può seguire il medico curante allorquando, nel suo rapporto dell8 giugno 2016, dichiara che lassicurato gli avrebbe riferito della caduta di giugno 2015, alla comunicazione del referto della TAC (doc. 28, p. 1). Come già indicato in precedenza, gli esiti dellaccertamento radiologico sono stati discussi a margine della consultazione del 30 giugno 2015 ma dal relativo referto non emerge alcunché a proposito della pretesa caduta (doc. 36). In questo senso, sono pure condivisibili le perplessità manifestate dallamministrazione in merito al contenuto del rapporto del dott. __________ afferente alla visita dell8 luglio 2015, specificatamente laddove si legge che alla conoscenza della rottura del materiale di osteosintesi lombare al controllo TAC lombare il paziente mi riferisce una caduta per le scale (doc. 37, p. 2), e ciò nella misura in cui linsorgente era stato messo al corrente della rottura delle viti già in occasione della visita del 30 giugno 2015 (doc. 36, p. 1).
Bisogna inoltre sottolineare che, a margine della prima consultazione, riportando i dati anamnestici riferitigli dallassicurato, il dott. __________ ha rilevato che il dolore a livello lombare e le turbe neurologiche interessanti larto inferiore sinistro, erano apparsi già ainizio 2015(cfr. allegato al doc. 5).
Alla luce di tale circostanza e del fatto che nei suoi referti del 10 e 30 luglio 2015, non vi è alcun riferimento al preteso evento traumatico (cfr. allegati al doc. 5), questo Tribunale non può che concludere che lo specialista in questione è stato verosimilmente informato della presunta caduta dalle scale soltanto più tardi (nel rapporto datato3 settembre 2015, egli afferma di aver convertito il caso in infortunio, dato che il paziente gli aveva consegnato documentazione relativa a un infortunio [caduta dalle scale] cfr. allegato al doc. 5).
Daltro canto, se fosse vero quanto dichiarato dal dott. __________, ovvero che in occasione della consultazione dell8 luglio 2015, lassicurato gli comunicò di essere caduto dalle scale, è illogico che, solo due giorni dopo, lo stesso assicurato non abbia informato di tale circostanza anche il dott. __________, tanto più che, secondo quanto indicato dal curante, il consulto presso lo specialista doveva servire a chiarire se si era in presenza di un caso di infortunio !!! (doc. 37, p. 2 in fine).
Vi è poi da considerare che nemmeno la natura del danno alla salute presentato dallassicurato può assurgere a indizio a favore dellesistenza a monte di un evento infortunistico. In effetti, secondo quanto riportato dallo stesso specialista curante, dallo studio da lui consultato è risultato che soltanto il 10% delle rotture delle viti peduncolari era imputabile a una causa traumatica (cfr. allegato al doc. 27).
Daltra parte, a margine della visita di controllo del 27 marzo 2016, il fiduciario dellCO 1 ha rilevato che le indagini radiografiche compiute nel frattempo avevano mostrato lassenza di contusioni ossee e di ematomi delle parti molli e la presenza di una una altamente probabile pseudo-artrosi a livello L3-L4, più marcata L4-L5, con conseguente instabilità dellimpianto di spondilodesi. (doc. 21). Ora, sempre secondo il dott. __________, le cause di fallimento sono principalmente legate allapseudoartrosi(non unione delle vertebre sottoposte al trattamento), agli eventi traumatici, alle caratteristiche meccaniche intrinseche dei mezzi di sintesi. (cfr. allegato al doc. 27 il corsivo è del redattore).
Oltre a ciò, il TCA segnala che, in sede di risposta, lamministrazione ha sostenuto che sembrerebbe che il ricorrente non sia assicurato per perdita di guadagno da malattia. (doc. V, p. 5).
Con la replica, la patrocinatrice dellassicurato ha rilevato che lassicurazione malattia del signor RI 1 risulta dallincarto AI che CO 1 ha richiamato ai suoi atti (doc. IX, p. 2 s. e p. 11).
In corso di causa, questa Corte ha quindi chiesto allavv. RA 1 di comunicare il nominativo dellistituto che assicurava linsorgente contro la perdita di guadagno causata da malattia nel giugno 2015 e a produrre la relativa polizza (doc. XVII).
La risposta della rappresentante è stata la seguente:
In considerazione di tutto quanto è stato esposto, questa Corte ritiene che, nella concreta evenienza, lintervento di un infortunio non sia stato dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, di modo che, in ossequio alla giurisprudenza citata al considerando 2.4., listituto assicuratore resistente era legittimato a rifiutare un relativo diritto alle prestazioni.
In tali condizioni, il TCA può esimersi dallapprofondire quanto lCO 1 ha sostenuto in via sussidiaria, ossia che, anche nellipotesi in cui si volesse ammettere linsorgenza di un infortunio secondo le circostanze dichiarate dallassicurato, il danno alla salute riscontrato a livello lombare non potrebbe comunque essere imputato a quellevento.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti