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Eziologia delle cefalee ed entità dei disturbi cognitivi. Rinvio degli atti all'amministrazione per complemento istruttorio

Raccomandata Incarto n. 35.2018.73 mm Lugano 12 giugno 2019 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Daniele Cattaneo con redattore: Maurizio Macchi, vicecancelliere segretario: Gianluca Menghetti statuendo sul ricorso del 21 agosto 2018 di RI 1 rappr. da:   RA 1 contro la decisione su opposizione del 19 giugno 2018 emanata da CO 1 rappr. da:   RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni ritenuto, in fatto 1.1.   In data 29 settembre 1995, RI 1, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è caduto a terra e ha riportato un trauma cranico. Gli esami radiologici eseguiti durante la successiva degenza presso l’Ospedale __________ di __________ hanno evidenziato la presenza di una lesione contusiva emorragica in sede frontale e parasagittale sinistra, nonché una frattura della base cranica a livello parieto-occipitale. L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge. L’assicurato ha ripreso il proprio lavoro a far tempo dal 5 dicembre 1995. 1.2.   Il 30 gennaio 2001 RI 1 è rimasto vittima di un secondo evento traumatico, anch’esso assunto dall’CO 1: cadendo da un camion, egli si è procurato una lussazione dorsale del carpo sinistro con frattura dello scafoide, come pure una contusione renale a destra. Nel prosieguo, l’assicurato è stato sottoposto a numerosi interventi chirurgici, l’ultimo dei quali è avvenuto il 31 maggio 2005 presso la Clinica universitaria __________ di __________ (panartrodesi del polso sinistro, denervazione del nervo interosseo posteriore sinistro, nonché neurolisi del nervo ulnare nella loggia di Guyon a sinistra). 1.3.   Un terzo infortunio è avvenuto il 31 ottobre 2004 (ma annunciato all’assicuratore soltanto nel maggio 2006), allorquando RI 1 è caduto dalla bicicletta, riportando un trauma contusivo alla spalla destra. Dopo aver fatto esperire una perizia dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, l’CO 1 ha finalmente ammesso la propria responsabilità. 1.4.   Nell’aprile 2010 all’assicuratore LAINF è stata chiesta la riapertura dell’infortunio occorso nel 1995, a fronte dell’insorgenza di difficoltà cognitive e di cefalee. L’CO 1 ha fatto esperire al riguardo una perizia neurologica a cura del Prof. dott. __________. 1.5.   Con decisione formale del 12 dicembre 2014, l’CO 1 ha negato la propria responsabilità in merito ai disturbi neuropsicologici, alle cefalee e alle turbe psichiche. Quindi tenuto conto unicamente dei postumi organici residuali degli infortuni del 2001 e 2004, esso ha assegnato all’assicurato una rendita d’invalidità combinata del 16% a contare dal 1° luglio 2006, nonché un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 30% (25% a carico dell’infortunio del 2001 che ha interessato l’arto superiore sinistro e 5% a carico di quello del 2004 che ha coinvolto la spalla destra; doc. 233 – fasc. 3). A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 243 – fasc. 3), in data 19 giugno 2018, l’amministrazione ha parzialmente modificato la sua prima decisione, nel senso che ha riconosciuto un’IMI aggiuntiva del 20% in ragione dei disturbi neuropsicologici (doc. 285 – fasc. 3). 1.6.   Con tempestivo ricorso del 21 agosto 2018, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via principale, l’assegnazione di una rendita d’invalidità del 50% almeno e di un’IMI del 35% almeno (nel senso che almeno per i disturbi neuropsicologici va riconosciuta un’IMI del 35%) e, in via subordinata, il rinvio degli atti all’CO 1 affinché faccia esperire una perizia pluridisciplinare (ortopedica, neurologica, neuropsicologica e psichiatrica), come pure degli accertamenti empirici relativi alle eventuali attività professionali adeguate. Trattandosi segnatamente delle problematiche neurologiche/neuropsicologiche, l’insorgente contesta che alla perizia 14 novembre 2011 del Prof. dott. __________ e agli apprezzamenti del neurologo dott. __________ (nella misura in cui vi si nega l’eziologia traumatica alle cefalee), sui quali l’CO 1 avrebbe fondato