32.2019.78

E. 8 cpv. 1 LAI prevede che gli assicurati invalidi o direttamente minacciati d'invalidità hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione, tra cui i provvedimenti professionali necessari e idonei a ripristinare, conservare o migliorare la loro capacità di guadagno. Conformemente la giurisprudenza (DTF 119 V 421 consid. 1 ) di regola l'assicurato ha diritto solo ai provvedimenti idonei a raggiungere il fine di integrazione prefisso e non ai migliori provvedimenti possibili nel caso di specie (DTF 110 V 102). La legge infatti riconosce la reintegrazione solo nella misura in cui essa sia necessaria e sufficiente (DTF 115 V 198 consid. 4e cc e 206 consid. 4e cc, nonché sentenze ivi citate). Inoltre, deve esistere una proporzione ragionevole tra il successo prevedibile del provvedimento e il costo dello stesso (DTF 110 V 102 consid. 2, 103 V 16, consid. 1b e riferimenti; cfr. anche DTF 107 V 88 consid. 2; STCA 32.2012.253 del 7 agosto 2013, consid. 2.2). 2.3. 2.3.1.   Fra i diversi provvedimenti d’integrazione previsti dalla LAI vi sono i provvedimenti sanitari per la cura dell’infermità congenite. L'art.

E. 13 n. 22 pag. 166; Murer, Invalidenversicherungsgesetz (Art. 1-27bis IVG), 2014, art. 13 n. 53-58, pag. 578; Michel Valterio, Commentaire – Loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI), 2018, art. 12 n.13, pagg. 180/1). 2.3.3.   Nel caso in esame, pacifico è che la paresi cerebrale dell’assicurato non è in senso stretto di origine congenita motivo per cui un’infermità congenita n. 390 OIC (cfr. consid. 2.3.1) non può essere riconosciuta. Molto verosimilmente è la conseguenza dell’intervento di piloromiotomia eseguito l’8 aprile 2016 presso l’Ospedale __________ di __________ (non al __________ di __________ come erroneamente indicato nel progetto di decisione del 14 gennaio 2019, doc. 131 inc. AI, corretto nel successivo progetto di decisione del 26 febbraio 2019, doc. 148 inc. AI). A tal riguardo nel rapporto 7 gennaio 2019 il pediatra curante del bambino, dr. med. __________, ha infatti posto la diagnosi di “ paresi cerebrale spastico-ipotonica con disturbi prevalentamente motori come conseguenza di grave lesione ipossica-econcefalopatica con stato dopo arresto cardiocircolatorio interoperatorio sotto anestesia generale durante intervento di piloromiotomia gastrica a 1 mese di vita, con attacchi epilettici plurimi intra- e post-operatori” (punto no. 1.1). Nelle annotazioni 3 aprile 2018, alla luce delle informazioni 29 marzo 2018 ricevute dal dr. med. __________, co-primario di pediatria al __________ di __________ presso il quale il bambino si reca regolarmente per controlli neurologici, la pediatra SMR ha concluso che il danno alla salute cerebrale “ è da ricondurre molto verosimilmente all’evento ipossico avvenuto al termine dell’intervento chirurgico di piloromiotomia dell’8.04.2016 ”, escludendo dunque l’origine congenita (doc. 46 inc. AI). Nelle successive annotazioni del 10 gennaio 2019 la medesima aveva sostenuto che “l’origine della patologia di RI 1 è da ricondurre molto verosimilmente all’evento ipossico avvenuto durante l’intervento chirurgico del 08.04.2016 (v. rapporto medico del 30.05.2018 Dr. __________, __________), e non è dunque di origine congenita (pag. 291 inc. AI), ribadito nelle annotazioni del 29 gennaio 2019 [“ Confermo che, come scritto dal Dr. __________, neurologo nel rapporto medico del 30.05.2016 (rapporto di dimissione dal __________ di __________, GED 06.09.2019), la paralisi di RI 1 è molto verosimilmente conseguenza dell’ipossia avvenuta durante l’intervento chirurgico al piloro, e non ha pertanto un’origine congenita “; pag. 309 inc. AI). Il ricorrente rileva che l’intervento chirurgico dell’8 aprile 2016 è stato eseguito a causa dell’infermità congenita 273 OIC (ipertrofia del piloro) già riconosciuta (cfr. doc. 9 inc. AI), motivo per cui i chiesti provvedimenti sanitari devono essere posti a carico dell’AI. Occorre