32.2012.122

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Valutazione retrospettiva dell'incapacità lavorativa. Aumento del grado d'invalidità per un periodo limitato

Raccomandata Incarto n. 32.2012.122 BS /sc Lugano 27 novembre 2012 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Raffaele Guffi con redattore: Marco Bischof, vicecancelliere segretario: Fabio Zocchetti statuendo sul ricorso del 3 maggio 2012 di RI 1 rappr. da: RA 1 contro la decisione del 15 marzo 2012 emanata da Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità ritenuto in fatto 1.1.   RI 1 classe 1962 e da ultimo professionalmente attiva quale infermiera a domicilio, nel giugno 2012 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI (doc. AI 1). Raccolta la pertinente documentazione medica ed eseguita nel maggio 2010 una valutazione reumatologica e psichiatrica da parte del SMR (Servizio medico regionale dell’AI; concludente per un’incapacità lavorativa del 30% nell’abituale attività e quale casalinga dal dicembre 2008; doc. AI 38) ed un’inchiesta economica per persone che si occupano dell’economica domestica (in cui è stato valutato un grado degli impedimenti del 29%; doc. AI 44), con progetto di decisione 24 novembre 2010 l’Ufficio AI ha respinto la domanda presentando l’assicurata (considerata salariata al 50% e casalinga al 50%) un grado d’invalidità non pensionabile del 29,50% (doc. AI 47). 1.2.   A seguito delle osservazioni al succitato progetto di decisione presentate dall’assicurata, rappresentata da RA 1, il SMR ha ritenuto di aggiornare la situazione psichica dal maggio 2010 e quindi l’Ufficio AI ha conferito mandato al CPAS per l’esecuzione di una perizia psichiatrica. Con rapporto 15 aprile 2011 i periti hanno valutato un’inabilità lavorativa del 50% in qualsiasi attività (compresa quella casalinga) da dicembre 2010 (doc. AI 56). L’amministrazione ha in seguito eseguito un’altra inchiesta economica, dalla quale è risultato un grado d’impedimento del 53% (doc. AI 59). Considerata l’assicurata quale salariata al 100% (nell’ultima inchiesta economica l’assicurata aveva ribadito che senza il danno alla salute avrebbe svolto un’attività lucrativa a tempo pieno; cfr. doc. AI 59-2) e inabile al 30% in qualsiasi attività dal dicembre 2008 ed al 50% dal dicembre 2010, con decisione 15 marzo 2012 l’Ufficio AI le ha riconosciuto il diritto ad un quarto di rendita (grado d’invalidità del 40%) dal 1° maggio 2011 (media retrospettiva) ed ad una mezza rendita (50% d’invalidità) dal 1° agosto 2011 (doc. AI 80). 1.3.   Con il presente ricorso l’assicurata, sempre per il tramite di RA 1, ha postulato il riconoscimento di una rendita intera dal marzo 2010 (domanda tardiva) e di una mezza rendita dal 1° dicembre 2010, nonché la corresponsione di interessi di mora. In sostanza sostiene che l’am- ministrazione ha omesso di esprimersi sull’invalidità lavorativa dal dicembre 2008, reputando tuttavia, sulla base dei rapporti dello psichiatra curante, una piena inabilità al lavoro dal quel mese sino al marzo 2010, seguita da un’inabilità del 50% dall’aprile 2010, del 30% dal maggio 2010 (valutazione bidisciplinare del SMR) e da un peggioramento (50% d’inabilità) dal dicembre 2010 come sostenuto dal CPAS. Degli ulteriori motivi di ricorso verrà detto, per quanto occorra, nel prosieguo. 1.4.   Con la risposta di causa l’Ufficio AI, fondandosi sulle annotazioni 4 giugno 2012 del SMR, ha fatto presente di riconoscere un’inabilità totale in ogni tipo di attività dal dicembre 2008 a marzo 2009, confermando l’inabilità lavorativa del 30% da aprile 2009 sino all’incremento dell’inabilità al 50% da dicembre 2010, sostenendo inoltre che tale rivalutazione non apporta modifiche alle rendite assegnate con la decisione contestata. 1.5.   