35.2017.36

E. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss).

L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).

2.4.   Al precedente considerando, è già stato indicato che,secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.

Giusta l’art. 6 LPGA, èconsiderata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività.

L’entità dell’incapacità lavorativa (e, quindi, il diritto all’indennità giornaliera ex art. 16 LAINF) deve essere valutata considerando le mansioni che l’assicurato èconcretamentechiamato a compiere nell’esercizio della sua abituale professione.

Nella RAMI 2004 U 529, p. 572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.

La questione di sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.

Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.

Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.

Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).

L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.

Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid.2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).

2.5.   Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di unnesso di causalità naturalefra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,inBasler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

-  quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

-  quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine);

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,inBollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.6.   Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di unnesso di causalità adeguatatra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365infine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,inSZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,inSchweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.7.In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso diricaduteoconseguenze tardive(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).

Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).

2.8.   Dalle carte processuali si evince che nel 1998 l’assicurata è rimasta vittima di un infortunio al ginocchio sinistro, a causa del quale ha riportato rotture a livello del legamento crociato anteriore, dell’apparato legamentare interno, del menisco mediale e del corno posteriore del menisco laterale.

Le lesioni sono state sanate chirurgicamente (intervento del 21 gennaio 1998 eseguito dal dott. __________).

A margine della visita peritale del 20 aprile 2007, il dott. __________, spec. FMH in reumatologia, ha giudicato i disturbi denunciati dall’assicurata al ginocchio sinistro ancora in probabile relazione causale con l’evento infortunistico del gennaio 1998 (cfr. doc. 21).

In data 5 gennaio 2016, RI 1 ha subito un trauma distorsivo al ginocchio sinistro (cfr. doc. 7), le cui conseguenze sono state assunte dalla __________.

L’esame di RMN dell’11 febbraio 2016 ha evidenziato la presenza di alterazioni degenerative in entrambi i menischi con rima di frattura complessa a livello del corno posteriore del mediale e microfissurazione del laterale, di una condropatia di grado elevato a livello femoro-tibiale mediale e di basso grado a livello femoro-rotuleo, come pure di un versamento articolare prevalentemente nel recesso sottoquadricipitale con segni d’irritazione sinoviale (doc. 6).

In occasione del consulto del 3 marzo 2016, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha indicato che la problematica principale era rappresentata dalla “… traumatizzazione di una gonartrosi preesistente” per la quale ha prescritto la somministrazione di condro-protettori (doc. 7, p. 2).

Il 3 agosto 2016, l’insorgente è stata visitata dal dott. __________, spec. FMH in medicina interna, per conto della __________.

Per quanto qui d’interesse, il fiduciario ha diagnosticato una “attivazione transitoria di significativa gonartrosi posttraumatica (infortunio del 1998 con rottura del LCA e successiva plastica) con condropatia grado III-IV compartimento femoro-tibiale interno, meniscopatia degenerativa, condropatia grado II-III retro rotulea in LCA ben visibile”, con persistenza di algie al carico continuo.

Questa quindi la sua valutazione:

Al ginocchio sinistro si è in presenza di una significativa gonartrosi post traumatica dopo l’evento del 1998 e rottura LCA che fino ad ora è restata oligo/asintomatica e che per l’attuale evento si è più marcatamente manifestata.

A distanza di oltre 6 mesi dall’evento del 05.01.2016 ed in assenza di dirette conseguenze con il medesimo lo stato quo sine si può considerare da ora raggiunto ai sensi della LAINF.

Ulteriori trattamenti/cure saranno quindi di competenza dell’assicuratore antecedente.

L’attuale inabilità lavorativa è comunque giustificata al 50% dal 01.04.2016 e questo sino al 30 settembre 2016 per la problematica delle spalle, rispettivamente della spalla sinistra.

Se vi sarà ulteriore continuazione dell’inabilità lavorativa, questa sarà da considerare per la problematica della gonartrosi sinistra posttraumatica.”(doc. 13)

Con rapporto del 26 settembre 2016 - tenuto conto delle problematiche interessanti le spalle - il dott. __________, Primario di ortopedia presso la __________ di __________, ha dichiarato l’assicurata totalmente abile al lavoro a decorrere dal 1° ottobre 2016 (cfr. doc. 16).

Con nota manoscritta pervenuta alla CO 1 il 13 dicembre 2016, il dott. __________, spec. FMH in medicina interna, ha diagnosticato uno stato dopo ricostruzione del LCA del ginocchio sinistro e lieve distorsione nel gennaio 2016 che ha attivato la preesistente gonartrosi, con “attualmente dolore e limitazione funzionale che permette un’attività lavorativa del 60%.” (doc. 17).

In data 28 dicembre 2016 ha avuto luogo una consultazione peritale a cura del reumatologo dott. __________, su ordine della CO 1.

Pronunciandosi in merito al ruolo causale giocato dall’evento del 5 gennaio 2016, egli ha affermato che “lo status quo sine va ritenuto raggiunto al più tardi a distanza di 6 mesi dall’evento del 5.1.2016. Gli ulteriori disturbi risultano in relazione di causalità almeno prevalentemente probabile con l’evento del 1998, disturbi analoghi a quelli recepiti al ginocchio sinistro già prima dell’evento del 5.1.2016.” (doc. 21, p. 21).

D’altro canto, egli ha negato che i disturbi al ginocchio sinistro giustificassero un’incapacità lavorativa dal 1° ottobre 2016, come pure che essi necessitassero di ulteriori cure sanitarie (cfr. doc. 21, p. 22).

Con la decisione su opposizione impugnata, l’assicuratore convenuto ha negato il proprio obbligo a prestazioni, rilevando che “… la signora RI 1 non è riuscita, in ossequio al principio della verosimiglianza preponderante, a provare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” in essere dal 1° ottobre 2016 e l’infortunio assicurato sopraggiunto il 13 gennaio 1998.” (cfr. doc. 24, p. 5).

Pendente causa, la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione medica.

Dal certificato d’infortunio di cui al doc. B3 risulta che il chirurgo ortopedico dott. __________ ha attestato un’inabilità lavorativa del 50% dal 1° ottobre al 15 novembre 2016 e del 40% dal 26 novembre 2016 in poi.

Con referto relativo alla consultazione del 22 maggio 2017, lo stesso dott. __________ ha riferito che l’assicurata presentava al ginocchio sinistro “dolori diffusi ma soprattutto localizzati al compartimento antero-esterno.”. In quell’occasione, egli ha consigliato all’insorgente di “… mantenere la muscolatura sempre ben allenata con esercizi di rinforzo tipo cyclette, in futuro potrebbero essere indicate delle infiltrazioni intra-articolari e a medio-lungo termine eventualmente un impianto protesico con una protesi che non contenga nickel (in titanio). La paziente desidera tentare con le infiltrazioni, la convocherò per una cura infiltrativa durante l’estate.”. A proposito dell’incapacità lavorativa, lo specialista ha confermato “… quella del medico curante del 40% (abilità 60%)” (doc. B2).

Con certificato datato 24 maggio 2017, il dott. __________ ha in particolare rilevato che “allo stato attuale la paziente risulta inabile al lavoro nella misura del 40% (abilità 60%), per lo stato di salute globale che comprende oltre i problemi con il ginocchio sinistro anche un trauma al ginocchio destro e soprattutto una grave lesione a carico della spalla sinistra poi operata nel 2015 presso la Clinica __________ di __________. Inoltre presenza di una dermatite eczematosa ed allergotossica da contatto per la quale la paziente è in cura presso il Dr. __________, dermatologia FMH. In considerazione delle patologie presentate dalla paziente ritengo adeguata un’incapacità lavorativa del 40%. Per questo motivo ho certificato tale inabilità.” (doc. B1).

In corso di causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, al quale è stato chiesto di precisare se l’inabilità lavorativa da lui attestata è dovuta esclusivamente alla problematica interessante il ginocchio sinistro oppure all’insieme delle patologie presentate dall’assicurata e, in quest’ultima ipotesi, d’indicare a quanto ammonterebbe l’eventuale inabilità nella professione d’infermiera, se si considerasse esclusivamente l’affezione al ginocchio sinistro (doc. XI).