pertanto verificare se tra i danni dovuti alla paralisi cerebrale (affezioni secondarie), quali conseguenze dell’intervento chirurgico dell’8 aprile 2016, e l’ipertrofia del piloro congenita vi sia un nesso causale adeguato. A tal riguardo nelle annotazioni 14 marzo 2019, esaminate le osservazioni del legale dell’assicurato al progetto di decisione 28 febbraio 2019, la pediatra del SMR ha sostenuto: " … nel caso di RI 1 si può considerare che l’arresto cardiocircolatorio intraoperatorio con conseguente danno cerebrale di tipo ipossico e sviluppo di atrofia cerebrale subcorticale progressiva e leucoencefalopatia con paralisi cerebrale di tipo spastico è avvenuto durante l’anestesia per l’intervento chirurgico, da considerare come fattore esterno determinante per il danno ipossico. Non è possibile far risalire la causa della patologia cerebrale ad un’origine congenita ai sensi dell’OIC.” (pag. 335 inc. AI) Sempre in ambito amministrativo l’assicurato ha prodotto il rapporto 2 aprile 2019 del già citato dr. med. Tho__________ del __________ di __________: " (…) Gemäss einem früheren prinzipiellen Entscheid der IV (dessen Original-Aktenzeichen bzw. Publikation ich leider nicht rekonstruieren kann) wären Gesundheitsschäden, die in Folge der Behandlung eines Geburtsgebrechens auftreten, ebenfalls in die Leistungspflicht der IV auch wenn es sich dabei um eine Komplikation handelt, die normalerweise nicht mit dieser Behandlung einhergeht. So werden bspw. auch Lähmungen, die als Folge der Korrektur eines angeborenen Herzfehlers durch Komplikationen bei dieser Operation entstehen, von der IV übernommen. Eine hypertrophische Pylorusstenose wird als Geburtsgebrechen Nr. 237 von der IV in der Liste geführt. RI 1 aktuelle neurologische Symptomatik ist zweifelsfrei im Zusammenhang mit der Korrektur der Pylorusstenose aufgetreten und sollte als Komplikation dieser Behandlung akzeptiert werden. Den ursächlichen Zusammenhang zwischen der Korrektur der Pylorusstenose und RI 1 Symptomen hat die IV ja bereits akzeptiert. (…)” (pag. 344 inc. AI) Il succitato specialista, con riferimento ad una decisione in ambito AI di cui egli non è in grado di allegare non avendo trovato la relativa pubblicazione, sostiene come i danni alla salute conseguenti ad un trattamento di un’infermità congenita sono presi a carico dell’AI anche se si tratta di complicazioni che normalmente non accadono. In tal senso, ad esempio, evidenzia che le lesioni di una complicazione di un intervento di correzione di un’infermità congenita cardiaca sono a carico dell’AI. Per questi motivi ritiene che gli attuali sintomi neurologici del bambino sono senza dubbio in relazione con il trattamento chirurgico della stenosi del piloro e le complicanze intervenute dovrebbero essere riconosciute dall’AI. Nelle osservazioni 9 aprile 2019, prendendo posizione in merito al succitato rapporto, la pediatra SMR ha osservato: " (…) Il rischio di subire danni neurologici (come le paralisi) in seguito ad interventi cardiochirurgici come citato dal Dr. __________, è in stretto rapporto con il tipo di intervento effettuato al fine di correggere la patologia cardiaca, e pertanto una complicazione di questo tipo può essere considerata in stretto rapporto con i sintomi dell’infermità congenita. In letteratura si trovano numerosi studi al riguardo (v. riferimenti citati). Il danno cerebrale di tipo ipossico che RI 1 ha subito durante l’operazione di piloromiotomia dell’8.04.2016 non è in stretta relazione con i sintomi dell’IC cifra 273, ma è verosimilmente la conseguenza di un fattore esterno, un evento successo durante l’intervento chirurgico. Pertanto, in forza della marginale 11 1/17 CPSI, la paralisi cerebrale di tipo spastico con quadriplegia che ha sviluppato RI 1 non può essere riconosciuta in relazione con l’IC cifra 273.” (pag. 345 inc. AI) Orbene, questo TCA concorda con le succitate prese di posizione della pediatra SMR. Non vi sono evidenze mediche, né del resto