VSBES.2020.58

Solothurn Versicherungsgericht 30.06.2020 VSBES.2020.58 Soleure Versicherungsgericht 30.06.2020 VSBES.2020.58 Soletta Versicherungsgericht 30.06.2020 VSBES.2020.58

Krankenversicherung KVG

Urteil vom

30. Juni 2020 Es wirken mit: Vizepräsidentin Weber-Probst Gerichtsschreiber Isch In Sachen A.___ Beschwerdeführerin gegen Intras Krankenversicherung AG Beschwerdegegnerin betreffend Krankenversicherung KVG (Einspracheentscheid vom 4. März 2020) zieht die Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts in Erwägung : I.

1.       A.___ (nachfolgend Beschwerdeführerin), geb. 1978, ist bei der Intras Krankenversicherung AG (nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. 1.1     Mit Schreiben vom 7. Juni 2019 liess die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin medizinische Unterlagen zukommen, aus welchen hervorgeht, dass bei der Beschwerdeführerin am 20. Mai 2019 aufgrund einer medikamentös therapierefraktären Migräne am B.___, [...], eine notfallmässige perkutane Dilatation der Vena jugularis interna bilateral und der Vana azygos durchgeführt wurde (IA [Akten der Intras] 1). Die Behandlungskosten von EUR 4’998.00 wurden von der Beschwerdeführerin vor Ort bezahlt. Mit darauffolgender Antwort-E-Mail vom

22. August 2019 (IA 2) lehnte die Beschwerdegegnerin die diesbezügliche Kostenübernahme ab. 1.2     Nach weiteren Schriftenwechseln legte die Beschwerdegegnerin die Sache ihrer Vertrauensärztin vor, welche der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 18. Oktober 2019 (IA 7) mitteilte, die erfolgte Behandlung sei keine Notfallbehandlung im Sinne des KVG gewesen. Deshalb empfehle sie die Kostenablehnung. 1.3     Mit Schreiben vom 23. Oktober 2019 (IA 8) erhob die Beschwerdeführerin beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Beschwerde, worauf mit Urteil vom 5. November 2019 nicht eingetreten wurde, da bislang von der Beschwerdegegnerin weder eine Verfügung noch ein Einspracheentscheid erlassen worden sei (IA 10). 1.4     Schliesslich hielt die Beschwerdegegnerin an ihrer leistungsabweisenden Haltung auch mit Verfügung vom 22. Januar 2020 (IA

11) und – nach erfolgter Einsprache vom 27. Januar 2020 (IA 12) – auch mit Einspracheentscheid vom 4. März 2020 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) fest.

2.       Am 12. März 2020 lässt die Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Beschwerde (A.S. 6 f.) beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn erheben und verlangt sinngemäss die Übernahme der gesamten Behandlungskosten.

3.       Mit Beschwerdeantwort vom 16. April 2020 (A.S. 9 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.

4.       Mit Stellungnahme vom 26. April 2020 (A.S. 16 f.) verweist die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf ihre bisherigen Ausführungen.

5.       Mit Schreiben vom 7. Mai 2020 (A.S. 20 ff.) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend vernehmen.

5.       Mit Stellungnahme vom 14. Mai 2020 (A.S. 24) lässt sich die Beschwerdeführerin ebenfalls abschliessend vernehmen.

6.       Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig, eingegangen. II.

1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.       Im vorliegenden Fall verlangt die Beschwerdeführerin die Übernahme der Behandlungskosten von EUR 4’998.00. Damit liegt der Streitwert unter CHF 30'000.00, weshalb die Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts die Angelegenheit gemäss § 54 bis Abs. 1 lit. a GO als Einzelrichterin beurteilt. 3. 3.1     Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. 3.2     Gestützt auf Art. 34 Abs. 2 KVG hat der Bundesrat Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erlassen. Nach Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. In Bezug auf die Behandlung ist in Art. 19 Ziff. 1 und Ziff. 3 der Allgemeinen Bedingungen der Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung gemäss KVG nichts Weiteres geregelt (Urk. 11/1). Für das KVG gilt somit das Territorialitätsprinzip, das heisst die Versicherer müssen nur die Kosten jener Leistungen übernehmen, die in der Schweiz erbracht werden. Für ausserhalb der Schweiz behandelte Leiden haben die Krankenkassen keine Leistungen zu erbringen, und dies selbst dann nicht, wenn die versicherte Person im Ausland krank geworden ist (Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 55; RKUV 1987 Nr. K 741 S. 266). Eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip setzt gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 36 KVV den Nachweis voraus, dass ein Notfall vorliegt (Art. 36 Abs. 2 KVV) oder die – vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste – medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (Art. 36 Abs. 1 KVV). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zweck dieser Behandlung ins Ausland begeben (Art. 36 Abs. 2 KVV). Der Notfall umfasst damit zwei Komponenten: die Unaufschiebbarkeit medizinischer Hilfe sowie die Unmöglichkeit oder Unangemessenheit der Rückkehr in die Schweiz (vgl. dazu RKUV 2002 Nr. KV 231 S. 475; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 2. Auflage, S. 560 Rz 477). Notfallcharakter kann beispielsweise Gesundheitssituationen mit drohender Lebensgefahr, akutem Schmerzzustand oder der Gefahr bleibender Krankheitsfolgen zugestanden werden.

