32.2004.24

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infermità congenita; danni secondari; è sufficiente un nesso causale adeguato qualificato indiretto tra affezione secondaria e infermità congenita; in casu tale nesso è dato tra encefalopatia ipossico ischemica e infermità congenita 313 OIC (infemità congenita al cuore)

Raccomandata Incarto n. 32.2004.24 BS /sc Lugano 21 ottobre 2004 In nome della Repubblica e Cantone del Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici redattore: Marco Bischof, vicecancelliere segretario: Fabio Zocchetti statuendo sul ricorso dell'8 aprile 2004 di RI 1 rappr. da: RA 1 contro la decisione del 10 marzo 2004 emanata da Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle in materia di assicurazione federale per l'invalidità ritenuto, in fatto 1.1.   RI 1, nato l’11 marzo 1998, è stato posto al beneficio di provvedimenti sanitari dell’assicurazione invalidità volti alla cura di un vizio cardiaco cianotico congenito, infermità prevista alla cifra 313 dell’allegato all’Ordinanza sulle infermità congenite (OIC) (doc. AI 9). L’AI ha quindi assunto le spese relative a due interventi cardiaci correttivi, il primo eseguito l’8 aprile 1998 ed il secondo il 23 novembre 1999, nonché i costi del trattamento dei disturbi neurologici susseguenti ad una lesione cerebrale manifestatasi dopo 5 giorni dalla seconda operazione. L’assicurato ha inoltre ottenuto da parte dell’Ufficio AI una garanzia di copertura dei costi per la frequentazione di una scolarizzazione speciale, nonché la consegna di diversi mezzi ausiliari. 1.2.   A seguito di un infetto alle aree inferiori di lieve entità, in data 12 dicembre 2002 il piccolo RI 1, su richiesta del medico curante, è stato ricoverato presso l’Ospedale __________ di __________ per un periodo di osservazione in considerazione del suo grave vizio cardiaco. Nel secondo giorno di degenza egli ha tuttavia manifestato un’improvvisa crisi ipossica con convulsione generalizzata tonica e perdita di conoscenza ed è quindi stato trasferito d’urgenza all’__________ di __________ per il trattamento del caso (cfr. scritto 19 dicembre 2003 dell’Ospedale __________ di __________, doc. AI 76). Nel rapporto di fine degenza del 17 febbraio 2003 i sanitari del succitato nosocomio bernese hanno posto quale diagnosi principale una encefalopatia ipossico-ischemica dovuta alle convulsioni del 13 dicembre 2002 susseguenti ad un attacco epilettico e da uno shock cardiogeno, riscontrando clinicamente una paresi tetraspastica e radiologicamente un’atrofia cerebrale in progressione (doc. AI 38). 1.3.   Con domanda 31 marzo 2003 RA 1, padre di RI 1, ha chiesto che l’Ufficio AI si assuma i costi relativi alla degenza presso l’__________ di __________. Mediante decisione 16 giugno 2003 l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni sostenendo: " (…) Possiamo assumere le spese della cura di disturbi motori cerebrali leggeri (Infermità congenita n° 395) fino al compimento del secondo anno di età. Nel caso in cui il bambino abbia già oltrepassato questo limite di età, la garanzia dei costi non è più possibile. Abbiamo verificato d'ufficio se vi è la presenza di una paralisi cerebrale congenita (infermità congenita n° 390). Questa sarebbe tale in caso di paralisi spastiche, atetosiche o atassiche. · Secondo la documentazione medica questa condizione non è assolta." (Doc. AI 49) Dopo aver raccolto un parere del proprio Servizio medico (SMR), con decisione 10 marzo 2004 l’amministrazione ha respinto l’opposizione dell’assicurato e confermato il diniego di prestazioni. L’Ufficio AI ha così motivato la propria decisione: " (…) Nel caso concreto, l'opposizione presentata contro la decisione AI e gli atti completi dell'incarto sono stati sottoposti per competenza d'esame al Servizio medico regionale dell'AI. Questi, completata