la decisione su opposizione impugnata, possa essere attribuito pieno valore probatorio. A suo avviso, occorrerebbe invece fare capo alle conclusioni a cui sono pervenuti i dottori __________ e __________, quest’ultimo originariamente consultato dall’amministrazione stessa (cfr. doc. I, p. 13-20). Sempre in questo contesto, l’assicurato critica il dott. Schmidt laddove afferma che le difficoltà neuropsicologiche denunciate sarebbero di lieve entità e senza incidenza sulla capacità lavorativa (doc. I, p. 22 ss.: “La decisione impugnata non può essere condivisa neppure riguardo all’apprezzamento dell’entità – solo lieve – dei deficit cognitivi (difficoltà di attenzione e di memoria). Innanzitutto, a dispetto della conclusione del Dr. med. __________, la valutazione neuropsicologica del 11.07.2016 mette in luce un quadro clinico di deficit cognitivi alquanto pesante e non “tutt’al più lievi”. D’altronde, anche il Dr. med. __________ – incaricato da CO 1 per il tramite del Dr. med __________

– che ha esaminato il quadro clinico conclude per importanti deficit di memoria e attenzione divisa e lo fa richiamando esplicitamente la valutazione 11.07.2016 (…) e lo stesso conclude il Prof. __________ (…). D’altronde al riguardo vi sono gli accertamenti empirici, e concretamente riferiti a diverse tipologie di attività professionali, svolti presso il __________ il cui rapporto mette in luce una situazione difficile che CO 1 non può ignorare come invece fatto nella decisione impugnata. Anche tutte le valutazioni neuropsicologiche concludono per la presenza di deficit importanti alla memoria e all’attenzione/concentrazione tali anche da limitare l’assicurato nelle più semplici funzioni esecutive. In questo quadro clinico non può essere ignorato né banalizzato il medico curante, dr. med. __________, quando nello scritto 20.2.2012 riferisce finanche delle difficoltà e concreti limiti che riscontra la famiglia __________ a causa delle difficoltà dell’assicurato nello svolgere, pianificare e ricordarsi anche le più semplici faccende amministrative domestiche. L’assicurato non ha - aveva all’epoca – la capacità di concentrazione per consentirgli di aiutare la figlia a fare i compiti della scuola elementare. Del resto, a dispetto di quel che riferisce il dr. med. __________ (cfr. apprezzamento 22.03.2017) il ricorrente non è in grado di svolgere alcuna attività manuale, giacché come correttamente scritto dal Prof. __________ (cfr. valutazione 28.05.2017 a pag. 2), “il lavoro manuale richiede capacità cognitive da non sottovalutare, proprio nel campo dell’attenzione divisa e sostenuta e nel campo del recupero di informazioni dalla memoria per poter eseguire i compiti affidati.”. (…). Su queste basi si deve pertanto concludere per una rilevanza medio-grave sulla capacità lavorativa dei disturbi cognitivi di cui è stata accertata l’origine traumatica. Questo determina di riconoscergli un conseguente grado di invalidità Lainf e un grado IMI del 35%.”). 1.7.   L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. X). 1.8.   In corso di causa, la patrocinatrice dell’CO 1 ha prodotto un ulteriore apprezzamento, datato 18 ottobre 2018, del dott. __________ (doc. XII + allegato). Il rappresentante del ricorrente si è espresso al riguardo il 23 novembre 2018 (doc. XVI). 1.9.   In data 22 febbraio 2019, il TCA ha richiamato l’incarto AI dell’assicurato (doc. XIX), incarto che è pervenuto il 27 febbraio 2019 (doc. XX). L’avv. RA 1 ha formulato le proprie osservazioni in merito l’8 aprile 2019 (doc. XXVI), mentre l’istituto assicuratore vi ha rinunciato. in diritto in ordine 2.1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre

1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015). nel merito 2.2.   Con la decisione su opposizione impugnata, l’istituto assicuratore ha riconosciuto all’assicurato una rendita d’invalidità del 16% e un’IMI aggiuntiva del 20%, in particolare non ammettendo la propria responsabilità in merito alle cefalee, rispettivamente qualificando di lievi i disturbi cognitivi . Così come verrà meglio motivato ai consideranti che seguono, questo Tribunale non può confermare né l’uno né l’altro degli aspetti appena menzionati. 2.3. Cefalee: nesso di causalità con l’infortunio del 29 settembre 1995? 2.3.1.   Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali. 2.3.2.   Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406). 2.3.3.   Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati. Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate). Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53). La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39). 2.3.4.   In concreto, dalle carte processuali risulta che l’amministrazione ha fondato la propria decisione di negare l’eziologia infortunistica alle cefalee denunciate dal ricorrente sulle risultanze della perizia 14 novembre 2011 del Prof. dott. __________, a quel momento Direttore del __________, e sugli apprezzamenti del dott. __________, spec. FMH in neurologia, attivo presso il Centro __________ di __________. Con il suo referto, il Prof. __________ ha diagnosticato, per quanto qui d’interesse, delle cefalee emicraniformi presenti dall’adolescenza con/su aumento dal 2010, nell’ambito della diagnosi 1 e possibile componente post-traumatica (trauma cranico nel 1995). Interrogato a proposito dell’eziologia delle cefalee, egli ha evidenziato che “… il paziente ha già sofferto sin dall’adolescenza di un’emicrania con aura (atto 6). Sull’aumento della frequenza delle cefalee, le affermazioni fatte dal paziente al momento del mio esame (pagina 4 della perizia) sono in contraddizione con quanto riportato dai documenti a mia disposizione (atto 8). Anche per quanto riguarda le cefalee appare altamente probabile che le stesse non siano dovute in maniera preponderante al trauma cranico subito nel 1995 .” (doc. 183, p. 6 – fasc. 3). Già con l’apprezzamento del 5 aprile 2012, elaborato successivamente alla consegna della perizia __________, il dott. __________ ha negato che tra le cefalee e il sinistro del 1995 esistesse un legame causale naturale (doc. 30, p. 4 s. – fasc. 2: “Zum Vorzustand sind bei dem Versichertem, insbesondere abgestützt auf den Bericht von Frau Dr. __________ vom 04.03.1999, Kopfschmerzen seit der Adoleszenz bekannt. Im März 1999 stellte Frau Dr. __________ fest, dass eine episodisch auftretende Hemikranie mit Aura unverändert seit 15 Jahren bei dem Versicherten bestand. Mit anderen Worten erfüllten diese Kopfschmerzen etwa 3½ Jahren nach dem Unfall vom 29.09.1995 die diagnostischen Kriterien chronisch posttraumatischer Kopfschmerzen (ICHD-II 5.2.1: Auftreten von Kopfschmerzen innerhalb von 7 Tagen nach einer Kopfverletzung, Persistenz dieser Kopfschmerzen über mehr als 3 Monate) der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzenerkrankungen (1) aufgrund des zeitlichen Verlaufes nicht. Die neurologische Untersuchung bei Herrn Prof. __________ ergab diesbezüglich keine neuen Aspekte. Erneut zunehmende Kopfschmerzen können bei vorbestehend episodischen Kopfschmerzen 15 Jahre nach dem Unfall nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallbedingte richtunggebende Verschlimmerung aufgefasst werden. Der Versicherte selbst gab in der Untersuchung durch Herrn Prof. __________ an, dass eine Veränderung der Kopfschmerzen nach dem Unfall 1995 nicht sicher eintrat.”). Nel corso del mese di maggio 2014, l’assicurato ha prodotto una perizia di parte allestita dal dott. __________, spec. FMH in neurologia. Per quanto qui d’interesse, lo specialista ha diagnosticato una cefalea post-traumatica cronica e una probabile (non esclusa) cefalea da ipoliquorrea risoltasi negli ultimi 3 anni ca con/su emicrania senza aura. Egli ha in particolare affermato che gli elementi a sua disposizione, compresi i dati anamnestici da lui stesso raccolti, consentivano di porre la diagnosi di “… emicrania senza aura (diagnosi posta anche nella perizia del Dr. __________) e di una cefalea post-trauma cronica. Per quest’ultima diagnosi parla il fatto che il paziente accusava una cefalea nei primi giorni successivi al trauma cranico, cefalea che è poi persistita anche oltre tre mesi dopo il trauma cranico. Queste cefalee non hanno caratteristiche tipiche e ricordano il quadro delle cefalee di tipo vasomotorio, come quelle presentate