KV 2025/12

Kanton St.Gallen Gerichte Versicherungsgericht Abteilung III Entscheid vom 12. Mai 2026 Besetzung Präsidentin Christiane Gallati Schneider, Versicherungsrichterin Mirjam Angehrn und Versicherungsrichter Michael Rutz; Gerichtsschreiber Markus Jakob Geschäftsnr. KV 2025/12 Parteien S ta d t A ._ _ _, Beschwerdeführerin, gegen S o zia lve rs ich e ru ng s an s ta lt d es K an ton s S t. Ga lle n, Ausgleichskasse, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen, Beschwerdegegnerin, Gegenstand Pflegefinanzierung (i.S. B.___) 1/9

Sachverhalt A. A.a B.___ selig (nachfolgend Versicherter) trat am 2. Dezember 2024 in das der Psychiatrie C.___ zugeordnete Wohnheim D.___ in A.___ ein. Zuvor wohnte der Versicherte in der Stiftung E.___, welche sich ebenfalls in A.___ befindet (vgl. act. G 3.1.31-1 ff., act. G 3.1.16). A.b Am 7. Januar 2025 stellte das Wohnheim D.___ der Berufsbeistandschaft A.___ die Abrechnung für den Aufenthalt des Versicherten in der Periode von 2. Dezember 2024 bis 31. Dezember 2024 über Fr. 8'289.55 zu (act. G 3.1.32-3 ff.). A.c Mit Schreiben vom 13. Januar 2025 sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (nachfolgend: SVA-SG) F.___ ihr Beileid zum Tod des Versicherten aus und informierte sie, sie gehe davon aus, dass ein Anspruch des verstorbenen Versicherten auf eine Restfinanzierung der Pflegekosten bestanden habe und daher die Möglichkeit zur Anmeldung bestehe (act. G 3.1.28; vgl. act. G 3.1.23, G 3.1.21, G 3.1.20). Da F.___ selbst keine Pflegefinanzierung anmelden wollte, ersuchte sie die SVA-SG, das Wohnheim D.___ darauf aufmerksam zu machen, dass die Pflegefinanzierung durch dieses angemeldet werden könne (act. G 3.1.20, G 3.1.17). Am 10. März 2025 meldete das Wohnheim D.___ den Versicherten für die Restfinanzierung der Pflegekosten während seines Aufenthalts im Wohnheim vom 2. Dezember 2024 bis 3. Januar 2025 an (act. G 3.1.16). A.d Mit Mitteilung vom 11. März 2025 informierte die SVA-SG F.___ und das Wohnheim D.___ über die Abrechnung der Restfinanzierung der Pflegekosten des Versicherten für den Monat Dezember

2024. Dem Wohnheim D.___ wurden zu Lasten der Stadt A.___ Fr. 1'478.90 zugesprochen (act. G 3.1.14). A.e Mit E-Mail vom 17. Juli 2025 an die SVA-SG wies die Stadt A.___ darauf hin, dass die Verfügung hinsichtlich der Tragung der Restfinanzierung der Pflegekosten des Versicherten fehle und sie der Ansicht seien, dass die Gemeinde G.___ und nicht die Stadt A.___ für die Restfinanzierung der Pflegekosten zuständig sei (act. G 3.1.10-1 f.). In der per E-Mail gesendeten Antwort vom 29. Juli 2025 erklärte die SVA-SG, der Versicherte habe vor seinem Eintritt in das Wohnheim D.___ am 2. Dezember 2024 mehrere Jahre in der E.___ gewohnt. Da es sich dabei um eine IV-Einrichtung handle, welche nicht unter Art. 2 bzw. Art. 4 des Gesetzes über die Pflegefinanzierung (PFG; sGS 331.2) falle, sei nicht der Wohnsitz vor Eintritt in die Stiftung E.___ – und damit G.___ –, sondern der Wohnsitz vor Eintritt ins Wohnheim D.___ – und damit A.___ – massgebend. Im Weiteren wurde festgestellt, dass der Stadt A.___ die Zuständigkeitsverfügung für die Restfinanzierung der Pflegekosten für den Aufenthalt des Versicherten im Wohnheim D.___ fälschlicherweise noch nicht zugestellt worden sei; man werde dies noch nachholen (act. G 3.1.10). KV 2025/12 2/9

A.f Mit Verfügung vom 29. Juli 2025 eröffnete die SVA-SG der Stadt A.___ den von dieser zu übernehmenden Restfinanzierungsanteil an den Pflegekosten für den Versicherten im Zeitraum

1. Dezember 2024 bis 3. Januar 2025 von Fr. 1'671.80 (sechsundzwanzig Tage à Fr. 64.30; act. G 3.1.12). B. B.a Am 2. September 2025 erhob die Stadt A.___ Einsprache gegen die Verfügung der SVA-SG vom

29. Juli 2025 mit folgendem Antrag: Die Verfügung sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass die Stadt A.___ für die Pflegefinanzierung des Versicherten nach dem PFG nicht zuständig sei (act. G 3.1.9). B.b Nach Einholung einer Stellungnahme ihres Fachbereichs (vgl. act. G 3.1.6) wies die SVA-SG mit Einspracheentscheid 29. September 2025 die Einsprache der Stadt A.___ ab (act. G 3.1.5). C. C.a Gegen den Einspracheentscheid der SVA-SG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) vom 29. September 2025 richtet sich die vorliegende Beschwerde der Stadt A.___ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) vom 29. Oktober 2025. Die Beschwerdeführerin beantragte: 1. Der Einspracheentscheid vom 29. September 2025 sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass die Stadt A.___ nach dem PFG nicht für die Pflegefinanzierung des Versicherten zuständig sei. 2. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwertsteuer) zu Lasten der Beschwerdegegnerin (act. G 1). C.b Mit Schreiben vom 5. November 2025 ersuchte das Versicherungsgericht die Beschwerdegegnerin um Einreichung der vollständigen Akten und eröffnete ihr zugleich eine Frist zur Einreichung der Beschwerdeantwort. Mit Schreiben vom 12. November 2025 teilte die Beschwerdegegnerin mit, dass sie von der Beschwerde Kenntnis genommen habe. Sie beantrage die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf die Ausführungen im Einspracheentscheid (act. G 3). C.c Mit Schreiben vom 27. November 2025 erklärte die Beschwerdeführerin, dass sie auf eine weitere Stellungnahme verzichte (act. G 6). C.d Mit Mitteilung vom 2. Dezember 2025 wurden die Parteien über den Abschluss des Schriftenwechsels informiert (act. G 7). C.e Die vom Versicherungsgericht am 26. Februar 2026 beim Einwohneramt A.___ getätigten Abklärungen ergaben, dass der Versicherte am 1. November 2020 seinen Wohnort von der Gemeinde KV 2025/12 3/9

G.___ in die Stadt A.___ verlegt hatte. Als Wohnadresse sei die Stiftung E.___ angegeben worden. Der Versicherte sei bis zu seinem Tod in der Stadt A.___ gemeldet gewesen (act. G 8). Erwägungen 1. Strittig ist die Zuständigkeit der Beschwerdeführerin in Bezug auf die Restfinanzierung der Pflegekosten des Versicherten während seines Aufenthalts im Wohnheim D.___ vom 2. Dezember 2024 bis 3. Januar 2025. 2. 2.1 Seit Inkrafttreten der Neuordnung der Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 leistet einerseits die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Andererseits haben sich sowohl die Versicherten (im Umfang von maximal 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages, Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG) als auch die öffentliche Hand (Restfinanzierung, Art. 25a Abs. 5 Satz 3 KVG) an den Pflegekosten zu beteiligen. Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG überträgt den Kantonen die Ausgestaltung der konkreten Modalitäten der Restfinanzierung ("Die Kantone regeln die Restfinanzierung"; Urteil des Bundesgerichts vom 10. September 2021, 9C_625/2020, E. 4 mit Verweis auf BGE 144 V 280 E. 3.1 und 147 V 156 E. 3.1). 2.2 In Ausführung von Art. 25a Abs. 5 KVG erliess der Kanton St. Gallen das PFG mit Vollzugsbeginn

1. Januar 2011 (Art. 24 PFG). Nach Art. 1 regelt dieser Erlass für versicherte Personen mit Wohnsitz im Kanton St. Gallen die Finanzierung a) der Pflegeleistungen und b) der Leistungen der Akut- und Übergangspflege. 2.3 Leistungserbringer sind gemäss Art. 2 Abs. 1 PFG: a) Pflegeheime, soweit sie auf einer Pflegeheimliste nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e in Verbindung mit Abs. 3 KVG mit Angabe der zugelassenen Plätze und der Pflegestufen aufgeführt sind; b) Tages- und Nachtstrukturen, soweit sie nach Art. 38 KVG zugelassen sind; c) Pflegefachpersonen sowie Organisationen der Hilfe und Pflege zu Hause, soweit sie von der zuständigen kantonalen Behörde nach Art. 51 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) zugelassen sind. 2.4 Art. 4 Abs. 1 PFG regelt die im Kanton St. Gallen für die Restfinanzierung der Pflegekosten von Versicherten zuständige politische Gemeinde (vgl. zur Finanzierung durch die politische Gemeinde Art. 9 PFG). KV 2025/12 4/9

2.4.1 Per 1. Januar 2021 erfolgte eine Änderung von Art. 4 Abs. 1 PFG (Ausweitung der Ausnahmeregelung). Bis 31. Dezember 2020 lautete Art. 4 Abs. 1 PFG wie folgt: Als zuständige politische Gemeinde nach diesem Erlass gilt die politische Gemeinde, in der die versicherte Person beim erstmaligen Heimeintritt wohnte oder beim Bezug von Leistungen einer Organisation der Hilfe und Pflege zu Hause wohnt. Der Eintritt in ein Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. 2.4.2 Seit 1. Januar 2021 lautet Art. 4 Abs. 1 PFG wie folgt: Als zuständige politische Gemeinde nach diesem Erlass gilt die politische Gemeinde, in der die versicherte Person beim erstmaligen Heimeintritt wohnte oder beim Bezug von Leistungen einer Organisation der Hilfe und Pflege zu Hause wohnt. Der Eintritt in ein Pflegeheim oder die Nutzung eines Angebots des betreuten Wohnens nach Art. 4ter des Ergänzungsleistungsgesetzes (ELG-SG; sGS 351.5) begründet keine neue Zuständigkeit. 3. 3.1 Die Beschwerdeführerin begründet ihre Beschwerde (vgl. Sachverhalt C.a) insbesondere damit, dass der dem Aufenthalt des Versicherten im Wohnheim D.___ vorangegangene Aufenthalt in der Stiftung E.___ zu keiner neuen gemeindlichen Zuständigkeit hinsichtlich der Restfinanzierung der Pflegeleistungen geführt habe, denn bei der Stiftung E.___ handle es sich um eine vom Departement des Innern des Kantons St. Gallen nach Art. 10 der Verordnung über die soziale Sicherung und Integration von Menschen mit Behinderung (BehV; sGS 381.41) bewilligte Einrichtung für Menschen mit Behinderung und damit um ein Angebot des betreuten Wohnens nach Art. 4ter ELG-SG, welches nach Art. 4 Abs. 1 Satz 2 PFG keine neue Zuständigkeit bezüglich der Restfinanzierung der Pflegekosten zu begründen vermöge. Folglich sei keine pflegefinanzierungsrechtliche Zuständigkeit der Stadt A.___ begründet worden. Im Weiteren wurde ausgeführt, dass die Gemeinde A.___ mit diesem Wohnformangebot eine Zentrumsfunktion für andere Gemeinden, die keine oder zu wenige solcher Angebote für ihre Einwohner hätten, wahrnehme. Würde die Inanspruchnahme des Wohn- und Betreuungsangebots der Stiftung E.___ einen Wohnsitz in A.___ und damit eine Zuständigkeit der Beschwerdeführerin nach dem PFG begründen, würde dies dem Sinn und Zweck von Art. 4 PFG zu wider laufen. Im Gegenteil sei es gerade Sinn und Zweck dieser Bestimmung, dass eine wegen körperlicher oder geistiger Gebrechen bedingte Verlegung des faktischen Wohnorts in eine Einrichtung für Menschen mit Behinderung nicht zu einer Belastung der Standortgemeinde der Einrichtung führe (act. G 1). 3.2 Die Beschwerdegegnerin führt zur Begründung ihres Antrags auf Beschwerdeabweisung an, dass gemäss Art. 4 Abs. 1 PFG nur ein Eintritt in ein Pflegeheim oder in ein anerkanntes betreutes Wohnen eine neue Zuständigkeit ausschliesse. Daher sei zu prüfen, ob die Stiftung E.___ als Pflegeheim oder als betreutes Wohnen nach Art. 4ter ELG-SG zu qualifizieren sei. Die Stiftung E.___ sei im vom Departement des Innern geführten Verzeichnis der anerkannten Angebote des betreuten KV 2025/12 5/9