Con scritto 25 giugno 2012 la rappresentante dell’assicurata ha ribadito la propria posizione (VI), seguita dalle osservazioni 10 luglio 2012 dell’Ufficio AI (VIII). Il 27 agosto 2012 l’insorgente ha prodotto un altro certificato medico dello psichiatra curante, dr. __________ (X). Su richiesta del TCA, con scritto 20 settembre 2012 l’Ufficio AI ha inviato le proprie osservazioni in merito al nuovo documento medico (XIII). considerato in diritto In ordine 2.1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG (STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008 e giurisprudenza ivi citata). Nel merito 2.2.   Oggetto del contendere è sapere se la ricorrente, come da richiesta ricorsuale, ha diritto ad una rendita intera dal marzo 2010 e ad una mezza rendita dal dicembre 2010 oppure, come da decisione contestata, ad un quarto di rendita dal 1° maggio 2011 aumentata a mezza rendita dal 1° agosto 2011. 2.3.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un dan-no alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n. 46). Secondo l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84) . 2.4.   N ella presente fattispecie, raccolti diversi rapporti medici, l’Ufficio AI ha disposto una valutazione reumatologica e psichiatrica ad opera del proprio servizio medico. Dopo aver visitato l’assicurata, analizzata la documentazione agli atti, nel rapporto 3 maggio 2010 gli specialisti in reumatologia e psichiatrica del SMR hanno posto le seguenti diagnosi principali: connettività indifferenziata e probabile sindrome di Sjögren. Quali diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa: sindrome fibromialgica, intercorrenti infezioni vie urinarie, fenomeno di Rxnaud, osteoma osteoide cervicale (non limitante), discopatia L4-L5 (non limitante), episodio depressivo in risoluzione. Per quel che concerne l’aspetto psichiatrico, oggetto  del contendere, i medici del SMR hanno concluso: " (…) Dal lato psichico, siamo confrontati con un'assicurata che riferisce familiarità molto probabile per patologie psichiatriche, e denota essa stessa tratti personologici di tipo borderline (labilità emotiva, tendenza a relazioni instabili, a momenti intense, a volte superficiali, sentimenti di vuoto, umore instabile e capriccioso). L'assicurata "impone" la presenza del marito al colloquio, quasi come egli possa essere un testimone al "processo" cui sta per essere sottoposta. Essa, infatti, durante il colloquio, non cerca in lui rassicurazione né chiede che egli confermi delle affermazioni, ovvero partecipi attivamente al colloquio. Il sintomo principale è l'astenia soggettiva, legata alla malattia cronica, che giustifica la IL certificata dal Dr. __________. Riguardo la diagnosi proposta di depressione ricorrente, di qualsiasi gravità, l'evoluzione descritta oggi permette alcune considerazioni. L'assicurata riferisce un primo periodo di disagio psichico legato al divorzio e alle pratiche legali connesse: il fatto che la presa a carico specialistica si sia interrotta risolta la situazione lascia supporre più una sindrome da disadattamento a un evento vitale che una depressione endogena. Il secondo episodio legato ai pianti notturni continui del figlio neonato, non appare avere valenza psicopatologica e non viene citato dall'attuale curante. L'episodio descritto a partire da autunno 2008 appare, da un lato, legato a astenia importante come sintomo principale, ma sembra avere anche caratteristiche tipiche di un disturbo depressivo endogeno (crisi di pianto, visione pessimistica del futuro). Il miglioramento sarebbe iniziato nella primavera 2009, dunque la diagnosi di probabile sindrome di Sjögren non avrebbe influenzato tale disturbo, ma avrebbe, si intuisce, quasi spiegato all'A.a l'origine dell'astenia. Questa spiegazione avrebbe avuto dunque un effetto positivo su alcuni sintomi depressivi: attualmente, l'assicurata sembra provare interesse e piacere per cose per lei piacevoli, ad esempio la cura del giardino, la lettura di libri e di giornali. Non è evidente rallentamento psicomotorio, l'umore, durante il colloquio, è stato fondamentalmente in asse. Non sono giustificate ora inabilità lavorative esclusive per problemi psichiatrici, nè sono giustificati periodi pregressi, indipendenti dall'astenia legata alla connettivite. Dunque, non