32.2009.203

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Assicurato minorenne portatore di infermità congenite (oligofrenia e paralisi cerebrale). Provvedimenti sanitari: psicoterapia. Rinvio degli atti all'Ufficio AI per ulteriori accertamenti medici

Raccomandata Incarto n. 32.2009.203 BS /lb Lugano 17 maggio 2010 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici redattore: Marco Bischof, vicecancelliere segretario: Fabio Zocchetti statuendo sul ricorso del 9 novembre 2009 di RI 1 rappr. da:  RA 1 contro la decisione del 13 ottobre 2009 emanata da CO 1 in materia di assicurazione federale per l'invalidità ritenuto, in fatto 1.1.   RI 1, nato nel 2000, è stato posto al beneficio di provvedimenti di educazione precoce per il periodo 1° settembre 2004 – 30 giugno 2006 (cfr. decisione 22 novembre 2004; doc. AI 6-1) e di scolarizzazione speciale dal 1° settembre 2006 al 30 giugno 2011 (cfr. decisione 8 settembre 2006; doc. AI 13-1) erogati dall’Ufficio AI. 1.2.   Il 30 maggio 2008 l’assicurato, per il tramite dei genitori, ha chiesto il rilascio della garanzia per la copertura dei costi relativi a sedute di ergoterapia e di sostegno psicologico (doc. AI 14-1). Sulla base della documentazione medica raccolta, tenuto conto delle annotazioni 7 aprile 2009 del SMR (Servizio medico regionale dell’AI), con progetto di decisione 27 aprile 2009 l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni non essendo dati i presupposti per il riconoscimento di provvedimenti sanitari sia per infermità congenite ex art. 13 LAI che per minori di 20 anni ex art. 12 LAI (doc. AI 33-1). 1.3.   A seguito del rapporto 11 agosto 2009 del dr. __________, (attestante una encefalopatia statica con importanti difficoltà nella motricità fine e generale in un quadro di leggera atassia, presenza delle infermità congenite di oligofrenia congenita [OIC 403] e paralisi cerebrale congenita [OIC 390], con l’indicazione di trattamento di ergoterapia e psicoterapia; doc. AI 41), con annotazioni 1° settembre 2009 il medico del SMR ha riconosciuto l’infermità congenita OIC 390 (con presa a carico dell’ergoterapia per due anni) ma non l’infermità congenita OIC 403, proponendo pertanto di non assumere i costi per la psicoterapia (doc. AI 44-1). Annullato il progetto di decisione 27 aprile 2009, con decisioni 3 settembre 2009 l’amministrazione ha assunto i costi per la cura dell’infermità OIC 390, per gli apparecchi di cura prescritti dal medico, come pure per la terapia ergoterapica ambulatoriale (doc. AI 45 e 46). Con decisione del 13 ottobre 2009, preavvisata il 3 settembre 2009, l’Ufficio AI ha per contro negato il riconoscimento dell’infermità OIC 403, rifiutando l’assunzione dei costi relativi alla psicoterapia ai sensi dell’art. 12 LAI sulla base della seguenti motivazioni: " (...) Il PD Dr. med. __________, nel suo rapporto medico, indica la presenza dell'infermità congenita cifra 403 (oligofrenia congenita, solo per la cura del comportamento eretistico o apatico). Dalla documentazione in nostro possesso non risulta la presenza di un comportamento né di tipo eretistico né di tipo apatico, motivo per cui l'infermità congenita cifra 403 annunciata non può venir riconosciuta dall'Assicurazione Invalidità. Tramite il nostro Servizio Medico Regionale (SMR) è stata ulteriormente valutata l'eventuale presenza di infermità congenite ai sensi dell'Ordinanza sulle infermità congenite (OIC) e la possibilità di riconoscere eventualmente la psicoterapia in forza dell'art. 12 LAI. Dopo attenta valutazione della pratica non risultano essere presenti altre infermità congenite ai sensi OIC e non risultano nemmeno assolte le condizioni per il riconoscimento dei costi per la psicoterapia in forza dell'art. 12 LAI. (...)" (doc. AI 48-1) 1.4.   Contro la succitata decisione di rifiuto, l’assicurato, rappresentato dai genitori, ha inoltrato il presente ricorso postulando il riconoscimento del diritto alla psicoterapia a titolo di provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI. Fondandosi sulla documentazione medica allegata al gravame, i genitori evidenziano come il loro figlio necessiti di un sostegno psicoterapeutico per poter affrontare un apprendimento ed una formazione professionale futura, oltre che per raggiungere un grado di autonomia indispensabile per l’integrazione stessa. 