La sua risposta è stata: “l’inabilità dovuta alla problematica al ginocchio sx era del 20%.” (doc. XII).

Con osservazioni del 3 agosto 2017, la CO 1 ha segnatamente sottolineato che “… il dr. med. __________ è silente circa la presenza di un’incontestata importante componente degenerativa che, indiscutibilmente, influenza lo stato fisico della signora RI 1.” (doc. XIV).

2.9.   Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,inBJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr.SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.10.   Nel caso di specie, questo Tribunale rileva che l’affermazione del patrocinatore della CO 1 (contenuta nella decisione su opposizione e nella risposta di causa), secondo la quale non sarebbe stato dimostrato che i disturbi al ginocchio sinistro presenti dopo il 30 settembre 2016, costituivano una conseguenza naturale dell’evento infortunistico del13 gennaio 1998 (cfr. doc. 24, p. 5 e doc. III, p. 7), risulta priva di fondamento. In effetti, lo stesso medico da essa interpellato, il reumatologo dott. __________, ha esplicitamente dichiarato che i disturbi in questione si trovavano in una “… relazione di causalità almeno prevalentemente probabile con l’evento del 1998, …” (doc. 21, p. 21), tesi che non risulta essere stata smentita da altri specialisti.

In queste condizioni, è parimenti irrilevante la circostanza che il ginocchio sinistro dell’assicurato presenti “… un’incontestata importante componente degenerativa …” (doc. XIV), poiché proprio questa componente degenerativa è, in base a quanto si evince dalla documentazione medica agli atti, conseguenza naturale del trauma subito nel 1998.

Alla luce di quanto precede, l’assicuratore infortuni resistente non era pertanto legittimato a negare le proprie prestazioni relativamente ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta, per il motivo che essi avrebbero avuto un’origine extra-infortunistica.

Resta da valutare se il rifiuto delle prestazioni possa essere giustificato dalla circostanza che, a partire dal 1° ottobre 2016, RI 1 non necessitava di cure sanitarie né presentava un’inabilità lavorativa, a dipendenza della problematica (infortunistica) interessante il ginocchio sinistro, così come lo ha sostenuto il dott. __________ nel suo referto peritale del 1° gennaio 2017 (sulla cui base l’amministrazione ha fondato la decisione formale del 25 gennaio 2017 – cfr. doc. 22).

Chiamato ora a pronunciarsi, il TCA rileva che, riguardo alla questione di sapere se, tenuto conto dei disturbi al ginocchio sinistro, la ricorrente presentava al 1° ottobre 2016 una piena capacità lavorativa nell’abituale professione d’infermiera, agli atti di causa figurano pareri medici divergenti che non consentono a questa Corte di decidere con la necessaria tranquillità.

In effetti, se, da una parte, a margine della visita peritale del28 dicembre 2016,il consulente medico dell’assicuratore ha risposto negativamente al succitato quesito (cfr. doc. 21, p. 22), dall’altra, i medici curanti dell’assicurata hanno costantemente attestato l’esistenza di un’inabilità lavorativa, dapprima del 50, in seguito del 40% (cfr. doc. 25). Interpellato dal Tribunale in corso di causa, il chirurgo ortopedico dott. __________ ha precisato che l’incapacità provocata dalla sola patologia al ginocchio sinistro, ammonta in realtà al20%(cfr. doc. XII).

Oltre a ciò, secondo questo Tribunale, a suscitare dei dubbi circa l’affidabilità della valutazione enunciata dallo specialista consultato dalla CO 1, vi è lo stato del ginocchio sinistro, oggettivato grazie all’esame di RMN del febbraio 2016, caratterizzato da gravi ed estese alterazioni degenerative (cfr. doc. 6), nonché il genere di mansioni che è notoriamente chiamata a svolgere un’infermiera attiva in ambito ospedaliero (attività da svolgere in buona parte in posizione eretta).

2.11.In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

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4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”(DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunquesuccessivaa quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti damedici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

"Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”(STF 8C_59/2011 consid. 5.2)

Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata esclusivamente sul parere del proprioconsulente medico(per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).

