VVGE 2007/08 Nr. 42, Obwalden

Sachverhalt

B. ist bei der X obligatorisch gemäss KVG versichert. Mit Schreiben vom 9. Dezember 2004 wurde die X von Dr.med. M. darüber informiert, dass ihm B. von der Klinik für Schlafmedizin zur Herstellung einer Zahn getragenen Apnoeschiene zur Behandlung einer bestehenden Schlafstörung zugewiesen worden sei. Zusätzlich wurde die X gebeten abzuklären, ob eine Kostenbeteiligung oder Übernahme von ihrer Seite her möglich sei. Die X teilte Dr.med. M. daraufhin mittels Schreiben vom 8. März 2005 mit, dass aufgrund des Berichtes der Klinik für Schlafmedizin vom 9. Juni 2004 kein Schlafapnoesyndrom mit mehr als 15 Apnoen pro Stunde vorliege, weshalb ein Leistungsanspruch gemäss Art. 17 Bst. f Ziff. 1 KLV nicht gegeben sei. In der Folge wurde die X von B. gebeten, eine Verfügung darüber zu erlassen, weshalb sie die Rückerstattung abgelehnt habe. Die X erliess daraufhin eine beschwerdefähige Verfügung, worin sie an ihrer Auffassung festhielt, dass kein Leistungsanspruch gegeben sei. Gegen diese Verfügung erhob B. Einsprache, welche die X abwies. Zur Begründung führte sie aus, bei B. habe lediglich ein erhöhter respiratorischer Index bei Schnarchen in Rücklage festgestellt werden können, woraus ein Schlafapnoesyndrom mit Krankheitswert nicht diagnostiziert werden könne. Gegen diesen Entscheid erhob B. beim Verwaltungsgericht Obwalden Beschwerde. Aus den Erwägungen: 1.a) Nach Art. 25 ff. des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung. Zahnärztliche Behandlungen gehören hingegen grundsätzlich nicht zu den Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenversicherung. Die Kosten für eine Zahnbehandlung werden deshalb von der obligatorischen Krankenversicherung nur übernommen, wenn diese alternativ durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen nötig ist (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG). Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und Abs. 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 Bst. d der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV; SR 832.102) erliess das Departement des Innern die Art. 17 bis 19 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung) vom 29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31), die sich auf jeden der in Art. 31 Abs. 1 Bst. a bis c KVG vorgesehenen Fälle beziehen. Gemäss konstanter Rechtsprechung ist die Liste der zu einer Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten abschliessend (zum Ganzen: BGE 130 V 464, Erw. 2.3, mit Hinweisen).

b) Für die Beurteilung der vorliegend streitigen Leistungspflicht ist zunächst zwischen ärztlichen und zahnärztlichen Behandlungen zu unterscheiden, da ärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Massgabe von Art. 25 KVG zu übernehmen sind und zwar unabhängig davon, ob die Erkrankung der Versicherten in Art. 17 bis 19 KLV aufgeführt ist. Die im Vordergrund stehenden Kriterien für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung sind dabei der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung. Stellt man zunächst auf den Ansatzpunkt ab, sind zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich therapeutische Vorkehrungen am Kausystem, wie die Behandlung der Zähne, des Zahnhalteapparates sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben. Die therapeutische Zielsetzung hingegen ist danach bestimmt, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll. In der Regel ist der therapeutischen Zielsetzung grösseres Gewicht beizumessen. Dies bedeutet, dass die therapeutische Zielsetzung, die auf eine Verbesserung der Funktion der Zähne bei der Zerkleinerung der Nahrung gerichtet ist, den Ausschlag gibt und die Behandlung zu einer zahnärztlichen macht (zum Ganzen: BGE 128 V 143, Erw. 4, mit Hinweisen). Bei einer Therapie mittels zahngetragenen Apnoeschiene handelt es sich demnach um eine zahnärztliche Behandlung, fallen doch Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung zusammen, indem gerade das durch die Dysgnathie verursachte Schlafapnoesyndrom gemindert werden soll.

