32.2019.167

Incarto n.32.2019.167

cs

Lugano

25 maggio 2020

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 13 settembre 2019 di

RI 1

contro

la decisione del 18 luglio 2019 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità,6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto,in fatto

in diritto

2.1.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.

Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n. 46).

Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).

L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.

Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.

La nozione d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.

L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit.,

p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).

Secondo la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222).

2.2.Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA).

Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17 LPGA.

La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; cfr. anche 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF 133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V 262, 105 V 30).

Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).

Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.

L’art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77 OAI.

2.3.   In concreto, in seguito all’inoltro della terza domanda di prestazioni, l’UAI ha fatto allestire una nuova perizia pluridisciplinare (reumatologica: dr. med. __________; psichiatrica: dr. med. __________; neurologica: dr. med. __________).

Nel referto del 29 maggio 2018 i periti del __________, dopo aver riassunto gli atti, aver descritto l’anamnesi famigliare, personale-sociale, professionale, patologica, sistemica, le constatazioni obiettive, hanno posto la diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di fibromialgia, sindrome lombospondilogena cronica (osetocondrosi Modic II L4-L5 e L2-L3; stato dopo intervento per ernia discale L4-L5 nel 2011), sindrome cervicospondilogena cronica, stato dopo decompressione sottoacromiale alla spalla destra 17.5.2017 per impingement, senza lesioni strutturali, depressione mascherata (ICD-10 F 39), sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4) e la diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa di stato dopo intervento per sindrome del tunnel carpale a destra nel 2008, senza sintomi residui, nota malattia da reflusso gastroesofageo con gastrite recidivante e stato dopo diverse cure per la presenza di H. Pylori, noto deficit di vitamina D in trattamento, sovrappeso con BMI 28 kg/m2.

Circa il prospettato e poi successivamente eseguito (in data 26 febbraio 2018), intervento alla schiena, il consulente dr. med. __________, FMH reumatologia e medicina interna, nel referto del 31 gennaio 2018 ha affermato che “intervenire senza alcuna valida indicazione sulla schiena di un’A. che di grave ha essenzialmente un disturbo di percezione e elaborazione del dolore (che prende il nome di fibromialgia) non mi sembra la risposta adeguata al tipo di sofferenza biopsicosociale che quest’A. presenta. Non dico che non vi sia alcuna possibilità di successo ma la possibilità di un beneficio, soprattutto a medio e lungo termine, è minima. La spondilodesi in sè è un intervento che ha una possibilità di successo a medio termine non superiore al 50% in tutta la letteratura fino a oggi e in pazienti selezionati. Se gli studi fossero fatti su pazienti con fibromialgia, invece che su pazienti selezionati, i risultati corrisponderebbero verosimilmente a quanto osserviamo nella nostra pratica corrente, vedo infatti settimanalmente pazienti con sindromi da dolore cronica operate per nulla alla schiena () La grande maggioranza dei pazienti con sindromi dal dolore cronico mi dice che, potendo tornare indietro, non si farebbe più operare. La questione è, dal suo punto di vista, talmente importante che mi sono permesso di inviare una lettera direttamente al medico di famiglia e al chirurgo responsabile rendendoli attenti all’altissimo rischio di insuccesso dell’intervento chirurgico già pianificato per il 26.2.2018. Qualora l’A. dovesse comunque essere operata, mi auguro naturalmente di sbagliarmi e auguro il maggior successo possibile per questo intervento. In tal caso l’A. sarebbe totalmente inabile al lavoro dopo l’intervento per diversi mesi, verosimilmente almeno 6 mesi. La situazione dovrebbe quindi essere rivalutata in seguito ()” (pag. 583 incarto AI).

Anche il consulente dr. med. __________, specialista in neurologia FMH, nel referto del 15 febbraio 2018 ha evidenziato come “dal punto di vista terapeutico è previsto un intervento di stabilizzazione lombare per la fine di febbraio 2018: l’efficacia di questa misura non è prevedibile al momento e spesso comunque l’evoluzione dopo interventi di questo tipo, soprattutto in pazienti già operati in precedenza a livello della colonna lombare, è insoddisfacente” (pag. 584 incarto AI).