dal paziente, con fasi intense frequentemente localizzate ad un emicranio. Queste cefalee inoltre non sono direttamente correlabili all’intensità del trauma, sono spesso presenti dopo traumi cranio-encefalici di grado lieve-medio. (…). Il paziente riferisce di una continuità temporale delle sue cefalee e di una variabilità di frequenza. Ritengo che le differenze osservate fra le diverse raccolte anamnestiche fatte anche dai colleghi concernenti le cefalee (vedi perizia del Prof. __________ e perizia del Dr. __________) sia da riferire in modo particolare in modo particolare al fatto che sono presenti i due tipi di cefalee qui sopra ricordati e probabilmente anche una forma di (cefalea da ipoliquorrea, n.d.r.) (vedi qui sopra) secondo il paziente ora non più presente.” (doc. 220, p. 27-29

– fasc. 3). Con complemento peritale del 26 giugno 2015, il dott. __________ ha ribadito che, a suo avviso, “… la sintomatologia accusata dal paziente, ricordo qui i deficit cognitivi di leggera-media entità concernenti l’attenzione, la memoria e le funzioni esecutive (p. 19-25, perizia del 26.01.2014) e la cefalea post-trauma cronica (p. 25-27, perizia del 26.01.2014), è di origine post-traumatica. La visione delle TAC cerebrali conferma la presenza e l’entità delle lesioni cerebrali rispettivamente del trauma cranio-encefalico, lesioni che spiegano in modo adeguato la sintomatologia accusata dal paziente e qui sopra ricordata.” (doc. 260, p. 3 – fasc. 3). Chiamato dall’amministrazione a prendere posizione sulle conclusioni contenute nei referti del dott. __________, con apprezzamento del 30 marzo 2016, il neurologo di fiducia dell’CO 1 ha segnatamente osservato che nella perizia di parte mancano “… un’anamnesi farmacologica dettagliata e una verifica della consistenza dei sintomi non obiettivabili dell’assicurato. La situazione della terapia non è stata commentata dal dott. __________ e non è tenuta nel dovuto conto nell’apprezzamento. Per la cefalea dell’assicurato che influenza in modo rilevante il rendimento è indicata fondamentalmente una terapia di base. Rimane da chiarire perché questa non abbia effetto nel caso dell’assicurato. Le conclusioni della perizia, perciò, non convincono. Viene posta la diagnosi di cefalea postraumatica persistente secondo la classificazione internazionale delle cefalee ICHD-III beta (1) basandosi su criteri clinici. In ogni caso una lesione cerebrale frontobasale residua non può giustificare da sola una cefalea postraumatica. Dopo che, nell’immediatezza dell’infortunio del 29.9.1995, non è stata annotata alcuna cefalea nella documentazione in tempo reale, già non viene soddisfatto un criterio fondamentale di questa diagnosi.” (doc. 272, p. 4

– fasc. 3). Su indicazione del dott. __________ (cfr. doc. 272, p. 4 – fasc. 3), in data 11 luglio 2016, RI 1 è stato periziato dal dott. __________, spec. FMH in neurologia e Viceprimario della Clinica __________ di __________. Quest’ultimo ha diagnosticato, per quanto qui d’interesse, un’emicrania con aura oftalmica di possibile natura post-traumatica (doc. 64 – fasc. 2). Con apprezzamento del 22 marzo 2017, il neurologo di fiducia dell’amministrazione ha sottolineato che, alla luce della valutazione del dott. __________, non può essere ammesso, con il grado della verosimiglianza preponderante, che l’insorgente soffra di una cefalea post-traumatica cronica, come pure di un peggioramento direzionale dello stato preesistente (doc. 68, p. 3 – fasc. 2). Nel commentare le considerazioni espresse dal dott. Schmidt e gli esiti della consultazione presso il dott. __________, il dott. __________ ha ritenuto indispensabile che quest’ultimo venisse reinterpellato affinché precisasse le sue risposte (cfr. doc. 73 – fasc. 2). Questo il tenore del rapporto 2 agosto 2018 del dott. __________: " (…) In occasione della mia visita ambulatoriale dell’11.7.2016, peraltro effettuata su richiesta di CO 1 come consulto clinico e non con finalità peritale, ho avuto modo di raccogliere informazioni direttamente dal paziente e dalla documentazione messami a disposizione dalla CO 1. Sulla base di tali dati emerge una storia di pregresse cefalee in età giovanile