sono state prodotte, che permettono di ritenere che la paralisi cerebrale occorsa all’assicurato sia in stretto rapporto di causalità adeguata con l’intervento di piloromiotomia. Detto diversamente, l’arresto cardiaco con il conseguente evento ipossico è dovuto, secondo quanto sostenuto dal SMR, molto verosimilmente ad un evento esterno durante l’anestesia. Non risulta che un intervento di piloromiotomia porti con sé un rischio di provocare un danno neurologico cerebrale, come è invece il caso delle paralisi cerebrali intervenute a seguito di operazioni correttive di una patologia cardiaca congenita. Di conseguenza, non esistendo uno stretto legame tra l’affezione cerebrale e la stenosi del piloro congenita, correttamente l’amministrazione non ha riconosciuto i chiesti provvedimenti sanitari ex art. 13 LAI. 2.4.   Occorre ora esaminare se i chiesti provvedimenti sanitari possono essere riconosciuti ai sensi dell’art. 12 LAI in relazione all’art. 5 cpv. 2 LAI. 2.4.1.   Secondo l’art. 12 LAI i provvedimenti sanitari sono destinati non alla cura vera e propria del male ma direttamente all'integrazione professionale e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o a evitare una diminuzione sostanziale di tale capacità. Di regola, per cura vera e propria dell'affezione si intende la guarigione o il miglioramento di un fenomeno patologico labile. L'assicurazione per l'invalidità, di principio, prende a proprio carico unicamente le misure terapeutiche atte a eliminare o a correggere degli stati patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di funzione, a condizione che tali misure permettano di prevedere un successo durevole e importante ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI (DTF 120 V 279 consid. 3a e riferimenti ivi citati; Pratique VSI 2000, p. 301 consid. 2a). La succitata disposizione legale persegue lo scopo di delimitare il campo di applicazione dell'assicurazione per l'invalidità da quello dell'assicurazione contro le malattie e gli infortuni. Tale delimitazione si fonda sul principio secondo il quale la cura di una malattia o di una lesione, a prescindere dalla durata dell'affezione, appartiene, in primo luogo, al campo dell'assicurazione contro le malattie e gli infortuni (DTF 104 V 81, consid. 1, 102 V 41 consid. 1; RCC 1981 p. 159 consid. 3a). Dal requisito della correzione di stati patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di funzione, ci si discosta nel caso di assicurati minori di 20 anni che non svolgono attività lucrativa, come è il caso in esame. L'art. 5 cpv. 2 LAI prevede che le persone di età inferiore a 20 anni, che non esercitano un’attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base dell’articolo 8 capoverso 2 LPGA. Stabilisce l’art. 8 cpv. 2 LPGA che gli assicurati minorenni senza attività lucrativa sono ritenuti invalidi se hanno un danno alla salute fisica, mentale o psichica che probabilmente provocherà un’incapacità al guadagno totale o parziale. I provvedimenti sanitari dispensati ad assicurati minorenni che non svolgono attività lucrativa possono essere diretti in modo prevalente all'integrazione professionale ed essere così assunti, nonostante il carattere ancora momentaneamente labile dell'affezione, dall'assicurazione per l'invalidità se, senza queste misure – che possono essere subitanee (ad es. un'operazione) oppure estese nel tempo (ad. es. fisioterapia, ergoterapia), ma comunque non illimitate (RCC 1984 pag. 523) - si otterrebbe una guarigione incompiuta o sussisterebbe un difetto stabile, difficilmente correggibile, pregiudicante la formazione professionale o/e la capacità di guadagno (DTF 131 V 21 consid. 4.2 con riferimenti). Dev'essere, in altre parole, impedita la sopravvenienza di un difetto stabile. Sono per contro esclusi i provvedimenti che si limitano a ritardare l'insorgere di uno stato stabilizzato con l'ausilio di trattamenti e terapie di durata indeterminata (STF I 436/05 del 10 novembre 2006 consid. 