I periti hanno stabilito che il grado di capacità lavorativa medico-teorica globale dell’assicurata nell’attività da ultimo esercitata di ausiliaria di cucina “è considerato nella misura del 50% (0% dall’intervento neurochirurgico effettuato in data 26.2.2018)”. Circa la capacità lavorativa in attività adatta, essa è stata valutata nell’80% al momento della visita peritale, con l’aggiunta che dall’intervento neurologico in data 26.2.2018 vi è un’incapacità lavorativa totale in qualunque attività (pag. 19 perizia = pag. 587 incarto AI). I periti hanno affermato che “come descritto dal consulente in reumatologia, dopo l’intervento neurochirurgico effettuato in data 26.2.2018 l’A. è da considerare inabile al lavoro totalmente in qualunque attività verosimilmente per 6 mesi. La situazione dovrebbe quindi essere rivalutata in seguito” (pag. 20 della perizia = pag. 588 incarto AI; cfr. anche pag. 21-22 perizia = pag. 589-590 incarto AI).

Nel rapporto finale del 17 luglio 2018, il medico SMR, dr. med. __________, ha confermato l’esito della perizia, aggiungendo che l’assicurata è stata sottoposta ad un intervento neurochirurgico il 26 febbraio 2018 e che “tale intervento prevede una IL 100% in qualsiasi attività di 6 mesi, salvo complicazioni” (pag. 634 incarto AI).

Il 5 novembre 2018 il medico SMR, dr. med. __________ ha interpellato il consulente in reumatologia, dr. med. __________, chiedendogli alcune precisazioni in merito all’intervento artroscopico del 17 maggio 2017 di resezione AC alla spalla destra per impingement sottoacromiale (pag. 674 incarto AI).

Il 19 novembre 2018 il dr. med. __________, ha affermato che successivamente all’operazione “va calcolata un’incapacità lavorativa totale in attività manuali per ca. 3 mesi e in attività non manuali per ca. 1 mese quindi progressivo recupero della capacità lavorativa fino alla situazione attuale entro un massimo di 6 mesi dall’intervento per attività manuali particolarmente impegnative e entro un massimo di 3 mesi in attività non manuali” (pag. 680 e 682 incarto AI).

Il 7 dicembre 2018 il medico SMR, dr. med. __________, nel rapporto finale, ha elencato i periodi ed i gradi di incapacità lavorativa dell’insorgente nel corso degli anni (pag. 677 incarto AI).

In sede di osservazioni al progetto di decisione, la ricorrente ha scritto all’amministrazione affermando che in seguito all’intervento chirurgico alla colonna vertebrale il dolore è migliorato e riesce a camminare meglio, tuttavia le è impossibile svolgere qualsiasi tipo di attività lavorativa che comporta il sollevamento di pesi anche minima o che la costringa a mantenere la struttura eretta a lungo (pag. 693 incarto AI). La ricorrente ed i medici curanti hanno inoltre prodotto ulteriori certificati medici (pag. 694 e seguenti incarto AI).

Il 3 aprile 2019 il dr. med. __________, __________ dell’apparato locomotore chirurgia vertebrale, che ha effettuato l’intervento del 26 febbraio 2018, ha affermato che l’operazione “ha migliorato il dolore lombare ed in particolare l’autonomia nel camminare e mantenere la stazione eretta prolungata. La scala di disabilità Oswestry è passata da un 75% nel pre operatorio (disabilità grave) ad un 28% di oggi (disabilità modesta). Persistono comunque algie multidistrettuali tra cui articolazioni coxo femorali, rachide cervicale e spalle che limitano l’attività lavorativa ed impediscono la movimentazione di oggetti pesanti” (pag. 718 incarto AI).

Il 5 aprile 2019 il curante, dr. med. __________, reumatologia FMH, poste le note diagnosi, ha affermato che dopo l’ultimo intervento la ricorrente “presenta un netto miglioramento del dolore lombare. Attualmente accusa dolori diffusi soprattutto alla regione trocantere bilaterale, alle natiche, alle creste sacroiliache, cervicalgia, gonalgia e dolore alle spalle, senso di stanchezza, alterazione del ritmo del sonno e veglia. Una RMI del bacino del 10.07.18 esclude segni di coxartrosi, ma presenta segni di flogosi a livello trocantere a dx con edema a livello dei muscoli paraspinali bilaterali” (pag. 721 incarto AI).