c) Damit die Kosten dieser zahnärztlichen Behandlung von der obligatorischen Krankenversicherung getragen werden müssen, ist vorausgesetzt, dass die Beschwerdeführerin unter einem Schlafapnoesyndrom leidet, welches von Art. 17 Bst. f Ziff. 1 KLV erfasst wird. Dies ist nachfolgend zu prüfen. 2.a) Die Beschwerdeführerin bringt vor, die Progenieschiene sei aufgrund der medizinischen Indikation eine gesetzliche Pflichtleistung und verweist dabei auf ein Schreiben vom 27. Oktober 2005, welches von Dr.med. M. diktiert und von Dr.med. J. unterzeichnet worden ist. Demnach beruhe der Einspracheentscheid auf einem völlig falschen medizinischen Sachverhalt. Im Bericht der Klinik für Schlafmedizin vom 9. Juni 2004 sei ein Upper Airway Resistance Syndrom (UARS) angegeben, welches aufgrund der Messwerte (RDI 15/h Schlaf) einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom entspreche. Schon ein RDI von 10 pro Stunde reiche bei Frauen für die Indikation einer Behandlung. Bei der Epworth-Schläfrigkeitsskala habe die Beschwerdeführerin 10/24 angegeben, was schon einer Tagesschläfrigkeit entsprochen habe, die sich auch nach Vorbehandlung des Schlaf-Wach-Rhythmus nicht gebessert habe. In der Folge sei eine Indikation für eine Progenieschiene bei einer ausgesprochenen Dysgnathie gegeben gewesen.

b) Die Beschwerdegegnerin macht dagegen geltend, die Befunde anlässlich der Polysomnographie vom 27. Juni 2004 würden nichts hergeben, was ernsthaft ein Schlafapnoesyndrom diagnostizieren lasse: Weder seien während des Non-REM-Schlafes episodisch Atemstillstandsphasen von mehr als 10 Sekunden aufgetreten, noch sei der Sauerstoffgehalt im arteriellen Blut erheblich gesunken. Ferner seien anlässlich der Polysomnographie vom 27. Mai 2004 nicht pro Stunde mehr als 15 Atempausen befunden worden. Sodann seien auch keine Durchschlafstörungen oder ein nächtliches Gefühl von Atemnot klinisch oder anamnestisch befunden worden. Das Problem der Beschwerdeführerin bleibe allerdings die Tagesschläfrigkeit. Weil keine Ursache dafür gefunden worden sei, solle ein Schlafapnoesyndrom als Ursache dienen. Es lasse sich jedoch bei der Beschwerdeführerin kein Schlafapnoesyndrom, das diesen Name verdiene, diagnostizieren. 3.a) In Art. 17 KLV sind die schweren und nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG aufgezählt, die Anspruch auf Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung geben. Unter diesen Erkrankungen befinden sich vor allem die Dysgnathien, die zu Störungen mit Krankheitswert führen (Art. 17 Bst. f KLV). Das Eidgenössische Versicherungsgericht ist gemäss konstanter Rechtsprechung der Ansicht, dass der Begriff der Erkrankung im Sinne von Art. 17 (Ingress) und Art. 17 Bst. a Ziff. 2 KLV restriktiver ist als der allgemein gültige Krankheitsbegriff in der sozialen Krankenversicherung. Der Grad der Schwere ist somit eine der Voraussetzungen für die Übernahme der zahnärztlichen Behandlung durch die Krankenversicherung. Die Krankheiten, welche nicht diesen Schweregrad aufweisen, gehören nicht zum Bereich von Art. 31 Abs. 1 KVG. Die Dysgnathien gemäss Art. 17 Bst. f Ziff. 1 KLV müssen aber nicht an sich schwer sein. Nur ihre Folgen - d.h. das Schlafapnoesyndrom - müssen dies sein (zum Ganzen: BGE 129 V 275 = Pra 93 Nr. 166; bestätigt in Urteil des Bundesgerichts K 146/2005 vom 29. Dezember 2006).

