35.2014.50

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2014 35.2014.50 Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2014 35.2014.50 Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2014 35.2014.50

Infortunio sul lavoro con danno ortopedico, in particolare all'arto sup. sx. Rinvio atti all'amministrazione per approfondimento peritale circa l'esistenza di una patologia organica oggettivabile, segnatamente nella forma di una CRPS di tipo I

Raccomandata Incarto n. 35.2014.50 mm Lugano 10 novembre 2014 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Daniele Cattaneo con redattore: Maurizio Macchi, vicecancelliere segretario: Fabio Zocchetti statuendo sul ricorso del 28 maggio 2014 di RI 1 rappr. da: RA 1 contro la decisione su opposizione del 28 aprile 2014 emanata da CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni ritenuto, in fatto 1.1.   In data 16 novembre 2011, RI 1, dipendente della ditta __________ in qualità di lavoratore edile e, perciò, assicurato d’obbligo contro contro gli infortuni presso l’CO 1, é rimasto vittima di un incidente nel manovrare un escavatore, riportando una distorsione al pollice sinistro, nonché contusioni alla colonna vertebrale, al ginocchio e alla spalla sinistra. L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corriposto regolamente le prestazioni di legge. Il decorso si é rivelato positivo per quanto riguarda la schiena e il ginocchio. Per contro, sono persistiti i disturbi a livello del braccio e della spalla sinistra. 1.2.   Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 14 ottobre 2013, l’assicuratore LAINF ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° ottobre 2013, posto che, da quella data in poi, i disturbi lamentati dall’assicurato non si sarebbero più trovati in una relazione di causalità naturale con l’evento del novembre 2011 (cfr. doc. 194). A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 199), in data 28 aprile 2014, l’amministrazione ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 228). 1.3.   Con tempestivo ricorso del 28 maggio 2014, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via preliminare, la restituzione dell’effetto sospensivo del ricorso e, nel merito, che l’CO 1 venga condannato a ripristinare il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliera). A sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’insorgente sostiene in particolare che i disturbi da lui presentati - ovvero una sindrome da impingement e una lesione del cercine glenoideo a livello della spalla sinistra, nonché una “disfunzione trofica del braccio e spalla sinistri” -, costituiscono una conseguenza naturale dell’evento traumatico del 16 novembre 2011. D’altro canto, visto che la sindrome da impingement e la lesione del cercine glenoideo sono dei disturbi di natura organica, a suo avviso, sarebbe pure data l’adeguatezza del nesso di causalità, senza necessità di far capo alla “psico-prassi” oppure a quella sviluppata in materia di traumi da “colpo di frusta” (cfr. doc. I, p. 11: “Si rileva inoltre che il nesso di causalità naturale tra la sintomatologia che presenta attualmente il signorRI 1 e l’infortunio del 16 novembre 2011 é pacifica. Nella proposta CO 1, l’assicurazione conclude che nel caso concreto non sia data una causalità adeguata. A torto. Relativamente all’applicazione della “ Schleudertrauma-Praxis ” (prassi del “colpo di frusta”) o “ Psycho-praxis ” (“prassi psichica”) nel caso in esame, come rilevato in precedenza, nel caso del ricorrente sono riscontrabili due tipologie di effetti causati dall’incidente: quelli somatici e quelli psichici. Per quanto riguarda gli effetti somatici quali la progressiva disfunzione trofica del braccio e spalla sinistri dell’infortunato questi sono causalmente attribuibili all’infortunio, senza dovere applicare tale prassi. Tanto basta dunque per riconoscere la causalità dell’evento sugli effetti somatici tuttora non guariti riscontrabili ancora oggi.”). Per quanto concerne invece la CRPS di tipo I, sempre secondo il ricorrente, anche applicando la giurisprudenza appena citata, andrebbe riconosciuto il nesso di causalità adeguata con il sinistro del novembre 2011, posto che risulterebbero adempiuti cinque dei sette criteri di rilievo sviluppati dalla giurisprudenza federale (cfr. doc. I, p. 12s.). 1.4.   L’assicuratore convenuto, in risposta, ha chiesto che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V). 1.5.   In data 21 luglio 2014, questo Tribunale ha respinto la domanda di ripristino dell’effetto sospensivo del ricorso (doc. VII). 1.6.   Nel mese di luglio 2014, l’assicurato ha prodotto ulteriore documentazione medica e ha chiesto che venga disposta una perizia medica giudiziaria, come pure l’audizione testimoniale del suo datore di lavoro, del capo-cantiere, di sua moglie, nonché di poter comparire personalmente (doc. VIII). L’Istituto assicuratore si é espresso in merito il 21 agosto 2014 (doc. X). 1.7.   Il 2 settembre 2014, il TCA ha interpellato il dott. __________, il quale é stato invitato a pronunciarsi sul contenuto della relazione medico-legale del dott. __________, prodotta con il ricorso (doc. XII). La risposta del reumatologo appena citato é pervenuta l’11 settembre 2014 (doc. XIII). Le parti hanno preso posizione al riguardo il 15 (doc. XV + allegati), rispettivamente il 25 settembre 2014 (doc. XVI). 1.8.   In data 14 ottobre 2014, al TCA é pervenuta nuova documentazione da parte dell’insorgente (doc. XIX + allegati). Le osservazioni dell’amministrazione sono datate 19 ottobre 2014 (doc. XXI). in diritto In ordine 2.1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999). Nel merito 2.2.   Oggetto della lite è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine alle proprie prestazioni a decorrere dal 31 ottobre 2013, oppure no. 2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406). 2.4.   Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142