la documentazione con l'acquisizione di ulteriori informazioni di carattere medico, ha infine rassegnato le proprie considerazioni, giungendo alla conclusione che le condizioni per ottemperare alle esigenze dell'art. 13 LAI non sono assolte. Innanzitutto i criteri per riconoscere la presenza dell'infermità congenita "paresi cerebrale", come da cifra 390 OIC, non risultano adempiuti, essendo tutta la sintomatologia riconducibile ad un evento primario post natale, in secondo luogo non vi sono elementi che depongano a favore di un danno provocato direttamente da un'infermità congenita. Dapprima si è sviluppato un infetto (non infermità congenita) di origine polmonare accompagnato da gravi disturbi respiratori ed in seguito si sono manifestati i disturbi neurologici importanti. In considerazione delle argomentazioni menzionate, non sussistono perciò le basi legali che giustifichino l'assunzione delle spese riguardanti la cura medica resasi necessaria a seguito del danno cerebrale purtroppo subito dal bambino." (Doc. AI 80) 1.4.   Con tempestivo ricorso RA 1, per conto del figlio, contesta la decisione amministrativa, postulandone l’annullamento ed il conseguente riconoscimento dei costi sostenuti durante la permanenza all’__________ di __________. Fondandosi sul parere 5 aprile 2004 del dr. __________, primario di cardiologia pediatrica del citato ospedale __________, il padre dell’assicurato ha sostenuto che vi è un chiaro rapporto di causalità tra l’infermità congenita primaria e l’attuale stato di salute di suo figlio. 1.5.   Con risposta di causa 24 maggio 2004, l’Ufficio AI ha invece chiesto la reiezione del ricorso facendo presente: " (…) Considerata la complessità del caso, nonché la nuova documentazione medica versata agli atti, la fattispecie è stata nuovamente sottoposta al nostro Servizio medico. Dopo attento esame, questi ha sottolineato che se il vizio cardiaco può sicuramente aver contribuito ad aggravare gli esiti dell'insulto, quanto meno non si è potuta stabilire l'esistenza di un nesso causale fra i due eventi. Per ulteriori dettagli si rinvia comunque al rapporto stilato dal dottor __________, in annesso." (Doc. V) 1.6.   Il 2 giugno 2004 il padre dell’assicurato ha ribadito la propria richiesta, chiedendo in via eventuale l’esecuzione di una perizia giudiziaria specialistica atta a stabilire il rapporto causale tra l’infermità congenita e l’attuale danno alla salute. 1.7.   Nell’ambito dell’istruzione della causa, questo Tribunale ha rivolto al dr. __________, primario di cardiologica pediatrica all’__________ di __________, alcune domande in merito alla relazione tra l'infermità congenita e lo stato di salute attuale, ricevendo risposta il 7 settembre 2004 (X). Le parti hanno poi preso posizione su tale accertamento (XII, XIII). in diritto 2.1.   Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato alcune modifiche legislative anche in ambito dell’assicurazione per l’invalidità. Siccome dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b) e poiché il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V 366 consid. 1b), nel presente caso sono applicabili le disposizioni della LAI valide dal 1° gennaio 2003. Dal 1° gennaio 2004 sono inoltre in vigore le norme introdotte dalla 4a revisione della LAI. Per quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAI, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2003, dispone che le disposizioni della LPGA (art. 1a –70) sono applicabili all’assicurazione per l’invalidità, sempre che la legge non preveda espressamente una deroga. 2.2.   Gli assicurati minorenni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (art. 13 cpv. 1 LAI). Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta (art. 3 cpv. 2 LPGA). Il diritto a tali provvedimenti esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nell’attività produttiva (art. 8 cpv. 2 LAI). Il Consiglio federale designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite per le quali tali provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere le prestazioni se le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI). Facendo uso della delega di competenze di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21). Questa autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173 consid. 2b con riferimenti). Giusta l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI. Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC). Oggetto del diritto ai provvedimenti sanitari sono di regola le infermità congenite elencate alle singole cifre dell'allegato all'OIC. Al trattamento delle infermità congenite si aggiungono pure tutte le conseguenze e gli effetti collaterali che, dal punto di vista medico, ricadono nell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita in questione. Il diritto ai provvedimenti sanitari di cui l'art. 13 OIC si estende quindi pure al trattamento e la cura dei danni alla salute secondari che non fanno più parte dell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita ma secondo l'esperienza medica sono spesso la conseguenza dell'infermità stessa. Tra l'infermità congenita e il danno alla salute secondario - direttamente o indirettamente causato dal quest'ultima - deve però esistere un nesso di causalità adeguato e la cura di questo danno secondario deve rivelarsi necessaria (DTF 100 V 41). 2.3.   Nel caso in esame, dagli atti risulta che il piccolo RI 1 è affetto da vizio cardiaco cianotico complesso (cfr. rapporto 5 maggio 1998 del dr. __________, doc. AI 8), infermità congenita prevista nel capitolo XII dell’allegato OIC, riguardante le infermità al cuore, ai vasi ed al sistema linfatico, sotto la cifra 313 (malformazioni congenite del cuore e dei vasi). Per questo motivo l’Ufficio AI, con delibera 19 maggio 1998, aveva assunto i costi relativi ai provvedimenti sanitari necessari alla cura di tale infermità (doc. AI 9). Con il presente ricorso, il padre dell’assicurato chiede l’assunzione da parte dell’AI dei costi di degenza di suo figlio presso l’__________ di __________. Il TCA è quindi chiamato a stabilire se tra l’encefalopatia ipossico-ischemica, diagnosticata il 17 febbraio 2003 dal nosocomio bernese e l’infermità congenita OIC 313 vi sia un nesso causale adeguato. Pacifico è che l’encefalopatia non rientra nella cifra 390 OIC (paresi cerebrale congenita), essendosi manifestata dopo la nascita del piccolo RI 1, motivo per cui la stessa non è di origine congenita. 2.4.   Come rilevato al consid. 2.2., se un'affezione non risulta nell'elenco delle infermità congenite, di regola non è dato il diritto a provvedimenti sanitari (Pra 1991 Nr. 214 p. 903). I provvedimenti necessari volti alla cura delle infermità congenite riguardano in particolare la cura delle conseguenze e delle manifestazioni che, da un punto di vista medico, fanno parte dell'insieme dei sintomi che riguardano l'infermità congenita interessata (Meyer/Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG), Zurigo 1997, p. 103). Come accennato, il diritto a provvedimenti sanitari si estende, tuttavia, eccezionalmente, anche al trattamento di danni alla salute secondari, che non fanno più parte dell'insieme di sintomi dell'infermità congenita, ma che, secondo l'esperienza medica, sono spesso la conseguenza di questa infermità (Pra 1991 Nr. 214 p. 904 consid. 1a; DTF 100 V 41 consid. 1a; RCC 1971 p. 560; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Ginevra 1991, p. 235 segg., 241). Secondo la giurisprudenza tra l'infermità congenita e il disturbo manifestatosi deve esserci pertanto un nesso causale adeguato qualificato (DTF 129 V 210 consid. 