VSBES.2023.166

Urteilvom12. März 2024

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___gesetzlich vertreten durch B.___ hier vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Grieder

Beschwerdeführerin

gegen

Helsana Versicherungen AG

Beschwerdegegnerin

betreffendKrankenversicherung KVG(Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023)

zieht der Vizepräsident des Versicherungsgerichts inErwägung:

I.

1.

1.1     A.___ (nachfolgend Beschwerdeführerin), geb. 2007, ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Mit Schreiben vom 11. Januar 2022 (HA [Akten der Helsana]) beantragte Dr. med. dent. C.___, Facharzt für Kieferorthopädie, die Kostenübernahme im Betrag von CHF 13'000.00 für eine chirurgische Anschlingung und kieferorthopädische Einreihung des palatinal verlagerten Zahns 23 der Beschwerdeführerin. In der Folge qualifizierte die Beschwerdegegnerin diese kieferorthopädische Behandlung nicht als Pflichtleistung und lehnte das Kostengutsprachegesuch mit formlosem Schreiben vom 22. Februar 2022 ab (HA 3).

1.2     Mit Wiedererwägungsschreiben vom

28. Februar 2022 (HA 4) verlangte Dr. med. dent. C.___ erneut die Kostenübernahme für die vorgenannte Behandlung. Hierauf legte die Beschwerdegegnerin die Akten ihrem Vertrauensarzt, Dr. med. dent. D.___, Facharzt für Kieferorthopädie, zur Beurteilung vor. Gestützt auf dessen Stellungnahme vom 20. März 2022 (HA 5) lehnte die Beschwerdegegnerin das Kostengutsprachegesuch mit formlosem Schreiben vom 24. März 2022 (HA 6) wiederum ab.

1.3     Mit Schreiben vom 30. März 2022 (HA 7) ersuchte der Vater der Beschwerdeführerin die Beschwerdegegnerin erneut um Wiedererwägung der abgelehnten Kostenübernahme, welche diese mit Schreiben vom 4. April 2022 wiederum ablehnte (HA 8). In der Folge erhob der Rechtsvertreter am 1. Juli 2022 (HA 11) Einwände gegen die Ablehnung der Kostenübernahme. Hierauf legte die Beschwerdegegnerin die Akten noch einmal ihrem Vertrauensarzt zur Beurteilung vor (HA 12) und verneinte gestützt darauf mit Verfügung vom 5. August 2022 (HA 13) den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Kostenübernahme. Die dagegen am 14. September 2022 erhobene Einsprache (HA 16) wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 5. Juni 2023 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.

2.       Dagegen lässt die Beschwerdeführerin am 6. Juli 2023 Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben (A.S. 9 ff.) und stellt folgende Rechtsbegehren:

3.       Mit Beschwerdeantwort vom 29. September 2023 (A.S. 26 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.

4.       Mit Replik vom 20. Oktober 2023 (A.S. 32 ff.) und Duplik vom 14. November 2023 (HA 38 ff.) lassen sich die Parteien abschliessend vernehmen.

5.       Auf die Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig, eingegangen.

I.

1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.       Die Präsidentin des Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54bisAbs. 1 lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation / GO, BGS 125.12). Im vorliegenden Fall sind Behandlungskosten von CHF 13'000.00 strittig (vgl. HA 1), weshalb die Angelegenheit vom Vizepräsidenten des Versicherungsgerichts als Vertreter der Präsidentin als Einzelrichter zu beurteilen ist.

3.

3.1     Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.

Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

3.2     Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendigen Bestandteil der Behandlung darstellt.

3.3     Eine Leistungspflicht ist nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gegeben. Nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung muss unvermeidbar gewesen sein. Zudem soll die versicherte Person von den Kosten der zahnärztlichen Behandlung nur dann befreit werden, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. Der betreffenden Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird.

3.4     Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57 Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG). Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).

4.       Vorliegend ist strittig und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin die von der Beschwerdeführerin beantragte Kostenübernahme für die Behandlung des Zahns 23 zurecht verneint hat.

4.1     In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen sind, vorausgesetzt, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht. Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV im Speziellen regelt die Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste). Beim Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV handelt es sich um einen qualifizierten Krankheitswert mit einer Pathologie, die zu einer Gefährdung des Lebens oder einer Beeinträchtigung der Gesundheit führen kann. Der qualifizierte Krankheitswert ist jedoch erst dann ausgewiesen, wenn entweder die Entfernung des Zahnes wegen besonderen Verhältnissen aussergewöhnlich schwierig ist, oder die Behandlung der Pathologie aufwendig und schwierig ist. Wird eine Pathologie, wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess durch die Entfernung des Zahns behoben oder der verlagerte Zahn ohne besondere Schwierigkeiten und Komplikationen entfernt, handelt es sich nicht um eine aufwendige und schwierige Massnahme und macht die Entfernung des Zahns nicht zu einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i. V. m. Art. 17 lit. a Ziffer 2 KLV (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht] vom 20. Januar 2005 K 148/02).

5.2     Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass.

Demnach wirderkannt:

2.Die Helsana Versicherungen AG hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 1'811.40 (inkl. Auslagen und MwSt.) zu bezahlen.

3.Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kanninnert 30 Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

Der Vizepräsident                     Der Gerichtsschreiber

Flückiger                                   Isch