peraltro completamente diverse da quelle ora riportate dal suo paziente e che, come tali, si manifestano solo a partire da dopo l’evento traumatico dell’incidente. Sulla base di tale dato, quindi contestuale all’evento, ritengo non solo possibile (come la terminologia medica spesso usa dire) ma meglio innegabilmente congiunti i due eventi tanto che ho chiaramente espresso la diagnosi di natura post-traumatica della “emicrania con aura oftalmica” rispetto alla sintomatologia cefalgica del signor RI 1. Rispetto al punto 2 della Sua richiesta credo che sopra ho già chiaramente espresso la mia opinione in merito. O meglio ritengo che le nuove conoscenze siano in realtà già a nostra disposizione in quanto l’evento traumatico deve essere considerato evento destabilizzante e determinante l’attuale sintomatologia cefalgica del signor RI 1. Le “eventuali nuove conoscenze” sono già a nostra disposizione a mio parere. Resta al medico fiduciario della CO 1 rileggere in senso critico quanto io avevo già scritto a suo tempo poiché mi sembra che già allora avevo posto in modo chiaro la relazione temporale di causa ed effetto tra il trauma e il presentarsi di crisi di emicrania con aura del suo assistito.” (doc. 78) In corso di causa, l’amministrazione ha prodotto un ulteriore apprezzamento, datato 10 ottobre 2018, del dott. __________, il quale ha segnatamente affermato che il dott. __________ non avrebbe spiegato in che senso le cefalee denunciate dall’assicurato dopo il noto infortunio sarebbero diverse da quelle di cui egli soffriva sin dall’adolescenza. Secondo il fiduciario, fondandosi sulle caratteristiche descritte dalla dott.ssa __________ nel 1999, rispettivamente dal dott. __________ nel luglio 2016, non sarebbe in realtà riscontrabile alcuna differenza. La dott.ssa __________ ha riferito che le cefalee persistevano invariate da 15 anni. Pertanto, in base alla documentazione medica a disposizione, non è eruibile una modifica delle cefalee ad opera dell’infortunio del 1995 (doc. XII 1). Per completezza, è utile segnalare che, nel corso del mese di settembre 2012, l’assicurato è stato periziato dal dott. __________, spec. FMH in neurologia, nell’ambito della perizia pluridisciplinare SAM disposta dall’assicurazione per l’invalidità. Questo specialista ha diagnosticato – diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa - uno stato da trauma cranico con contusione frontale (1995) con disturbi cognitivi residui concernenti la memoria, l’attenzione e la capacità di pianificazione, principalmente di origine funzionale, non esclusa possibile componente organica riferibile al trauma del 1995 ma di minima entità, una discreta neuropatia sensitiva del nervo ulnare sinistro con danno assonale parziale sensibile e un’emicrania senza aura (doc. XX, p. 402-407). 2.3.5.   Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.). Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento. In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti. Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti). È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b). 2.3.6.   Nella concreta evenienza, questa Corte non può confermare la decisione dell’amministrazione che ha negato l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio del 29 settembre 1995 e le cefalee denunciate dall’assicurato. In effetti, in merito all’aspetto della causalità, agli atti di causa figurano referti contraddittori

– da una parte quelli dei dottori __________ e __________, dall’altra quelli elaborati dai dottori __________ e __________ (nella misura in cui quest’ultimo, con le precisazioni fornite il 2 agosto 2017, ha dichiarato di ritenere “non solo possibile (…) ma meglio innegabilmente congiunti i due eventi …”) - che non consentono al TCA di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro. In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2). Il TCA osserva che tra le diverse valutazioni espresse non vi è univocità in particolare a proposito della questione di sapere se le cefalee denunciate dall’assicurato successivamente al noto evento traumatico siano sovrapponibili, dal profilo sia qualitativo che quantitativo, a