1.5.   Con la risposta di causa l’Ufficio AI ha invece chiesto la reiezione del ricorso. Facendo presente come la nuova documentazione sia stata sottoposta all’esame presso il SMR, l’amministrazione ha confermato che non sussistono i presupposti per assumere i costi della chiesta psicoterapia. considerato in diritto 2.1.   Oggetto del contendere è sapere se l’assicurato, minore di 20 anni, ha diritto ad un trattamento psicoterapeutico. 2.2.   Secondo l’art. 13 cpv. 1 LAI gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite. Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta (art. 3 cpv. 2 LPGA). Il diritto a tali provvedimenti esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI). Il Consiglio federale designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite per le quali tali provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere le prestazioni se le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI). Facendo uso della delega di competenze di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21). Questa autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173 consid. 2b con riferimenti). Giusta l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può adeguare l’elenco ogni anno, sempreché le uscite supplementari per l’adeguamento a carico dell’assicurazione non eccedano complessivamente tre milioni di franchi all’anno. Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC). Per quel che concerne l’oligofrenia congenita (trattasi in sostanza di una sindrome congenita o acquisita in primissima età caratterizzata da un deficiente sviluppo dell'intelligenza il cui grado di gravità è valutato in base al test IQ; cfr. STFA I 309/05 del 1° dicembre 2005 consid. 2.2.2), l’AI assume i provvedimenti sanitari unicamente per la cura del comportamento eretistico o apatico (cfr. OIC 403 e succitata STFA I 309/05 consid. 2.2.1, I 617/01 del 28 agosto 2002 consid. 2.2). Ai sensi del marginale 403.4 della Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI), nel tenore attualmente in vigore, riguardante l’oligofrenia congenita, “sono a carico dell’AI le cure mediche riconosciute come semplici ed adeguate per il trattamento specifico ed esclusivo del comportamento apatico o eretistico (…). Di regola, la psicoterapia non è considerata come una terapia semplice ed adeguata per i casi di oligofrenia (rapporto costi/ricavi)”. Ciò non significa che a priori una psicoterapia sia da escludere. Determinante è infatti la valutazione medica circa l’idoneità, la necessità e l’adeguatezza di tale terapia per la cura del comportamento eretistico o apatico (STFA I 617/01 del 28 agosto 2002 menzionata nella citata STFA I 309/05 consid. 2.2.1.). Nel caso in esame, pacifico è che l’assicurato non ha diritto al chiesto trattamento quale cura per l’infermità congenita OIC 403. Benché l’oligofrenia causi al bambino notevoli difficoltà di apprendimento, dagli atti non risultano (anche) disturbi sul suo comportamento eretistico o apatico. Tale risultanza non è del resto stata contestata, tant’è che i genitori basano la richiesta di psicoterapia sull’art. 12 LAI. 2.3.   Quale misura integrativa, a norma dell'art. 12 cpv. 1 LAI, l'assicurato ha diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla cura vera e propria del male ma direttamente all'integrazione professionale e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o a evitare una diminuzione sostanziale di tale capacità. Di regola, per cura vera e propria dell'affezione si intende la guarigione o il miglioramento di un fenomeno patologico labile. L'assicurazione per l'invalidità, di principio, prende a proprio carico unicamente le misure terapeutiche atte a eliminare o a correggere degli stati patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di funzione, a condizione che tali misure permettano di prevedere un successo durevole e importante ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI (DTF 120 V 279 consid. 