3.3; Pra 1991 Nr. 214 p. 903). Ciò è il caso se i sintomi sono una conseguenza frequente dell'infermità congenita in esame. Il criterio è puramente quantitativo (cfr. giurisprudenza citata in Scartazzini, op. cit. p. 240, 241). Solo se vi è un nesso causale adeguato qualificato il diritto all'assunzione dei costi per la cura dell'infermità congenita è dato (Meyer/Blaser, op. cit., p. 104 e giurisprudenza federale citata). Non è invece necessario che l’affezione secondaria sia una conseguenza diretta dell'infermità congenita. Anche conseguenze indirette possono esserlo (Pra 1991 Nr. 214 p. 903 consid. 3b). Al riguardo, la cifra marg. 11 della Circolare sui provvedimenti sanitari d'integrazione dell'AI (CPSI), valida dal 1. gennaio 2001 prevede che: " (…) La cura di un danno alla salute che rappresenta una conseguenza dell'infermità congenita, è a carico dell'Al se le manifestazioni patologiche sono in stretta connessione con l'insieme dei sintomi dell'infermità congenita e nessun fattore esteriore interviene nel processo in modo determinante. In questi casi, non è necessario soddisfare le eventuali condizioni particolari per il riconoscimento delle affezioni secondarie (v. N 18). Per poter riconoscere un effettivo rapporto di causalità tra un’infermità congenita ed i danni secondari alla salute vanno soddisfatti requisiti elevati." 2.5.   Nella fattispecie in esame, l’Ufficio AI si è rivolto all’___________ con lo scopo di accertare l’eventuale rapporto di causalità tra l’infermità congenita riconosciuta (vizio cardiaco) e l’encefalopatia ipossico-ischemica (doc. AI 61). Con lettera 6 ottobre 2003, le responsabili del reparto di neuropediatria dr. sse __________ (capo servizio) e __________ (capo medico), hanno risposto come segue: " RI 1 leidet an einem schweren kongentialen cyanotischem Herzvitium (Pulmonalatresie mit VSD und multifokaler Lungendurchblutung mit hypoplastischen zentralen Lungengefässen). Im November 98, im Rahmen einer operativen Korrektur des Herzvitiums (Erweiterungsplastik der rechten Arteria pulmonalis und Anlegen eines zentralen aorto­pulmonalen Fensters) erlitt der Patient postoperativ einen cerebralen Krampfanfall mit folgender hypoxisch-ischämischer Encephalopathie. Der epileptischer Anfall, der 5 Tage nach der Operation auftrat, ist als Folge einer kardioembolischen Embolie anzusehen. Das Schädel-CT damals zeigte keine Blutung oder grössere Ischämie, was aber sicher kein Ausschluss ist. Der Patient zeigte als Folge der hypoxisch-ischämischen Encephalopathie ein Hemisyndrom links, Schluckstörungen, die im weiteren Verlauf unter Therapie regredient waren. Als Folge des Ganzen ist aber sicher eine organische Läsion des Gehirns zurückgeblieben. Am 13.12.02 im Rahmen eines lnfektes trat erneut einen epileptischen Anfall auf, mit konsekutiven kardialen Schock und schwere hypoxisch-ischämischen Encephalopathie. Da RI 1 bereits eine cerebrale Läsion mit epileptischen Anfällen im November 98 als Folge des Herzvitium und der Herzoperation hatte, ist dieser Anfall ebenfalls auf der Basis des vorgeschädigten Gehirns aufgetreten. Die schwere hypoxisch­ischämische Encephalopathie ist unseres Erachtens als Folge des cyanotischem Herzvitium zu sehen. Wir bitten Sie, deshalb für die Kosten der Rehabilitation und Therapien aufzukommen." (Doc. AI 71) L’amministrazione ha poi raccolto il rapporto 19 dicembre 2003 dell’Ospedale __________ di __________, reparto di pediatria, nel quale si rileva: " RI 1 era stato inviato il 12.12.2002 dal medico curante per un infetto delle vie aeree inferiori di lieve entità per osservazione esclusivamente in considerazione del suo grave vizio cardiaco. Durante il primo giorno di ricovero le sue condizioni erano perfettamente stabili. Il giorno seguente, mentre RI 1 giocava tranquillo nel letto, si manifesta un'improvvisa crisi ipossica con convulsione generalizzata tonica e