Il 13 maggio 2019 i periti del __________ hanno preso posizione sui documenti prodotti, allegando i referti dei consulenti dr. med. __________, FMH reumatologia e medicina interna e dr. med. __________, specialista in neurologia FMH, ed affermando che “sulla base di quanto descritto sopra dai consulenti, la nuova documentazione non apporta elementi tali da modificare le conclusioni della perizia medica interdisciplinare del 29.5.2018 effettuata presso il __________ di __________. Come descritto dal consulente in reumatologia, è stato effettuato un intervento chirurgico alla schiena il 26.2.2018: successivamente l’A. dev’essere ritenuta totalmente inabile al lavoro per ca. sei mesi, quindi la capacità lavorativa torna quella scaturita nella perizia medica interdisciplinare del 29.5.2018” (pag. 733 incarto AI).

Il 10 aprile 2019 il dr. med. __________ ha ricordato che “avevo sconsigliato un intervento chirurgico e ne avevo parlato direttamente con il chirurgo, che aveva deciso di operare comunque la paziente. L’intervento chirurgico alla schiena è stato realizzato il 26.2.2018. Successivamente la paziente deve essere ritenuta totalmente inabile al lavoro per circa 6 mesi quindi la capacità lavorativa torna quella riportata nel mio consulto. Non vi sono nuove diagnosi che cambino questa valutazione per il momento. Globalmente le lamentele della paziente sembrano sostanzialmente le stesse rispetto a prima dell’intervento anche se in alcuni rapporti si parla di un miglioramento dei dolori lombari” (pag. 736 incarto AI). Il consulente, in data 29 aprile 2019, ha ritenuto che neppure i referti del 5 aprile 2019 del dr. med. __________ e quello del dr. med. __________ aggiungono qualcosa che possa cambiare la precedente valutazione (pag. 737 incarto AI).

Il 19 aprile 2019 il dr. med. __________, specialista in neurologia FMH, dopo aver esaminato la documentazione prodotta ed averla commentata, ha affermato che “complessivamente dunque la documentazione citata non porta nuovi aspetti per quel che riguarda le problematiche neurologiche: in tutti questi documenti non sono citati rilevanti persistenti deficit neurologici né modifiche rispetto a quanto già descritto in occasione della valutazione del febbraio 2018. Posso dunque confermare la mia valutazione del febbraio 2018” (pag. 738-739 incarto AI).

Nelle more processuali la ricorrente ha prodotto un referto del 2 ottobre 2019 del dr. med. __________, reumatologia FMH (doc. VI/1) ed un attestato del 30 settembre 2019 del dr. med __________, __________ dell’apparato locomotore, chirurgia vertebrale della __________ __________ (doc. VI/2).

Il dr. med. __________, poste le diagnosi di probabile sindrome dolorosa del grande trocantere, infiltrazione pertrocanterica destra nel 22.06.2018 (Dr. __________), stato dopo intervento di decompressione radicolare L4-L5 a destra nel 2011, stato dopo intervento di artrodesi anteriore posteriore L4-L5 per grave discopatia, stato dopo artroscopia e resezione AC alla spalla dx nel 17.05.2017 dal Dr. __________, sindrome fibromialgica generalizzata, ha affermato che “attualmente le risorse funzionali residue sono limitate a causa dei dolori cervicali e lombari soprattutto sotto carico (vedi allegato). La diminuzione della capacità lavorativa finora svolta è secondaria ai dolori generalizzati a livello cervicale e lombare maggiormente sotto carico. La paziente ha difficoltà di stare a lungo in piedi. Le limitazioni funzionali sono la conseguenza del sovraccarico, della deambulazione prolungata e la stazione eretta prolungata. Un lavoro adeguato allo stato di salute del paziente che le permette di svolgere in parte del lavoro in posizione assisa, nello specifico un’attività fisicamente leggera senza il sollevamento di carichi pesanti, evitando di camminare per lunghi tratti (vedi capacità funzionale residua). Giudico un rendimento del 50% nell’arco di una giornata lavorativa di 8-9 ore” (doc. VI/1).

Il dr. med. __________ ha affermato che “la paziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico di artrodesi L4-L5 a febbraio 2018. L’intervento ha migliorato il dolore lombare ed in particolare l’autonomia nel camminare e mantenere la stazione eretta prolungata. La scala di disabilità Oswestry è passata da un 75% nel pre operatorio (disabilità grave) ad un 28% di oggi (disabilità modesta). Persistono comunque algie multidistrettuali tra cui articolazioni coxo femorali, rachide cervicale e spalle che limitano l’attività lavorativa ed impediscono la movimentazione di oggetti pesanti e lo svolgimento di attività lavorative ad alta o media richiesta funzionale” (doc. VI/2).