3.2). Detto diversamente, n el caso di giovani assicurati, il successo che ci si attende da un provvedimento sanitario d'integrazione è durevole ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI se appare verosimile che si manterrà per un periodo importante della vita attiva futura. La questione di sapere se il successo integrativo sarà durevole e sostanziale, dev'essere esaminata secondo una prognosi medica sulla base della situazione fattuale quale si presenta prima dell'operazione (rispettivamente dell’intervento) in discussione. Tale prognosi, oltre a lasciare prevedere che senza l'intervento verrebbe a verificarsi un danno permanente in un prossimo futuro, deve nel contempo anche fare presagire che grazie ad esso sarà possibile raggiungere uno stato di stabilità in grado di garantire premesse notevolmente migliori per la formazione futura e per la capacità lucrativa ( STF I 436/05 del 10 novembre 2006 consid. 3.4 con riferimenti ). Il Tribunale federale ha avuto modo di rilevare che, conformemente all'art. 5 cpv. 2 LAI, per valutare il diritto a provvedimenti sanitari non è rilevante il momento in cui la misura viene eseguita, bensì l'istante in cui il giovane entrerà a far parte della vita attiva (DTF 100 V 103). 2.4.2.   Ritornando alla fattispecie concreta, in risposta alle osservazioni del 9 maggio 2019 del legale dell’assicurato, con annotazioni del 14 maggio 2019 la pediatra SMR, dr.ssa med. __________, ha precisato: " Per quanto riguarda l'art. 12 LAI le cure della paralisi cerebrale con disturbi prevalentemente motori di cui è affetto RI 1 non possono essere prese a carico dall'Al in quanto la patologia del bambino è un fenomeno patologico labile e non stabilizzato. Il Dr. __________, pediatra curante di RI 1, nel rapporto medico del 07.01.2019 riporta che il bambino viene sottoposto regolarmente a controlli neurologici presso il __________ di __________ (Dr. __________, Dr. __________) e presso la consultazione del prof. __________ a __________, ed al punto 2.7 scrive inoltre che il bambino necessita di terapie regolari e che la prognosi rimane incerta, ciò che sta a testimoniare della presenza di uno stato labile in evoluzione e non stabilizzato. Di conseguenza le condizioni dell'art. 12 Lai non risultano assolte ed i consulti specialistici e i trattamenti neurologici non risultano a carico dell'Al.” (doc. VIII+1) In riposta, nel certificato 27 maggio 2019 (allegato alle osservazioni 3 giugno 2019), il pediatra curante ha tuttavia rilevato: " (…) Pur essendo la paralisi cerebrale un fenomeno patologico labile, si può senz'altro dire che nel caso di RI 1 la situazione sia decisamente migliorata con stabilizzazione della patologia. Ne è la riprova il fatto che sia il professor __________, neuropediatra di __________, che il professor __________ di __________ hanno entrambi deciso di allungare gli intervalli tra le visite di decorso, a 12-18 mesi, quando prima i controlli avvenivano ogni 6 mesi circa (cfr rapporto del Dr __________ datato 02.04.2019). Come suo pediatra, posso confermare tutti questi miglioramenti e quindi la stabilità della malattia. Si conclude quindi che nonostante la paralisi cerebrale di cui il bambino è affetto sia una patologia labile, si può senza dubbie affermare che la situazione nel caso specifico di RI 1 si sia nel frattempo stabilizzata.” (doc. XII+1) In merito al succitato certificato, con annotazioni 11 giugno 2019 la pediatra SMR ha rilevato: " (…) Per quanto riguarda il certificato 27.05.2019 del curante Dr. med. __________, Io stesso non atto a modificare le precedenti conclusioni a cui è giunto il SMR dell'Al per i seguenti motivi. Anche se le visite di controllo per la paresi cerebrale di cui soffre il bambino hanno (ora) luogo in un intervallo di tempo più lungo, i costi per dette visite e per i vari controlli a cui viene sottoposto l'assicurato sono necessari per valutare lo stato clinico di RI 1, e sono dei provvedimenti sanitari