perdita di conoscenza. Il bambino deve venire intubato d'urgenza e viene trasferito al __________ di __________ per ulteriori valutazioni. Sebbene sia difficile spiegare nei dettagli la causa dell'evento, questo non è sicuramente spiegabile dall'infetto banale presentato dal bambino ed è necessariamente in qualche modo in relazione al grave vizio cardiaco congenito. Un evento simile anche se meno grave si era già prodotto nel primo anno di vita durante un ricovero per accertamenti al __________ di __________. Da allora il bambino presentava un discreto ritardo psicomotorio." (Doc. AI 76) L’UAI ha poi chiesto un parere all’Ufficio federale delle assicurazioni (UFAS). In data 12 febbraio 2004 l’autorità di vigilanza ha evidenziato: " (…) Il est exclu de reconnaître un 390 OIC chez cet enfant puisque les problèmes neurologiques n'étaient pas présents à la naissance. D'autre part, l'enfant avait complètement récupéré des complications neurologiques post-opératoires et sa fonction cardiaque était bonne. Ainsi ni le chiffre 313 ni l'article 11 LAI ne peuvent s'appliquer. L'encéphalopathie hypoxique et ischémique n'est apparue qu'à la suite d'un état infectieux d'origine pulmonaire accompagné de trouble respiratoires graves." (Doc. AI 78) Infine, tenuto conto dei succitati accertamenti, con nota 24 febbraio 2004 il dr. __________, medico responsabile del Servizio medico regionale dell’AI (SMR), ha in particolare ritenuto che “non vi sono elementi che depongano a favore di un danno provocato direttamente da una infermità congenita. Nel caso presente dapprima si è sviluppato un infetto (non infermità congenita) e di seguito si sono manifestati i disturbi neurologici importanti “ (doc. AI 79). Di conseguenza l’amministrazione ha respinto la domanda di prestazioni del 31 marzo 2003. 2.6.   Con il presente ricorso, l’insorgente ribadisce l’esistenza di un nesso causale tra l’attuale stato di salute e l’affezione congenita principale, appoggiandosi ad un parere 5 aprile 2004 del dr. __________, primario del reparto di cardiologia pediatriaca all’__________, del seguente tenore: " Ich habe die Begründung des negativen Entscheids der IV gelesen. Es ist richtig, dass nicht eindeutig gesagt werden kann, weiches initiale Ereignis zur schliesslich schweren Hirnschädigung von RI 1 geführt hat, aber die Chancen, dass bei einem zuvor gesunden Kind solch katastrophale Folgen aufgetreten wären sind minimal. Im Gegensatz dazu ist ein Kind mit einer Herzerkrankung wie sie bei RI 1 vorgelegen hat so sehr gefährdet, dass hier die vorbestehende Herzerkrankung als Mitursache anzusehen ist. Somit ist meiner Meinung nach ein klarer Zusammenhang mit dem angeborenen Herzfehler (GG 313) gegeben, indem die Cyanose und der nur inkomplett korrigierte Herzfehler erst dazu führen dass ein Ereignis (wie zum Beispiel ein Krampfanfall) sich in einer solchen Schwere manifestiert. Zudem hat RI 1 bereits im November 99 nach seiner Herzoperation bereits eine Schädigung des Gehirns erlitten, von der er sich zwar sehr gut erholte, die aber auch begünstigt, dass ein neuer Insult sich jetzt derart schwer äussert. Aus meiner Sicht als behandelnder Kinderkardiologe ist der ablehnende Entscheid medizinisch nicht logisch." (Doc. A2) Con nota 5 maggio 2004, allegata alla risposta di causa, il responsabile del SMR ha nuovamente negato un nesso causale diretto tra cardiopatia e danno neurologico, sottolineando in particolare quanto segue: " (…) Resta aperta però la questione a sapere se il danno, terziario almeno, sia da imputare direttamente al vizio cardiaco, ciò che è possibile, ma non dimostrato, nel senso di difetto cardiaco, primo insulto postoperatorio, terreno predisponente (danno cerebrale organico dopo il primo insulto), attacco di tipo epilettico causato da tale "terreno", ipossemia causata dall'attacco di tipo