Il 18 ottobre 2019 il consulente, dr. med. __________, FMH reumatologia e medicina interna, ha affermato che “nella lettera del 2.10.2019 il Dr. __________ diagnostica una probabile sindrome dolorosa del grande trocantere, uno stato dopo chirurgia della schiena e una fibromialgia. A suo modo di vedere vi è una diminuzione del rendimento del 50% nell’arco di una giornata lavorativa di 8-9 ore in un lavoro adatto. In una lettera all’avvocato patrocinatore dell’assicurata, ricevuta il 3.10.2019, il Dr. __________ dice che l’intervento di chirurgia lombare ha migliorato il dolore con una scala di disabilità secondo Oswestry passata da un 75% (disabilità grave) ad un 28% (disabilità modesta). Persistono comunque dolori multidistrettuali (segue elenco) che limitano un’attività lavorativa e impediscono la movimentazione di oggetti pesanti e lo svolgimento di attività lavorative ad alta o media richiesta funzionale. In base ai documenti ricevuti la situazione dell’assicurata sarebbe addirittura migliorata. Non mi sembra che questo miglioramento richieda una revisione a breve termine della valutazione reumatologica. Certamente non vi è un peggioramento. Non sono prese in considerazione nuove diagnosi. La mia valutazione resta invariata” (doc. X/2).

2.4.   Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256consid.4 pag. 261;115 V 133consid. 2 pag. 134;114 V 310consid. 3c pag. 314;105 V 156consid.1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).

Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).

Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

Va poi evidenziatoche in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Va ancora evidenziato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).

In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 inedita 27 settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352).

I referti sono da considerare dettagliati, approfonditi e quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali ricordati ai considerandi precedenti. I periti si sono espressi su tutte le patologie lamentate dall’assicurata, hanno esaminato accuratamente tutta la documentazione messa loro a disposizione ed hanno valutato la capacità lavorativa dell’insorgente sulla base delle indicazioni risultanti dalle visite effettuate presso i consulenti del __________.

Ai referti va attribuita piena forza probante.

Gli specialisti del __________ hanno esaminato approfonditamente l’evolversi dello stato di salute della ricorrente prendendo in considerazione tutta la documentazione medica prodotta dall’insorgente ed acquisita dall’UAI.

Inoltre le valutazioni sono state confermate anche con il rapporto finale del medico SMR, dr. med. __________, del 7 dicembre 2018 (pag. 676 e seguenti incarto AI).

A proposito del medico SMR non va dimenticato cheper l’art. 59 cpv. 2bis LAI i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA - di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi.

Scopo e senso del disposto come pure dell’art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze medico-assicurati-ve, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle indicazioni dell’SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174, con riferimenti).

2.7.L’insorgente, nel suo ricorso, contesta le conclusioni peritali, sostenendo di essere completamente inabile al lavoro. Ella rileva di aver subito due interventi, dapprima alla spalla il 17 maggio 2017 ed in seguito alla schiena il 26 febbraio 2018 che hanno peggiorato la sua situazione valetudinaria rispetto a quanto stabilito nell’ambito delle precedenti procedure e pertanto non è possibile concludere che, dopo un periodo di alcuni mesi, ha riacquisito la medesima capacità lavorativa anteriore alle citate operazioni. L’insorgente sottolinea che dopo i 6 mesi di completa incapacità lavorativa facente seguito all’intervento alla schiena vi è stata la necessità di agire mediante infiltrazioni allo scopo di lenire almeno parzialmente l’intenso dolore, la sindrome fibromialgica generalizzata ed i disturbi alla cervicale. Ella ritiene che la capacità lavorativa in attività residua dovrebbe essere meglio esaminata. Del resto la valutazione eseguita dopo l’ultima operazione non è avvenuta in seguito ad una visita da parte dei periti, ma unicamente sulla base degli atti.

Le censure della ricorrente vanno respinte.