Per le ragioni già esposte al considerando2.10., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a chiarire se, considerando la sola problematica interessante il ginocchio sinistro,a partire dal 1° ottobre 2016, l’assicurata non necessitava di cure sanitarie né presentava un’inabilità lavorativa. Sulla scorta delle relative risultanze, la CO 1 sarà poi chiamata a definire il diritto alle prestazionie, quindi, a emanare una nuova decisione formale.

E. 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00

del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29

gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel

merito

2.2.   L’oggetto

della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’assicuratore resistente

era legittimato a negare le proprie prestazioni per i disturbi al ginocchio

sinistro che l’assicurata lamentava, oggetto dell’annuncio di ricaduta del mese

di ottobre 2016, oppure no.

2.3.   Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione

dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare

(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità

giornaliera.

Il

diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello

dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità

lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti,

il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da

attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art.

19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto

alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un

miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,

Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss).

L’Alta

Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di

cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto

aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui

quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109

consid. 4.3 e riferimenti).

2.4.   Al

precedente considerando, è già stato indicato che,

secondo l'art.

16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito

d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.

Giusta l’art. 6 LPGA, è

considerata

incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un

danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro

ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.

In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in

considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo

d’attività.

L’entità

dell’incapacità lavorativa (e, quindi, il diritto all’indennità giornaliera ex

art. 16 LAINF) deve essere valutata considerando le mansioni che l’assicurato è

concretamente

chiamato a compiere nell’esercizio della sua abituale

professione.

Nella RAMI 2004 U 529, p.

572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al

lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute

nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione

contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.

La questione di sapere se

l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il

riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei

fatti forniti dal medico.

Spetta al medico fornire una

precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto

quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.

Il medico indicherà per prima

cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali

sono le controindicazioni in quell'attività.

Determinante ai fini della

graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento

medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che

effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27

p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.

2).

L'assicurato che rinuncia a

utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti

da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità

lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe

esercitare dimostrando buona volontà.

Carenze di volontà risultanti

da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito

dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate

nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da ricercare in

un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a;

RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid.

2; 1987 p. 393

consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).

2.5.   Presupposto essenziale

per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli

infortuni è però l'esistenza di un

nesso di causalità naturale

fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid.

3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.

2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,

in

Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).

Al

riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non

ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;

DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF

113 V 46).

Ne

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

-  quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (

status quo ante

);

-  quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria,

sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (

status quo sine

);

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.

4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,

in

Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la

giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato

con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal

proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la

causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla

determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle

prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere

provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La

semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è

sufficiente.

Trattandosi

della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,

non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46

consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.6.   Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un

nesso di causalità adeguata

tra gli elementi

summenzionati.

Un

evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il

corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è

idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo

verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF

129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361

consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La

giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore

restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni

allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in

presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che

l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che

solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102

consid.

5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365

in

fine

; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des

Sozialversicherungsrechts,

in

SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,

L'assurance-accidents obligatoire,

in

Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.7.

In

virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere

l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di

ricadute

o

conseguenze

tardive

(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).

Né

la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la

pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze

tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio

assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,

l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di

un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).

2.8.   Dalle

carte processuali si evince che nel 1998 l’assicurata è rimasta vittima di un

infortunio al ginocchio sinistro, a causa del quale ha riportato rotture a

livello del legamento crociato anteriore, dell’apparato legamentare interno,

del menisco mediale e del corno posteriore del menisco laterale.

Le

lesioni sono state sanate chirurgicamente (intervento del 21 gennaio 1998

eseguito dal dott. __________).

A

margine della visita peritale del 20 aprile 2007, il dott. __________, spec.

FMH in reumatologia, ha giudicato i disturbi denunciati dall’assicurata al

ginocchio sinistro ancora in probabile relazione causale con l’evento

infortunistico del gennaio 1998 (cfr. doc. 21).

In

data 5 gennaio 2016, RI 1 ha subito un trauma distorsivo al ginocchio sinistro

(cfr. doc. 7), le cui conseguenze sono state assunte dalla __________.