epilettico, aggravamento del danno cerebrale, danno neurologico residuo. Si può fare un paragone con il paziente diabetico che facendo giardinaggio si punge con la spina di una rosa. Contrariamente alla persona sana, che anche senza disinfezione, non subisce danno al luogo della puntura, il paziente diabetico si ritrova con un infetto. Ci si chiede dunque qual’è la causa prima: per l'infetto la causa è sicuramente il materiale introdotto nel corpo con la puntura, per le complicazioni la causa è il terreno sfavorevole dato dal diabete. In considerazione di quanto sopra il nesso di causalità diretto tra cardiopatia e danno neurologico attuale non è dato. Per quanto riguarda l'infermità congenita 390 (paresi cerebrale congenita), si ribadisce, tutti gli elementi clinici a disposizione lasciano giudicare la presenza di un danno neurologico acquisito e non congenito, per cui tale cifra non può entrare in considerazione (vedi anche note precedenti)." (Doc. Vbis) 2.7.   In sede d’istruttoria, questo TCA si è rivolto direttamente al dr. __________, chiedendogli: se, secondo l’esperienza medica, accade frequentemente che da un’infermità congenita 313 OIC si sviluppi un’encefalopatia ipossico-ischemica (domanda no. 1); se succede di frequente che un’affezione congenita al cuore, di cui il bambino è portatore, degeneri in uno shock cardiaco con susseguente encefalopatia (domanda no. 2) ed, infine, se vi è un nesso tra affezione cardiaca e encefalopatia (domanda no. 3). Queste le risposte del primario: " Ad 1: Eine hypoxisch-ischämische Encephalopathie ist eine bekannte Folge (wenn auch zum Glück nicht häufig) bei komplexen Herzoperationen zur Behebung schwerwiegender Herzfehler wie im vorliegenden Fall. Da im vorliegenden Fall eine komplette Korrektur nicht möglich war blieb bei diesem Kind eine kritische Kreislaufsituation mit Sauerstoffmangel zurück. Auf dieser Grundlage braucht es nur leichte externe Trigger (Infektion) damit zum Beispiel ein kritischer, Sauerstoffmangel auftritt und das Gehirn weiter geschädigt wird. Ad 2: Wir gehen davon aus, dass der epileptische Anfall bereits Ausdruck eines Sauerstoffmangels im Rahmen eines Infektes gewesen ist, (s. oben) und dadurch die Situation auch kreislaufmässig degeneriert ist. Der genaue Ablauf dieser Kaskade bleibt aber hypothetisch da nicht genau observiert. Jedenfalls spielt das (durch die Herzoperation) vorgeschädigte Gehirn und die (wegen der Unmöglichkeit der kompletten Korrektur) kritische Kreislaufsituation hier eine zentrale kausale Rolle. Ad 3: Es besteht ein klarer Zusammenhang: die initiale Gehirnschädigung trat im Gefolge der chirurgischen Teilkorrektur auf, damit bestand ein vorgeschädigtes Gehirn und wegen der Unmöglichkeit der kompletten Reparatur des Herzfehlers eine Sauerstoffunterversorgung und eine kritische Kreislaufsituation. In dieser Situation braucht es ganz wenig um eine solche Situation degenerieren zu lassen, wie es bei einem sonst gesunden Kind eigentlich nicht möglich ist." (Doc. X) 2.8.   Nel caso concreto, da un attento esame della documentazione medica agli atti, questa Corte non può che aderire alla richiesta ricorsuale per i seguenti motivi. Nel citato rapporto 6 ottobre 2003 del reparto neuropediatria, i sanitari hanno in particolare sostenuto che nell’ambito di un infetto delle vie aeree in data 13 dicembre 2002 si è nuovamente manifestato un attacco epilettico, con conseguente shock cardiaco ed una grave encefalopatia ipossico –ischemica. Siccome nel novembre 1998 il piccolo RI 1 aveva subito una lesione cerebrale con attacchi epilettici quale conseguenza del vizio cardiaco e dell’intervento chirurgico, gli specialisti dell’____________ hanno sostenuto che l’episodio del 2002 ha influito sul cervello già leso e che pertanto l’encefalopatia ipossico-ischemica è la conseguenza del vizio cardiaco (“… Am 13.12.02 im Rahmen eines lnfektes trat erneut einen epileptischen Anfall auf, mit konsekutiven kardialen Schock und schwere hypoxisch-ischämischen Encephalopathie. Da RI 1 bereits eine cerebrale Läsion mit epileptischen Anfällen im November 98 als Folge des Herzvitium und der Herzoperation hatte, ist dieser Anfall ebenfalls auf der Basis des vorgeschädigten Gehirns aufgetreten. Die schwere hypoxisch-ischämische Encephalopathie ist unseres Erachtens als Folge des cyanotischem Herzvitium zu sehen“ (doc. AI 71 riportato al consid. 