b) Der Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem, herausgegeben von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO), 2. Auflage 2000 (SSO-Atlas) - auf welchen sich die Beschwerdegegnerin in der dieser Beschwerde zugrunde liegenden Verfügung vom 11. Juli 2005 noch explizit berufen hatte - erfasst ein Schlafapnoesyndrom dann unter Art. 17 Bst. f Ziff. 1 KLV, wenn mehr als 15 Apnoen (Sistieren des Atemstromes während 10 Sekunden und mehr) mit Symptomen vorliegen. Weiter verlangt er eine durch das komplexe Krankheitsbild bedingte interdisziplinäre Spezialabklärung und Diagnosestellung (SSO-Atlas, Art. 17 f, 73). Der KVG-Leitfaden der Schweizerischen Gesellschaft für Kiefer- und Gesichtschirurgie (SGKG), herausgegeben 1999 (KVG-Leitfaden), stellt nicht auf einen Richtwert im Sinne einer Mindestanzahl von Apnoen pro Stunde ab, sondern definiert den in Art. 17 Bst. f Ziff. 1 KLV erfassten Krankheitswert des Schlafapnoesyndroms mittels einer Auflistung verschiedenster Symptome, wobei "Lautes Schnarchen mit kurzfristigem Atemstillstand während des Schlafens" nur eines der genannten Symptome darstellt (KVG-Leitfaden, Art. 17f1 KLV, 63).

c) Sowohl beim SSO-Atlas als auch beim KVG-Leitfaden handelt es sich um für den Richter nicht verbindliche Empfehlungen einer Berufsgruppe ohne jeglichen normativen Charakter, die aber bei seiner Entscheidung mitberücksichtigt werden können, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen (BGE 124 V 351, Erw. 2.e; vgl. auch Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen, ZBJV 138/2002, 421). Obwohl die beiden zu Rate gezogenen Leitfäden unterschiedliche Definitionen für ein Schlafapnoesyndrom mit Krankheitswert im Sinne von Art. 17 Bst. f Ziff. 1 KLV verwenden, gelangen beide Werke zum Schluss, dass bei der Diagnose dem komplexen Krankheitsbild und den unterschiedlichen Symptomen Rechnung zu tragen ist. Dem kommen die Parteien in ihren Ausführungen nicht in genügender Weise nach, beziehen sie sich doch hauptsächlich auf das (isoliert betrachtete) Symptom der Atemstillstände, wobei sie zudem von unterschiedlichen Indizes ausgehen: Während sich die Beschwerdegegnerin hauptsächlich auf den Apnoe-/Hypopnoeindex (AHI) beruft, welcher laut Polysomnogramm vom 27. Mai 2004 mit 1,6 pro Stunde Schlaf eher tief ausgefallen ist, bezieht sich die Beschwerdeführerin auf den Respiratory Disturbance Index (RDI), der im Gegensatz zum AHI alle atmungsbedingten Weckreaktionen pro Stunde berücksichtigt und bei der Beschwerdeführerin laut Polysomnogramm vom 27. Mai 2004 15 pro Stunde Schlaf betragen hat.

d) Der Bericht der Klinik für Schlafmedizin vom 9. Juni 2004, auf welchen sich beide Parteien hauptsächlich beziehen, und auch die übrigen eingereichten Akten bringen demnach keine Klarheit, ob die Beschwerdeführerin unter einem Schlafapnoesyndrom leidet, welches von Art. 17 Bst. f Ziff. 1 KLV erfasst wird. Diese Frage ist mittels weiterer Abklärungen und allenfalls unter Beizug eines unabhängigen Gutachtens zu klären. Insbesondere soll dabei berücksichtigt werden, dass zur Diagnosestellung nicht allein auf Index-Richtwerte abgestellt werden kann. Aufgrund des komplexen Krankheitsbildes bedarf es zur Feststellung, ob bei der Beschwerdeführerin ein Schlafapnoesyndrom mit Krankheitswert im Sinne von Art. 17 Bst. f Ziff. 1 KLV vorliegt, vielmehr einer interdisziplinären Spezialabklärung und Diagnosestellung unter Berücksichtigung aller bei der Beschwerdeführerin festgestellten Symptome, welche auf ein mögliches Schlafapnoesyndrom hinweisen.

