35.1999.22

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.06.1999 35.1999.22 Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.06.1999 35.1999.22 Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.06.1999 35.1999.22

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA Incarto n. 35.99.00022 grw / nh Lugano 14 giugno 1999 In nome della Repubblica e Cantone del Ticino La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Giovanna Roggero-Will statuendo sul ricorso del 22 febbraio 1999 di __________, contro la decisione del 3 dicembre 1998 emanata da __________ rappr. da: __________, __________ in materia di assicurazione contro gli infortuni in relazione al caso __________ rappr. da: avv. __________ ritenuto, in fatto 1.1.   Il 25.4.1996 __________ __________ (), segretaria e assicurata contro gli infortuni presso __________, è stata coinvolta in un incidente della circolazione stradale: il veicolo guidato dall’assicurata è entrato in collisione con un altro che, uscendo da un posteggio, non aveva rispettato il suo diritto di precedenza. Alcune ore dopo l’incidente, l’assicurata ha lamentato disturbi alla testa, nausea e vertigini. Il medico curante, consultato il giorno successivo, le prescrisse l’applicazione di  un collare, una cura medicamentosa e, più tardi, della fisioterapia. Vi fu un periodo di incapacità lavorativa. L’assicurata riprese l’attività al 50% il 2 maggio 1996 e al 100% il 20.5.1996. Vi fu una nuovo periodo di incapacità al 50% dal 2.7 al 14.8.1996. Il caso venne assunto __________. 1.2.   Il 23 aprile 1998 il datore di lavoro dell’assicurata ha annunciato una ricaduta (senza interruzione dell’attività lavorativa). Con decisione 10.8.1998 __________ ha rifiutato l’assunzione della ricaduta: secondo l’Istituto, i disturbi fatti valere non erano più in nesso causale almeno probabile con l’infortunio. Il rifiuto è stato confermato con decisione su opposizione 3.12.1998. 1.3.   Con tempestivo ricorso __________a, che assicura l’infortunata contro le malattie, ha chiesto la condanna __________ “a corrispondere le prestazioni assicurative in relazione all’annuncio di ricaduta del 23 aprile 1998 per la signora __________ __________ ” (I) __________ __________, rappr. dall'avv. __________, con risposta 9.3.1999, ha chiesto che il ricorso inoltrato dall’__________ venga accolto (IV). __________, con risposta 18.3.1999, ha postulato l’integrale reiezione del gravame (V). Degli argomenti addotti dalle parti a sostegno delle rispettive tesi e conclusioni diremo, per quanto occorra, in seguito. Considerato in diritto In ordine 2.1.  La presente vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali. Nel merito 2.2.   Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono con­cesse in caso d'infortunio professionale, d'infortunio non professionale e di malattie professionali. L'art. 11 OAINF precisa inoltre che le prestazioni assicurative sono accordate anche in caso di ricadute e conseguenze tardive. Secondo la giurisprudenza federale costituisce ricaduta la nuova manifestazione di una malattia presumibilmente guarita, la quale necessita cura medica e provoca incapacità di lavoro. Sono date invece le conseguenze tardive di un infortunio quando un danno alla salute apparentemente guarito provoca, al termine di un prolungato periodo, mutamenti organici o psichici il cui quadro clinico è totalmente diverso (cfr. DTF 105 V 35 consid. 1c; sentenze inedite 11 gennaio 1991 nella causa S.M. e 3 febbraio 1986 nella causa O.). 2.3.   Giusta l'art. 10 LAINF l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio e, se parzialmente o totalmente incapace al lavoro, all'indennità giornaliera in forza dell'art. 16 LAINF. Inoltre, a norma dell'art. 18 LAINF, l'assicurato invalido a seguito di infortunio ha diritto alla rendita d'invalidità. L'assicuratore LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio assicurato ed il danno alla salute di cui si chiede la cura esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato. 2.3.1.   In caso d'infortunio, il legame di causalità naturale è considerato dato quando occorre ammettere  che, senza l'infortunio, il danno non si sarebbe prodotto o, quantome­no, non con la stessa gravità. Non è necessario che l'infortunio sia la causa unica o immediata del danno alla salute: è sufficiente che esso ne sia la conditio sine qua non (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 51ss; DTF 112 V 30, consid. 