Wohnens im Alter nicht aufgeführt. So handle es sich bei der Stiftung E.___ um eine bewilligte Einrichtung für Menschen mit Behinderung nach Art. 10 BehV und nicht um ein anerkanntes Angebot des betreuten Wohnens gemäss Art. 4ter ELG-SG. Da der Versicherte vor dem Eintritt in das Wohnheim D.___ in der Stiftung E.___ wohnhaft gewesen sei, sei die Beschwerdeführerin die zuständige politische Gemeinde für die Pflegefinanzierung (act. G 3, G 3.1.2). 4. 4.1 Der Versicherte trat am 2. Dezember 2024 in das Wohnheim D.___ in A.___ ein, wo er am 3. Januar 2025 verstarb. Der Versicherte war pflegebedürftig (Pflegestufe 06) und beanspruchte deshalb Pflegeleistungen. Die Beschwerdegegnerin ermittelte einen vom Gemeinwesen zu tragenden Restfinanzierungsbetrag von Fr. 64.30 pro Tag (Pflegetaxe von Fr. 144.90 - Krankenkassenanteil von Fr. 57.60 - Selbstbehalt von Fr. 23.00). Abgerechnet wurden 26 Tage zu Fr. 64.30, insgesamt Fr. 1'671.80 (vgl. act. G 3.1.12). 4.2 Da vorliegend ein innerkantonaler Sachverhalt nach Inkrafttreten des PFG zu beurteilen ist (vgl. Erwägung 3.1 hiervor) gingen die Parteien zu Recht davon aus, dass sich das zur Tragung der Restfinanzierung verpflichtete Gemeinwesen insbesondere nach den Bestimmungen des PFG richtet. 4.3 Das Wohnheim D.___ in A.___ ist seit Jahren in der Pflegeheimliste des Kantons St. Gallen gelistet (vgl. dazu die im Internet abrufbaren Pflegeheimlisten-Anhänge zu den früheren Versionen des PFG), so auch zum Zeitpunkt des Eintritts des Versicherten am 2. Dezember 2024. Folglich war das Wohnheim D.___ berechtigt, für die erbrachten (Pflege-)Leistungen Rechnung zu Lasten der OKP zu stellen und die SVA-SG berechtigt, die Restfinanzierung der Pflegekosten gegenüber dem zuständigen Gemeinwesen geltend zu machen bzw. zu verfügen (vgl. Art. 10 Abs. 1 und Art. 10b Abs. 2 PFG; vgl. ferner Anmeldung für die Pflegefinanzierung, act. G 3.1.16). 5. 5.1 Wie aus Art. 4 PFG (vgl. Erwägung 3.3 hiervor) ersichtlich, richtet sich bei innerkantonalen Sachverhalten das für die Restkostenfinanzierung zuständige Gemeinwesen grundsätzlich nach dem Wohnsitz des Versicherten mit der Besonderheit (Ausnahme), dass der Eintritt in ein Pflegeheim (gilt für Sachverhalte bis 31. Dezember 2020) bzw. der Eintritt in ein Pflegeheim oder die Nutzung eines Angebots des betreuten Wohnens nach Art. 4ter ELG-SG (gilt für Sachverhalte ab dem 1. Januar 2021) keine neue gemeindliche Zuständigkeit zu begründen vermag. 5.2 Da – wie bereits in Erwägung 4.3 ausgeführt – das Wohnheim D.___ zum Zeitpunkt des Eintritts des Versicherten auf der Pflegeheimliste des Kantons St. Gallen gelistet war, vermag der Eintritt des KV 2025/12 6/9