I periti del __________, e segnatamente il dr. med. __________, FMH reumatologia ed il dr. med. __________, FMH neurologia, hanno esaminato tutta la documentazione messa loro a disposizione, in particolare i referti dei medici che hanno avuto in cura l’interessata, dr. med. __________ (FMH reumatologia), dr. med. __________ (FMH medicina generale), dr. med. __________ (specialista in ortopedia e traumatologia dell’apparato locomotore), dr. med. __________ (FMH ortopedia e traumatologia) e dr. med. __________ (FMH chirurgia ortopedica e traumatologia) ed hanno preso in considerazione l’intervento alla spalla del 17 maggio 2017.

Il dr. med. __________ ha descritto l’operazione nel consulto del 31 gennaio 2018 (pag. 596 incarto AI) ed ha inserito, tra le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa anche lo “stato dopo decompressione sottoacromiale alla spalla destra 17.5.2017 per impingement, senza lesioni strutturali” (pag. 599 incarto AI). Egli, nel corso della visita, ha accertato, circa la spalla destra, un’elevazione attiva senza problemi, dolori aspecifici ai movimenti e non segni per una lesione della cuffia (pag. 598 incarto AI) ed ha evidenziato come la diminuzione della capacità lavorativa nell’attività finora svolta “è dovuta alle alterazioni degenerative della colonna lombare, ai dolori residui alla spalla destra dopo intervento di decompressione (mobilità normale e assenza di elementi per una lesione della cuffia) ma anche alla presenza di una fibromialgia con dolori diffusi, stanchezza e disturbi del sonno” (sottolineatura del redattore). Per contro, in attività adatte, l’assicurata “resta in grado di svolgere un’attività leggera a tempo pieno ma con un rendimento ridotto nella misura del 20%” (pag. 601 incarto AI).

Anche il dr. med. __________ ha tenuto conto dell’intervento alla spalla.

Lo specialista ha sottolineato come nel “maggio 2017 l’A. è stata sottoposta ad intervento in artroscopia alla spalla destra per impingement sottoacromiale e artropatia acromioclavicolare: il decorso post-operatorio è descritto come favorevole” (pag. 607 incarto AI) e “nel frattempo si è verificato un peggioramento soggettivo dei sintomi: innanzitutto questo è riferito ad una problematica ortopedica alla spalla destra, dove la paziente è stata operata nel maggio 2017. Tuttora vi sono dolori alla spalla soprattutto negli ultimi mesi. Dal punto di vista neurologico invece non si riscontrano reperti rilevanti agli arti superiori” (pag. 609 incarto AI). Il dr. med. __________ ha poi diagnosticato tra le patologie senza influsso sulla capacità lavorativa i “dolori alla spalla destra non dovuti a problematiche neurologiche” (pag. 610 incarto AI).

La perizia del __________ ha tenuto pertanto conto dell’evoluzione dello stato di salute della ricorrente rispetto a quanto stabilito nell’ambito della precedente procedura ed i consulenti hanno esaminato l’intervento alla spalla destra del 17 maggio 2017, considerandolo nelle loro valutazioni, dove hanno indicato le ragioni per le quali non ha modificato il grado della capacità lavorativa in attività adatta.

Per quanto concerne l’intervento neurochirurgico alla schiena del 26 febbraio 2018 eseguito dal dr. med. __________, e sconsigliato dai consulenti, dr. med. __________, FMH neurologia e dr. med. __________, FMH reumatologia, va evidenziato che i periti del __________, come stabilito dal reumatologo, hanno affermato che in seguito all’operazione la ricorrente sarebbe stata incapace al lavoro almeno 6 mesi ed in seguito sarebbe stata necessaria una rivalutazione della situazione (pag. 588 incarto AI).

Entrambi i consulenti hanno successivamente esaminato la documentazione medica prodotta dalla ricorrente o direttamente dai medici curanti in seguito all’intervento del 26 febbraio 2018, non rilevando alcun motivo per prolungare l’incapacità lavorativa oltre i sei mesi preventivati. Il dr. med. __________ non solo ha rilevato che la situazione valetudinaria non è peggiorata, ma addirittura ha evidenziato un miglioramento ed ha correttamente sottolineato come le lamentele soggettive della ricorrente sono sostanzialmente le medesime rispetto a quelle prima dell’intervento, con un miglioramento per quanto concerne i dolori lombari.