1a; RAMI 1986 337; 113 V 307 consid. 3a; RAMI 1988 37 p. 52; 113 V 321, consid. 2a; RAMI 1988 p. 129). L'esistenza del legame di causalità naturale è una questione di fatto che va decisa alla luce dei rapporti medici. In applicazione del criterio della verosimiglianza prepon­derante - applicabile all'apprezzamento delle prove nel diritto delle assicurazioni sociali (DTF 114 V 305 consid. 5b; 116 V 136ss. consid. 4b) - l'esistenza del legame di causalità naturale deve essere probabile: una semplice possibilità non basta (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51). Secondo la giurisprudenza, quando l'istruttoria non permette di ritenere accertata, perlomeno nel grado della verosimiglianza, l'esistenza di un nesso di causalità naturale, il giudice constata l'assenza di prove o di indizi e, quindi, l'inesistenza giuridica dell'obbligo contributivo dell’assicuratore (DTF 114 V 305ss consid 5b; 116 V 136ss consid 4b). 2.3.2.   Si ha, invece, un nesso di causalità adeguata fra l'infor­tu­nio e il danno alla salute quando il primo, non soltanto concorre causalmente a produrre il secondo, ma è anche idoneo, secondo il corso normale delle cose e l'esperienza generale, a produrre o perlomeno a favorire un effetto di quel tipo (DTF 115 V 135 consid. 4a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 52). Il nesso di causalità adeguata è, in sostanza, l'idoneità generale di un determinato fattore a generare un effetto analogo a quello concretamente prodottosi (idoneità generale e non solo per rapporto al caso di spe­cie). L'e­sigenza dell'idoneità generale non deve indurre a prendere uni­camente in considerazione quelle conseguenze di un in­fortu­nio che, secondo la dinamica dell'evento ed i suoi ef­fetti sul corpo, sono solite veri­ficarsi (DTF 113 V 307; DTF 112 V 3 ss). Una causa non è da ritenersi generalmente adeguata solo quando provoca sovente o addirittura regolarmente l'effetto considera­to: se un evento è atto di per sé stesso a produrre un simile risultato, anche esiti singolari, eccezionali - e qui la singolarità va interpretata in senso quantitativo e non qualitativo - possono costituire ef­fetti adeguati dell'infortunio (DTF 87.II.127 e 96.II.396). E' ammessa l'adeguatezza del nes­so causale, malgrado la singolarità dell'effetto, solo se l'ec­ceziona­lità è di ordine statistico, se cioè un simile effet­to ri­corre con rara frequenza. Non si può invece pre­scin­dere dal­l'idoneità qualitativa (cfr. DTF 113 V 307). 2.4.   In concreto, l’assicurata è stata visitata dal medico di circondario __________, dott. __________, il 21.7.1998. Nel rapporto relativo a tale visita si legge quanto segue: " ... Siamo dunque a distanza di due anni ed un ¼ da un indicente stradale, rispettivamente collisione antero-laterale fra due autovetture, dinamica tale da non aver scatenato il meccanismo airbag. Stando all'assicurata i primi disturbi sono subentrati circa 3-4 ore dopo l'infortunio, specie mal di testa, partendo dalla nuca, rigidità della nuca, nausea e vertigine. L'assicurata in seguito fu trattata conservativamente con il porto di un collare (per 2 settimane) e delle cure fisioterapiche. Il lavoro fu ripreso dopo 18 giorni in misura normale con parziale riduzione (al 50% per oltre un mese in luglio 1997). L'assicurata è stata esaminata da diversi medici, a varie riprese e sottoposta a numerose indagini radiologiche, ma anche indagine spin-ecografica. Fino a tutt'oggi non è stato possibile individuare una lesione post-traumatica strutturale, indubbiamente indispensabile a distanza di oltre due anni dall'evento iniziale. Clinicamente all'esame odierno verifichiamo una mobilità della colonna cervicale completa senza ovvi segni di tendemiosi / contratture e senza deficit neuro-vascolare. Soggettivamente invece vengono lamentate alla digito-pressione dei dolori molto accentuati lungo tutta la colonna vertebrale e tutto il cinto omero-scapolare sia a destra sia a sinistra. A questo si associa del mal di testa occipito-frontale bilaterale regolare da mezzogiorno fino alla sera, annebbiamento di vista, formicolio nelle mani e giramento di testa. Impone quindi un quadro fibromialgico esteso con