si giustificano IL aggiuntive a quelle somatiche. Trattandosi di diagnosi di fibromialgia, si considerano i principi di Föerster: non si ha comorbidità con patologia somatica severa (si veda valutazione REU) non si ha comorbidità con psicopatologia maggiore in atto non si ha fallimento delle terapie al di là delle attese. non si ha ritiro sociale assoluto. In conclusione, risulta giustificata un'incapacità lavorativa del 30% in abituale attività come infermiera e in attività come casalinga (eventualmente da confermare con consueta indagine per casalinghe). Tale incapacità lavorativa prende valore dal dicembre 2008" (sottolineatura del redattore; doc. AI 38/9-10). Ricevuto il rapporto 4 gennaio 2011 dello psichiatra curante, dr. __________ (il quale, diagnosticata una sindrome depressiva ricorrente in episodio attuale di media gravità aveva sostenuto un’incapacità al guadagno [recte: inabilità lavorativa] del 100% dal gennaio 2010 e del 50% da aprile 2010) alla succitata valutazione, i medici del SMR hanno ritenuto di procedere ad “ una perizia psichiatrica neutrale intesa a stabilire l’evoluzione dello stato di salute psichico dalla valutazione del maggio 2010, descrizione di eventuali risorse disponibili come infermiera e come casalinga – si tenga presente l’inchiesta casalinghe del 29 settembre 2009 - rispettivi limiti funzionali (cfr. annotazioni 16 marzo 2011; doc. AI 53). Con referto 15 aprile 2011 (doc. AI 56) i periti del CPAS, confermata una sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità (ICD 10:  F33.1), hanno posto la seguente valutazione: " (…) Con grande probabilità l'assicurata ha sviluppato una personalità fragile predisposta a sviluppare episodi depressivi quando confrontata agli inevitabili eventi stressanti della vita a causa dell'infanzia trascorsa in presenza di un padre assente affettivamente e di una madre gravemente disturbata dal lato psichiatrico. La nostra ipotesi è confermata dai ripetuti episodi depressivi già manifestatisi in passato e dalla conseguente necessità di cure specialistiche dapprima presso lo psichiatra Dr. __________, quindi presso la psichiatra Dr. __________ e, dal 2009, presso lo psichiatra Dr. __________. Nell'ambito della nota sindrome depressiva ricorrente, anamnesticamente e in relazione anche alle difficoltà con il coniuge e al peggioramento della sintomatologia legata alla sindrome di Sjögren, il peggioramento del quadro clinico è ipotizzabile a partire dal mese di dicembre 2010 (ipotesi confermata telefonicamente dal dr. __________ che ha condiviso la nostra valutazione). Dal mese di gennaio 2009 l'assicurata è seguita con regolarità ed adeguatezza da parte dello psichiatra curante e della psicologa signora __________ ed in terapia con 3 antidepressivi (Efexor, Deroxat e Trittico). Nonostante ciò persiste tuttora uno stato depressivo di media gravità che si ripercuote sulla capacità lavorativa dell'assicurata nella misura del 50%; essa risulta quindi abile al lavoro nella stessa misura (circa 4 ore al giorno) sia come infermiera, sia come casalinga. Per quanto concerne la terapia psicofarmacologica, anche se adeguata, ci permettiamo di suggerire, anche a causa del persistente stato d'ansia, l'aggiunta di un ansiolitico ed eventualmente una semplificazione mirata a ridurre il numero degli antidepressivi prescritti incrementando il dosaggio di quello più efficace per l'assicurata. Quanto finora descritto e discusso di permette di concludere che l'assicurata è da considerare inabile al lavoro nella misura del 50% a partire dal mese di dicembre 2010. Tale inabilità persiste tuttora (…)" (doc. AI 56/7). Tenuto conto sia della valutazione SMR che della perizia CPAS, l’Ufficio AI ha ritenuto l’assicurata inabile al 30% dal dicembre 2008 ed al 50% da dicembre 2010. Con il presente ricorso, fondandosi in particolare sui rapporti dello psichiatra curante, l’assicurata contesta la succitata valutazione retrospettiva, sostenendo che prima del maggio 2010 (momento della valutazione bisdisciplinare del