35.2019.45

Raccomandata

Incarto n.

35.2019.45

CR

Lugano

27 aprile 2020

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Andrea Pedroli (in sostituzione di Ivano Ranzanici, astenuto)

redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 22 marzo 2019 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 27 febbraio 2019 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto,in fatto

A causa di questo sinistro, egli ha riportato, secondo il rapporto del 28 luglio 2012 del Servizio di PS dell’Ospedale __________, un trauma cranico commotivo (doc. 46 pag. 13).

Egli è quindi stato ricoverato presso l’unità operativa di chirurgia, dove è rimasto degente fino al 2 agosto 2012, con la diagnosi di “emorragia subaracnoidea consecutiva a traumatismo senza menzione di ferita intracranica” (cfr. doc. 46 pag. 1).

L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2.   Il 3 ottobre 2012 l’assicurato si è rivolto al Pronto Soccorso dell’Ospedale regionale di __________ lamentando delle cefalee ed, in seguito, è stato trasferito al __________ (cfr. doc. 24).

Dall’estate del 2013, inoltre, l’interessato è stato in cura psichiatrica presso la dr.ssa __________, dapprima, e presso il dr. __________, poi, per un episodio depressivo di media gravità.

Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 27 novembre 2014, l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 1° dicembre 2014, rilevando che “dagli accertamenti risulta che le cause organiche non sono sufficienti a spiegare i disturbi tuttora lamentati. Abbiamo verificato se tra l’evento notificato e il danno insorto esiste una relazione di causalità adeguata. Sulla base della verifica effettuata e della giurisprudenza vigente (tra cui DTF 117 V 359 e 134 V 109) non è stata riscontrata adeguatezza. Pertanto l’erogazione delle prestazioni assicurative sarà interrotta a partire dal 1° dicembre 2014” (cfr. doc. 166).

A seguito dell’opposizione interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 178), in data 14 ottobre 2015, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione, ribadendo che “a mente della giurisprudenza in presenza di disturbi la cui esistenza è attestata da uno specialista, ma non ha potuto essere oggettivata mediante gli accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti, deve essere esaminata l’adeguatezza in base alla prassi vigente in caso di alterazioni dello sviluppo psichico” (cfr. doc. 195).

1.4.   Con tempestivo ricorso del 22 marzo 2019 l’assicurato, sempre patrocinato dal Sindacato RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e che venga “accertata la causalità infortunistica con il trauma del 28 luglio 2012”, di modo che la CO 1 sia tenuta a “riesaminare il dossier, allo scopo di mettere in pagamento tutte le prestazioni assicurative che ne derivano, sulla base degli atti medici già a disposizione, dapprima quelle di corta durata fino a quando sono giustificate e poi quelle di lunga durata a partire dalla stabilizzazione del quadro medico” (doc. I).

1.5.   Con la risposta di causa del 1° maggio 2019 l’Istituto assicuratore ha chiesto di respingere il ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto di interesse, nei considerandi in diritto (doc. III).

L’assicurato, dal canto suo, ad oggi, è rimasto silente.

in diritto

2.1.   L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a dichiarare estinto il diritto a prestazioni a contare dal 1° dicembre 2014, oppure no.

Preliminarmente, questa Corte è, però, tenuta a stabilire l’eziologia dei disturbi interessanti il rachide, come pure a esaminare se i disturbi neuropsicologici, quelli psichici, oculari, di equilibrio, le cefalee e iltinnituscorrelino con un danno alla salute oggettivabile e, nella negativa, a valutare l’adeguatezza del nesso causale con il sinistro assicurato.

2.2.Disturbi cervicali: causalità con l’infortunio del 28 luglio 2012?

2.2.1.   Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.

D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.2.2.   Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di unnesso di causalità naturalefra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,inBasler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

-  quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

-  quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,inBollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.2.3.   Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di unnesso di causalità adeguatatra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:

-  le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

-  la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

-  la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

-  i disturbi somatici persistenti;

-  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

-  il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

-  il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.2.4.   In presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).

2.2.5.   Nella DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organicinonoggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.

In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).

Per quanto riguarda il nesso di causalitànaturale, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdiscipli-nare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:

-  le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la     particolare spettacolarità dell'infortunio;

-  la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;

-  la specifica cura medica protratta e gravosa;

-  i notevoli disturbi;

-  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

-  il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti       intervenute;

-  la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione                degli sforzi compiuti.

Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando2.2.4.(DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).

2.2.6.   La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non escludea prioril’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).