4.       Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57 Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG). Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (Eugster, a.a.O, S. 33 Rz 64 mit Hinweisen). Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Bestehen dagegen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind rechtsprechungsgemäss ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229, 135 V 465 E. 4.4 S. 470).

5.       Gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin habe Dr. med. C.___ klar erläutert, dass sie notfallmässig eingeliefert worden sei. Er habe im Schreiben nur das Wichtigste notiert, wie eben starke Kopfschmerzen. Er habe nicht wissen können, dass es in der Schweiz solche Probleme geben würde. Sie habe Herrn Dr. med. C.___ mehrmals um einen detaillierten Bericht gebeten. Er habe ihr nach seinem ersten Bericht netterweise noch einen zugestellt, wonach es sich wirklich um einen Notfall gehandelt habe. Leider sei der Mann schwer beschäftigt und in dieser schweren Zeit (Corona) erst recht. Dr. med. C.___ habe sich für diesen Eingriff entschieden, nachdem er gesehen habe (wie fünf andere anwesende Ärzte auch), dass die Venen über 80 % verschlossen gewesen seien. Sie habe dem Arzt voll und ganz vertraut. Er hätte nicht die Verantwortung übernehmen wollen, sie in diesem Zustand gehen zu lassen und erst recht nicht fliegen zu lassen. Wäre der Eingriff nicht nötig gewesen, dann hätte er diesen auch nicht vorgenommen. Sonst hätte er ihr mitgeteilt, dass sie sich in der Schweiz näher untersuchen lassen solle. Es stimme, dass dieser Eingriff bei MS-Patienten vorgenommen werde. Aber wie bereits bei ihrer Einsprache erwähnt, habe sie eine ganz leichte MS und hätte von diesem Eingriff (Studie) überhaupt nicht profitiert, da sie bei ihrer MS überhaupt keine Einschränkungen habe. Dieser Eingriff im Zusammenhang mit der MS werde in [...] nur durchgeführt bei gravierenden Einschränkungen (nicht mehr laufen können, Arme nicht mehr bewegen können, Sehen etc.), was bei ihr überhaupt nicht der Fall sei. Nur weil die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) diesen Eingriff stark kritisiere und Dr. med. C.___ in einer Studie mit MS-Patienten und diesem Eingriff involviert sei, sei dies kein Grund, ihr die Kostengutsprache zu verweigern. Als ihr Bruder, welcher auch anwesend gewesen sei, ihm erklärt habe, dass sie MS habe, habe Dr. med. C.___ sich entschieden, diese Venen zu kontrollieren. Es könne doch kein Zufall sein, dass diese Venen über 80 % verschlossen gewesen seien und es ihr nach dem Eingriff wirklich besser gegangen sei. Von einer verengten Vene habe Dr. med. C.___ im Voraus nichts ahnen können, daher im Bericht nur der Vermerk «eingeliefert aufgrund starker Migräne». Sodann beanstande die Beschwerdegegnerin, dass die Beschwerdeführerin nichts im Voraus gegen ihre Migräne unternommen hätte. Sie habe vorher aber noch nie unter solchen Anfällen gelitten, weshalb es auch keinen Grund gegeben habe, solche Medikamente dabei zu haben. In diesem Zustand habe sie den Rückflug nicht antreten können. Natürlich könne es sein, dass die Verengung auch schon vorher da gewesen sei. Da sie aber bis anhin keine Beschwerden gehabt habe, könne man dies auch nicht wissen. Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin habe die Beschwerdeführerin auch nicht bestätigt, dass die Behandlung aufgrund ihrer MS durchgeführt worden sei. Dr. med. C.___ habe bei ihrer Einlieferung aufgrund ihrer Symptome einen Ultraschall der Venen verordnet und nicht, wie von der Beschwerdegegnerin behauptet, erst nachdem ihr Bruder ihn über ihre MS informiert habe. Es seien ausserdem (was im Bericht auch stehe) Neurologen anwesend gewesen. Herr Dr. med. C.___ habe zudem im Bericht nicht erwähnt, dass eine Rückreise in dem Zustand undenkbar sei, da er der Meinung gewesen sei, dass es klar sei, dass man in solch einem Zustand kein Flugzeug betreten könne. Sie habe unter Sehstörungen, Luftnot, etc. gelitten. Ihr Bruder habe sich natürlich an der Rezeption nach einem Prontosoccorso erkundigt, aber die Dame habe gemeint, es sei ein zu weiter Weg in die Stadt, man benötige mindestens 30 Minuten mit einem Auto. Demgegenüber vertritt die Beschwerdegegnerin die Ansicht, gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin habe sie nebst starken Kopfschmerzen an Sehstörungen, Sprachschwierigkeiten, Gleichgewichtsstörungen etc. gelitten. Dies habe eine sofortige Untersuchung im nächstgelegenen Spital durch Dr. med. C.___ erforderlich gemacht. Dr. med. C.___ habe die Operationsindikation erst nach einer Ultraschalluntersuchung der Halsvenen gestellt, welche eine Venenverengung von 80 % gezeigt habe. Entgegen der Angaben der Beschwerdeführerin gehe aus dem Erstbericht von Dr. C.___ vom