SMR) l’incapacità lavorativa era del 100%, con decorrenza dal mese di dicembre 2008. In sede di risposta di causa l’Ufficio AI ha trasmesso le annotazioni 4 giugno 2012 del SMR, nelle quali viene in particolare osservato: " (…) Ora, in base a un riesame del dossier, e di quanto osservato durante la visita SMR, è plausibile affermare che nel periodo dicembre 2008 – marzo 2009, l 'A.ta abbia sofferto di una sintomatologia depressiva che potrebbe avere influenzato per se la sua capacità lavorativa in genere. In assenza di altre informazioni oggettive, è giustificabile una IL 100% in quel periodo di tempo, mentre da aprile 2009 al dicembre 2010 è giustificato confermare le conclusioni del rapporto SMR citato (IL 30%) (…)" (sottolineature del redattore; doc. IV/bis). Con osservazioni 25 giugno 2012, accompagnate dallo scritto 21 agosto 2012 del dr. __________ (doc. D), l’assicurata contesta l’apprezzamento espresso dal SMR di ricondurre ad aprile 2009 il miglioramento della sintomatologia psichica (V). 2.5. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007, U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 p.. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii). Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p.. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007). In DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354) . Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati). Va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/ 2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007). Infine, va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294). In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gu- tachten, in: SZS 1999 p. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata. Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 inedita 27 settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352). 2.6. Nell’evenienza concreta, questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, può confermare la valutazione medico-teorica della residua capacità lavorativa operata sia dal SMR che dal CPAS e posta alla base della decisione contestata. Né del resto l’assicurata ha sollevato alcun dubbio sulla loro validità. Tuttavia, per i motivi di seguito esposti, il TCA non può condividere le conclusioni cui sono pervenuti i medici del SMR – per quanto riguarda la valutazione retrospettiva –, i quali hanno attestato un miglioramento della capacità lavorativa dell’assicurata nel mese di aprile 2009 . Nelle già accennate annotazioni 4 giugno 2012 il dr. __________, psichiatra presso il SMR, aveva ritenuto che “ il miglioramento sarebbe iniziato nella primavera 2009, dunque la diagnosi di probabile sindrome di Sjören non avrebbe influenzato tale disturbo (depressivo; n.d.r.) ma avrebbe, si intuisce, quasi spiegato all’assicurata l’origine dell’astenia. Questa spiegazione avrebbe avuto dunque un effetto positivo su alcuni sintomi depressivi…” (doc. IV bis). Il dr. __________, nelle successive annotazioni 10 luglio 2012, ha in particolare evidenziato i motivi che lo hanno convinto a situare nell’aprile 2009 l’intervenuto miglioramento: " (…) Vorrei comunque ripetere che le conclusioni del rapporto SMR si erano basate sulle affermazioni, giudicate attendibili, dell'A.ta, la quale non aveva mostrato disturbi mnesici durante la visita SMR citata. A riprova di questo, l'A. aveva parlato di un periodo di vacanza in __________ al mare in estate 2009. Sempre secondo la documentazione __________, il dr. __________ certificava il 19 giugno 2009 che la sua paziente poteva lasciare il suo domicilio dal 20 al 28 giugno 2009; il dr. __________, il 22 luglio 2009, indicava invece, da un punto di vista medico psichiatrico, un soggiorno all'estero dal 27.07.2009 al 3.08.2009. È chiaro, pertanto che l'A.ta, durante il colloquio SMR, si riferisse effettivamente alla primavera-estate 2009, non ad altra data. Infine, da un punto di vista psicopatologico, un episodio depressivo grave comporta accentuata perdita di autostima, inutilità e colpa associate a