32.2013.172

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Rinvio degli atti all'Ufficio AI per ulteriori accertamenti medici pluridisciplinari

Raccomandata Incarto n. 32.2013.172 FS Lugano 15 gennaio 2014 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Raffaele Guffi con redattore: Francesco Storni, vicecancelliere segretario: Fabio Zocchetti statuendo sul ricorso del 1° ottobre 2013 di RI 1 rappr. da:   RA 1 contro la decisione del 4 settembre 2013 emanata da Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità ritenuto in fatto 1.1.   RI 1, nata nel 1957, da ultimo attiva quale ausiliaria di cura presso una casa per anziani (doc. AI 5/1-7, 29/1-7, 29/8 e 29/9), n el marzo 2008, a seguito degli sviluppi di una ricaduta concernente un infortunio al ginocchio sinistro occorsole nel giugno 2002 (cfr. gli atti dell’incarto Lainf, in particolare la relazione 24 luglio 2009 del dr. __________; doc. 99/1-5), ha presentato u na prima domanda di prestazioni per adulti (doc. AI 1/1-11). Con decisioni dell’11 giugno 2009, preavvisate il 16 marzo 2009 (doc. AI 12/1-3), l’Ufficio AI – ritenuti i seguenti periodi d’incapacità lavorativa riconosciuti dall’assicuratore infortuni: 100% dal 27.10.2006 al 1.6.2008, 50% dal 2.6.2008 al 30.9.2008 e 0% dal 1.10.2008 – ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera dal 1. ottobre 2007 al 30 giugno 2008 e ad una mezza rendita dal 1. luglio 2008 al 30 settembre 2008 (doc. AI 15/2-9). Queste decisioni sono cresciute incontestate in giudicato. 1.2.   Con decisioni del 21 dicembre 2009 e del 23 agosto 2010 – decisioni, anche queste, cresciute incontestate in giudicato (doc. AI 20/1-2 e 24/1-2) – l’Ufficio AI non è entrato nel merito delle nuove domande di prestazioni inoltrate nei mesi di novembre 2009 rispettivamente giugno 2010 (doc. AI 16/1-9 e 22/1-8). 1.3.   Nel giugno 2011, tramite il dr. __________, l’assicurata ha presentato una nuova domanda di prestazioni (doc. AI 25/1). Sulla base degli atti medici raccolti e le annotazioni 1. settembre 2011, 3 novembre 2011, 20 dicembre 2011, 17 ottobre 2012 e 6 giugno 2013 dei medici SMR dr. __________ e dr. __________ (doc. AI 37/1, 42/1, 47/1, 59/1 e 70/1), con decisione 4 settembre 2013, preceduta da un progetto del 26 giugno 2013 (doc. AI 74/1-2), l’Ufficio AI negato il diritto a prestazioni ritenuto un peggioramento momentaneo dello stato di salute dal 1. luglio al 31 dicembre 2009 con nuovamente capacità lavorativa del 100% dal 1. gennaio 2010 (doc. AI 75/1-2). 1.4.   Con il ricorso qui in oggetto l’assicurata, per il tramite della dr.ssa __________, ha contestato la valutazione medica. 1.5. C on la risposta di causa l’Ufficio AI ha postulato il rinvio degli atti per l’esecuzione di ulteriori accertamenti pluridisciplinari (di natura internistica, cardiologica e reumatologica) proposti, nell’allegata nota del 7 ottobre 2013, dal proprio medico SMR dr. __________ e per la resa di una nuova decisione (IV e IV/1). 1.6. Dal canto suo l’assicurata, sempre tramite la dr.ssa __________, con scritto del 29 ottobre 2013 ha comunicato al TCA di aderire alla proposta dell’Ufficio AI (doc. VI). considerato in diritto In ordine 2.1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 8C_855/2010 dell’11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011). Nel merito 2.2.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perchè il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46). Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Al proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(even-tuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid. 4.1). Per l’art. 29 cpv. 1 LAI i l diritto alla rendita nasce al più presto dopo sei mesi dalla data in cui l’assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all’art. 29 cpv. 1 LPGA. 2.3.   Nell’evenienza concreta, l’Ufficio AI, in evasione della prima domanda di prestazioni – facendo propri i periodi d’incapacità lavorativa riconosciuti dall’assicuratore infortuni e senza alcun ulteriore accertamento medico – aveva riconosciuto all’assi-curata il diritto ad una rendita intera dal 1. ottobre 2007 al 30 giugno 2008 e ad una mezza rendita dal 1. luglio 2008 al 30 settembre 2008 (cfr. consid. 1.1). L’amministrazione, come accennato, non era poi entrata nel merito delle ulteriori domande del novembre 2009 rispettivamente del giugno 2010 (cfr. consid. 1.2). Nell’ambito della domanda di prestazioni del giugno 2011, oggetto della presente vertenza, il dr. __________, FMH in medicina generale – poste le diagnosi di “(…) 1. cardiopatia ischemica con STEMI inferiore (01.07.09) con: sub occlusione del RCA distale e stenosi del 70% del RCA media trattate con PTCA-stenting 2. poliartrosi generalizzata 3. stato dopo operazione alla gamba sinistra con: osteotomia di valgizzazione nel marzo 2007 e plastica del crociato anteriore del ginocchio in dicembre 2007 con persistenti dolori; TVP gamba sinistra dicembre 2007 4. stato dopo operazione per ernia discale L5/S1 a sinistra nell’88 con persistente lombalgia (…)” (doc. AI 25/1) –, ha concluso che “la paziente continua a presentare importanti dolori lombari di difficile gestione con tentativi terapeutici risultati inefficaci con Neurontin. Una ripresa lavorativa in casa per anziani come ausiliaria di cura è sicuramente da escludere. Una ripresa lavorativa in un’altra attività potrebbe essere possibile, ma non oltre il 50%. Ritengo quindi che la paziente sia inabile al 50% almeno a lungo termine. (…)” (doc. AI 25/1). Dall’ulteriore documentazione medica raccolta dall’Ufficio AI risulta inoltre che:

-  il dr. __________ ha attestato un’incapacità lavorativa del 100% dal 1. luglio 2009 al 30 giugno 2011 (cfr. gli atti dell’incarto Cassa malati);

-  nel rapporto medico 6 settembre 2011 (doc. AI 38/1-5) – poste le diagnosi note e rilevato che “(…) la paziente presenta ormai da diversi anni dolori lombari, che ultimamente si sono generalizzati in tutto il corpo. Difatti oltre alla lombalgia cronica presenta da oltre un anno poliartralgie a livello delle mani, polsi, gomiti, ginocchia, caviglie e piedi. I dolori sono in parte anche infiammatori, si accompagnano di una rigidità mattutina di circa mezz’ora e di rigonfiamenti visibili soprattutto quando utilizza le mani. Gli esami eseguiti hanno permesso di escludere in particolare un’artrite reumatoide, ma hanno evidenziato fenomeni degenerativi diffusi. […] Dolori in tutto il corpo, aggravati al minimo sforzo. Difficiltà alla deambulazione causa persistente gonalgia malgrado gli interventi summenzionati. (…)” (doc. AI 38/2) – il dr. __________ ha confermato l’incapacità lavorativa del 100% quale ausiliaria di cura e ritenuta non valutabile l’attività lavorativa ancora ragionevolemente esigibile;

-  il dr. __________, FMH in reumatologia, nel rapporto 24 marzo 2010 indirizzato al dr. __________ – ritenuti gli esami complementari eseguiti, in particolare radiografie delle mani, dei piedi ed una scintigrafia ossea – ha concluso che “(…) la questione della capacità lavorativa e senz’altro delicata in una paziente che ha difficoltà soprattutto all’arto inferiore sx in seguito all’intervento al ginocchio e fenomeni degenerativi del piede nonché alle mani e alla schiena. Con tutte queste problematiche in effetti il suo mestiere precedente di ausiliaria di cura risulta impossibile da eseguire quanto meno in misura completa. (…)” (doc. AI 38/6);

-  nel rapporto medico 10 novembre 2011 (doc. AI 44/1-4), il dr. __________, circa la capacità lavorativa nella sua ultima attività, ha rilevato che “(…) non posso esprimermi. Sicuramente non vi è piena capacità per lavori fisicamente impegnativi (…)” (doc. AI 44/2) evidenziando: “(…) paziente vista l’ulti-ma volta in marzo 2010. Non sono a conoscenza dell’evolu-zione ulteriore. Non posso quindi esprimermi compiutamente sulla capacità lavorativa (…)” (doc. AI 44/3);