quelle di cui egli ha sofferto sin dall’adolescenza oppure differenti, così come lo sostengono i dottori __________ e __________. In questo contesto, non può essere a priori negata ogni rilevanza alle certificazioni agli atti del dott. __________, spec. FMH in medicina interna, posto che si tratta del sanitario che meglio conosce i data anamnestici dell’insorgente. Nella prima, datata 2 aprile 2010, il medico curante ha riferito di un “… aumento di problemi di mal di testa che ha già avuto prima del sopraccitato infortunio (quello accaduto nel 1995, n.d.r.).” (doc. 3 – fasc. 2; il corsivo è del redattore). Nella seconda, datata 20 febbraio 2012, il dott. __________ ha rilevato che dalle cartelle cliniche dei dottori __________ e __________, precedenti medici curanti, “… non risulta che il paziente prima dell’infortunio del settembre 1995 abbia mai avuto problemi degni di rilevanza clinica o terapeutica come emicrania, …”, come pure che “il fatto che il paziente abbia ogni tanto dichiarato di aver sofferto già dall’infanzia o dall’adolescenza di cefalee non ha niente a che fare con l’attuale problematica.” (doc. 24, p. 4 s. – fasc. 2). Altro aspetto controverso è quello riguardante da questione di sapere se le cefalee correlano o meno con il danno infortunistico che è stato oggettivato a livello cerebrale: il dott. __________ lo ammette (cfr. doc. 260 – fasc. 3: “La visione delle TAC cerebrali conferma la presente e l’entità delle lesioni cerebrali rispettivamente del trauma cranio-encefalico, lesioni che spiegano in modo adeguato la sintomatologia accusata dal paziente …”

– il corsivo è del redattore), mentre il dott. __________ lo esclude (cfr. doc. 272 – fasc. 3 “… un lesione cerebrale frontobasale residua non può giustificare da sola una cefalea postraumatica.”

– il corsivo è del redattore). Tutto ben considerato, dalla documentazione a disposizione emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei rapporti medici sui quali l’istituto assicuratore ha fondato la propria decisione di negare l’eziologia infortunistica alle cefalee accusate dal ricorrente, dubbi che inducono questo Tribunale a discostarsene. 2.4. Entità dei disturbi cognitivi? 2.4.1.   Con la decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 ha parzialmente modificato la sua prima decisione, nel senso che, facendo capo al parere del proprio neurologo di fiducia, ha assegnato un’IMI aggiuntiva del 20% in ragione dei disturbi neuropsicologici, ritenuti essere di grado leggero, mentre ha negato che questi stessi disturbi potessero incidere sulla capacità lavorativa del ricorrente (cfr. doc. 81, p. 11 e 14 – fasc. 2). Al riguardo, il TCA osserva innanzitutto che, con apprezzamento del 22 marzo 2017, il dott. __________ si è di fatto distanziato dalle conclusioni della perizia elaborata dal Prof. __________ (il quale aveva definito come semplicemente possibile la relazione di causalità naturale tra l’infortunio del 1995 e le difficoltà cognitive; cfr. doc. 183, p. 7 – fasc. 3), ammettendo che queste ultime rappresentano una, almeno parziale, conseguenza naturale della lesione cerebrale frontobasale riportata il 29 settembre 1995 (doc. 68, p. 3 – fasc. 2: “Die zuletzt festgestellte leichte kognitive Gesundheitsbeeinträchtigung in den Funktionsbereichen Aufmerksamkeit und verbales Langzeitgedächtnis sind überwiegend wahrscheinlich mindestens teilkausal auf die unfallbedingte traumatische Hirnverletzung links frontobasal vom 20.09.1995 zurückzuführen.”). Va inoltre rilevato che lo stesso medico fiduciario ha qualificato come tutt’al più leggeri i disturbi neuropsicologici in discussione (“Die neuropsychologische Untersuchung vom 11.07.2016 dokumentiert ein Leistungsprofil mit Beeinträchtigungen in den beiden Funktionsbereichen Aufmerksamkeit und verbales Langzeitgedächtnis, vereinbar mit einer höchstens leichten Funktionsstörung. Selbst bei einem unauffälligen Test zur Symptomvalidierung sind die dokumentierten kognitiven Funktionsbeeinträchtigungen nicht vollkommen unabhängig von der Motivation des Versicherten.”), precisando che essi, da una parte, non si ripercuotono negativamente sulla capacità lavorativa dell’assicurato