3a e riferimenti ivi citati; Pratique VSI 2000, p. 301 consid. 2a). La succitata disposizione legale persegue lo scopo di delimitare il campo di applicazione dell'assicurazione per l'invalidità da quello dell'assicurazione contro le malattie e gli infortuni. Tale delimitazione si fonda sul principio secondo il quale la cura di una malattia o di una lesione, a prescindere dalla durata dell'affezione, appartiene, in primo luogo, al campo dell'assicurazione contro le malattie e gli infortuni (DTF 104 V 81, consid. 1, 102 V 41 consid. 1; RCC 1981 p. 159 consid. 3a). Dal requisito della correzione di stati patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di funzione, ci si discosta nel caso di assicurati minori di 20 anni che non svolgono attività lucrativa. L'art. 5 cpv. 2 LAI prevede che le persone di età inferiore a 20 anni, che non esercitano un’attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base dell’articolo 8 capoverso 2 LPGA. Stabilisce l’art. 8 cpv. 2 LPGA che gli assicurati minorenni senza attività lucrativa sono ritenuti invalidi se hanno un danno alla salute fisica, mentale o psichica che probabilmente provocherà un’incapacità al guadagno totale o parziale. I provvedimenti sanitari dispensati ad assicurati minorenni che non svolgono attività lucrativa possono essere diretti in modo prevalente all'integrazione professionale ed essere così assunti, nonostante il carattere ancora momentaneamente labile dell'affezione, dall'assicurazione per l'invalidità se, senza queste misure si otterrebbe una guarigione incompiuta o sussisterebbe un difetto stabile, difficilmente correggibile, pregiudicante la formazione professionale o/e la capacità di guadagno (DTF 131 V 21 consid. 4.2 con riferimenti). Dev'essere, in altre parole, impedita la sopravvenienza di un difetto stabile. Sono per contro esclusi i provvedimenti che si limitano a ritardare l'insorgere di uno stato stabilizzato con l'ausilio di trattamenti e terapie di durata indeterminata (STF I 436/05 del 10 novembre 2006 consid. 3.2). Secondo costante giurisprudenza, riassunta in STF I 32/06 del 9 agosto 2007 consid. 6.1.2., (anche) per gli assicurati minori di 20 anni non entrano in linea di conto provvedimenti sanitari per la cura di affezioni psichiche che, secondo le conoscenze specialistiche, sono suscettibili di essere durevolmente migliorate grazie ad una costante terapia. Questo tuttavia non significa che siano esclusi tutti i provvedimenti che durano per un certo lungo lasso di tempo. Non è infatti determinante se si tratti di un provvedimento immediato o durevole (ma non illimitato), poiché le misure sanitarie applicate a bambini per prevenire un danno o stati patologici stabili possono invero durare un certo periodo. Tuttavia, l’AI non si prenderà a carico i provvedimenti durevoli, senza limitazione di tempo, come ad esempio in caso di diabete, di schizofrenia o psicosi maniaco-depressive. In questi casi i provvedimenti sanitari non servono ad impedire un futuro danno alla salute stabile. Diverso è il caso se dalla certificazione specialista dovesse risultare che la continuazione della terapia serva ad evitare, totalmente o in parte, un danno con ripercussioni negative sulla vita formativa e professionale dell’assicurato; nel concreto deve sussistere una prognosi favorevole. Nel caso di giovani assicurati, il successo che ci si attende da un provvedimento sanitario d'integrazione è durevole ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI se appare verosimile che si manterrà per un periodo importante della vita attiva futura. La questione di sapere se il successo integrativo sarà durevole e sostanziale, dev'essere esaminata secondo una prognosi medica sulla base della situazione fattuale quale si presenta prima dell'operazione (rispettivamente dell’intervento) in discussione. Tale prognosi, oltre a lasciare prevedere che senza l'intervento verrebbe a verificarsi un danno permanente in un prossimo futuro, deve nel contempo anche fare presagire che grazie ad esso sarà possibile raggiungere uno stato di stabilità in grado di garantire premesse notevolmente migliori per la formazione futura e per la capacità lucrativa (STF I 436/05 del 10 novembre 2006 consid. 