-  il 1. luglio 2009 l’assicurata è stata visitata presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale di __________ e trasportata lo stesso giorno con la __________ al __________ di __________ che, dopo gli esami effettuati, ha predisposto il trasferimento a __________ (doc. AI 45/67-72, 45/66, 45/39-40, 45/37 e 45/64). Nel rapporto 17 luglio 2009 il dr. __________, primario di medicina interna dell’Ospedale di __________, ha riferito del il ricovero presso il loro istituto dal 1. all’8 luglio 2009 e attestato un’inabilità lavorativa totale dal 1. al 17 luglio 2009 poi da rivalutare (doc. AI 45/4-6). Il dr. __________, capo servizio del Servizio di riabilitazione e prevenzione cardiovascolare dell’Ospedale regionale di __________, nel rapporto 14 gennaio 2010 ha attestato che l’assicurata ha partecipato al programma di prevenzione e riabilitazione cardiovascolare in regime ambulatoriale dal 24 luglio 2009 al 12 gennaio 2010 (doc. AI 45/1-3);

-  il dr. __________, FMH in medicina interna e cardiologia, invitato a produrre tutti i rapporti e documenti relativi alle visite cardiologiche e agli esami eseguiti, con scritti del 12 settembre 2011 e del 3 gennaio 2012 non ha trasmesso quanto richiestogli evidenziando che il rapporto medico-paziente è stato interrotto a causa di un contenzioso (doc. AI 39/1 e 49/1). 2.4.   Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii). Inoltre, in DTF 125 V 351, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354) . Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_9/2010 del 29 settembre 2010, consid. 3.4 e i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati). Va poi ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/ 2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007). 2.5.   Nell’evenienza concreta, richiamata la suesposta giurispru-denza in materia di valore probatorio di rapporti medici e rilevato, in particolare, come l’Ufficio AI (oltretutto nonostante non disponesse di tutta la documentazione medica richiesta; cfr. anche la lettera del 18 gennaio e la comminatoria del 26 marzo 2013 indirizzate all’assicurata sub doc. AI 62/1 e 66/1-2) non abbia predisposto alcun accertamento medico, questo Tribunale ritiene che sulla sola base degli atti di causa non è possibile concludere che l’assicurata sia abile al lavoro al 100% in qualsiasi attività a contare dal 1. gennaio 2010 (cfr. consid. 1.3). Giova qui rilevare che anche il medico SMR dr. __________, nell’annotazione del 7 ottobre 2013, ha espresso la seguente valutazione: “(…) caso con istruttoria carente. Necessaria valutazione peritale in ambito pluridisciplinare con valutazione internistica, cardiologica e reumatologica per definire esigibilità lavorativa in attività abituale e in attività adatta. (…)” (IV/1). 2.6.   Nella STF 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di un complemento (“ Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen ”; cfr STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011), o perché vi erano delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione (“ Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist ”; cfr. STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011) . Nella fattispecie, l’amministrazione, chiesta la retrocessione degli atti, conformemente a quanto concluso dal medico SMR nella succitata annotazione del 7 ottobre 2013, ha indicato che avrebbe direttamente proceduto all’allestimento di una perizia pluridisciplinare (IV). Ora, rilevato come ci troviamo di fronte ad un accertamento dei fatti lacunoso, considerate le patologie di cui è portatrice l’assicurata, si giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione, affinché metta in atto un approfondimento pluridisciplinare (a livello internistico, cardiologico e reumatologico), ritenuto come la documentazione all’inserto non consenta di addivenire ad un chiaro e attendibile giudizio sull’evoluzione della capacità lavorativa dell’assicurata, che tenga conto delle varie patologie di cui soffre, sia nella sua professione abituale di ausiliaria di cura che in un’attività adeguata. Una volta effettuata la perizia, l’Ufficio AI si determinerà nuovamente, mediante la resa di una nuova decisione, sull’even-tuale diritto alla rendita, se necessario mediante il consueto raffronto dei redditi, e questo nel rispetto dei principi legali e giurisprudenziali applicabili (cfr. in proposito il consid. 2.2). 2.7.   Per quanto precede, il ricorso va accolto, la decisione impugnata annullata e gli atti rinviati all’amministrazione affinché, effettuati gli accertamenti sopra enunciati, si pronunci nuovamente sul diritto a prestazioni. Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso. Visto l'esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell'Ufficio AI. Per questi motivi dichiara e pronuncia

1.   Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi. §    La decisione impugnata è annullata. §§ Gli atti sono rinviati all’Ufficio AI affinché proceda agli accertamenti di cui ai consid. 2.5 e 2.6 e renda una nuova decisione .

2.   Le spese, per fr. 500.--, sono poste a carico dell’Ufficio AI.

3.   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il vicepresidente                                                    Il segretario Raffaele Guffi                                                         Fabio Zocchetti