quale manovale (doc. 68, p. 3 – fasc. 2) e, dall’altra, danno diritto (proprio perchè leggeri) a un’IMI del 20% (doc. 67 – fasc. 2). Con referto del 28 maggio 2017, il dott. __________ ha segnatamente dichiarato di essere convinto “…, anche sulla base della valutazione neuropsicologica dell’11.07.2016 qui sopra ricordata, che il paziente presenti un deficit cognitivo da classificare come avevo fatto in occasione della perizia del 26.01.2014: “Deficit cognitivi post-traumatici da leggera-media entità concernenti l’attenzione, la memoria e le funzioni esecutive”. Da p. 19 a 25 ho motivato l’impatto dei deficit cognitivi sulla funzionalità del paziente. (…). Mi sono espresso in merito nella mia perizia del 2014 a p. 24 e 25. In merito consiglio di riconsiderare la dettagliata valutazione del CAP del 2010. Mi permetto di osservare che il lavoro di manuale richiede capacità cognitive da non sottovalutare, proprio nel campo dell’attenzione divisa e sostenuta e nel campo del recupero di informazioni dalla memoria per poter eseguire i compiti affidati.” (doc. 73, p. 5 – fasc. 2 – il corsivo è del redattore). Agli atti figurano diverse valutazioni neuropsicologiche. La prima, datata 20 gennaio 2011, è quella che è stata eseguita nell’ambito della perizia __________. Dal relativo referto si evince che, in quell’occasione, è stato diagnosticato un disturbo neuropsicologico di entità grave caratterizzato da deficit mnesici, attentivi, esecutivi e visuo-costruttivi, nonché da una minima sintomatologia depressiva con sospetto di (inconscia) amplificazione dei sintomi esistenti. I sanitari hanno rilevato che, dal punto di vista neuropsicologico, “… il reinserimento in un’attività lavorativa, anche in professioni meno qualificate che non richiedono molte capacità cognitive, è compromesso. Il paziente può svolgere solo lavori molto semplici”, precisando che a causa dell’esistenza di un’eventuale amplificazione dei disturbi, tale aspetto non era valutabile in modo definitivo. A quest’ultimo proposito, essi hanno consigliato l’esecuzione di una “… perizia neuropsicologica che tenga conto del grado di credibilità delle prestazioni (verifica della veridicità dei disturbi con l’impiego di test di Malingering), allo scopo di evidenziare eventuali fenomeni di esagerazione dei sintomi o una tendenza all’amplificazione dei disturbi. Inoltre, per escludere possibili interferenze di ordine psico-affettivo, potrebbe essere indicata una consulenza di approfondimento da parte di uno psichiatra.” (doc. 79 – fasc. 1). La seconda, datata 20 settembre 2012, è stata eseguita dal dott. __________, neuropsicologo, nel contesto della perizia SAM ed ha evidenziato la presenza di un “… importante rallentamento ideomotorio accompagnato da deficit di memoria, di attenzione ed esecutivi altrettanto significativi. Questi disturbi sarebbero esorditi o sarebbero stati nettamente accentuati in epoca recente, a distanza di molti anni dal trauma cranico del 1995. La valutazione psicodiagnostica tramite il Millon Clinical Multiaxial Inventory – III (MCMI-III) fa emergere una struttura di personalità negativista e la presenza di una sintomatologia depressiva con componenti di ansia e somatizzazione. Le risposta fornite dal paziente alle varie prove sono attendibili: i risultati ai test di malingering mostrano solo una lieve tendenza all’accentuazione dei problemi emotivi, tuttavia di entità contenuta.” (doc. XX, p. 408-410). L’ultima valutazione neuropsicologica è quella effettuata nel luglio 2016 presso la Clinica __________ di __________. L’analisi ha evidenziato la presenza di un deficit di attenzione divisa e sostenuta (“la performance deficitaria al Test delle Matrici Attentive mostra come il paziente faccia fatica a prestare attenzione a più di uno stimolo alla volta. Inoltre, le difficoltà incontrate dal Sig. RI 1 nel Test di Ordinamento di cifre evidenziano la fatica che il paziente sperimenta nell’orientare le risorse attentive per un periodo prolungato, con un conseguente calo delle performances. Le difficoltà attentive risultano avere delle conseguenze anche sulla memoria di lavoro (Digit Span Inverso).”) e di un deficit di memoria