idee e comportamenti suicidari, che richiedono da un lato una medicazione generalmente più pesante di quella certificata dal dr. __________ il 25 maggio 2009, dall'altra rendono controindicati lunghi viaggi lontano dal proprio domicilio. (…)" (doc. VIII/1) Va qui rilevato che nei rapporti 7 aprile 2009 e 25 maggio 2009 alla Cassa malati __________, il dr. __________ aveva diagnosticato un episodio grave, senza sintomi psicotici (ICD-10: F32-2), e valutato una totale incapacità lavorativa (decorrente dal dicembre 2008), come attestato nel precedente suo rapporto 10 febbraio 2008 (atti CM, doc. 4), seppur rilevando un leggero miglioramento della flessione dell’umore come pure della fragilità emotiva (atti CM, doc. 5 e 6). Vero che, come evidenziato dal SMR, all’Ufficio AI il 15 settembre 2009 lo psichiatra curante aveva certificato un episodio attuale di media gravità, evidenziando come nel mese di aprile 2009 all’assicurata era stata diagnosticata una sindrome di Sjören (doc. AI 14). Nel succitato scritto 21 agosto 2012 lo psichiatra curante ha tuttavia precisato: " (…)

3.  Per quanto concerne il fatto che nel mio rapporto per l'__________ del 7 aprile 2009 abbia posto la diagnosi di episodio depressivo grave, mentre nel mio (dell’) agosto 2009 abbia posto la diagnosi di episodio depressivo medio, anziché quella di episodio depressivo grave in remissione parziale, come suggerisce il Dr. med. __________, il quale pone un'osservazione legittima e condivisibile, il cambiamento di diagnosi andava nella direzione di un passo ed uno sforzo svolto dalla paziente, nel tentativo di elaborare ed accettare il "lutto parziale", relativo alla diagnosi della sua malattia somatica, ossia sindrome di Sjögren. Il potenziamento del trattamento farmacologico del farmaco Lamictal a 50 mg, stabilizzatore dell'umore con effetto antidepressivo, associato ad un potenziamento del trattamento ipnoinducente a base di Trittico, va invece nella direzione di fare ulteriori sforzi per migliorare il quadro depressivo che anche se con uno spiraglio di miglioramento, limitava la capacità lavorativa della paziente, che permaneva totale del 100%. (…)" (doc. D, pto. 3) In merito al breve periodo di soggiorno all’estero ed alla farmacoterapia, nel menzionato scritto il dr. __________ ha evidenziato: " (…)

4.  Per quanto concerne il breve soggiorno all'estero della paziente, nell'agosto 2009, segnalo che il senso e lo scopo di favorire e sostenere un soggiorno breve all'estero con la sua famiglia, per la paziente fosse un'ulteriore fattore di tipo terapeutico e di stimolazione nell'allentare nella paziente i vissuti di colpa, vergogna nel contesto di una fase con confronto con il "lutto parziale" rispetto alla propria malattia somatica, vale a dire la Sindrome di Sjögren e alle sue implicazioni psicologiche, riguardanti un crescente sentimenti di impotenza e di defuturizzazione rispetto al proprio futuro professionale, con un pensiero via via più definitivo di non poter più svolgere il suo ruolo professionale di infermiera, che tanto ha vissuto con passione. In quest'ottica l'essere in un breve soggiorno di una settimana, che non si può definire, da un mio punto di vista, un "lungo viaggio lontano", come detto dal Dr. med. __________, ad una distanza di circa tre ore di macchina, ha avuto anche lo scopo di permettere alla paziente di "andare in vacanza rispetto alla propria malattia", nel senso di non sentirsi troppo confrontata con le sue carenze nel ruolo di casalinga, madre e moglie nella vita quotidiana ed in più ha anche avuto lo scopo, per la paziente, di far piacere al marito ed al figlio di undici anni, di poter vivere un momento familiare di distacco dalle problematiche quotidiane e dal clima di fatica, di stress, che la doppia malattia, somatica e psichica, della paziente ha indotto anche nei familiari, in particolare nel marito, che ha dovuto sopperire alle carenze quotidiane domestiche, ma anche generali, viste le difficoltà di funzionamento quotidiano domestico e professionale della