p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093). Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “ post hoc, ergo propter hoc ”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale, senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.). 2.5.   Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:

-  le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

-  la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

-  la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

-  i disturbi somatici persistenti;

-  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

-  il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

-  il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a). 2.6.   In presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.). 2.7.   Nella DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali. In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10). Per quanto riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:

-  le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la          particolare spettacolarità dell'infortunio;

-  la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;

-  la specifica cura medica protratta e gravosa;

-  i notevoli disturbi;

-  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

-  il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti             intervenute;

-  la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione              degli sforzi compiuti. Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421

p. 79 consid. 2b). 2.8.   La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1). Ad esempio, questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data. In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini. Infine, nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico. 2.9.   Nella presente fattispecie, l’Istituto assicuratore resistente sostiene che i disturbi denuciati da RI 1 non correlerebbero con un danno alla salute oggettivabile, segnatamente con una Complex regional pain syndrome (CRPS) (cfr. doc. 228, p. 5). Di conseguenza, nella decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 ha proceduto a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale, giungendo alla conclusione che essa non é data (cfr. doc. 228, p. 6). Da parte sua, il ricorrente pretende, in particolare, di essere portatore di una CRPS di tipo 1, la quale costituirebbe una conseguenza, naturale e adeguata, dell’evento traumatico del 16 novembre 2011. Per quanto riguarda la diagnosi di CRPS, questa Corte precisa immediatamente che, secondo la giurisprudenza, essa fa parte delle malattie neuro- orto- traumatologiche e costituisce un danno alla salute organico, rispettivamente corporale . In questo senso, il TF ha negato l’applicabilità della giurisprudenza elaborata in materia di quadri sindromici privi di sostrato organico oggettivabile, come pure dei criteri sviluppati in relazione con i disturbi da dolore somatoforme, in ogni caso per quanto riguarda la valutazione dell’effetto invalidante di una CRPS (STF 8C_1021/2010 del 19 febbraio 2011 consid. 7). Ciò significa che qualora fosse effettivamente presente tale patologia, la sintomatologia denunciata dall’assicurato non potrebbe essere ritenuta priva di sostrato organico e, perciò, l’amministrazione non potrebbe negare la propria responsabilità in applicazione della giurisprudenza citata al considerando 2.8. della presente pronunzia. È quindi rilevante stabilire se, nel caso concreto, l’esistenza di una CRPS può essere ritenuta dimostrata con il grado della verosimiglianza preponderante. 2.10.   Dalle carte processuali si evince che l’assicuratore convenuto ha negato l’esistenza di una CRPS, facendo capo, in primo luogo, all’apprezzamento 22 novembre 2013 del proprio medico __________. In effetti, prendendo posizione sul rapporto 13 agosto 2013 del chirurgo ortopedico dott. __________