descrizione di cefalee del tipo tensione headache. La frequenza, periodicità e dipendenza dal cambiamento delle condizioni atmosferiche depongono per un'origine non post-traumatica. Inoltre l'assicurata è esposta a dei fattori atti a provocare delle manifestazioni cefaliche come il trattamento anticoncezionale ed il tabagismo. E' anche da valutare il giramento di testa sul fondo di una chiara ipotonia. A parte questi fattori costituzionali-biologici, dal lato medico-assicurativo è da menzionare anche una situazione di responsabilità civile non ancora sistemata, in quanto la signora __________ è tuttora in attesa di un indennizzo per il torto morale. Sulla scorta di tutti i dati medici infortunistici oggettivi, ma anche considerati tutti i dati anamnestici e l'evoluzione di durata di più anni (secondo l'assicurata con continuo peggioramento), non può essere stabilito un nesso causale diretto fra i molteplici disturbi invalidanti, fatti valere allo stato presente e l'evento del 25.4.1996... " () __________ contesta la valutazione del dott. __________ fondandosi sul parere espresso il 25.8.1998 dal dott. __________, spec. FMH in neurologia. In esso lo specialista conclude nel modo seguente: " ... A partire da un incidente della circolazione avvenuto il 25.04.1996 con trauma cervicale (visto il meccanismo non si tratta di un classico trauma da colpo di frusta) la paziente presenta dolori cervicali fluttuanti come pure disturbi soggettivi di memoria e concentrazione. All'esame neurologico odierno, come solitamente in questi casi, non vi sono deficit neurologici, è presente una netta dolenza alla pressione locale sulla muscolatura paravertebrale cervicale. Siamo dunque in presenza di una sindrome cervicale cronica associata in parte a cefalee di tipo tensionale, insorta dopo un incidente automobilistico. Penso che non è possibile escludere categoricamente una relazione causale tra l'incidente avvenuto e gli attuali disturbi della paziente. Come ben sai la letteratura concernente i disturbi cervicali cronici dopo traumi di questo tipo è abbondante e spesso contraddittoria: penso che comunque si possa affermare che una sindrome algica cronica dopo trauma automobilistico cervicale esiste anche se il decorso spontaneo più frequente è quello di un miglioramento completo dei sintomi nel giro di 6-12 mesi. Oltre il 70% (fino a quasi il 90) dei pazienti non hanno più sintomi nel giro di 6 mesi ma fino al 18% dei casi presentano un decorso insoddisfacente anche a oltre un anno dal trauma. Solitamente gli esami radiologici non dimostrano reperti post-traumatici rilevanti e non ci si può basare su questi per escludere rispettivamente confermare l'origine poi post-traumatica dei disturbi. Tra i sintomi descritti a lungo termine, oltre ai dolori cervicali, vi sono parestesie distali agli arti senza correlato anatomico, come pure disturbi uditivi. Tra i fattori di rischio per un disturbo cronico vengono citati la posizione sul sedile anteriore al momento dell'impatto, l'insorgenza del dolore entro 12 ore dal trauma, alterazioni degenerative sulle radiografie della colonna cervicale e dolori cervicali antecedenti il trauma. Pur non essendo dunque i dati nella letteratura conclusivi ed essendovi tuttora sempre grosse discussioni riguardanti la relazione causale tra trauma e disturbi cronici dei pazienti, ritengo che in questo caso non si può escludere con certezza una relazione tra il trauma subito e i dolori cervicali cronici della paziente, penso anzi che vi siano parecchi elementi che, pur non dimostrandolo con ultima certezza (e questo non sarà possibile neppure con altri metodi), depongano per lo meno in favore di una connessione tra sintomi e l'evento traumatico: non da ultimo non ho l'impressione che la paziente aggravi i sintomi e si deve tener presente che ha sempre lavorato senza perdere praticamente giorni lavorativi malgrado i dolori... " () Come si vede, il dott. __________ afferma che “non è possibile escludere categoricamente”, che “non si può escludere con certezza” l’esistenza di un nesso fra l’infortunio assicurato ed i disturbi lamentati dall’assicurata. Egli dà, dunque, atto della possibilità che fra l’infortunio assicurato e i disturbi vi sia un legame. In seguito, scrivendo al patrocinatore dell’assicurata, il dott. __________ ha messo