L’esame

di RMN dell’11 febbraio 2016 ha evidenziato la presenza di alterazioni

degenerative in entrambi i menischi con rima di frattura complessa a livello

del corno posteriore del mediale e microfissurazione del laterale, di una

condropatia di grado elevato a livello femoro-tibiale mediale e di basso grado

a livello femoro-rotuleo, come pure di un versamento articolare prevalentemente

nel recesso sottoquadricipitale con segni d’irritazione sinoviale (doc. 6).

In

occasione del consulto del 3 marzo 2016, il dott. __________, spec. FMH in

chirurgia ortopedica, ha indicato che la problematica principale era

rappresentata dalla “… traumatizzazione di una gonartrosi preesistente” per la

quale ha prescritto la somministrazione di condro-protettori (doc. 7, p. 2).

Il

3 agosto 2016, l’insorgente è stata visitata dal dott. __________, spec. FMH in

medicina interna, per conto della __________.

Per

quanto qui d’interesse, il fiduciario ha diagnosticato una “attivazione transitoria

di significativa gonartrosi posttraumatica (infortunio del 1998 con rottura del

LCA e successiva plastica) con condropatia grado III-IV compartimento

femoro-tibiale interno, meniscopatia degenerativa, condropatia grado II-III

retro rotulea in LCA ben visibile”, con persistenza di algie al carico

continuo.

Questa

quindi la sua valutazione:

"

(…).

Al ginocchio sinistro si è in presenza di una

significativa gonartrosi post traumatica dopo l’evento del 1998 e rottura LCA

che fino ad ora è restata oligo/asintomatica e che per l’attuale evento si è

più marcatamente manifestata.

A distanza di oltre 6 mesi dall’evento del 05.01.2016

ed in assenza di dirette conseguenze con il medesimo lo stato quo sine si può

considerare da ora raggiunto ai sensi della LAINF.

Ulteriori trattamenti/cure saranno quindi di

competenza dell’assicuratore antecedente.

L’attuale inabilità lavorativa è comunque giustificata

al 50% dal 01.04.2016 e questo sino al 30 settembre 2016 per la problematica

delle spalle, rispettivamente della spalla sinistra.

Se vi sarà ulteriore continuazione dell’inabilità

lavorativa, questa sarà da considerare per la problematica della gonartrosi

sinistra posttraumatica.”

(doc. 13)

Con

rapporto del 26 settembre 2016 - tenuto conto delle problematiche interessanti

le spalle - il dott. __________, Primario di ortopedia presso la __________ di __________,

ha dichiarato l’assicurata totalmente abile al lavoro a decorrere dal 1°

ottobre 2016 (cfr. doc. 16).

Con

nota manoscritta pervenuta alla CO 1 il 13 dicembre 2016, il dott. __________,

spec. FMH in medicina interna, ha diagnosticato uno stato dopo ricostruzione

del LCA del ginocchio sinistro e lieve distorsione nel gennaio 2016 che ha

attivato la preesistente gonartrosi, con “attualmente dolore e limitazione

funzionale che permette un’attività lavorativa del 60%.” (doc. 17).

In

data 28 dicembre 2016 ha avuto luogo una consultazione peritale a cura del

reumatologo dott. __________, su ordine della CO 1.

Pronunciandosi

in merito al ruolo causale giocato dall’evento del 5 gennaio 2016, egli ha

affermato che “lo status quo sine va ritenuto raggiunto al più tardi a distanza

di 6 mesi dall’evento del 5.1.2016. Gli ulteriori disturbi risultano in

relazione di causalità almeno prevalentemente probabile con l’evento del 1998,

disturbi analoghi a quelli recepiti al ginocchio sinistro già prima dell’evento

del 5.1.2016.” (doc. 21, p. 21).

D’altro

canto, egli ha negato che i disturbi al ginocchio sinistro giustificassero

un’incapacità lavorativa dal 1° ottobre 2016, come pure che essi necessitassero

di ulteriori cure sanitarie (cfr. doc. 21, p. 22).

Con

la decisione su opposizione impugnata, l’assicuratore convenuto ha negato il

proprio obbligo a prestazioni, rilevando che “… la signora RI 1 non è riuscita,

in ossequio al principio della verosimiglianza preponderante, a provare

l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” in

essere dal 1° ottobre 2016 e l’infortunio assicurato sopraggiunto il 13 gennaio

1998.” (cfr. doc. 24, p. 5).