Effettivamente gli atti medici prodotti in sede di osservazioni al progetto di decisione e nelle more processuali non contengono elementi atti a sovvertire le convincenti conclusioni peritali, limitandosi in sostanza a descrivere l’evoluzione dello stato di salute della ricorrente senza tuttavia prendere esplicitamente posizione circa la capacità lavorativa della ricorrente in attività adatte. Inoltre, i medici che hanno avuto in cura l’insorgente, a partire dal dr. med. __________ che l’ha operata il 26 febbraio 2018, hanno rilevato un miglioramento dello stato di salute per quanto concerne la problematica lombare.

Il dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica e traumatologia, il 16 aprile 2018 ha affermato che “attualmente la paziente sta molto meglio, al tatto accusa ancora un po' di disturbi alla spalla destra. Nel frattempo è stata anche sottoposta ad un intervento chirurgico alla colonna lombare” e “lenta regressione dei disturbi alla spalla destra. Permane ancora una leggera sensibilità a livello della cicatrice” (pag. 704 incarto AI, sottolineatura del redattore).

Il 18 aprile 2018 il dr. med. __________, che ha operato la ricorrente il 26 febbraio 2018, ha affermato che “il dolore periferico è scomparso e si è notevolmente attenuato il dolore lombare” (pag. 705 incarto AI). Il 12 giugno 2018, a parte alcuni dolori in regione trocanterica (cfr. anche pag. 706), il medesimo specialista ha evidenziato che la ricorrente “cammina normalmente sulle punte dei piedi e dei talloni. La mobilizzazione delle anche è indolore, con rango di mobilità normale. Le manovre di tensione radicolare sono negative per il nervo crurale bilateralmente () la forza negli arti inferiori è conservata, dolore alla palpazione a livello della regione trocanterica bilateralmente > a dx” (pag. 707). Il 6 settembre 2018 il dr. med. __________ ha evidenziato come “il trattamento infiltrativo proposto ha prodotto risoluzione del dolore sacroiliaco sinistro mentre sintomi analoghi sembrano essersi presentati a destra, in assenza di trauma o sforzo fisico. La paziente lamenta inoltre dolori articolari diffusi, alle ginocchia ed alle spalle oltre alla regione cervicale” (pag. 711), già presenti prima dell’intervento (cfr. consulto del 31 gennaio 2018 del dr. med. __________, pag. 597 incarto AI: “l’assicurata lamenta dolori diffusi a livello lombare e degli arti inferiori con parestesie diffuse agli arti inferiori. Dolori cervicali e al cinto scapolare. Persistenti dolori alla spalla destra, gradualmente migliorati rispetto a prima dell’intervento” e consulto del 15 febbraio 2018 del dr. med. __________, pag. 609: “Nel frattempo si è verificato un peggioramento soggettivo dei sintomi: innanzitutto questo è riferito ad una problematica ortopedica alla spalla […] la paziente descrive una vaga estensione dei dolori agli arti inferiori, con una distribuzione assolutamente non radicolare. Descrive pure formicolii alle gambe, anche questi piuttosto vaghi […]”).

Anche il dr. med. __________ il 19 novembre 2018 ha accertato che la ricorrente dopo l’intervento “presenta un netto miglioramento del dolore lombare. Attualmente accusa dolore nella regione trocantere bilaterale, alle natiche, alle creste sacroiliache, cervicalgia, gonalgia e dolore alle spalle” (doc. 712 incarto AI).

La stessa ricorrente il 5 marzo 2019 ha affermato che “con l’intervento chirurgico alla colonna vertebrale è migliorato il dolore e oggi riesco a camminare meglio rispetto a prima” (pag. 693 incarto AI).

Del resto il 30 settembre 2019 il dr. med. __________ ha precisato che “l’intervento ha migliorato il dolore lombare ed in particolare l’autonomia nel camminare e mantenere la stazione eretta prolungata. La scala di disabilità di Oswestry è passata da un 75% nel pre operatorio (disabilità grave) ad un 28% di oggi (disabilità modesta)” (doc. VI/2).

Certo, il medesimo dr. med. __________ ha poi aggiunto che “persistono comunque algie multidistrettuali tra cui articolazioni coxo femorali, rachide cervicale e spalle che limitano l’attività ed impediscono la movimentazione di oggetti pesanti e lo svolgimento di attività lavorative ad alta o media richiesta funzionale”.

Tali limitazioni, come visto, sono già state prese in considerazione dai periti del __________ (cfr. pag. 596 e 609 incarto AI) e non sono certo atte a sovvertire le convincenti e motivate valutazioni dei dr. med. __________ e __________.