Versicherten in das Wohnheim D.___ keine neue gemeindliche Zuständigkeit hinsichtlich der Restkostenfinanzierung zu begründen. 5.3 Vor dem Eintritt in das Wohnheim D.___ wohnte der Versicherte gemäss den Aussagen der Parteien während mehreren Jahren in der Stiftung E.___. Die Durchsicht der im Internet abrufbaren Pflegeheimlisten-Anhänge der früheren Versionen des PFG ergab, dass die Stiftung E.___ in den Jahren 2014 bis 2024 nie auf der Pflegeheimliste aufgeführt gewesen war. Erst mit Regierungsbeschluss vom 26. November 2024 wurde die Stiftung E.___ per 1. Januar 2025 in die Pflegeheimliste aufgenommen (vgl. nGS 2024-053) und damit zu einem Zeitpunkt, zu dem der Versicherte nicht mehr in der Stiftung E.___, sondern bereits im Wohnheim D.___ wohnte. Der in Art. 4 Abs. 1 PFG genannte Ausschlussgrund für einen Wechsel der gemeindlichen Zuständigkeit zur Finanzierung der Restkosten der Pflegeleistungen des Versicherten ist damit nicht gegeben, zumal auch aus der Botschaft der Regierung vom 2. Juni 2010 an den Kantonsrat zum PFG (22.10.07) nicht entnommen werden kann, dass beabsichtigt war, auch andere stationäre Einrichtungen/Institutionen als die in der Pflegeheimliste aufgeführten Pflegeheime als Leistungserbringer nach dem KVG zu berücksichtigen. In der Botschaft wurde in Kapitel 8.1 «Allgemeine Bestimmungen (Art. 1 bis 4)», Seiten 35 ff., ausgeführt, dass selbst eine kantonale Betriebsbewilligung des Departementes des Innern keine Zulassung nach KVG sei, sondern privaten Anbietern lediglich den Betrieb einer Einrichtung ermögliche und dies ohne Anspruch auf Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung oder Restfinanzierung durch die öffentliche Hand. Auch ergeben sich aus der Botschaft keine Anhaltspunkte darauf, dass ausser bei einem Aufenthalt in einem Pflegeheim, das in der kantonalen Pflegeheimliste aufgeführt ist, die Zuständigkeit für die Tragung der Restfinanzierung der Pflegekosten von der bisherigen Wohnsitzgemeinde nicht an die neue Wohnsitzgemeinde übergehen soll. Festzuhalten ist somit, dass mit dem neuen PFG vom 13. Februar 2011 die Restfinanzierung der von nach dem KVG erbrachten Pflegeleistungen geregelt wird. Daher kommt als Pflegeheim im Sinn von Art. 4 Abs. 1 PFG nur eine Pflegeinstitution in Frage, welche auf der Pflegeheimliste gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e i.V.m. Abs. 3 KVG aufgeführt ist (vgl. Art. 2 Abs. 1 Bst. a PFG) und ihre Leistungen zu Lasten der OPK abrechnen darf. Lediglich wenn ein Wohnortwechsel durch den Eintritt in eine auf der kantonalen Pflegeheimliste aufgeführte Pflegeeinrichtung bedingt war, hat nicht die neue, sondern die bisherige Wohnsitzgemeinde die Restfinanzierung der Pflegekosten zu tragen (vgl. zur interkantonalen Zuständigkeit Art. 25a Abs. 5 KVG: […]. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. […]). 5.4 Zu prüfen ist sodann, ob der zweite Ausschlussgrund für einen Wechsel der für die Restfinanzierung der Pflegekosten zuständigen Gemeinde in Art. 4 Abs. 1 Satz 2 PFG, die Nutzung eines Angebots des betreuten Wohnens nach Art. 4ter ELG-SG, erfüllt ist. KV 2025/12 7/9