- in cui si faceva stato di una “probabile CRPS di tipo I braccio/spalla sinistra, da riferirsi all’infortunio subito.” (doc. 170) -, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia generale e della mano, ha espresso segnatamente le considerazioni seguenti: " (…). Tengo notare che il collega parla proprio di probabile CRPS di tipo I e confermo che il collega aveva escluso che i disturbi dell’assicurato fossero causati dall’articolazione della spalla sinistra. Anche la diagnosi di CRPS 1 quindi é di tipo solo possibile. Si ricorda a questo proposito ancora che era stato effettuato un esame di scintigrafia ossea trifasica, il 24.09.2013 non erano stati trovati segni scintigrafici riferibili a morbo di Sudeck, rispettivamente CRPS all’arto superiore sinistro, esame invariato rispetto al precedente eseguito l’08.03.2012. Si può pensare che un esame possa essere falsamente negativo a distanza dal trauma, si ricorda però che l’analogo esame del 08.03.2012 quindi a pochi mesi di distanza dall’infortunio del 16.11.2011, avrebbe dovuto essere positivo, invece questo esame aveva già escluso una sindrome algodistrofica rispettivamente morbo di Sudeck. (…). Era stato escluso appunto tramite artroscopia della spalla sinistra che si potesse trattare di una patologia strettamente legata a questa articolazione. La diagnosi di CRPS tipo I era stata definita come possibile, non però registrata con sicurezza né dal punto di vista clinico e non dimostrata agli esami di scintigrafia trifasica, specialmente quello eseguito in data 08.03.2012.” (doc. 203, p. 2) Successivamente alla presa di posizione del dott. __________, all’Istituto assicuratore é pervenuta la perizia elaborata dal dott. __________ il 14 febbraio 2014, nell’ambito degli accertamenti disposti dall’Ufficio AI. In quella sede, il reumatologo appena citato ha riferito di aver riscontrato “… prevalentemente una sindrome dolorosa che interessa la colonna cervicale, la spalla, il braccio e la mano sinistra. Non vi sono correlati radiologici o clinici che spiegano questa sintomatologia. La presenza di una algodistrofia risulta contraddittoria agli esami paraclinici che sono stati effettuati, come la scintigrafia ossea fatta eseguire dal Dr. med. __________ e le radiografie convenzionali da me eseguite. Ritengo piuttosto essere presente clinicamente una atrofia muscolare da inattività associata a dei disturbi vascolari (stasi) riferibili prevalentemente anch’essi all’inattività e alla posizione in cui il braccio viene tenuto.” (doc. 223, p. 54). Unitamente alla propria impugnativa, RI 1 ha prodotto una “Consulenza tecnica medico-legale” del dott. __________, Professore associato in medicina legale presso l’Università di __________, in base alla quale egli soffrirebbe di una CRPS I dell’arto superiore sinistro, a cui é associata una “componente psichica reattiva a carattere depressivo classificata come disturbo dell’adattamento …”. Sempre secondo il sanitario privatamente interpellato dall’assicurato, “…, il quadro clinico evidenziatosi é correlabile al trauma dell’arto superiore sinistro inizialmente documentato e, nelle prime fasi, fu accompagnato da sintomi vasomotori, oltre che dal dolore. In particolare, vi é stata una lesione legamentosa che é tra le lesioni che tipicamente innescano questo quadro clinico che, inoltre, ha avuto un decorso tipico anche per il fatto che sono state escluse altre ipotesi patogenetiche, in particolare di tipo neurologico e ortopedico.” (doc. 235). Nel mese di settembre 2014, il TCA ha chiesto al dott. __________ una sua valutazione sulle considerazioni enunciate dal dott. __________ (doc. XII). Questa la risposta da lui fornita in data 10 settembre 2014: " (…). Le indagini cliniche da me effettuate non avevano mostrato segni sicuri per un’algodistrofia in particolar modo nessuna distrofia, nessuna ipersudorazione, nessun gonfiore a carattere diffuso e nessun ipertermia. Avevo fatto eseguire, presso il mio studio, delle radiografie delle mani ap bilaterali il 29.01.2014 che non hanno mostrato le tipiche alterazioni che si presentano normalmente nell’ambito di un’algodistrofia e più precisamente l’osteoporosi a macchie. A proposito della diagnosi di algodistrofia non avevo nessun riscontro clinico o radiologico. Mi é quindi impossibile porre la diagnosi di una algodistrofia o CRPS di tipo I in assenza di un riscontro clinico e radiologico. Non si può, a mio modo di vedere, interpretare unicamente dei dolori a carattere diffuso al braccio sinistro interessanti anche la colonna cervicale nell’ambito di una malattia come l’algodistrofia (CRPS di tipo I). Si tratta di disturbo soggettivo che non era confortato da nessun reperto clinico o radiologico.” (doc. XIII) A titolo di osservazioni al referto dello specialista interpellato dal Tribunale, il ricorrente ha prodotto un nuovo apprezzamento, datato 15 settembre 2014, del dott. __________. Quest’ultimo ha sottolineato che studi recenti hanno dimostrato come la CRPS I presenti una marcata variabilità sintomatologica, di modo che i criteri per porre la corrispondente diagnosi sono i seguenti: " (…).