20. Mai 2019 aber nur hervor, dass die Beschwerdeführerin aufgrund einer Migräne notfallmässig hospitalisiert worden sei, die auf keine Art von pharmakologischer Behandlung angesprochen habe. Als Diagnose sei eine chronisch cerebro-spinale venöse Insuffizienz bei einer Patientin mit Multipler Sklerose angegeben worden. Somit würden die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Symptome bis auf die Kopfschmerzen im Erstbericht vom 20. Mai 2019 nicht bestätigt. Es fänden sich auch keine Angaben über eine erfolgte vorgängige Medikation, auf welche die Beschwerdeführerin nicht angesprochen habe. Die festgestellte Veneninsuffizienz werde als chronisch bezeichnet. Inwiefern es sich dennoch um ein sofort behandlungsbedürftiges Akutleiden gehandelt haben solle, werde nicht erklärt. Gemäss Rechtsprechung sei für einen Notfall entscheidend, dass der Patient plötzlich und unerwartet eine Behandlung im Ausland benötige und medizinische Gründe gegen eine Verschiebung sprächen. Das sei vorliegend nicht belegt. Behandlungsoptionen zur durchgeführten Angioplastie würden keine diskutiert. Insbesondere fehlten jegliche Angaben dazu, inwiefern der Beschwerdeführerin aus medizinischen Gründen eine Heimreise in die Schweiz nicht zumutbar gewesen sein solle, respektive, warum der erfolgte operative Eingriff unaufschiebbar gewesen sei. Im nachgereichten und postoperativ erstellten «Certifica» vom 10. September 2019 habe Dr. med. C.___ nochmals vermerkt, dass die Beschwerdeführerin unter schweren Kopfschmerzen gelitten habe, welche aufgrund einer Restenose der Vena jugularis interna und der Vena azygosa infolge Stentverschluss der Halsgefässe entstanden seien. Auch aus diesem nachträglichen Schreiben ergäben sich keine weiteren Angaben zu den nebst den Kopfschmerzen geltend gemachten Beschwerden, den festgestellten weiteren Symptomen, der erfolgten Medikation, den möglichen Behandlungsoptionen, der Dringlichkeit der Behandlung, respektive der Unmöglichkeit einer Rückreise in die Schweiz. Ob bei der Beschwerdeführerin am