paziente. In quell'ottica, il fatto che la paziente abbia in conclusione svolto questo breve soggiorno con la famiglia, non significa che la paziente fosse "guarita" e senza particolari sofferenze e senza alcun sentimento di perdita di autostima, di inutilità e colpa rispetto alla propria fase di vita esistenziale, fonte di depressione. Tengo inoltre a considerare che questi sintomi depressivi di mancanza di autostima, inutilità e colpa ed anche pensieri di morte come soluzione alla propria fase esistenziale negativa, hanno comportato nella paziente un iniziale potenziamento graduale del trattamento psicofarmacologico antidepressivo a base di Efexor, a dosaggi quasi massimali di 300 mg al giorno, con un'associazione di Lamictal, noto stabilizzatore d'umore con spiccate proprietà antidepressive, il quale va introdotto gradualmente nell'arco dei mesi, allo scopo di evitare seri effetti collaterali di tipo dermatologico. In quest'ottica quindi il trattamento farmacologico messo in atto nell'agosto 2009 è stato un trattamento in seguito ripotenziato 2009 e l'inverno 2010, venendo sottoposta la paziente ad un trattamento antidepressivo a base di Efexor, 150 mg, una pastiglia al giorno ed Efexor, 75 mg, una pastiglia al giorno, associato ad un secondo antidepressivo, Cipralex a dosaggi massimali di 20 mg al giorno, oltre ad un terzo antidepressivo, Trittico, 50 mg, una compressa per la notte, a scopo ipnoinducente, associato a Sanalepsi, quaranta gocce per la notte, farmaco antistaminico a scopo ipnoiducente. In quest'ottica quindi va anche considerato che il trattamento psicofarmacologico antidepressivo della paziente è stato un trattamento sviluppato e costruito gradualmente e va considerato nella sua globalità il fatto che, sebbene nell'agosto 2009 la paziente ha smesso un solo antidepressivo (Cipralex, 20 mg a dosaggi massimali), è stato un episodio temporaneo a riprova del fatto che la paziente non vivesse un quadro clinico stabilizzato e migliorato pienamente." (Doc. D; pto 4) Non va poi dimenticato che la parziale inabilità del 30% nella precedente attività valutata dal SMR nel maggio 2010 è riferita alle sequele delle affezioni reumatologiche e non a quelle extra somatiche (cfr. consid. 2.4). Pertanto, visti i succitati rapporti dello psichiatra curante, come pure le sue precisazioni, appare poco convincente dedurre che già nell’aprile 2009 l’assicurata non risentisse più dei disturbi psichici in modo tale da (teoricamente) riprendere la sua abituale professione di infermiera nella misura del 70%. Non da ultimo va ricordato che nel caso di una valutazione retrospettiva della capacità lavorativa di un assicurato, in assenza di più attendibili elementi, va data particolare importanza alle certificazioni rese dal medico curante (su questo punto vedi Boltshauser, Invaliditätsbemessung bis zur feststehenden Dauerinvalidität, in: Rechtsfragen der Invalidität in der Sozialversicherung, Band 45, St. Gallen 1999; cfr. ad esempio STA 32.2005.147 del 14 settembre 2006). E’ pertanto da ritenere dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 126 V 360; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati), che l’assicurata è stata totalmente inabile in qualsiasi attività dal dicembre 2008, abile al 50% dall’aprile 2010 (rapporto 4 gennaio 2011 del dr. Rigamonti), abile al 30% da maggio 2010 (valutazione SMR) ed è inabile al 50% da dicembre 2010 (perizia CPAS). 2 .7.   Ai sensi dell’art. 28 cpv. 1 lett. b LAI l ’assicurato ha diritto a una rendita se ha avuto un’incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40 per cento in media durante un anno senza notevole interruzione. L’art. 29 cpv. 1 LAI stabilisce che il diritto alla rendita nasce al più presto dopo sei mesi dalla data in cui l’assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all. 29 cpv. 1 LPGA, ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni. Nel caso in esame, alla scadenza dell’anno di carenza nel mese di dicembre 2009 avrebbe avuto diritto ad una rendita intera ex art. 28 cpv. 1 