Pendente

causa, la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione medica.

Dal

certificato d’infortunio di cui al doc. B3 risulta che il chirurgo ortopedico

dott. __________ ha attestato un’inabilità lavorativa del 50% dal 1° ottobre al

15 novembre 2016 e del 40% dal 26 novembre 2016 in poi.

Con

referto relativo alla consultazione del 22 maggio 2017, lo stesso dott. __________

ha riferito che l’assicurata presentava al ginocchio sinistro “dolori diffusi

ma soprattutto localizzati al compartimento antero-esterno.”. In

quell’occasione, egli ha consigliato all’insorgente di “… mantenere la

muscolatura sempre ben allenata con esercizi di rinforzo tipo cyclette, in

futuro potrebbero essere indicate delle infiltrazioni intra-articolari e a medio-lungo

termine eventualmente un impianto protesico con una protesi che non contenga

nickel (in titanio). La paziente desidera tentare con le infiltrazioni, la

convocherò per una cura infiltrativa durante l’estate.”. A proposito

dell’incapacità lavorativa, lo specialista ha confermato “… quella del medico

curante del 40% (abilità 60%)” (doc. B2).

Con

certificato datato 24 maggio 2017, il dott. __________ ha in particolare

rilevato che “allo stato attuale la paziente risulta inabile al lavoro nella

misura del 40% (abilità 60%), per lo stato di salute globale che comprende

oltre i problemi con il ginocchio sinistro anche un trauma al ginocchio destro

e soprattutto una grave lesione a carico della spalla sinistra poi operata nel

2015 presso la Clinica __________ di __________. Inoltre presenza di una

dermatite eczematosa ed allergotossica da contatto per la quale la paziente è

in cura presso il Dr. __________, dermatologia FMH. In considerazione delle

patologie presentate dalla paziente ritengo adeguata un’incapacità lavorativa

del 40%. Per questo motivo ho certificato tale inabilità.” (doc. B1).

In

corso di causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, al quale è stato

chiesto di precisare se l’inabilità lavorativa da lui attestata è dovuta

esclusivamente alla problematica interessante il ginocchio sinistro oppure

all’insieme delle patologie presentate dall’assicurata e, in quest’ultima

ipotesi, d’indicare a quanto ammonterebbe l’eventuale inabilità nella

professione d’infermiera, se si considerasse esclusivamente l’affezione al

ginocchio sinistro (doc. XI).

La

sua risposta è stata: “l’inabilità dovuta alla problematica al ginocchio sx era

del 20%.” (doc. XII).

Con

osservazioni del 3 agosto 2017, la CO 1 ha segnatamente sottolineato che “… il

dr. med. __________ è silente circa la presenza di un’incontestata importante

componente degenerativa che, indiscutibilmente, influenza lo stato fisico della

signora RI 1.” (doc. XIV).

2.9.   Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.

2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,

in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)

, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti,

compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e

consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle

assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da

medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,

a condizione che

non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,

a proposito della

correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta

Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti

dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono

legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni

all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di

prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei

medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni

all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla

procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a

condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio

l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,

determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr.

SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;

DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine;

STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.10.   Nel caso di specie, questo

Tribunale rileva che l’affermazione del patrocinatore della CO 1 (contenuta

nella decisione su opposizione e nella risposta di causa), secondo la quale non

sarebbe stato dimostrato che i disturbi al ginocchio sinistro presenti dopo il

30 settembre 2016, costituivano una conseguenza naturale dell’evento

infortunistico del

13 gennaio 1998 (cfr. doc. 24, p. 5 e doc. III, p.

7), risulta priva di fondamento. In effetti, lo stesso medico da essa

interpellato, il reumatologo dott. __________, ha esplicitamente dichiarato che

i disturbi in questione si trovavano in una “… relazione di causalità almeno

prevalentemente probabile con l’evento del 1998, …” (doc. 21, p. 21), tesi che

non risulta essere stata smentita da altri specialisti.