20. Mai 2019 überhaupt eine medizinische Notfallsituation im Rechtssinne vorgelegen habe, könne aus den beiden Schreiben vom 20. Mai 2019 und 10. September 2019 nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit abgeleitet werden. Noch weniger erkläre sich aus den von der Beschwerdeführerin beigebrachten Akten, dass die bei ihr durchgeführte perkutane transluminale Angioplastie (PTA) zur Erweiterung der beiden Halsvenen die einzige und unmittelbar erforderliche Behandlungsoption dargestellt habe. Dies sei zu bezweifeln, zumal laut der im Mai 2018 vorgelegten Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), überhaupt keine Operationen als Migränebehandlungen empfohlen würden. Es lägen verschiedenste Indizien vor, die den Schluss zuliessen, dass ein Notfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht vorgelegen habe: Zum einen sei die Rechnungsstellung lediglich für eine interventionelle PTA Vena jugularis über gesamt EUR 4’998.00 erfolgt; es sei keine Rechnung für eine eventuelle ambulante Notfalluntersuchung oder Notfallbehandlung vor dem Eingriff gestellt worden. Zum anderen werde auf dem OP-Bericht unter Typisierung der Intervention klar deklariert, dass es sich um einen Wahleingriff handle. Die spärlichen medizinischen Berichte würden zur geltend gemachten Notfallsituation praktisch nicht Stellung nehmen. Lediglich ergänzend zu den voranstehenden Erwägungen sei festzustellen, dass die durch Dr. med. C.___ an der Beschwerdeführerin durchgeführte Behandlung mit mindestens ebenso grosser Wahrscheinlichkeit in einem anderen Zusammenhang erfolgt sein könnte: Einer sogenannten «Liberation Treatment» Behandlung. Dieser Behandlung liege die Hypothese zugrunde, dass die sogenannte chronisch cerebrosphinale venöse lnsuffizienz (CCSVI) Verursacherin der Multiplen Sklerose (MS) – woran die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen leide – sein könne. Die Insuffizienz solle dabei mit venösen Stents behoben werden. Die Behandlung «Liberation Treatment» werde u.a. von der DGN heftig kritisiert. Die DGN nehme klar Stellung und warne, dass ein solcher Eingriff nicht nur unwirksam, sondern potenziell gefährlich sei. Sie rate mit Nachdruck vor solchen Eingriffen ab. Als Behandlung der geltend gemachten akuten Kopfschmerzen sei das «Liberation Treatment» ungeeignet und unverhältnismässig gewesen. Die Behandlung sei unwirksam und erfülle die gesetzlichen WZW-Kriterien nach Art. 32 Abs. 1 KVG nicht. Diese Behandlung wäre unter gleichen Umständen auch nicht übernommen worden, wenn sie in der Schweiz durchgeführt worden wäre. Es seien nicht sämtliche konservativen medizinischen Möglichkeiten ausgeschöpft worden. Ob die Beschwerdeführerin sich zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben habe, wofür Indizien bestünden, könne letztlich offen bleiben. Soweit ersichtlich, habe die Beschwerdeführerin am 20. Mai 2019 nicht an einer lebensbedrohlichen Erkrankung gelitten. Dass die Beschwerdeführerin nicht reisefähig gewesen wäre, ergebe sich ebenso wenig aus den Unterlagen. Dies gelte umso mehr, als dass die relativ kurze Rückreise in die Schweiz ohnehin am Folgetag vom 21. Mai 2019 geplant gewesen und effektiv auch dann erfolgt sei. Weiter sei festzuhalten, dass der Notfall im Zusammenhang mit den starken Kopfschmerzen und nicht mit den verengten Venen erwähnt worden sei («stata sottoposta con urgenza per gravi mal di testa il giorno 20 Maggio 2019»). Dass die Beschwerdeführerin diesbezüglich gegen jegliche pharmakologische Behandlung resistent gewesen sei, lasse sich nicht überprüfen. Sei schon ein Arztbesuch bei einem Migräneanfall an sich unüblich, so gelte dies noch viel mehr für die erfolgte Behandlung mittels eines invasiven Eingriffs in einer Klinik. Ein Migräneanfall könne allenfalls im Hinblick auf die erforderliche medikamentöse Behandlung noch als Notfall nachvollzogen werden, nicht aber in Bezug auf die erfolgte Operation. Der Notfallbegriff im Sinne von Art. 36 KVV sei vorliegend nicht erfüllt. Des Weiteren habe Dr. med. C.___ mit Operationsbericht vom 20. Mai 2019 vermerkt, bei der Beschwerdeführerin eine um rund 85 % verkleinerte rechte innere Jugularvene samt einer venösen Klappenfehlbildung festgestellt zu haben. Dabei handle es sich zweifellos nicht um einen akuten, sondern vorbestehenden chronischen Befund, der folglich nicht allein für die erlittene Migräneattacke habe verantwortlich sein können. Die Beschwerdeführerin habe mit identischer Venenverengung am Vortag problemlos von der Schweiz nach [...] reisen können. Dr. med. C.___ begründe nicht, warum die durchgeführte Angioplastie sofort erforderlich gewesen sein solle und er gebe auch nicht an, dass die auf den nächsten Tag geplante Heimreise ohne den erfolgten Eingriff unmöglich gewesen wäre. Die erfolgte Angioplastie stelle überdies keine adäquate Behandlung der Migräneattacke dar und erfülle folglich auch die Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit (WZW) gemäss Art. 32 KVG nicht, wie dies von Vertrauensärztin Dr. med. D.___ zu Recht festgestellt worden sei. Es sei gesichert, dass die Venenverengung bei der Beschwerdeführerin schon lange vorher bestanden habe, sonst wäre diese nicht als chronisch bezeichnet worden. Wenn die Beschwerdeführerin deswegen vorher nie Beschwerden/Anfälle gehabt habe – wie sie selber angebe – so habe auch aus diesem Grunde kein Notfall vorgelegen, denn die Venenveränderung selber sei nicht am 20. Mai 2019 entstanden und die Kopfschmerzen hätten folglich auch ohne Operation wieder nachgelassen. Schliesslich widerspreche sich die Beschwerdeführerin selber. In der Beschwerde vom 12. März 2020 habe sie unmissverständlich festgehalten, dass sich Dr. med. C.___ erst dann entschieden habe, die Venen zu kontrollieren, als ihr Bruder ihm erklärt habe, dass sie MS habe. Es sei somit festzuhalten, dass es unüblich sei, bei akuten Kopfschmerzen eine Kontrolle der Venen vorzunehmen. Eine solche Untersuchung habe Dr. med. C.___ offensichtlich erst im Wissen um die MS-Erkrankung der Beschwerdeführerin veranlasst.