l’accento sul fatto che, nel citato suo parere, egli ha pure affermato che “vi sono parecchi elementi  che...depongono per lo meno in favore di una connessione tra i sintomi e l'evento traumatico” ed ha ancora una volta evidenziato la difficoltà di fornire elementi medico-scientifici oggettivi in grado di provare l’una o l’altra tesi (). In seguito ancora, il 10.2.1999, sempre scrivendo al patrocinatore dell’assicurata, il dott. __________ ha affermato che  “si può perlomeno affermare che la relazione tra l’incidente subito dalla signora __________ e i successivi disturbi con dolori cervicali e cefalee è da considerarsi almeno probabile. Questo soprattutto perchè la paziente prima di questo incidente non aveva assolutamente accusato disturbi di questo tipo.” (doc E). In risposta  __________ ha affermato che “le successive dichiarazioni del 10.2.1999 del dott. __________ (doc E allegato al ricorso) dove si parla telegraficamente di “relazione almeno probabile” senza nessuna motivazione è stata rilasciata per chiari bisogni di causa e deve essere disattesa” (V). Pur lasciando indecisa la questione sollevata __________I, lo scrivente TCA non può che concludere che il parere espresso dal dott. __________ non basta a sorreggere la richiesta ricorsuale. Da un lato, la dichiarazione 2.2.1999 non può essere considerata probante ritenuto che essa viene motivata sostanzialmente con il fatto che “la paziente prima di questo incidente non aveva assolutamente accusato disturbi di questo tipo” (doc E). Ora, la giurisprudenza del TFA insegna, in effetti, che per il solo fatto d’essere apparso dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza secondo l’adagio “post hoc, ergo propter hoc” (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96). D’altra parte, nemmeno il parere espresso dal dott. __________ il 25.8.1998 (doc D) permette di concludere che il nesso fra disturbi lamentati e infortunio sia più che possibile. Infatti, in esso, lo stesso dott. __________ ammette che i dati della letteratura   non sono conclusivi e che tuttora esistono  “grosse discussioni riguardanti la relazione causale tra trauma e disturbi cronici “. Quindi, anche volendo fare astrazioni dai termini utilizzati dal medico nel suo certificato (“non si può escludere con certezza”, “non si può escludere categoricamente”), non si può che rilevare che in esso non vi sono elementi che permettano di sostanziare la verosimiglianza dell’esistenza di un nesso causale almeno probabile. I dati statistici presentati dal medico permettono tutt’al più di ritenere che l’esistenza di un simile nesso è cosa possibile. Non di più. Ed abbiamo visto che ciò non basta. Nemmeno elementi utili al ricorso possono, infine, essere tratti dal parere del dott. __________ (e, a questo proposito, si prega __________ di produrre, in futuro, documenti di più facile decifrazione). Si deve dunque concludere che la cassa ricorrente non è riuscita a togliere fedefacenza al rapporto del medico di circondario: questi, dopo un approfondito esame del caso, ha espresso conclusioni motivate e convincenti. Da esso lo scrivente TCA non vede motivi per discostarsi, rilevato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.). Il TFA, in DTF 122 V 157ss, ha ancora precisato che dagli art 4 Cost e 6 n. 1 CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove (RAMI 1966 191ss). Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico è determinante il fatto che il rapporto per quel che concerne i punti litigiosi sia completo, si basi su uno studio esteso, prenda in considerazione anche le lamentele espresse, sia stato consegnato in piena conoscenza dell'incarto, sia chiaro nell'esposizione delle relazioni mediche e nella valutazione della situazione medica e le conclusioni dell'esperto siano motivate (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1). Caratteristiche, queste, che si ritrovano tutte nel rapporto del dott. __________ a cui, pertanto, può essere conferito  pieno valore probante  (STFA 2.7.1996 in re A.M. c. INSAI). Per questi motivi dichiara e pronuncia 1.-   Il ricorso é respinto . 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni La vicepresidente                                                 Il segretario Giovanna Roggero-Will                                        Fabio Zocchetti