2.5) Di analogo avviso è il dr. __________, pediatra curante attivo all’Ospedale __________ di __________. Sebbene le cause dell'evento 13 dicembre 2002 siano difficilmente spiegabili nei dettagli, lo specialista ha tuttavia evidenziato che questo "non è sicuramente spiegabile dall'infetto banale presentato dal bambino ed è necessariamente in qualche modo in relazione al grave vizio cardiaco congenito" (doc. Ai 76, consid. 2.5). Con scritto 5 aprile 2004 il dr. __________, primario di cardiologia __________ di __________, ha confermato la difficoltà di poter appurare l'evento scatenante la grave lesione cerebrale, facendo tuttavia presente che in un bambino sano le conseguenze sarebbero state minime. Lo specialista ha infatti ritenuto che l'affezione cardiaca, non completamente corretta dall'intervento chirurgico, sia da ritenere perlomeno una concausa dello stato attuale, motivo per cui vi è una chiara relazione con l'infermità congenita, visto che la cianosi e la situazione cardiaca hanno portato ad un insulto epilettico di tale gravità ("… Es ist richtig, dass nicht eindeutig gesagt werden kann, weiches initiale Ereignis zur schliesslich schweren Hirnschädigung von RI 1 geführt hat, aber die Chancen, dass bei einem zuvor gesunden Kind solch katastrophale Folgen aufgetreten wären sind minimal. Im Gegensatz dazu ist ein Kind mit einer Herzerkrankung wie sie bei RI 1 vorgelegen hat so sehr gefährdet, dass hier die vorbestehende Herzerkrankung als Mitursache anzusehen ist. Somit ist meiner meinung stach ein klarer Zusammenhang mit dem angeborenen Herzfehler (GG 313) gegeben, indem die Cyanose und der nur inkomplett korrigierte Herzfehler erst dazu führen dass ein Ereignis (wie zum Beispiel ein Krampfanfall) sich in einer solchen Schwere manifestiert" (doc. AI 79, consid. 2.6). Con risposta 7 settembre 2004 alla domanda no. 1 posta dal TCA, il succitato primario ha rilevato che è risaputo che l’encefalopatia ipossico-ischemica risulta essere la conseguenza di una complessa operazione cardiaca, come quella nel caso in esame, escludendo che questo accada (per fortuna) con frequenza. Il primario ha poi sottolineato come il difetto cardiaco non sia stato completamente corretto dal precedente intervento chirurgico e che quindi il bambino presenta dei problemi a livello di ossigenazione del sangue, motivo per cui qualsiasi lieve infezione esterna porta a delle gravi ripercussioni [ Eine hypoxisch-ischämische Encephalopathie ist eine bekannte Folge (wenn auch zum Glück nicht häufig) bei komplexen Herzoperationen zur Behebung schwerwiegender Herzfehler wie im vorliegenden Fall. Da im vorliegenden Fall eine komplette Korrektur nicht möglich war blieb bei diesem Kind eine kritische Kreislaufsituation mit Sauerstoffmangel zurück. Auf dieser Grundlage braucht es nur leichte externe Trigger (Infektion) damit zum Beispiel ein kritischer, Sauerstoffmangel auftritt und das Gehirn weiter geschädigt wird; doc.X ]. Alla riposta no. 2 il dr. __________ ha in seguito confermato che la sequenza degli eventi è da ritenere ipotetica, rimarcando tuttavia come la già esistente lesione cerebrale (dovuta all’operazione cardiaca) e la problematica relativa alla circolazione dell’ossigeno, a motivo della parziale correzione cardiaca, siano state le cause predominanti dello