3.4 con riferimenti). 2.4.   Nella fattispecie concreta, l’assicurato ha dapprima beneficiato di prestazioni AI per l’educazione precoce e adesso per la scolarizzazione speciale. Dal 2004 egli è seguito dal __________ __________) presso cui frequenta una terapia di psicomotricità (cfr. i vari rapporti del __________ presenti agli atti, il primo del 14 giugno 2004 in doc. AI 1-1). Dopo due anni di scuola d’infanzia ed un anno di prescuola, dall’anno scolastico 2007/2008 il bambino è seguito dal sostegno pedagogico della scuola elementare. Nel rapporto di gennaio 2008 l’incaricato del citato servizio rileva che gli esami svolti “indicano una fragilità globale, sia sul piano cognitivo che senso motorio”, ritenendo opportuno valutare a medio termine un inserimento del bambino in una scuola speciale dove “ possa beneficiare di un programma e di un sostegno individuale per sostenere ulteriormente lo sviluppo globale e psico-affettivo” reputando indicato un sostegno psicologico ed eventualmente un intervento di tipo ergoterapico (doc. AI 22-11). Con scritto 16 luglio 2009 e rapporto 28 luglio 2009 il dr. __________ parimenti sostiene la necessità di ergoterapia e di psicoterapia (doc. AI 40 e 41). Necessità nuovamente ribadita dal succitato neuropediatra nel certificato 28 ottobre 2009 allegato al ricorso, in cui egli ha evidenziato: " (...) Seguo __________ ragazzo che presenta un encefalopatia statica con importanti difficoltà nella motricità fine e generale. Questa encefalopatia statica causa da una parte delle difficoltà motorie che vanno aiutate con l'ergoterapia e dalla parte anche delle difficoltà comportamentali che possono causare un grosso rischio all'età evolutiva, ed inibire pesantemente i processi di apprendimento. Per questo motivo ritengo necessario un sostegno con psicoterapia. Vi chiedo quindi di garantire a __________ la copertura con psicoterapia." (doc. A3) Risulta inoltre dagli atti che il bambino è seguito dallo psicologo e psicoterapeuta __________, il quale nell’arco di cinque mesi (luglio – settembre 2009) lo ha visto per colloqui investigativi. Nel rapporto 26 ottobre 2009, seppur rimarcando la difficoltà nel fornire una descrizione organica e dettagliata del funzionamento mentale del bambino (non gli è stato possibile procedere ad un esame psicodiagnostico), lo psicoterapeuta ha potuto costatare un funzionamento mentale caratterizzato da inibizione massiccia e da aspetti regressivi toccanti diverse aree, comportanti “ un rischio evolutivo molto marcato (…) che possono portare a strutturare disturbi maggiori della personalità ed inibire pesantemente i processi di apprendimento” . Circa l’evoluzione osservata durante gli incontri, egli l’ha considerata favorevole, poiché “ … la pesante chiusura ed inibizione iniziale si sono lievemente attenuate, lasciando emergere, anche se in modo discontinuo, modalità di funzionamento più evolute ed adeguate ”. Per questi motivi lo psicologo e psicoterapeuta __________ ha ritenuto assolutamente indispensabile “proporre al bambino un sostegno psicoterapeutico regolare, con una frequenza minima di una seduta settimanale” (doc. A2). In merito alla documentazione prodotta con il ricorso, nelle annotazioni 24 novembre 2009 il dr. __________ del SMR ha fra l’altro evidenziato: " (...) per quanto concerne assunzione psicoterapia nell'ambito OIC 403 si conferma rifiuto in assenza dei criteri richiesti (ch.m. 403.4) la psicoterapia può essere assunta nell'ambito art. 12 LAI dopo 1 anno di trattamento adeguato in presenza d'una prognosi favorevole. Nel presente caso non vi è finora stato trattamento per 1 anno, quindi la psicoterapia non può essere assunta. Faccio presente che la psicoterapia in caso di oligofrenia difficilmente rispetta i criteri del trattamento semplice e adeguato (vedi marginale 403.4). (…)” (doc. IV/bis) In merito a quanto sostenuto dal SMR riguardo all’assunzione della psicoterapia dopo un anno di trattamento adeguato ed in presenza di una prognosi favorevole, va fatto presente che effettivamente il marginale 645-647/845-847.5 CPSI prevede: " Le condizioni poste per l'assunzione delle spese sono soddisfatte nei casi seguenti:

-   affezioni psichiche acquisite, quando un trattamento specialistico e intensivo della durata di una anno non ha portato ad un miglioramento sufficiente e quando, secondo il parere del medico specialista, con il proseguimento del trattamento si può sperare di ovviare totalmente o in misura considerevole all'impedimento latente che influisce negativamente sulla formazione professionale e sull'esercizio di un'attività lucrativa. La durata e l'intensità delle cure devono essere dimostrate con rapporti, onorari del medico e altri documenti simili. Le spese sono assunte a partire dal 2° anno di trattamento. La psicoterapia può essere prescritta al massimo per 2 anni. I provvedimenti psicoterapeutici non sono a carico dell'AI se la prognosi è incerta e il trattamento costituisce un provvedimento medico di durata indeterminata.” A prescindere dal (ridotto) valore giuridico delle direttive (in argomento: DTF 131 V 45 consid. 2.3, 130 V 172 consid. 4.3.1), va osservato che il succitato marginale si riferisce al capitolo relativo alle psicopatie, nevrosi e tossicomanie, fattispecie ben diverse da quella in esame. Infatti, l’assicurato non è affetto da una patologia psichiatrica e quindi non si pone la questione, determinante per il riconoscimento di provvedimenti sanitari, a sapere se si tratta di un danno alla salute che necessita di una terapia di durata illimitata o meno. Certo che, come riportato al consid. 2.2, la prassi amministrativa (cfr. marg. 403.4 CPSI) non ritiene (in linea generale) la psicoterapia un provvedimento sanitario semplice ed adeguato per la cura dell’oligofrenia. Non va tuttavia dimenticato che nel caso concreto la psicoterapia non è rivolta al trattamento dei disturbi eretistici ed apatici dell’oligofrenia (che non sono stati evidenziati), ma piuttosto mirata a risolvere le inibizioni che il bambino riscontra nei vari ambiti (mentale, relazionale, identitario e dell’apprendimento). Di fondamentale importanza è che la chiesta terapia permette al bambino di far fronte il più adeguatamente possibile ad un apprendimento, rispettivamente, in futuro, ad una formazione professionale. Infatti, come già riportato, lo psicologo curante intravede un rischio evolutivo molto marcato con conseguenti gravi disturbi della personalità e pesante inibizione dei processi di apprendimento. Va poi evidenziato che la necessità del provvedimento sanitario in parola è stata postulata da diverse persone che seguono l’assicurato (sostegno pedagogico e neuropediatra curante). Inoltre, lo psicologo e psicoterapista __________ ha intravisto un’evoluzione favorevole del trattamento, quantificando l’intervento ad una seduta settimanale. Difettano tuttavia indicazioni sulla durata del sostegno psicoterapeutico, manca pure una precisa valutazione dei riscontri della terapia sanitaria in ambito scolastico, visto che l’assicurato è beneficiario di provvedimenti di scolarizzazione speciale. Di questi accertamenti se ne farà carico l’Ufficio AI, al quale vanno rinviati gli atti. Non va infatti dimenticato che il SMR non ha provveduto a valutare la concreta fattispecie sotto l’aspetto dell’art. 12 LAI, limitandosi ad osservare che la psicoterapia non superava l’anno. 2.5.   Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso. Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI. Per questi motivi dichiara e pronuncia

1.   Il ricorso é accolto ai sensi dei considerandi. § La decisione 13 ottobre 2009 è annullata e gli atti sono rinviati all’Ufficio AI per gli accertamenti di cui al consid. 2.4.

2.   Le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.

3.   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente                                                           Il segretario Daniele Cattaneo                                                  Fabio Zocchetti