lett.b LAI. Avendo essa inoltrato domanda nell’agosto 2009, il diritto al versamento della rendita intera decorre dal 1° marzo 2010. A seguito del miglioramento attestato nel maggio 2010 dal SMR (30% d’inabilità) e tenuto conto che lo stesso perdurava senza interruzione notevole da oltre tre mesi, in applicazione dell’art. 88a cpv. 1 OAI la rendita va soppressa dal 1° settembre 2010. Infatti, seguendo il calcolo del raffronto dei redditi eseguito dall’amministrazione (non contestato) e riportato nella decisione contestata, con un’inabilità del 30% l’assicurata non presenta un grado d’invalidità pensionabile (l’incapacità al 50% per il mese di aprile 2010 non è rilevante in quanto limitato solo ad un mese e quindi non duratura). Con il peggioramento (50% di inabilità) valutato dal CPAS da dicembre 2010 l’invalidità risorge. In applicazione dell ’art. 29 bis OAI (che prevede che se la rendita è stata soppressa a causa dell’abbassamento del grado d’invalidità e se l’assicurato, nel susseguente periodo di 3 anni, presenta di nuovo un grado d’invalidità suscettibile di far nascere il diritto alla rendita per in capacità al lavoro della stessa origine, il periodo precedente la prima erogazione verrà dedotto dal periodo d’attesa impostogli dall’articolo 29 capoverso 1 LAI, ciò che corrisponde alla fattispecie concreta), dal 1° dicembre 2010 essa ha diritto ad una mezza rendita. Visto quanto precede, questo Tribunale deve annullare la decisione impugnata e riformarla nel senso che all’assicurata è riconosciuto il diritto ad una rendita intera dell’AI a contare dal 1° marzo 2010 al 1° settembre 2010 e ad una mezza rendita dal 1° dicembre 2010. Ne consegue che, come da richiesta ricorsuale, l’assicurata ha diritto agli interessi di mora, tenuto  inoltre conto che la domanda di prestazioni risale all’agosto 2009 (doc. AI 1). Infatti, secondo l'art. 26 cpv. 2 LPGA, sempre che l'assicurato si sia pienamente attenuto all'obbligo di collaborare, l'assicurazione sociale deve interessi di mora sulle sue prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita del diritto, ma al più presto 12 mesi dopo che si è fatto valere il diritto. L ’obbligo di versare gli interessi moratori inizia per l’insieme delle prestazioni maturate 24 mesi dopo la nascita del diritto in quanto tale e non solo due anni dopo la scadenza di ogni singola rendita mensile (DTF 133 V 13 consid. 3.6; cfr. anche l’art. 7 OPGA sul tasso e le modalità di calcolo degli interessi). Questa Corte ha già avuto modo di precisare che il diritto ad interessi esiste ogniqualvolta l’amministrazione versa una prestazione più tardi di 24 mesi dalla nascita del relativo diritto, indipendentemente che si tratti del primo riconoscimento di una prestazione o di un aumento della stessa (STCA 32.2010.36 confermata dal TF con pronuncia del 1. luglio 2011 pubblicata in DTF 137 V 273). Spetterà all’Ufficio AI di procedere al relativo calcolo, a cui gli atti vengono quindi a tale scopo rinviati. 2.8.   Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008). Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI. Vincente in causa, la ricorrente, patrocinata dalla RA 2, ha diritto ad un'indennità per ripetibili (cfr. DTF 126 V 11 consid. 2 e STF K 63/06 del 5 settembre 2007). Per questi motivi dichiara e pronuncia

1.   Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi . § La decisione 15 marzo 2012 è annullata e modificata nel senso che a RI 1 è riconosciuto il diritto ad una rendita intera dal 1° marzo 2010 al 1° settembre 2010 e ad una mezza rendita dal 1° dicembre 2010, con versamento d’interessi di mora, il cui calcolo deve essere effettuato dall’Ufficio AI a cui gli atti vengono quindi a tale scopo rinviati.

2.   Le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI, il quale verserà all’insorgente fr. 1'500.-- di ripetibili (IVA inclusa).

3.   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il vicepresidente                                                    Il segretario giudice Raffaele Guffi   Fabio Zocchetti