stato di salute attuale del bambino [... Der genaue Ablauf dieser Kaskade bleibt aber hypothetisch da nicht genau observiert. Jedenfalls spielt das (durch die Herzoperation) vorgeschädigte Gehirn und die (wegen der Unmöglichkeit der kompletten Korrektur) kritische Kreislaufsituation hier eine zentrale kausale Rolle; doc. X ]. Infine, rispondendo alla domanda no. 3, il succitato primario ha confermato un nesso causale tra l’affezione congenita cardiaca e l’encefalopatia, facendo presente il legame tra la preesistente lesione cerebrale, dovuta all’intervento chirurgico al cuore, e i problemi di ossigenazione, a seguito del difetto cardiaco chirurgicamente non completamente corretto, e quelli legati all’approvvigionamento di ossigeno ed alla circolazione sanguigna (Es besteht ein klarer Zusammenhang: die initiale Gehirnschädigung trat im Gefolge der chirurgischen Teilkorrektur auf, damit bestand ein vorgeschädigtes Gehirn und wegen der Unmöglichkeit der kompletten Reparatur des Herzfehlers eine Sauerstoffunterversorgung und eine kritische Kreislaufsituation…; doc. X). Pertanto, sebbene l’evoluzione che ha portato all’encefalopatia non sia del tutto chiara, sulla base dei succitati accertamenti, è comunque da ritenere molto verosimile (DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V 32 consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b) l’esistenza di un legame particolarmente stretto tra l’infermità cardiaca congenita di cui il piccolo RI 1 è affetto e l’encefalopatia ipossico-ischemica in seguito subentrata. Del resto l’infetto alle vie respiratorie, elemento esterno, non è stata la causa principale dell’attuale stato di salute. Come dettagliatamente riportato dal dr. __________, il paziente già presentava una preesistente lesione cerebrale a seguito del complesso intervento chirurgico del 1999. Nello scritto del 5 aprile 2004, il citato primario dopo avere  ricordato che il piccolo RI 1 si era ben ripreso da tale lesione, ha comunque evidenziato che questa situazione ha favorito la manifestazione dei devastanti effetti dovuti all’insulto del 2002  (“… Zudem hat RI 1 bereits im November 99 nach seiner Herzoperation bereits eine Schädigung des Gehirns erlitten, von der er sich zwar sehr gut erholte, die aber auch begünstigt, dass ein neuer Insult sich jetzt derart schwer äussert“, doc. AI 79, consid. 2.6) . I medici interpellati hanno peraltro chiaramente evidenziato la stretta relazione tra l’affezione cardiaca congenita e l’encefalopatia, sebbene non in maniera diretta. Va poi ricordato che la giurisprudenza ha precisato come non sia necessario che l’affezione secondaria debba essere una conseguenza diretta dell’infermità congenita per ammettere un nesso causale adeguato; anche le conseguenze indirette possono esserlo (Pra 1991 Nr. 214 p. 903 consid. 3b), ciò che corrisponde alla fattispecie in esame. In queste circostanze, dunque, nel presente caso deve essere ammesso, conformemente alla succitata giurisprudenza federale citata, un nesso causale qualificato tra l’infermità cardiaca congenita e l’encefalopatia, motivo per cui l’AI deve assumersi i costi sostenuti dall’assicurato durante la degenza all’__________ di __________ volti al trattamento della succitata affezione. Per questi motivi dichiara e pronuncia 1.-   Il ricorso é accolto . §    La decisione 10 marzo 2004 è annullata. §§ L’encefalopatia ipossico-ischemica è da ritenere nella fattispecie quale effetto secondario dell’infermità congenita 313 OIC, motivo per cui l’Ufficio AI si assumerà i relativi costi di cura. 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. terzi implicati Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente                                                           Il segretario Daniele Cattaneo                                                  Fabio Zocchetti