Ad esempio, questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data.

In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicuratoall’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.

Infine, nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.

2.2.7.   In concreto, in sede ricorsuale il rappresentante legale di RI 1 ha chiesto che l’assicuratore LAINF sia tenuto a riconoscere il diritto a prestazioni anche dopo il 1° dicembre 2014, ritenendo, tra le altre cose, che l’interessato presenti anche delle cervicalgie di natura infortunistica.

Ora, a tale riguardo, il TCA evidenzia che dalla documentazione medica agli atti, in particolare dalla documentazione radiologica e dal referto specialistico reumatologico redatto nell’ambito della perizia __________ del 14 dicembre 2016 eseguita su incarico dell’Ufficio AI, non è emersa l’esistenza di un danno di origine infortunistica a livello cervicale, ma unicamente la presenza di modici reperti degenerativi.

Va, infatti, rilevato chegli esami effettuati il giorno stesso dell’incidente presso l’Ospedale __________ (comprendenti TAC cerebrale; TAC cervicale; TAC rachide dorsale e TAC torace) hanno escluso l’esistenza di fratture a tutti i livelli.

In particolare, la TAC cervicale del 28 luglio 2012 ha mostrato che vi è: “rettificata la fisiologica lordosi cervicale. Non evidenti segni di frattura. Alterazioni spondilartrosiche diffuse più marcate a livello C4-C6; ridotti in ampiezza gli spazi discali C5-C6 e C6-C7” (cfr. doc. 46 pag. 23).

I medici della Clinica di __________ di __________, inoltre, nel referto del 25 aprile 2013 concernente la riabilitazione neuro-ortopedica eseguita dal 26 marzo 2013 al 20 aprile 2013, hanno espressamente indicato che “nelle radiografie della colonna cervicale si evidenzia un raddrizzamento della colonna e delle alterazioni degenerative consoni all’età” (cfr. doc. 53).

Nella presa di posizione del 12 settembre 2013, la dr.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica nonché medico __________ dell’amministrazione, ha indicato che dal referto dei medici di __________ emerge la presenza di una cervicalgia cronica (cfr. doc. 89).

Infine, nel referto peritale del 27 settembre 2016 redatto nell’ambito della perizia pluridisciplinare __________, il dr. __________, spec. FMH in reumatologia e medicina interna, sulla base anche del referto radiologico della colonna cervicale ap e laterale del 21 settembre 2016 – dal quale è emersa l’incipiente spondilosi anteriore verosimilmente nell’ambito di una DISH, lieve assottigliamento del disco a livello C6/C7 – ha posto quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa, tra le altre, anche le cervicalgie, oltre a delle lombalgie croniche comuni (cfr. doc. 229 pagg. 63-68).

2.3.Disturbi neuropsicologici, psichici, oculari, di equilibrio, cefalee e tinnitus: oggettivabili e, nella negativa, causalità adeguata con l’infortunio del 28 luglio 2012?

2.3.1.Dalle carte processuali emerge che, a seguito dell’incidente stradale del 28 luglio 2012, l’assicurato ha sviluppato, come risulta dalla diagnosi posta presso l’Ospedale __________, un “trauma cranico commotivo con emorragia subaracnoidea temporo parietale sinistra” (cfr. doc. 46 pag. 3).

Successivamente al trauma, egli ha lamentato, fra l’altro, cefalee, problemi di equilibrio, difficoltà cognitive, disturbi psichici, oculari e tinnitus.

La decisione impugnata va, pertanto, su questo punto, annullata e gli atti rinviati all’amministrazione affinché – una volta acquisite tutte le sequenze radiologiche necessarie, come indicato dal dr. __________ e dal dr. __________, sulle quali dovrà poi motivatamente prendere posizione il servizio medico dell’CO 1 - si esprima nuovamente riguardo ai disturbi neuropsicologici, psichici, oculari, di equilibrio, alle cefalee e altinnituse si pronunci in merito al diritto dell’assicurato a prestazioni a partire dal 1° dicembre 2014.

2.4.   Vistol'esito favorevole del ricorso, l'assicurato, rappresentato da un Sindacato, ha diritto al versamento da parte dell’assicuratore LAINF di fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

§    La decisione su opposizione del 27 febbraio 2019 è annullata nella misura in cui l’CO 1 ha negato la propria responsabilità con riferimento ai disturbi di cui al consid. 2.3..

§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova decisione, come indicato al considerando 2.3.3..

2.   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                          Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca Menghetti