5.4.1 Dieser Ausschlussgrund trat am 1. Januar 2021 – zusammen mit dem um Art. 4ter ergänzten ELG- SG – in Kraft trat (vgl. IX. Nachtrag zum Ergänzungsleistungsgesetz vom 21. Juli 2020, nGS 2020-069; vgl. Erwägung 2.4.2 hiervor). 5.4.2 Da aus den eingereichten Akten der Zeitpunkt des Eintritts des Versicherten in die Stiftung E.___ nicht ersichtlich war, tätigte das Versicherungsgericht am 26. Februar 2026 beim Einwohneramt A.___ diesbezüglich Abklärungen. Diese ergaben, dass der Versicherte am 1. November 2020 seinen Hauptwohnsitz von der Gemeinde G.___ in die Stadt A.___ verlegt hatte. Als Wohnadresse war die Stiftung E.___ angegeben worden. Der Versicherte sei bis zu seinem Tod in der Stadt A.___ gemeldet gewesen (act. G 8). 5.4.3 Folglich verlegte der Versicherte seinen Wohnsitz noch vor dem Inkrafttreten des um die Nutzung des betreuten Wohnens nach Art. 4ter ELG-SG ergänzten Art. 4 Abs. 1 PFG in die Stadt A.___. Der von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Ausschlussgrund für einen Wechsel der Zuständigkeit in Bezug auf die Restkostenfinanzierung der Pflegekosten, die Nutzung eines Angebots des betreuten Wohnens nach Art. 4ter ELG-SG, ist bereits aus diesem Grund nicht anwendbar (vgl. auch BGE 147 V 158 E. 3.2 zur zeitlichen Anwendbarkeit der seit 1. Januar 2019 gültigen Fassung von Art. 25a Abs. 5 KVG) und erfordert deshalb keiner weiteren Prüfung. 5.5 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass der Versicherte mit dem Eintritt in die Stiftung E.___ am 1. November 2020 seinen Wohnsitz von G.___ nach A.___ verlegte. Da wie zuvor dargelegt, hinsichtlich des für die Restfinanzierung der Pflegekosten des Versicherten zuständigen Gemeinwesens kein im PFG genannter Ausnahmetatbestand gegeben war, so dass die Zuständigkeit für die Restkostenfinanzierung in Abweichung zum Wohnsitzprinzip beim bisherigen Gemeinwesen geblieben wäre, ist nicht wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht G.___ (Wohnsitz des Versicherten bis 30. Oktober 2020), sondern A.___ (Wohnsitz des Versicherten ab 1. November 2020) und damit die Beschwerdeführerin für die Restfinanzierung von Pflegekosten zuständig. 5.6 Folglich hat die Beschwerdeführerin die Restfinanzierung der Pflegekosten des Versicherten im Wohnheim D.___ vom 2. Dezember 2024 bis 3. Januar 2025 zu tragen. 6. 6.1 Nach den vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. 6.2 Gerichtskosten sind mangels gesetzlicher Grundlage im KVG keine zu erheben (Art. 61 lit. fbis ATSG). KV 2025/12 8/9

6.3 Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung. Die Beschwerdegegnerin hat unabhängig vom Verfahrensausgang keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG e contrario). Entscheid im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. KV 2025/12 9/9