1. dolore continuo non proporzionato a un qualunque evento scatenante.

2. Riferimento anamnestico di uno dei seguenti sintomi in ciascun dei quattro gruppi Sintomi sensitivi: iperestesia Sintomi vasomotori: asimmetria della temperatura e/o della cute Sudorazione / edema: edema e/o modificazioni della sudorazione o asimmetria della sudorazione Mobilità: riduzione del movimento e/o alterazioni come ipostenia, tremore, distonia e/o alterazioni trofiche (capelli, unghie)

3. Rilievo di almeno un segno in due o più delle seguenti categorie Sensitivi: allodinia e/o iperalgesia Alterazioni della sudorazione / edema Alterazioni vasomotorie Alterazioni motorie. A complemento, non vi devono essere diagnosi alterative atte a giustificare il quadro clinico.” (doc. E, p. 2) Il dott. __________ ha quindi sostenuto che, alla luce della documentazione medica agli atti, i criteri diagnostici appena elencati sarebbero soddisfatti, “… in particolare per quanto riguarda la comparsa di edema e disturbi vasomotori (documentati anche all’esame clinico del Dr. __________ e riferiti nella sua relazione del 6 aprile 2012), il dolore ribelle a ogni trattamento e ampiamente esteso, la limitazione funzionale dell’arto superiore sinistro, l’assenza di altre patologie neurologiche o ortopediche distrettuali. Corre l’obbligo di sottolineare che le alterazioni radiologiche richiamate dal Dr. __________ non rientrano tra i segni diagnostici e, conseguentemente, la loro assenza non ha effetto nell’escludere la diagnosi.” (doc. E, p. 4). Nel corso del mese di ottobre 2014, RI 1 ha versato agli atti, in particolare, la relazione medico-legale della dott.ssa __________, Dirigente medico presso la sede __________ del __________, da cui risulta la diagnosi invalidante di CRPS I arto superiore sinistro e disturbo dell’adattamento (cfr. doc. I). 2.11.   Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti). Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la Corte federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento. Per quel che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb). In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti. 2.12.   Nella concreta evenienza, tutto ben considerato, questa Corte ritiene che la documentazione agli atti non le consenta validamente di ammettere oppure di escludere che i disturbi lamentati dall’assicurato all’arto superiore sinistro siano imputabili a una CRPS di tipo I. Innanzitutto, va osservato che l’CO 1 ha deciso di negare la diagnosi di CRPS, facendo capo essenzialmente al parere del proprio medico __________ (cfr. doc. 228, p. 5). Ora, a proposito della tesi, sostenuta dal dott. __________, secondo la quale l’esistenza di tale affezione sarebbe esclusa già per il fatto che essa non é stata refertata mediante le scintigrafie ossee del marzo 2012 e del settembre 2013 (cfr. doc. 203, p. 2), il TCA osserva che, secondo i dottori Borchers e Gerschwin, autori nell’ottobre 2013 di uno studio intitolato “ Complex regional pain syndrome: A comprehensive and critical review ”, pubblicato sulla rivista scientifica “ Autoimmunity Reviews ”, prodotto dal ricorrente sub. doc. B1, sebbene la scintigrafia ossea trifasica sia stata per lungo tempo considerata un procedimento diagnostico oggettivo, essa non é in realtà sufficiente per essere utilizzata a tal fine, tanto che talune linee guida non ne raccomandano l’uso. Gli autori in questione hanno peraltro precisato che la diagnostica per immagini, RMN, PET e SPECT comprese, é utile principalmente per escludere la presenza di altre patologie (cfr. doc. B 1, p. 