Neppure le valutazioni soggettive della ricorrente del 5 marzo 2019 secondo cui le sarebbe impossibile di svolgere qualsiasi tipo di lavoro che implica il sollevamento di pesi anche minimi o che la costringa a mantenere la struttura eretta a lungo (pag. 693 incarto AI) o le affermazioni del 2 ottobre 2019 del curante, dr. med. __________, secondo cui le risorse funzionali residue sono limitate permettono di dubitare delle conclusioni peritali. Il curante non solo non si confronta dettagliatamente con quanto stabilito dai periti ma afferma, in apparente parziale contraddizione con quanto affermato dalla stessa ricorrente e dal dr. med __________ (“l’intervento ha migliorato il dolore lombare ed in particolare l’autonomia nel camminare e mantenere la stazione eretta prolungata”), che le risorse funzionali sono limitate anche dai dolori lombari soprattutto sotto carico e che la paziente ha difficoltà di stare a lungo in piedi e che le limitazioni funzionali sono la conseguenza del sovraccarico, della deambulazione prolungata e la stazione eretta prolungata (doc. VI/1).

Del resto non va dimenticato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Quanto alla circostanza che i consulenti del __________, dopo l’intervento del 26 febbraio 2018 non hanno più visitato la ricorrente ma hanno valutato la capacità lavorativa solo sulla base della documentazione medica prodotta, va rammentato chedi norma una perizia basata sui soli atti (“Aktengutachten”), senza visitare l’assicurato, esplica validamente i suoi effetti se, come nel caso di specie, si dispone di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti personali e se si tratta di valutare la fattispecie sulla base di dati medici oggettivi già accertati, di modo che la valutazione medica diretta della persona assicurata viene messa in secondo piano (cfr. sentenza 9C_524/2017 del 21 marzo 2018, consid. 5.1; sentenza 8C_184/2013 del 7 giugno 2013 consid. 2.5; sentenza 9C_839/2008 del 29 ottobre 2009 consid. 5.4).

Infine, circa la critica relativa alla circostanza che la perizia è stata assegnata ai medesimi consulenti che avevano già valutato la ricorrente nell’ambito della precedente procedura (doc. I: “[…]occorre pure domandarsi dal profilo formale se i periti debbano essere sempre i medesimi e magari non si manifesta una sorta di accanimento […]”), va rilevato come l’interessata, conformemente alla giurisprudenza (cfr. DTF 137 V 210), è stata preventivamente resa attenta circa i nomi dei consulenti e la necessità di una perizia medica pluridisciplinare internistica, neurologica, psichiatrica e reumatologica (pag. 563 incarto AI) e non ha sollevato alcuna obiezione in merito alla loro specializzazione nel termine assegnatogli, né ne ha chiesto la ricusa (cfr. pag. 563 e seguenti incarto AI). In applicazione dell’obbligo incombente alle parti di invocare motivi di ricusazione non appena ne abbiano conoscenza(cfr. sentenza 9C_367/2008 del 17 aprile 2009, consid. 4.1, con riferimento alla sentenza I 193/05 del 7 settembre 2006, riassunta in RSAS 2007 pag. 61, consid. 3.5; cfr. anchesentenza 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009 pubblicata in RtiD II-2010 a pag. 208), la sua censura, che contravviene al principio della buona fede, valido anche in ambito processuale, oltre che manifestamente infondata, giacché in concreto occorreva valutare l’evolversi dello stato di salute della ricorrente nel corso degli anni e non vi era alcuna ragione per non far capo ai medesimi periti, è tardiva.

Alla luce di tutto quanto sopra esposto non vi è alcun motivo per scostarsi dalle convincenti valutazioni peritali secondo le quali dopo un periodo di incapacità lavorativa totale di sei mesi in seguito all’intervento del 26 febbraio 2018, l’interessata è capace al lavoro nella medesima misura accertata nell’ambito della precedente procedura e pertanto non può essere messa la beneficio di alcuna prestazione ulteriori oltre a quelle già riconosciutele.

Ne segue che il ricorso deve essere respinto mentre la decisione impugnata merita conferma.

2.8.   Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

In concreto, visto l’esito del ricorso, le spese per fr. 500.--, vanno messe a carico della ricorrente.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                          Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca Menghetti