6.       Streitig und zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten von EUR 4'998.00 für die Behandlung der Beschwerdeführerin am 20. Mai 2019 in [...] zu Recht abgelehnt hat. Diesbezüglich sind im Wesentlichen folgende medizinische Unterlagen relevant: 6.1     Im Schreiben vom 20. Mai 2019 (IA

1) hielt Dr. med. C.___, B.___, [...], [...], fest, die Patientin habe sich wegen einer medikamentös nicht beeinflussbaren Migräne notfallmässig im Spital vorgestellt. Als Diagnose wurde eine chronische cerebro-spinale Venen-Insuffizienz bei einer Patientin mit Multipler Sklerose gestellt. Es sei eine perkutane Dilatation der Vena jugularis interna bilateral und der Vena azygos durchgeführt worden. 6.2     Im Operationsbericht vom 20. Mai 2019 (IA 1) führte Dr. med. C.___ aus, es könne eine starke Verlangsamung der Fliessgeschwindigkeit der rechten Vena jugularis interna aufgrund einer Fehlbildung der Venenklappe festgestellt werden, was zu einer Verringerung der Grösse um etwa 85 % führe. Bei der Ballondilatation der Läsion werde eine vollständige Wiedereröffnung des Gefässes beobachtet. Es werde eine Angioplastie der Bogenvene durchgeführt. 6.3     Im Attest vom 10. September 2019 (IA 5) hielt Dr. med. C.___ fest, die Beschwerdeführerin habe am 20. Mai 2019 starke Kopfschmerzen verspürt, welche aufgrund Stentverschluss der Vena jugularis interna und der Vena azygosa der Halsgefässe entstanden sei. Deshalb sei die Intervention durchgeführt worden. 6.4     Im Schreiben vom 18. Oktober 2019 (IA 7) führte Dr. med. D.___, Fachärztin Allgemeine Medizin FMH, Vertrauensärztin SGV, aus, bezugnehmend auf Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) habe es sich aufgrund der medizinischen Angaben des Behandlers in [...] nicht um eine Notfallbehandlung gehandelt. Zudem sei aus medizinischer Sicht nicht ausgewiesen, dass – im Sinne des Art. 32 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) – der am 20. Mai 2019 erfolgte Gefässeingriff nach wissenschaftlichen Methoden wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich bezeichnet werden könne. 7. 7.1     Wie bereits erwähnt, umfasst der Notfallbegriff im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV zwei Komponenten: die Unaufschiebbarkeit medizinischer Hilfe sowie die Unmöglichkeit oder Unangemessenheit der Rückkehr in die Schweiz. Notfallcharakter kann beispielsweise Gesundheitssituationen mit drohender Lebensgefahr, akutem Schmerzzustand oder der Gefahr bleibender Krankheitsfolgen zugestanden werden. Laut Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG; ab 1. Januar 2007 Sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts) bzw. Bundesgerichts (Urteile vom 5. August 2003, K 65/03, E. 2.2, und vom 4. März 2008, 9C_11/2007, E. 3.2) wird ein Notfall in der Regel durch eine plötzlich auftretende, nicht vorhersehbare Behandlungsnotwendigkeit ausgelöst. 7.2     Vorweg ist festzuhalten, dass sich beide der vorgenannten Kriterien aufgrund der vorliegenden Akten nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beurteilen lassen. So macht die Beschwerdeführerin zwar geltend, bei ihr sei aufgrund akuter Kopfschmerzen im Rahmen einer Notfallbehandlung eine Angiopathie durchgeführt worden. Das Vorliegen eines Notfalls wird in den vorliegenden spärlichen Akten durch den behandelnden Arzt, Dr. med. C.___ jedoch nur ungenügend begründet. So wird darin nicht dargelegt, dass die Angiopathie zur Behebung der Kopfschmerzen bzw. zur Behebung der von Dr. med. C.___ festgestellten Venenverengung unaufschiebbar gewesen wäre. Des Weiteren gibt es Hinweise dafür, dass sich die Beschwerdeführerin zum Zweck eben dieser Behandlung nach [...] begab, was einen Notfall ebenfalls ausschliessen würde. So diagnostizierte Dr. med. C.