In

queste condizioni, è parimenti irrilevante la circostanza che il ginocchio

sinistro dell’assicurato presenti “… un’incontestata importante componente

degenerativa …” (doc. XIV), poiché proprio questa componente degenerativa è, in

base a quanto si evince dalla documentazione medica agli atti, conseguenza

naturale del trauma subito nel 1998.

Alla

luce di quanto precede, l’assicuratore infortuni resistente non era pertanto

legittimato a negare le proprie prestazioni relativamente ai disturbi oggetto

dell’annuncio di ricaduta, per il motivo che essi avrebbero avuto un’origine

extra-infortunistica.

Resta

da valutare se il rifiuto delle prestazioni possa essere giustificato dalla

circostanza che, a partire dal 1° ottobre 2016, RI 1 non necessitava di cure

sanitarie né presentava un’inabilità lavorativa, a dipendenza della

problematica (infortunistica) interessante il ginocchio sinistro, così come lo

ha sostenuto il dott. __________ nel suo referto peritale del 1° gennaio 2017

(sulla cui base l’amministrazione ha fondato la decisione formale del 25

gennaio 2017 – cfr. doc. 22).

Chiamato ora a pronunciarsi, il TCA rileva che, riguardo alla questione

di sapere se, tenuto conto dei disturbi al ginocchio sinistro, la ricorrente

presentava al 1° ottobre 2016 una piena capacità lavorativa nell’abituale

professione d’infermiera, agli atti di causa figurano pareri medici divergenti

che non consentono a questa Corte di decidere con la necessaria tranquillità.

In effetti, se, da una parte,

a margine della visita peritale del

28 dicembre 2016,

il

consulente medico dell’assicuratore ha risposto negativamente al succitato

quesito (cfr. doc. 21, p. 22), dall’altra, i medici curanti dell’assicurata

hanno costantemente attestato l’esistenza di un’inabilità lavorativa, dapprima

del 50, in seguito del 40% (cfr. doc. 25). Interpellato dal Tribunale in corso

di causa, il chirurgo ortopedico dott. __________ ha precisato che l’incapacità

provocata dalla sola patologia al ginocchio sinistro, ammonta in realtà al

20%

(cfr. doc. XII).

Oltre a ciò, secondo questo

Tribunale, a suscitare dei dubbi circa l’affidabilità della valutazione

enunciata dallo specialista consultato dalla CO 1, vi è lo stato del ginocchio

sinistro, oggettivato grazie all’esame di RMN del febbraio 2016, caratterizzato

da gravi ed estese alterazioni degenerative (cfr. doc. 6), nonché il genere di

mansioni che è notoriamente chiamata a svolgere un’infermiera attiva in ambito

ospedaliero (attività da svolgere in buona parte in posizione eretta).

2.11.

In una sentenza di

principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il

Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

Il

TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

"

(…).

4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen

oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand

anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die

mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen

einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder

ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens.

Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten

zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei

nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (

BGE 136 V 376

E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass

die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung

an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (

BGE 131 V 407

E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden

Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen

nicht durch.

4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4 Freilich ist es weder unter

praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des

Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen

Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der

Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,

dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes

Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen

möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig

ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht

(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151 E. 3.5, 9C_85/2009).”

(DTF

137 V 263-265)

In una sentenza

8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque

successiva

a quella pubblicata in

DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il

Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da

medici

di fiducia

, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare

direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti

all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la

procedura di cui all’art. 44 LPGA:

"

Um solche Zweifel

auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder

die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im

Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6

S. 471).”

(STF 8C_59/2011 consid. 5.2)

Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i

presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011

del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), per il fatto che essa ha fondato la

decisione impugnata esclusivamente sul parere del proprio

consulente medico

(per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid.

3.2).

P

er le

ragioni già esposte al considerando

2.10.

, si giustifica

pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio

degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento

peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a chiarire se, considerando la sola

problematica interessante il ginocchio sinistro,

a partire dal 1°

ottobre 2016, l’assicurata non necessitava di cure sanitarie né presentava

un’inabilità lavorativa

. Sulla scorta delle relative risultanze,

la CO 1 sarà poi chiamata a definire il diritto alle prestazioni

e,

quindi, a emanare una nuova decisione formale.