4. Die Beschwerde ist deshalb gutzuheissen und der Einspracheentscheid aufzuheben. Die Sache ist zur weiteren Abklärung und zur erneuten Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. de| fr | it Schlagworte krankheitswert krankenpflegeversicherung entscheid krankheit übernahme pflichtleistung diagnose verordnung gesetz einspracheentscheid verwaltungsgericht funktion versicherter sachverhalt begriff Mehr Deskriptoren anzeigen Normen Bund KVG: Art.17 Art.25 Art.31 Art.33 KVV: Art.33 KLV: Art.17 Art.19 KLV: Art.17 KLV: Art.17 Praxis (Pra) 93 Nr.166 Leitentscheide BGE 130-V-464 129-V-275 124-V-351 128-V-143 VVGE 2007/08 Nr. 42

Erwägungen (1 Absätze)

E. 4 Die Beschwerde ist deshalb gutzuheissen und der Einspracheentscheid aufzuheben. Die Sache ist zur weiteren Abklärung und zur erneuten Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. de| fr | it Schlagworte krankheitswert krankenpflegeversicherung entscheid krankheit übernahme pflichtleistung diagnose verordnung gesetz einspracheentscheid verwaltungsgericht funktion versicherter sachverhalt begriff Mehr Deskriptoren anzeigen Normen Bund KVG: Art.17 Art.25 Art.31 Art.33 KVV: Art.33 KLV: Art.17 Art.19 KLV: Art.17 KLV: Art.17 Praxis (Pra) 93 Nr.166 Leitentscheide BGE 130-V-464 129-V-275 124-V-351 128-V-143 VVGE 2007/08 Nr. 42

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

VVGE 2007/08 Nr. 42, S. 192: Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG; Art. 17 Bst. f Ziff. 1 KLV Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung für eine Zahn getragene Apnoeschiene bei Vorliegen eines Schlafapnoesyndroms mit Krankheitswert. Das komplexe Krankheitsbild bedingt eine interdisziplinäre Spezialabklärung und Diagnosestellung. Entscheid des Verwaltungsgerichts vom 25. April 2007 Sachverhalt: B. ist bei der X obligatorisch gemäss KVG versichert. Mit Schreiben vom 9. Dezember 2004 wurde die X von Dr.med. M. darüber informiert, dass ihm B. von der Klinik für Schlafmedizin zur Herstellung einer Zahn getragenen Apnoeschiene zur Behandlung einer bestehenden Schlafstörung zugewiesen worden sei. Zusätzlich wurde die X gebeten abzuklären, ob eine Kostenbeteiligung oder Übernahme von ihrer Seite her möglich sei. Die X teilte Dr.med. M. daraufhin mittels Schreiben vom 8. März 2005 mit, dass aufgrund des Berichtes der Klinik für Schlafmedizin vom 9. Juni 2004 kein Schlafapnoesyndrom mit mehr als 15 Apnoen pro Stunde vorliege, weshalb ein Leistungsanspruch gemäss Art. 17 Bst. f Ziff. 1 KLV nicht gegeben sei. In der Folge wurde die X von B. gebeten, eine Verfügung darüber zu erlassen, weshalb sie die Rückerstattung abgelehnt habe. Die X erliess daraufhin eine beschwerdefähige Verfügung, worin sie an ihrer Auffassung festhielt, dass kein Leistungsanspruch gegeben sei. Gegen diese Verfügung erhob B. Einsprache, welche die X abwies. Zur Begründung führte sie aus, bei B. habe lediglich ein erhöhter respiratorischer Index bei Schnarchen in Rücklage festgestellt werden können, woraus ein Schlafapnoesyndrom mit Krankheitswert nicht diagnostiziert werden könne. Gegen diesen Entscheid erhob B. beim Verwaltungsgericht Obwalden Beschwerde. Aus den Erwägungen: 1.a) Nach Art. 25 ff. des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung. Zahnärztliche Behandlungen gehören hingegen grundsätzlich nicht zu den Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenversicherung. Die Kosten für eine Zahnbehandlung werden deshalb von der obligatorischen Krankenversicherung nur übernommen, wenn diese alternativ durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen nötig ist (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG). Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und Abs. 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 Bst. d der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV; SR 832.102) erliess das Departement des Innern die Art. 17 bis 19 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung) vom 29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31), die sich auf jeden der in Art. 31 Abs. 1 Bst. a bis c KVG vorgesehenen Fälle beziehen. Gemäss konstanter Rechtsprechung ist die Liste der zu einer Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten abschliessend (zum Ganzen: BGE 130 V 464, Erw. 2.3, mit Hinweisen).