a lungo termine verbale (“nel Test delle 15 parole di Rey e nel Test del Breve Racconto il paziente non è in grado (pur cercando di attuare le proprie strategie) di apprendere e successivamente recuperare un numero sufficiente di informazioni.”). I sanitari hanno inoltre precisato che “per tutta la durata dell’accertamento la motivazione e la collaborazione del paziente sono state adeguate. Il Test of Memory Malingering (TOMM) per la valutazione dell’attendibilità dell’esame risulta nella norma.” (doc. 64, p. 4-8 – fasc. 2). Nel suo referto 19 luglio 2016, riferendosi agli esiti dell’ultima valutazione neuropsicologica, il dott. __________, specialista in neurologia incaricato dall’amministrazione stessa, ha sostenuto che RI 1 soffre di un esito deficitario neurocognitivo da pregresso traumatismo cranio-encefalico del 1995 con congrua sintomatologia cognitiva prevalentemente caratterizzata da importanti deficit di memoria e di attenzione divisa (doc. 64 p. 2 – fasc. 2). 2.4.2.   Chiamata a pronunciarsi in merito alla gravità delle difficoltà cognitive lamentate dall’assicurato, questa Corte non ritiene di poter validamente fondare il proprio giudizio sul parere del neurologo di fiducia dell’CO 1. In effetti, dalle valutazioni neuropsicologiche agli atti, in particolare da quelle di settembre 2012 e luglio 2016 che attestano una sostanziale attendibilità dei risultati dei test ai quali è stato sottoposto il ricorrente (a proposito della rilevanza delle valutazioni neuropsicologiche nell’ambito della determinazione della capacità lavorativa, si veda la STF 9C_752/2018 del 12 aprile 2019 consid. 5.3), ciò che appare in contraddizione con quanto sostenuto dal dott. __________, per il quale i disturbi neuropsicologici non sarebbero invece completamente indipendenti dalla motivazione dell’assicurato (cfr. doc. 68 – fasc. 2), come pure dai rapporti dei dottori __________ e __________, in base ai quali l’assicurato presenta dei disturbi neuropsicologici di “leggera-media entità”, rispettivamente “importanti”, risultano elementi atti a generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la fondatezza delle conclusioni a cui è pervenuto quest’ultimo. 2.5.   In sintesi, per i motivi già diffusamente esposti in precedenza (cfr. supra, consid. 2.3.6. e 2.4.2.), la decisione su opposizione impugnata deve essere annullata. Gli atti vengono quindi rinviati all’amministrazione affinché disponga una perizia specialistica esterna (art. 44 LPGA), volta a chiarire, da una parte, se le cefalee correlano, oppure no, con un danno organico conseguenza naturale del sinistro del 1995 (e, nell’affermativa, la loro incidenza sulla capacità/esigibilità lavorativa e sull’entità della menomazione dell’integrità) e, dall’altra, l’entità delle difficoltà cognitive presentate dall’insorgente (e, di riflesso, la loro incidenza sulla capacità/esigibilità lavorativa e sull’entità della menomazione dell’integrità). In base alle risultanze dell’atto istruttorio appena citato, tenuto conto dei soli postumi residuali degli infortuni assicurati, l’istituto resistente si pronuncerà di nuovo in merito all’entità della rendita d’invalidità e dell’IMI spettanti a RI 1. Posto che, a seconda degli esiti degli accertamenti ordinati, anche i postumi residuali dell’infortunio occorso nel 1995 potrebbero incidere sulla capacità di guadagno dell’assicurato e, dunque, sull’entità della rendita d’invalidità che gli spetta, è prematuro che questa Corte si pronunci a proposito dell’ammontare del guadagno assicurato su cui calcolare quella prestazione, aspetto che è (pure) oggetto di contestazione. Per questi motivi dichiara e pronuncia 1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi. §    La decisione su opposizione impugnata è annullata. §§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione. 2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. L’CO 1 verserà all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

3.   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente                                                          Il segretario Daniele Cattaneo                                                 Gianluca Menghetti