destinati alla cura vera e propria del male. Le spese inerenti consulti specialistici neurologici; le visite di decorso ed i vari controlli a cui si sottopone il piccolo RI 1 per l'affezione cerebrale devono pertanto essere assunte da la Cassa Malati del bambino nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie/infortuni.” (doc. XIV+1) Con scritto 19 settembre 2019 questo TCA ha chiesto alla dr.ssa med. __________, tramite l’Ufficio AI, “una valutazione dell’eventuale riconoscimento di provvedimenti sanitari sotto l’aspetto dell’art. 12 LAI in relazione all’art. 5 cpv. 2 LAI, trattandosi di un assicurato minore di 20 anni senza attività lucrativa”. In risposta, con annotazioni del 23 settembre 2019 la succitata ha ribadito: " (…) Come già precedentemente esposto (v. precedenti Annotazioni SMR del 14.05.2019 e dell'11.06.2019 agli atti) confermo che la terapia proposta, seppure diminuita di frequenza nel tempo, non è temporalmente definita, ma costante e duratura in una situazione labile. Oltre a ciò, i controlli neurologici di cui sopra concernono la cura della malattia in quanto tale (paresi cerebrale); non si tratta affatto di interventi subitanei (come ad esempio un'operazione chirurgica) rispettivamente di altre misure (come ad esempio la fisioterapia e l'ergoterapia) destinate prevalentemente all'integrazione professionale.” (doc. XXI+1) La dr. ssa. med. __________ ha pertanto nuovamente sostenuto che “i chiesti sono destinati principalmente alla cura vera e propria dell'affezione e non all'integrazione professionale ai sensi dell'art. 12 LAI in relazione all'art. 5 cpv. 2 LAI, provvedimenti che, se del caso, devono essere assunti dall'assicurazione base contro le malattie e non dall'assicurazione per l'invalidità. ” (doc. XXI +1). Sono poi seguite, quale commento del rapporto 7 ottobre 2019 del dr. __________, le annotazioni 11 novembre 2019 del SMR che confermano quelle precedenti (XXV). Orbene, dall’esame di quanto sopra questo TCA non può che porre i chiesti provvedimenti sanitari a carico dell’AI. Va qui ribadito che in caso di assicurati minori di 20 anni non è necessario che l’affezione debba essere stabile o perlomeno relativamente stabile, ma che i provvedimenti sanitari siano diretti in modo prevalentemente all’integrazione professionale. In tal senso nel rapporto 7 ottobre 2019 (XIII) il pediatra curante ha sostenuto che le visite neurologiche “servono invece a valutare la situazione di RI 1 in quel momento ed adattare le terapie (fisio- ed ergoterapia) ”, ritenuto come queste ultime sono state riconosciute dall’AI. A titolo di esempio egli ha scritto: “ durante la loro ultima visita medica specialistica il Dr. __________, neurologo a __________ e il Prof. __________, neuroortopedico, hanno potuto riscontrare una forte debolezza muscolare, peggiorata con la crescita (e con le esigenze del bambino) e una grossa difficoltà nel mantenere l'equilibrio. Hanno perciò consigliato di lasciare gradualmente il Rollator, mezzo ausiliario con cui il bimbo si muoveva quando era in piedi, e di passare piuttosto dalla bicicletta, proprio nell’intento di migliorare forza ed equilibrio”. Egli ha poi coerentemente concluso che “ migliorando la qualità futura del cammino (lo scopo ultimo e di arrivare a camminare in maniera autonoma) potrà senza dubbio favorire un suo inserimento nel mondo sociale e lavorativo “. Visto quanto sopra, la richiesta di prestazioni da parte dell’assicurata dev’essere accolta ai sensi dell’art. 12 LAI. Ne consegue l’annullamento della decisione contestata ed il ricorso va accolto. 2.5. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1. luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso. Visto l’esito della vertenza, le spese di fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI. 2.6.   Il ricorrente, patrocinato da un avvocato e vittorioso in causa, ha diritto ad un’indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA e 30 cpv. 1 Lptca).