___ in seinem Schreiben vom 20. Mai 2019 eine chronische cerebro-spinale Venen-Insuffizienz (CCSVI) bei einer Patientin mit Multipler Sklerose. Wie auf der Internetseite www.ccsvi.net ersichtlich ist, ist Dr. med. C.___ einer der führenden Ärzte in [...], die diese Behandlung bei MS-Patienten anbieten: «The first to take care of CCSVI patients was Dr. C.___, interventional radiologist and vascular surgeon who in September 2010, began to treat the first patient at [...] in [...], [...]. He graduated in CCSVI diagnosis and treatment at University [...] in [...].» Somit erscheint es zumindest fraglich, ob sich die Beschwerdeführerin als MS-Patientin aufgrund starker Kopfschmerzen notfallmässig und rein zufällig in eine Privatklinik begab und sich dort vom führenden Arzt in Sachen CCSVI behandeln zu lassen. Auch dass Dr. med. C.___ genau diese chronische Diagnose stellte, begründet Zweifel am Notfallcharakter, da damit assoziiert wird, dass er Kenntnis der Krankenakten der Beschwerdeführerin hatte, um diese Diagnose als chronisch zu bezeichnen. Ebenso streitig und aufgrund der Akten nicht beurteilbar ist sodann die Frage, ob die Rückreise in die Schweiz für die Beschwerdeführerin «nicht angemessen» i.S.v. Art. 36 Abs. 2 KVV war. Die Angemessenheit der Rückreise beurteilt sich nach den gesamten Umständen des einzelnen Falles (Urteil K 7/02 vom 23. August 2002 E. 4). Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rückreise, die Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Verschlechterung des Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (Urteil K 69/04 vom 8. April 2005 E. 2). Auch hierzu finden sich in den Berichten des behandelnden Arztes keine weiteren Angaben. Somit liegen in den Akten von Seiten der Beschwerdeführerin keine medizinischen Berichte vor, welche eine Prüfung des Notfallbegriffs erlauben würde. Aber auch von Seiten der Beschwerdegegnerin liegt kein Bericht eines Vertrauensarztes vor, welcher das ihrer Ansicht nach Nichtvorliegen eines Notfalls schlüssig begründen würde. Die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, hielt im Schreiben vom 18. Oktober 2019 (IA 7) lediglich fest, bezugnehmend auf Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) habe es sich aufgrund der medizinischen Angaben des Behandlers in [...] nicht um eine Notfallbehandlung gehandelt, ohne dies weiter zu begründen. Ebenso fehlt es an einer allgemeinen medizinischen Beurteilung des Sachverhalts durch die Vertrauensärztin. Wenn die Beschwerdegegnerin ausführt, bei der durch Dr. med. C.___ im Operationsbericht vom 20. Mai 2019 vermerkten um rund 85 % verkleinerten rechten inneren Jugularvene samt einer venösen Klappenfehlbildung handle es sich zweifellos nicht um einen akuten, sondern vorbestehenden chronischen Befund, der folglich nicht allein für die erlittene Migräneattacke habe verantwortlich sein können, erscheint dies zwar grundsätzlich nachvollziehbar. Aber diese Aussage ist so keinem vertrauensärztlichen Bericht zu entnehmen und bleibt demnach medizinisch nicht weiter begründet. 7.3     Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b S. 264, mit Hinweis). So hat der Versicherer nach Art. 43 ATSG eine Abklärungspflicht. Aber die Abklärungspflicht des Versicherers bzw. der Untersuchungsgrundsatz hebt die Mitwirkungspflicht des Versicherten nicht auf, insbesondere in Bezug auf Tatsachen, welche nur dieser kennen kann (Urteil 9C_724/2009 vom 16. November 2009 E. 3.2.3.2). Auch wenn im vorliegenden Fall – wie vorgehend festgehalten – Hinweise dafür bestehen, dass bei der strittigen Behandlung vom 20. Mai 2019 kein Notfall vorgelegen und sich die Beschwerdeführerin für die Durchführung dieser Behandlung nach [...] begeben haben könnte, trägt die Beschwerdeführerin – entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin

– für den Nachweis des Notfalls nicht die alleinige Beweislast. Immerhin hat sie Berichte des behandelnden Arztes und weitere Unterlagen eingereicht. Dagegen hat es die Beschwerdegegnerin beim Einholen einer kaum begründeten Kurzbeurteilung durch die Vertrauensärztin bewenden lassen. Damit bestehen zumindest noch geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, weshalb rechtsprechungsgemäss ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind (BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229, 135 V 465 E. 4.4 S. 470). Zudem kann angesichts der erheblich divergierenden medizinischen Aktenstücke auch nicht im Sinne einer antizipierenden Beweiswürdigung gesagt werden, von einer zusätzlichen, nachvollziehbar und schlüssig begründeten medizinischen Beurteilung seien keine verwertbaren entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten (vgl. SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9, Urteil des Bundesgerichts 8C_354/2007 vom 4. August 2008 E. 8.3). Demnach ist die Sache zu diesem Zweck in Gutheissung der Beschwerde an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. An diesem Resultat vermag schliesslich auch die Argumentation der Beschwerdegegnerin nichts zu ändern, die vorgenommene Behandlung sei bei der vorliegend diagnostizierten CCSVI unwirksam und erfülle die gesetzlichen WZW-Kriterien nach Art. 32 Abs. 1 KVG nicht, weshalb diese Behandlung unter gleichen Umständen auch nicht übernommen worden wäre, wenn sie in der Schweiz durchgeführt worden wäre. Die Beschwerdegegnerin begründet dies zwar unter Hinweis auf zahlreiche medizinische Internetseiten grundsätzlich nachvollziehbar. Aber auch hierzu fehlt es in den Akten einer entsprechenden schlüssigen fachärztlichen Beurteilung dieser Frage. Dr. med. D.___ verneint in ihrem Schreiben vom 18. Oktober 2019 zwar auch die WZW-Kriterien, begründet dies aber nicht weiter. 8. 8.1     Die Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung stellt ein formelles Obsiegen dar. Da die Beschwerdeführerin aber weder anwaltlich noch anderweitig fachlich vertreten war, hat sie keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung. 8.2     Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass. Demnach wird erkannt : 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 4. März 2020 aufgehoben und die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen im Sinne der Erwägungen und nachfolgendem Neuentscheid an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird. 2. Es werden weder eine Parteientschädigung zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben. Rechtsmittel Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten. Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Die Vizepräsidentin                   Der Gerichtsschreiber Weber-Probst                           Isch