244s.). Ciò viene segnalato in relazione all’affermazione, contenuta nel rapporto 10 settembre 2014 del dott. __________, in cui si sottolinea il fatto che le radiografie da lui eseguite non avevano evidenziato “… le tipiche alterazioni che si presentano normalmente nell’ambito di un’algodistrofia e più precisamente l’osteoporosi a macchia.” (doc. XIII). D’altro canto, se é vero che la valutazione del medico fiduciario dell’CO 1 trova conforto nell’opinione del reumatologo interpellato dall’Ufficio AI (cfr. doc. 223 e doc. XIII), é altrettanto vero che altri specialisti hanno espresso un parere diverso. In particolare, il dott. __________, Vice-primario del servizio di chirurgia e ortopedia dell’Ospedale regionale di __________, a margine della consultazione del luglio 2013, aveva concluso all’esistenza proprio di una sindrome dolorosa complessa regionale di tipo I interessante il braccio e la spalla sinistra (cfr. doc. 153; si veda pure il doc. 170, in cui lo stesso sanitario ha fatto stato di una “probabile CRPS di tipo I braccio/spalla sinistra”). Del resto, anche alle considerazioni enunciate dal dott. __________ (cfr. doc. 235 e doc. E), specialmente nella misura in cui trovano il loro fondamento in autorevole dottrina medico-scientifica, non può essere senz’altro negata qualsiasi rilevanza probatoria. In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre ordinare una perizia da parte di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del 19 aprile 2011 consid. 3; in questo stesso si veda pure la STF 8C_943/2010 del 9 novembre 2011 consid. 3.2). 2.13.   In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni: " (…). 4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen. 4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch. 4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern. 4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009)”. (DTF 137 V 263-265) In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) é libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA: " Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011 consid. 5.2) Nella presente fattispecie, trattandosi di stabilire se RI 1 soffra o meno di una patologia organica nella forma di una CRPS di tipo I, tale aspetto non necessita semplicemente di una precisazione o di un chiarimento. Va però rilevato che l’CO 1 ha fondato la propria decisione principalmente sul parere del proprio medico __________ (dott. __________). Per il TCA sono pertanto realizzati i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465). P er le ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.12., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata. L’assicuratore LAINF resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre un approfondimento peritale. Quindi, sulla base delle relative risultanze, esso dovrà decidere nuovamente circa l’esistenza o meno di una patologia organica oggettivabile a cui correlare i disturbi fatti valere dall’assicurato e, in ultima analisi, sull’ulteriore diritto alle prestazioni a far tempo dal 1° novembre 2013. Per questi motivi dichiara e pronuncia

1.   Il ricorso é accolto ai sensi dei considerandi . §    La decisione su opposizione del 28 aprile 2014 è annullata. §§ Gli atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2.   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per ripetibili.

3.   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente                                                          Il segretario Daniele Cattaneo                                                 Fabio Zocchetti